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Imagem

Tcnicas de Por

Tomografia Computadorizada

Almir Inacio da Nbrega Universidade So Camilo Hospital Santa Catarina / Hospital Alemo Osvaldo Cruz

NDICE

1. Tomografia Computadorizada. o o o o o o o o o o o o o o o o Aspectos histricos. O mtodo. Princpios bsicos A imagem em matriz Geraes de T.C. O sistema helicoidal T.C. Multi-Slice O tubo de raios-X do T.C. Detectores Reconstruo das imagens Retro-projeo O mtodo interativo O mtodo analtico Escala de Hounsfield Problemas comuns em TC Aspectos de segurana 6 6 7 8 9 1 0 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1 9 2 1 2 3

2. O Equipamento de Tomografia Computadorizada o o o o o

TC General Eletric Modelo CTI Hi-speed Gantry A mesa de exames A mesa de comando Computador PDU Power Distribution Unit

26 27 30 30 30 31

3. Exames por Tomografia Computadorizada

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o -

O exame tomogrfico Crnio O crnio em cortes coronais Seios paranasais Sela trcica Ossos Temporais Face rbitas Pescoo Trax TC do trax em alta resoluo Estudo dos grandes vasos Tcnica para T.E.P. Abdmen Abdmen superior TC do abdmen no aparelho uro-excretor TC do abdmen nos aneurismas da art. Aorta Coluna vertebral Coluna lombar Coluna Cervical Coluna Torcica Pelve e Articulao coxo-femoral Joelho Tornozelo Ps Ombro Cotovelo Punho Extremidades em geral

33 36 38 39 41 42 44 44 45 46 49 49 50 51 55 56 56 57 57 59 60 60 61 63 63 64 66 67 68

4.PROTOCOLOS

o o o o o o o o o o o o o o o

Crnio rotina Seios Paranasais axial Seios paranasais coronal Sela Trcica - coronal Ossos Temporais axial Ossos Temporais coronal. Pescoo Trax rotina Trax Alta resoluo. Trax TEP Abdmen superior Abdmen total Coluna cervical Coluna Lombar Coluna Torcica

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

o o o o o o o o o o o

Coluna Segmento ( Bloco ) Ombro Cotovelo Punho Articulao Coxo-Femoral Joelho Patela c/ angulaes. Tornozelo axial Tornozelos coronal Ps axial Ps coronal.

86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Tomografia Computadorizada. Aspectos Histricos. A tomografia computadorizada surgiu, como mtodo de diagnstico por imagem, no ano de 1972, introduzido por G. N. Hounsfield, em Middlesex Inglaterra. O mtodo obteve grande repercusso, principalmente pela possibilidade da avaliao de tecidos moles como; os msculos, as vsceras e particularmente o parnquima cerebral. At ento, o diagnstico de hematoma no trauma crnio enceflico, ou mesmo, num acidente vascular cerebral, s podia ser feito com segurana, na abordagem cirrgica. Com o advento deste mtodo, abriu-se novas perspectivas, particularmente, nas patologias neurolgicas . Em pouco tempo a tcnica tomogrfica foi ampliada e passou tambm a ser utilizada nos demais sistemas e rgos do corpo humano, passando a incorporar os principais centros de diagnstico por imagem do mundo. A tomografia, ainda hoje, vem sofrendo grandes transformaes, sendo objeto de constantes pesquisas, voltadas principalmente, para a reduo nos tempos de exames atravs da agilizao na obteno dos cortes tomogrficos e no desenvolvimento de softwares grficos para processamento das imagens. O Mtodo A tomografia trabalha com tubos de raios-X de alta potncia. O tubo disposto no interior do corpo do aparelho, apresenta um movimento de rotao de forma justaposta a um conjunto de detectores. Os detectores so os elementos responsveis pela coleta do residual de radiao de um feixe estreito. Durante a aquisio de um corte tomogrfico, enquanto o tubo gira ao redor do paciente, um feixe de radiao emitido, indo incidir nos detectores que coletam as informaes obtidas a partir de mltiplas projees. As informaes so ento enviadas ao computador responsvel pelo processamento das imagens. O primeiro tomgrafo utilizado para radiodiagnstico e apresentado por Sir Hounsfield, constava de um equipamento fabricado pela empresa E.M.I. e formado basicamente por um tubo de raios-X simples de anodo fixo e alvo de dimenses relativamente exageradas (3 X 13 mm ) mas , suficiente para suportar o alto calor produzido pelos sucessivos bombardeios de eltrons. A construo dos cortes tomogrficos (scans ) se fazia por meio de um feixe estreito da espessura aproximada de

