Complexo do Ombro: Estrutura e funo

Parte IV - Ritmo escpulo-umeral

Cynthia Norkin e Pamela Levangie
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Introduo
O complexo do ombro age de uma forma coordenada para prover um movimento amplo e
suave do membro superior. Movimento na GU apenas no poderia dar ao mero toda
amplitude de elevao existente (flexo ou abduo). A amplitude tem sua contribuio das
articulaes EC e AC. Durante o movimento normal, cada articulao d a sua contribuio
de forma coordenada e concomitante, o que conhecido por ritmo escpulo-umeral.
RITMO ESCPULO-UMERAL
Contribuies escpulo-torcica e glenoumeral
A articulao escpulo-torcica (ET) contribui tanto para a flexo quanto para a abduo do
mero, rodando para cima a fossa glenide cerca de 60 da posio de repouso. Se o mero
fosse fixo na fossa, s isso j iria implicar em 60 de elevao. O mero no fixo,
naturalmente, podendo mover-se na fossa. A articulao GU contribui em 120 de flexo e
cerca de 90 a 120 de abduo. A combinao de movimento escapular e umeral resulta
numa elevao mxima de 180, com cerca de 2 de elevao na GU para cada 1 na ET.
Como j foi visto, existe discordncia quando amplitude de elevao na GU. No
surpreendentemente, tambm h discordncia quanto razo da contribuio escapular e
umeral. Quando a amplitude citada para a GU menor, a razo pode ser 3 de elevao GU
para 2 de elevao ET.
H trs propsitos para o ritmo escpulo-umeral: (1) a distribuio do movimento entre duas
articulaes permite ADM maior com menos comprometimento da estabilidade que ocorreria
com apenas uma articulao; (2) manter a fossa glenide numa posio tima para acomodar
a cabea do mero permite maior congruncia articular e reduz a fora de arrasto; (3)permite
que os msculos agindo no mero mantenham uma boa relao comprimento-tenso
impedindo ou minimizando a insuficincia ativa.
Durante os primeiros 60 de flexo ou 30 de abduo do mero, uma quantidade e tipo
inconsistente de movimento escapular ocorre em relao a GU. Durante esse perodo, a
escpula procura uma posio de estabilidade em relao ao mero. Nesta fase inicial,
movimento ocorre principalmente na articulao GU, ainda que o aumento da carga sobre o
brao pode aumentar a contribuio escapular. Com o aumento da elevao, a escpula
aumenta sua contribuio, aproximando razo de 1:1 com a GU; na parte final do
movimento, a GU novamente aumenta sua contribuio. Poppen e Walker encontraram a
razo GU para ET de 5:4 entre 24 at a elevao mxima no plano da escpula. Eles
notaram, entretanto, que os ngulos absolutos atingidos em cada articulao deram uma
relao de 2 de movimento GU para 1 de movimento ET.
Contribuies esterno-clavicular (EC) e acromio-clavicular (AC)

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Quando os braos esto pendentes ao lado do corpo, as superfcies articulares da articulao

GU apresentam pouco contato. A maioria do tempo a superfcie inferior da cabea umeral
descansa numa pequena poro inferior da fossa. A superfcie articular total disponvel da
fossa glenide aumentada por uma estrutura conhecida como lbio glenoidal. Esta estrutura
envolve e unida periferia da fossa glenide, promovendo pelo menos um aumento na
profundidade ou na curvatura da fossa. Ainda que tradicionalmente se pensava que essa
estrutura era fibrocartilagem sinovial, mais recentemente se props que na realidade uma
dobra redundante de tecido fibroso conectivo denso com pouca fibrocartilagem. Esta dobra
de tecido conectivo contnuo com a cpsula da articulao superficialmente e parece
desaparecer anteriormente com a rotao lateral do mero.
Cpsula glenoumeral e ligamentos
Ritmo escpulo-umeral envolve a contribuio das articulaes AC e EC, assim como da ET
e GU. Isto verdade pois a articulao ET parte de uma cadeia cintica fechada, e
movimento da escpula s pode ocorrer com movimento concomitante em 1 ou ambas
articulaes (EC e AC). O arco de 60 de rotao para cima realizado pela escpula pode ser
atribudo ao movimento da EC e AC atravs da fora dos msculos trapzio e serrtil
anterior. Estes dois msculos so os nicos capazes de rodar superiormente a escpula.
Fase 1
As pores superior e inferior do trapzio combinam com as pores superior e inferior do
serrtil para produzir uma fora rotatria para cima na escpula. Ainda que este movimento
iria ocorrer mais provavelmente na articulao AC, tenso nos ligamento trapezide e
conide impedem esse movimento AC. Rotao para cima da escpula na articulao AC iria
resultar em um movimento para baixo do processo coracide da escpula. J que o processo
coracide est unido clavcula pelo ligamento coracoclavicular, o movimento da escpula
prevenido. Entretanto, a fora rotatria para cima continua a medida que o trapzio e serrtil
se contraem; os msculos produzem movimento na prxima articulao disponvel - a
articulao EC. A trao dos msculos na escpula (e a trao direta do trapzio superior
sobre a clavcula) foram a clavcula a se elevar. A elevao clavicular na articulao EC
carrega a escpula cerca de 30 de rotao para cima, j que esta est unida na poro lateral
da clavcula. O movimento escpulo-torcico ocorre em torno de um eixo que parece
intersectar a base da espinha da escpula com a articulao EC. Elevao da clavcula
impedida quando o ligamento costoclavicular se torna tenso.
Durante a rotao inicial da escpula que ocorre com a elevao clavicular na articulao EC,
a articulao AC mantm uma relao relativamente fixa entre a escpula e a clavcula. No
h rotao para cima na articulao AC. Ainda que o ligamento coracoclavicular tenha
impedido a rotao da escpula em relao clavcula, ele permite algum tipping e cerca de
10 de alamento escapular, que mantm a escpula contra o gradil costal. Quando o
ligamento costoclavicular se torna tenso e a elevao clavicular termina, a escpula ter
rodado cerca de 30. Como o movimento escpulo-torcico ocorre concomitantemente com
movimento GU, a articulao GU ter elevado cerca de 60 (usando a razo de 2:1). O brao
ter sido elevado de 90 a 100 (30 de ET + 60 de GU).
Fase 2

