Anamnese

CLÍNICA DE NUTRIÇÃO
Data da consulta: ____/____/_____
Dados Pessoais
Nome: ______________________________________________________________________________
Nome da mãe/responsável (se menor de idade): ______________________________________________
Data de nascimento: _____/______/______ Idade: _______ Sexo: F ( ) M ( )
Estado Civil: ________________ Nacionalidade: _______________ Naturalidade: ______________
Endereço: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Telefones: ___________________ / ___________________ / ___________________
E-mail: ____________________________________________ Facebook: ____________________
Escolaridade/Formação: _________________________________________________________________
Profissão Atual: _____________________________ Tempo na função: ___________________________
Horário de trabalho: ____________________________________________________________________
Religião: _____________________________________________________________________________
Renda Familiar: ( ) até 1 salário ( ) 2 à 3 ( ) > 3
Possui Plano de Saúde? ( ) Sim ( ) Não ___________________________________
Condições de Moradia:
Tipo de Moradia: ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) própria ( ) alugada ( ) Outros
Água: ( ) encanada ( ) poço ( ) outra _____________________________________________
Tratamento da água que bebe: ( ) Filtro ( ) Fervura ( ) Mineral ( ) Nenhum

( ) Luz ( ) Esgoto ( ) Coleta de lixo
Tem Cozinha ( )Sim ( )Não _____________________________________________________________
Com quem reside: ______________________________________________________________________
Animais domésticos: ( ) não ( ) sim Quais? _____________________________________________
Hábitos de Vida
Fumante ( ) Não ( ) Sim Frequência:_____________________________________________________
Álcool: ( ) Não ( ) Sim Frequência: __________________ (Dose)______________________________
Faz uso de algum medicamento/suplemento? ( ) Não ( ) Sim
Quais? _______________________________________________________________________________
Realiza atividade física? ( ) Não ( ) Sim - com que freqüência?_________________________________
Há quanto tempo: ______________________________________________________________________
Tempo ( ) <30 min ( ) 30 à 60 min ( ) > 60 min_____________________________________________
Tipo de exercício: ______________________________________________________________________
Horas de Sono: ( )< 8h ( ) 8h ( )> 8h Qualidade_____________________________________________
Motivo da Consulta ou encaminhamento:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
PARA PREENCHIMENTO PELA EQUIPE DE NUTRIÇÃO
Histórico Familiar
Patologia DM HAS Col ↑ TG ↑ IAM AVC Câncer Obesidade Osteoporose
Próprio
Familiar
Demais patologias e/ou cirurgias prévias:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Fisiologia do TGI
Alteração do apetite? ( ) Não ( ) Sim – há quanto tempo __________________________________
Mastigação: ( ) Rápida ( ) Lenta ( ) Normal Obs: ___________________________________
Deglutição Sintomas ( )Não ( ) Sim – Quais: Dor ( ) Desconforto ( ) Engasgos ( )
Dentição: ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Prótese Obs: ________________________________
Alterações Gastrointestinais: ( ) Não ( ) Sim – Quais: ( ) Pirose ( ) Constipação ( ) Distensão
( ) Diarreia ( )Flatulência ( ) Dor abdominal
Evacuações: ( ) Diária ( ) Alternada Frequência_______________ Consistência: _______________
( ) Dor ( ) Sensação de evacuação incompleta ( ) Sangramento ( ) Esforço para evacuar
Diurese: ( ) Normal ( ) Volume diminuído - Frequência_________ Cor__________ Odor____________
Perda/ganho de peso nos últimos meses? ( ) Sim ( ) Não Quantos quilos: _____________________
Anamnese Alimentar:
Ingestão diária de água: __________________ Outros líquidos: __________________________________
Participa da compra/escolha dos alimentos? ( ) Sim ( ) Não – Motivo: _________________________
O que utiliza para adoçar bebidas? _________________________________________________________
Onde realiza a maior parte das refeições? ____________________________________________________
Quem cozinha as refeições em casa? _______________________________________________________
Substitui refeições por lanches/Suplementos? ( ) Não ( ) Sim ( ) Almoço ( ) Jantar ( ) Outro
_____________________________________________________________________________________
Ingere líquidos durante as refeições? ( ) Não ( )Sim Tipo/Quantidade _________________________
Intolerância/Alergia: ____________________________________________________________________
Aversões alimentares: ___________________________________________________________________
Preferências alimentares: ________________________________________________________________
Caso exista mais alguma observação ou informação importante que não foi questionada ao longo deste
formulário, por favor, especifique;
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ingestão alimentar habitual:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Avaliação Antropométrica
1ª Avaliação Retorno Retorno Retorno Retorno
DATA / / / / / / / / / /
Peso Habitual (kg)
Peso Atual (kg)
Peso ideal (kg)
Altura (cm)
IMC (kg/m²)
CC (cm)
CQ (cm)
CB (cm)
CMB (cm)
CC/CQ
DCT (mm)
DCB (mm)
DCSE (mm)
DCSI (mm)
DC Tórax/Peitoral
DC Coxa (mm)
Criança
Relação indicadores Ideal Atual
P/I: p 50
A/I: p 50
P/A: p50
Classificação: Gomez:____________________________________
Waterlow:_________________________________
Macias:___________________________________
Diagnóstico Nutricional: __________________________________________________________________
OBS: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Conduta Dietoterápica
Diagnóstico Nutricional: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
F.A: _______________ Fórmula: ____________________________ VET: __________ kcal

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
OBS:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Tratamento da água que bebe: ( ) Filtro ( ) Fervura ( ) Mineral ( ) Nenhum

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PARA PREENCHIMENTO PELA EQUIPE DE NUTRIÇÃO

Demais patologias e/ou cirurgias prévias:

Ingestão alimentar habitual:

1ª Avaliação Retorno Retorno Retorno Retorno

Peso Habitual (kg)

Peso Atual (kg)

Peso ideal (kg)

Diagnóstico Nutricional: __________________________________________________________________

F.A: _ Fórmula: ____ VET: kcal

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