um lpis que, aps atravessar o corpo do paciente incidia em dispositivos detectores da radiao residual. A imagem inicial era formada pela leitura, atravs dos detectores, de cerca de 160 exposies do feixe estreito ao longo de uma certa direo (varredura linear) . Aps completar esta varredura o conjunto Tubo/detectores fazia um movimento de rotao de 1 grau e uma nova varredura linear se iniciava. Este procedimento se repetia cerca de 180 vezes, mudando-se a rotao do conjunto a cada 1 grau. Os dados obtidos e armazenados no computador podiam ento ser utilizados na reconstruo do corte tomogrfico. O feixe do primeiro equipamento tinha dimenses aproximadas de 3 x 13 mm. Princpios Bsicos Nos atuais tomgrafos computadorizados, um tubo de raios-X emite um feixe de radiao de forma laminar e de espessura muito fina, da ordem de milmetros, que atravessa o paciente indo sensibilizar um conjunto de detectores. Estes, por sua vez, se encarregam de transmitir o sinal em forma de corrente eltrica de pequena intensidade a um dispositivo eletrnico responsvel pela converso dos sinais eltricos em dgitos de computador. Para que a imagem possa ser interpretada como uma imagem anatmica, mltiplas projees so feitas a partir de diferentes ngulos. O computador de posse dos dados obtidos nas diferentes projees constri uma imagem digital representada por uma matriz. Cada elemento de imagem da matriz (pixel) se apresentar com um tom de cinza correspondente sua densidade radiolgica. Estruturas com alta densidade radiolgica, como por exemplo os ossos, se apresentam claros na imagem tomogrfica, o ar, pela sua baixa densidade, se apresenta escuro. A escala proposta por Hounsfield e largamente utilizada nos equipamentos atuais, associa as densidades das diferentes estruturas anatmicas a um grau especfico na escala de cinza. Caractersticas do Mtodo 1 . A Tomografia apresenta feixe de aspecto laminar e em forma de leque. 2. A aquisio das imagens ocorre no plano do gantry o que, primariamente, gera cortes transversais ao plano do corpo. 3. A imagem final digital e pode ser facilmente manipulada por softwares. 4 . Quanto maior a matriz melhor ser a resoluo da imagem.

O mtodo tomogrfico: Aps mltiplas projees um sistema computadorizado reconstri imagens transversais do corpo.

A Imagem em Matriz.

Por matriz, entendemos um arranjo de linhas e colunas. A imagem tomogrfica uma imagem matricial onde, o arranjo das linhas e colunas, formam os elementos de imagem denominados individualmente pixel, que , por sua vez, a rea resultante da intersecco das linhas com as colunas. A espessura do corte forma a terceira dimenso e, est relacionada profundidade do corte. O volume formado pelo pixel e pela profundidade do corte conhecido por voxel. Nos tomgrafos atuais a matriz usual possui alta definio e dimenses de 512 linhas x 512 colunas. O primeiro tomgrafo EMI possuia matriz de resoluo 80 x 80.

Representao do Voxel

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Imagem matricial - Pixel ( Elemento de imagem ) Voxel ( Volume de imagem ) Como os sinais provenientes dos detectores so transformados em imagem? Para que a imagem de tomografia possa ser reconstruda de forma a demonstrar as estruturas em sua forma real, faz-se necessrio, mltiplas tomadas de dados em diferentes ngulos de projeo. A partir dos dados obtidos em cada leitura o computador interpreta o grau de densidade dos diferentes tecidos atribuindo a cada um o valor correspondente de uma escala de cinzas. O resultado final apresentado pelos pixels que formam a imagem tomogrfica. Cada voxel representa a unidade de volume da imagem, considerando a espessura do corte, e apresenta coeficiente de atenuao linear especfico. Geraes de TC 1 Gerao. O tomgrafo de primeira gerao, como o primeiro apresentado sociedade cientfica nos anos de 1972 por Godfrey N. Hounsfield, apresentava as seguintes caractersticas: Feixe de radiao muito estreito, medindo aproximadamente 3 X 13 mm, que fazia uma varredura linear sobre o objeto coletando informaes de 160 feixes distintos. Feita a primeira varredura o tubo sofria uma rotao de 1 grau para iniciar nova varredura e coletar as informaes de outros 160 feixes na nova projeo. Esse processo se repetia por 180 vezes e, assim, obtinha-se informaes do objeto em 180 projees diferentes , com variaes de 1 grau em cada projeo e coleta de dados de 160 feixes por projeo. O tempo de aquisio de um corte tomogrfico era de aproximadamente 5 minutos e um estudo completo durava muitas vezes mais de uma hora.

