Conselho Regional de Medicina

Estado do Rio de Janeiro

Amadeu Ramos da Silva Filho
Prof. Adjunto do DSMI/UERJ
Membro da Cmara Tcnica de G & O
Medicamentos na Gestao
e no Aleitamento
VII Curso de Educao Mdica Continuada em
Ginecologia e Obstetrcia - 1 Mdulo
Medicamentos na Gestao e no Aleitamento
A placenta no um filtro seletivo
A resposta fetal aos frmacos diferente da me
resultando em maior toxicidade
Oitenta (80%) das grvidas utilizam 4 medicamentos
durante a gestao
Sessenta e cinco (65%) o fazem sem prescrio mdica
Quarenta e seis (46%) utilizaram medicamentos no primeiro
trimestre e apenas 28% foram alertadas para o risco
potencial.
Medicao
A Chave para preveno de leses fetais
relacionadas aos frmacos realizar uma
avaliao honesta do seu uso.
Importncia da consulta pr-concepcional
Benefcio
Risco
Dismorfoses
Mal formaes fetais (anatmica e/ou funcional)
- Multifatoriais ou desconhecidas ........... 65%
- Conhecidas:
genticas ....................... 20%
cromossmicas ........... 05%
ambientais* ................... 10%
irradiaes (5%); patol. maternas (1-2%); a. quimicos (4-5%)
Medicamentos na Gestao e Aleitamento
Barreira Feto Placentria Barreira Lcteo-sangnea
Drogas na Gestao Riscos Inerentes
Classificao Descrio
A Estudos controlados no mostraram risco
B No h evidncia de risco em humanos
C Riscos no podem ser descartados
D Evidncias positivas de risco
E Contra-indicados na gestao
FDA Yankowitz e Nieby (Reviso em 2001)
CATEGORIAS PARA DROGAS E MEDICAMENTOS
DO FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (1980 )
Categoria A
Os estudos controlados em humanos no
demonstraram riscos fetais. Existem poucas drogas de
categoria A, e exemplos incluem multivitaminas ou
vitaminas pr-natal, mas no megavitaminas.
Categoria B
Os estudos realizados em animais no indicam riscos
fetais, porm no h estudos em humanos; ou efeitos
adversos foram demonstrados em animais, porm no
em estudos bem controlados em humanos. Muitas classes
de drogas comumente utilizadas (p. ex., as penicilinas)
pertencem a esta categoria.
Categoria C
No h estudos adequados quer em
animais ou em humanos, e tambm no
so relatados efeitos fetais em estudos
com animais e informao disponvel em
estudos com humanos. Muitas drogas ou
medicamentos comumente usados
durante a gestao esto nesta categoria.
Categoria D
H evidncia de risco fetal, mas os benefcios
so maiores. As carbamazepina e a fenitona
so bons exemplos.
Categoria E ou X
O risco fetal provado claramente maior do que os
benefcios. Um exemplo a medicao para acne
isotretinona, a qual pode causar mltiplas
anomalias no sistema nervoso central e
cardiovascular.
Classificao dos Frmacos para uso
durante a amamentao (T. Hale 2004)
Seguros para uso.
Moderadamente seguros
Usar com cautela
Contra-indicados
Aleitamento Materno Manual de Orientao Febrasgo 2006
Frmacos e Aleitamento (AAP - 2001)
Avaliar a necessidade da terapia medicamentosa
Preferir frmaco j estudado e seguro para a criana
Preferir frmacos j liberados para uso em recem-natos
Preferir na me terapia tpica oral ou parenteral
Evitar combinaes de frmacos
Programar o horrio de administrao do frmaco me
Escolher medicamentos que produzem mnimos nveis no leite
Orientao para observar a criana quanto efeitos colaterais
Evitar frmacos de ao prolongada
Analgsicos e Anti-trmicos
Acido acetil saliclico - C/D
Paracetamol - B/C
Pirazolonas (dipirona, fenilbutazona) - C/D
Diclofenaco sdico - B/D
Piroxicam- B/D
Indometacina - B/D
Ibuprofeno - B/D
Cetoprofeno - B/D
Naproxeno - B/D
cido mefenmico - B/D
Codena - C/D
Meperidina - B/D
Tramadol - C
Anti-emticos e Ant-histamnicos
Metoclopramida - B
Bromoprida - B
Dimenidrato c/s piridoxina - B
Prometazina - C
Fexofenadina C/D*
* Usado por duas semanas antes do parto pode provocar
fibroplasia retrolental em prematuros.