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A medida que o trapzio e serrtil continuam a gerar uma fora rotatria na escpula, o
movimento escapular ainda restringido pelos ligamentos coracoclaviculares na articulao
AC e pelo ligamento costoclavicular na EC. Sendo que no h outro movimento disponvel
para dissipar a fora do trapzio e serrtil, o processo coracide da escpula desce, puxando o
ligamento coracoclavicular e com ele o tubrculo conide da clavcula, situado
posteriormente. O movimento resultante rotao da clavcula em seu eixo longitudinal. A
rotao clavicular ir virar a extremidade lateral da clavcula para cima sem causar elevao
na articulao EC. A escpula, unida a extremidade lateral da clavcula ser carregada por
mais 30 de rotao para cima atravs de um eixo ntero-posterior na articulao AC. A
articulao AC tambm permite um mximo de 20 de tipping e 40 de alamento a medida
que a escpula acha sua posio final na caixa torcica.
Se 180 aceito como mxima elevao (flexo ou abduo) do mero, elevar o brao at a
horizontal envolve 60 de movimento na GU e 30 de movimento escpulo-torcico, com o
movimento escapular provido pela elevao clavicular na articulao EC. Elevar o brao da
horizontal para a vertical envolve 60 adicionais de movimento GU (com rotao lateral
necessria para a abduo no plano frontal) e 30 de movimento escapular produzido pela
rotao clavicular na articulao AC. Para a clavcula rodar em torno de seu eixo
longitudinal, tanto a EC como a AC devem estar livres para mover.
A sequencia de eventos do ritmo escapuloumeral ocorrem independentemente do plano no
qual o brao elevado. Ou seja, ainda que a as quantidades de movimentos possam variar,
cada componente contribui de forma similar seja para a flexo, abduo, ou abduo no
plano da escpula. Uma diferena j notada que abduo no plano frontal requer
concomitante rotao lateral do mero para permitir ADM total. Ainda h outra diferena
entre a elevao no plano frontal e no plano sagital. Ainda que a escpula deva rodar para
cima em ambos movimentos, flexo requer abduo simultnea da escpula. Abduo da
escpula traz a fossa glenide para frente mantendo-a em linha com o corpo do mero. Se
isso no ocorresse, a cabea do mero ficaria sem proteo posteriormente; deslocamentos
posteriores poderiam ocorrer com uma fora relativamente pequena. Em abduo no plano
frontal, a escpula tende a permanecer em sua posio de repouso ou ligeiramente aduzida.
Disfuno estrutural
Completar a elevao total do brao depende da contribuio das articulaes GU, ET, EC e
AC. Perda de movimento em qualquer uma dessas articulaes resulta em ADM limitada.
Quando essa perda existe o conceito de ritmo escapulo-umeral irrelevante. Uma reduo de
movimento na GU no resulta numa diminuio proporcional de movimento escpulotorcico. A razo de movimento no mais pertinente j que o corpo ir automaticamente
recrutar o movimento faltante em outras articulaes.
Se o movimento na articulao GU est restrito por dor ou doena, a ADM total do mero
ser reduzida. No importando quanto de movimento ainda resta para a articulao, ele ser
acompanhado de 60 de elevao escpulo-torcica. Por exemplo, restrio do mero numa
posio de rotao medial ir limitar a abduo na GU em 60. Essa quantidade de elevao
ser combinada com 60 de movimento escpulo-torcico, dando um total de 120.
Considere tambm que a fuso da articulao EC ir eliminar o movimento escapular. Como
tanto a elevao clavicular como a rotao ocorrem na articulao EC, a sua fuso ir
eliminar ambos componentes de rotao escapular. Movimento do mero ocorrer s na
articulao GU, com a quantidade de movimento dependendo se o movimento ativo ou

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passivo (veja discusso sobre a funo do deltide). Se o ligamento coracoclavicular est

rompido, a rotao clavicular estar perdida; a quantidade de elevao ser dependente da
elevao clavicular e movimento ativo da GU.
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