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2 Gerao. O equipamento de 2 gerao trouxe como inovao a aquisio de dados a partir de um conjunto de detectores, reduzindo drasticamente, o tempo de aquisio das imagens. Nestes equipamentos o feixe passou a ser laminar e, em forma de leque, de forma a cobrir o conjunto de detectores variveis entre 20 e 40 dependendo do fabricante. O princpio de aquisio das imagens era semelhante aos equipamentos de primeira gerao, com mltiplas projees defasadas de movimento de rotao da ordem de 1 grau at perfazer um total de 180 projees. Nos equipamento de 2 gerao os tempos de aquisio dos cortes ficaram reduzidos a menos de 1 minuto, com um substancial ganho em relao aos equipamentos de 1 gerao. Hoje, estes equipamentos, esto proibidos de operarem no mercado por apresentarem taxas de doses no compatveis com os nveis admissveis.

Primeira Gerao

Segunda Gerao

3 Gerao Os equipamentos de terceira gerao apresentaram uma evoluo significativa. Nestes equipamentos, eliminou-se o que conhecemos por varredura linear. A partir de ento, os tubos pararam de fazer varredura a cada grau e passaram a fazer movimentos de rotao contnuos ao mesmo tempo em que se fazia a coleta dos dados. Um conjunto de detectores com aproximadamente 600 unidades, suficientes para coletar os dados de um feixe largo de radiao, girando sincronicamente com o tubo de raios-x, pde reduzir os tempos de aquisio dos cortes para algo em torno de 2 5 segundos por imagem. O processamento das imagens pelo computador tambm foi sensivelmente reduzido, variando entre 5 e 40 segundos.

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Os tomgrafos de terceira gerao ainda ocupam grande parte dos servios de diagnstico por imagem, embora, estejam sendo gradativamente substitudos pelos chamados TC helicoidais. 4 Gerao Uma quarta gerao de equipamentos de TC surgiu com um conjunto de detectores distribudos pelos 360 graus da abertura do gantry, ocupando assim, todo o anel. A principal inovao observada a partir desses equipamentos foi a introduo da tecnologia Slip-ring. O slip-ring constitui-se de um anel de ligas especiais, que fornece a tenso primria ao anodo e ao catodo do tubo de raios-x, sem a conexo de cabos. Um sistema de escovas em contato com o slip-ring leva as informaes previamente ajustadas pelo operador do sistema, particularmente no que se refere s doses de exposio. A ausncia de cabos permitiu o giro contnuo dos tubos numa nica direo e agilizou o processo de aquisio e processamento das imagens. Houve uma melhora significativa na estabilidade dos detectores, mas o seu alto custo, inviabilizou a sua produo. Poucas unidades desta gerao foram comercializadas.

Terceira Gerao

Quarta Gerao

O Sistema Helicoidal ( ou espiral )

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O Tomgrafo helicoidal sucedeu o equipamento de 4 gerao, tendo associado a tecnologia slip-ring, que permitiu a rotao contnua do tubo, ao deslocamento simultneo da mesa. Os cortes tomogrficos so obtidos com a mesa em movimento, de forma que, as fatias no so necessariamente planas mas, na forma de hlices, enquanto que, o mtodo de aquisio, se assemelha a um modelo espiral. Um sistema de computao moderno e mais potente serviu de base para que o mtodo ganhasse em agilidade. Tornou-se possvel, por exemplo, a realizao de exames do crnio em menos de 20 segundos, quando, em um aparelho de 3 gerao, o tempo mdio de cerca de 3 minutos. A tecnologia helicoidal reduziu de forma drstica o tempo de realizao dos exames. Novas tcnicas foram implementadas e, com isto, o potencial diagnstico do mtodo foi sensivelmente elevado. Novos conceitos foram introduzidos, destacando-se: Revoluo, Pitch e Interpolao. 1. REVOLUO : Compreende o giro de 360 graus do conjunto tubo-detectores. O tempo de aquisio dos cortes influencia a velocidade de rotao do conjunto. Nos TCs helicoidais o tempo de revoluo mdio de 1 segundo. 2. PITCH : Representa a razo entre o deslocamento da mesa pela espessura de corte. Nas aquisies das imagens helicoidais com pitch de 1:1 , observamos que; a mesa se desloca na mesma proporo da espessura do corte em cada revoluo. Assim , se os cortes forem de 10 mm, para cada imagem a mesa se deslocar 10 mm. Se alterarmos a relaao do Pitch para 2:1 a mesa se deslocar numa distncia equivalente ao dobro da espessura do corte por revoluo. Nessas circustncias, podemos concluir que o tempo necessrio para a aquisio de 20 imagens ser de 10 segundos. ( Considerando-se um tempo de revoluo de 1 segundo). Fator importante a considerar nos casos de trabalho com pitchs de relao maiores que 1:1 , que, a quantidade de radiao por fatia de corte ser sensivelmente reduzida, aumentando assim o rudo da imagem provocado pela baixa dose de exposio. PITCH = Deslocamento da mesa