Medicamentos em queixas digestivas
Anticidos: sais de calcio, magnsio,aluminio B
Anti-ulcerosos: Cimetidina, ranitidina e
pantropazol B
Omeprazol, lansoprazol B
Misoprostol - E
Anti-flatulento: dimeticona B
Anti-espasmdico: escopolamina, homatropina - C
diclomina - B
Classificao das drogas antimicrobianas e parasitrias
comumente utilizadas na gestao
C
C
C
C
C
C
C
C
C
B/C
C
D
D
C
B
C
C
C
C
B
Aciclovir
valaciclovir
Didanosine
Ganciclovir
Stavudine (d4T)
Zalcitabine(ddC)
Zidovudine
Antiprotozorios e anti-helmnticos
Pirimetamina
Mebendazol
Tiabendazol
Pirantel
Quinino
Metronidazol
Tinidazol
Antifngicos
Anfotericina
Fluconazol
Itraconazol
Miconazol
Tioconazol
Nistatina
C/D
B
C
B
C
B
C
C
B
B
B
C
B
B
D
C
C
D
C/D
Aminoglicosdeos
Azitromicina
Aztreonam
Cefalosporinas
Cloroquina
Eritromicina
Fluoroquinolonas
Imipenem
Metronidazol
Nitrofurantona
Penicilinas
Quinolonas
Rifabutin
Sulfonamidas
Tetraciclinas
Trimetoprim
Vancomicina
Gentamicina
Cloranfenicol
Antivirais Antibacterianos
Antibiticos
Aminoglicosdeos:(estreptomicina, gentamicina,
canamicina) anomalias do VIII par de nervos
cranianos (ramos vestibular e coclear), levando a
perda de equilbrio, e de audio, alm de maior
ocorrncia de hemorragias fetais e neonatais.
Cloranfenicol e o tianfenicol inibem a sntese
mitocondrial de protenas, ocorrendo reduo do
contedo de ATP e da atividade citocromo oxidase
no tecido embrionrio, ocorre retardo do
crescimento e morte fetal. Sndrome cinzenta nos
neo-natos prematuros.
Rifampicina e actinomicina
inibem a sntese de RNA e causam malformaes
do SNC.
Novobiocina, eritromicina e sulfonamidas
produzem ictercia neonatal.
Tetraciclina
por ligar-se ao clcio se deposita no tecido sseo
causando malformao ssea e colorao nos dentes de
amarela at amarronzada.
Cloroquina produz retinopatia
Griseofulvina, Miconazol, cetoconazol
Causam embriotoxicidade, malformaes no
crnio, olho, palato, espinha e vrtebras.
Hipotensores Arteriais
Diurticos: tiazdicos e furozemida C/D
Bloqueadores adrenergicos:
Ao central: - metil dopa - B
- clonidina - C
Beta bloqueadores: - propranolol - C/D
- metoprolol - C/D
- atenolol - D
- pindolol - C
Alfa & beta bloqueador: - labetalol - C
Hipotensores Arteriais
Vasodilatadores
hidralazina, nitroglicerina, papaverina - C
nitroprussiato de sdio - C
diazxido - C
Bloqueadores de canal de calcio
diltiazem, nifedipina, verapamil, amlodipina - C
Inibidores da enzima de converso da angiotensina:
captotril, enalapril, lisinopril - B/D
Bloqueadores dos receptores da angiotensina:
valsartana - B/D
Hormnios Gonadais
- Exposio a hormnios sexuais exgenos entre
7 a 12 semanas de gestao pode resultar em
masculinizao do feto feminino.
