Ficha Avaliação Nutricional

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL INICIAL
DATA: ____/_____/_____
I – DADOS PESSOAIS:
Nome: ___________________________________ Sexo: ____ Idade: _____ Naturalidade: _________________
Profissão: ___________________ Local de trabalho: ________________ Horário de trabalho: _______________
Data de nascimento: ___/____/___
Peso: ________ Altura:_______ Bia: ______ % gordura IMC: ______  _______________________
PU: _______ PP%: _______ CB: _______ DCS: _______ DCT: _______
II – DADOS CLÍNICOS:
História/ QP/ Diagnóstico Clínico:
O que interfere na sua alimentação? (causas para o problema) ____________________________________________
Quando decide emagrecer, que atitudes toma? (O que deixa de comer?) ____________________________________
__________________________________________________________________________________________
Patologias Pregressas e Familiares (Obesidade, HAS, DM, Dislipidemias): ________________________________
Alterações Gastrointestinais: Mastigação ( ) Diasfagia ( ) Pirose ( ) Náusea ( ) Vômitos ( ) Diarréia ( ) Constipação ( )
Obs: ______________________________________________________
Mudança da Consistência da Alimentação: Não ( ) Sim ( ) ___________
Apetite/ Consumo Alimentar: Abaixo do Normal ( ) Normal ( ) Acima do Normal ( ) Porque: ______________
III – HÁBITOS ALIMENTARES E SOCIAIS:
Alergia ou Intolerância Alimentar: ____________________ Água: _______________________
Etilismo: Não ( ) Sim ( ) ________________________ Fumante: Ex ( ) parou há: ______ anos Não ( )
Sim ( ) ______ cigarros/dia
Sono: __________________________________
VI – DADOS BIOQUÍMICOS:
Parâmetro ___/___ Parâmetro ___/___ Parâmetro ___/___
IV – ATIVIDADE FÍSICA:
TIPO HORÁRIO FREQUÊNCIA TEMPO
V – ANAMNESE ALIMENTAR: Levanta: _________
DESJEJUM LANCHE
COLAÇÃO JANTAR
ALMOÇO CEIA
SÁBADO/DOMINGO: ________________________________________________________________________
Observações:
Gosta Não Gosta
VI – DIAGNÓSTICO/IMPRESSÃO NUTRICIONAL: _______________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Verduras ( ) Frutas: ( ) Refrig ( ) Doces/choc ( ) Frituras ( ) Pães/bolo/bisc ( ) Fast food/besteiras ( )
(P: pouco; D: diário; R: raro; M:muito)
VII – GASTO ENERGÉTICO:

GEB: ____________ GET: _____________
VIII – CONDUTA NUTRICIONAL: VET DA DIETA: ____________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ORIENTAÇÕES: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________
Nutricionista

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Profissão: _____ Local de trabalho: Horário de trabalho: _

Data de nascimento: _//_

Peso: ____ Altura:_ Bia: % gordura IMC:  _____________________

O que interfere na sua alimentação? (causas para o problema) ____________________________________________

Patologias Pregressas e Familiares (Obesidade, HAS, DM, Dislipidemias): ________________________________

Alterações Gastrointestinais: Mastigação ( ) Diasfagia ( ) Pirose ( ) Náusea ( ) Vômitos ( ) Diarréia ( ) Constipação ( )

Mudança da Consistência da Alimentação: Não ( ) Sim ( ) ___________

III – HÁBITOS ALIMENTARES E SOCIAIS:

Alergia ou Intolerância Alimentar: Água: ___

Gosta Não Gosta

VI – DIAGNÓSTICO/IMPRESSÃO NUTRICIONAL: _______________________________________________

VII – GASTO ENERGÉTICO:

VIII – CONDUTA NUTRICIONAL: VET DA DIETA: ____________

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