- At 20 semanas ainda temos alguma resposta
tecidual quando a masculinizao parcial ou
ambigidade genital pode desenvolver.
Tireide
Hormnios Tireoidianos (atravessam BP):
- levotiroxina B
Anti-tireoidianos:
Propiltiouracil D
Tiamazol - D
Metimazol D
Carbimazol - D
Iodo - E
Corticosterides
Hidrocortizona D
Predinizona D
Dexametazona D
Betametazona D
Anticonvulsivantes
Fenobarbital D
Difenil-hidantoina E
Carbamazepina E
cido Valproico E
Trimetadiona e parametadiona - E
Alguns Aspectos das Embriopatias dos anticonvulsivantes
Sndrome da Hidantona
Anormalidades craniofaciais
Fenda palatina
Ponte nasal larga
Hipertelorismo
Prega epicntica
Defeito de membros
Hipoplasia das falanges
distais e unhas
Deficincia do crescimento
Deficincia mental
Sndrome da Carbamazepina
Anormalidades craniofaciais
Alargamento das fissuras
palpebrais
Nariz curto
Prega epicntica
Defeito de membros
Hipoplasia das falanges
distais e unhas
Deficincia do crescimento
Deficincia mental
cido Valprico - E
1 Trimestre risco 1 a 2% de espinha bfida 20
vezes a taxa basal.
Trimetadiona e parametadiona E
Risco para malformaes graves.
Clonazepan D; felbamato C; primidona D;
vigabatrin D; metosuximde - D
podem ser utilizados como alternativa para
qualquer das convulses parciais ou sndromes
Epilticas parciais.
Anti-coagulantes
Derivados de cumarnicos: atravessam a placenta
- 1 a cada 6 gestaes expostas nasce anormal
- 1 em cada 6 resulta em aborto ou natimorto
- 6 a 9 semana embriopatia (hipoplasia nasal, defeitos de
crnio, mal formaes dos olhos e orelhas,atrofia ptica,
alterao da calcificao das epfises vertebrais e femoral)
Heparina: no atravessa a barreira placentria
Transtornos Psiquitricos:
Em geral, a maioria das medicaes psiquitricas
no tm sido associados aos defeitos de nascimento
ou ao desenvolvimento de anormalidades.
Anti-psicticos de baixa potncia
Anti-psicticos de alta potncia
Anti-depressivos
Estabilizadores do humor
Benzodiazepnicos
Riscos da Farmacoterapia:
1 Anti-psicticos:
Anti-psicticos baixa potncia
Clorpromazina - C/D
Levomepromazina C/D
Sulpirida C/D
Tioridazina C/D
Trifluoperazina - C
Amisulprida C
Seu uso durante o terceiro trimestre pode provocar ictericia,
movimentos extrapiramidais, hiper e hiporreflexia no recm nascidos.
Evitar a amamentao
b) Antipsicticos Alta potncia
FLUFENAZINA - C/D
HALOPERIDOL - C/D
PENFLURIDOL - C/D
PIMOZIDA - C/D
PIPOTIAZINA - C/D
ZUCLOPENTIXOL - C/D
Seu uso, especialmente entre 6 e a 10 semana de
gestao, se associa a malformaes neonatais. H
sempre absoluta necessidade de se considerar o risco
decorrente da suspenso do tratamento com anti-
psicticos, tendo em vista o aumento de mortes fetais
nesses casos.
2 Antidepressivos:
Tricclicos
AMITRIPITILINA - C/D
CLOMIPRAMINA - C/D
IMIPRAMINA - C/D
MAPROTILINA - C/D
NORTRIPITILINA - C/D
No aumentam os riscos de malformaes
congnitas. Seu uso em perodo perinatal pode
provocar o aparecimento de irritao,
convulses e sintomas secundrios aos efeitos
anticolinrgicos, prprios deste tipo de
medicamento.
Amamentao: compatvel em doses habituais.
b) ISRS Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotina
Citalopram- C/D
Fluoxetina - C/D
Nefazodona - C/D
Paroxetina - C/D
Sertralina - C/D
Exceto para a fluoxetina, os dados que se tem deste
grupo so limitados. No caso da fluoxetina no existe
incremento do risco de aumento de malformaes
congnitas.
c) IMAOs Inibidores da Monoamina Oxidase
TRANILCIPROMINA - D
MOCLOBEMIDA - D
SELEGILINA - D
Os antidepressivos IMAOs devem ser evitados
durante a gravidez devido ao aumento da
probabilidade de malformaes congnitas.
Estabilizadores do Humor
Litio
CARBONATO DE LITIO - D
Apesar de controversa, a administrao de Ltio
durante o primeiro trimestre est associada a um
aumento no nmero de malformaes
cardiovasculares. Seu uso no perodo perinatal se
relaciona com a sndrome do floppy baby,
caracterizada por cianose e hipotonia muscular.
Deve ser retirado 3 a 5 dias aps BHCG
+
e
reintegr-lo no ltimo trimestre.
Benzodiazepnicos
- ALPRAZOLAM - D
- BROMAZEPAM - D
- BUSPIRONA - D
- CLONAZEPAM - D
- CLOBAZAM - D
- CLORDIAZEPXIDO - D
- CLOXAZOLAM - D
- DIAZEPAM - D
- LORAZEPAM D
Obs: Amamentao no recomendada
Existe o risco de anomalias congnitas pela
utilizao de tranquilizantes benzodiazepnicos
durante o primeiro trimestre da gravidez. Sua
utilizao no perodo perinatal provoca
alteraes na termorregulao, pode favorecer
apnia, hipotonia muscular e diminuio na
pontuao do Apgar do recm-nascido. Seu uso
deve ser evitado durante o primeiro trimetre.
Durante o segundo e terceiro trimestre, o uso
ocasional de tranquilizantes benzodiazepnicos,
no costuma afetar a gestao e o feto de forma
negativa.
Antineoplsicos D ( amamentao contra-indicada)
Anastrozol
Aminopterina
Bleomicina
Bussulfano - E
Capecitabina
Carbopastina
Carmustina
Ciclofosfamida
Cisplatina
Clorambucil
Dactinomicina
Metrotexate - E
Metais
- Cdmio
- Arsnico
- Chumbo
- Mercrio
Categoria E ou X
Provocam malformaes, tanto estruturais
como funcionais.
Vacinas c/ vrus vivos : Imunizao
- rubola, sarampo = contra-indicado
- parotidite = contra-indicado
- poliomielite = no rotina; risco de exposio aumentado
- febre amarela = somente em viagens p/ regies de alto risco
Vacinas c/ vrus inativos :
- gripe = paciente solicita vacinao
- raiva = como nas no grvidas
- hepatite B = nos casos de alto risco e titulagem negativa
Vacinas com bactrias inativas :
- clera = necessidade legal p/ viagem internacional
- pneumococos = as mesmas das no grvidas
- peste = vacinao seletiva nas gestantes expostas
- tifo = viagem p/ reas endmicas
Toxides : tetano e difteria = as mesmas das mulheres no grvidas
Globulinas Hiper-imunes :
- hepatite B = profilaxia ps- exposio : administrar enquanto vacina
(primeira dose), repetir a vacinao aps 18 meses
- raiva = profilaxia ps-exposio
- ttano = profilaxia ps-exposio
- varicela = a ser considerado aps exposio (dentro de 96 horas )