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Espessura de corte

3. INTERPOLAO : A aquisio dos dados em TC helicoidal, gera imagens que, embora no perceptveis ao olho humano, apresentam um aspecto em forma de hlice, resultado da aquisio espiral. Nos protocolos em que se faz necessrio o uso de pitch acima da razo de 1:1, observa-se que, as imagens efetivas apresentam espessura maior que a nominal, resultado do incremento na aquisio espiral. No sentido de evitar que a espessura dos cortes apresentem variaes muito amplas, alguns equipamentos fazem a aquisio dos dados em apenas 180 graus do movimento do tubo, interpolando dados nos prximos 180 graus, calculados pelo computador,. com base nas informaes obtidas a partir da primeira parte da aquisio.

Tomografia Helicoidal

Multi-Slice

Os equipamentos helicoidais evoluiram principalmente em funo da tecnologia slip-ring , tubos de raios-X mais potentes e, em funo de ultra modernos sistemas computacionais. Na expectativa de aumentar ainda mais a capacidade de obteno de cortes por unidade de tempo, surgiram os equipamentos helicoidais de tecnologia multislice. Esses equipamentos apresentam conjuntos de detectores pareados de forma a tornar possvel a aquisio simultnea de vrios cortes. No mercado encontram-se disponveis modelos que permitem a obteno de 4 12 cortes por revoluo.

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A cada ciclo completo de rotao do tubo, ou revoluo, pode-se optar pela aquisio de 1 ou tantos cortes quanto permitirem os detectores presentes. Os tomgrafos multi-slice trabalham com vrias coroas de detectores pareadas, que podem, ou no, apresentarem as mesmas dimenses. Alguns fabricantes optam por conjunto de detectores de diferentes dimenses por entenderem que, desta forma, obtem-se maior estabilidade dos detectores em determinadas espessuras de corte. As coroas podem apresentar detectores que vo desde 0,5 at 10 mm. A possibilidade de obteno de cortes com a espessura menor que 1 mm ( tecnologia submilimeter ) permite, no ps processamento das imagens, a obteno de modelos de reformataes vasculares e tridimensionais de alta resoluo. Outra caracterstica notvel dos tomgrafos multi-slice, est relacionado velocidade com que o conjunto tubo-detectores gira no interior do gantry. Observa-se, em alguns equipamentos, revolues de at 0,5 segundos ( tecnologia subsecond ). Este reduzido tempo permitiu novos estudos de tomografia com sincronizao cardaca. A sincronizao cardaca (gating), associado s pequenas espessuras de corte, possibilitou o estudo do corao com alta resoluo anatmica, e melhor definio das patologias das artrias coronrias. A obtenco de mltiplas imagens por segundo, permitiu o manuseio em tempo real das imagens de tomografia, abrindo assim, novos horizontes no estudo dinmico dos vasos e nos procedimentos de bipsia.

Mltiplos detectores

Mltiplos cortes

O TUBO de RAIOS-X do TC

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Os tubos empregados em TC so bastante similares aos utilizados nos equipamentos radiolgicos convencionais. Na constituio desses tubos, uma nfase especial dada a forma de dissipao do calor, uma vez que, esses tubos ficam sujeitos a uma maior frequncia de exposio, exposies mais longas e, altas doses de exposio. A sua disposio no interior do gantry, particularmente no que se refere ao eixo catodoanodo, ocorre de forma perpendicular ao seu movimento de rotao, evitando-se assim, a influncia do efeito andico. Os tubos de TC possuem, na sua grande maioria, dois pontos focais associados filamentos de diferentes dimenses. O filamento menor utilizado quando a potncia no excede 20 KW . O filamento largo nas doses de alta potncia. Alguns equipamentos, quando usam algoritmos para reconstruo de tecidos de alta densidade, utilizam, automaticamente, o pequeno filamento. Nos equipamento de 3 gerao, os tubos apresentam, em geral, uma vida mdia de cerca de 80.000 cortes. No equipamentos helicoidais e nos multislice, os tubos so projetados para apresentarem vida mdia de aproximadamente 500.000 cortes.

DETECTORES Os detectores nos equipamentos de tomografia so to importantes quanto o tubo de raios-X . As principais caractersticas dos detectores esto relacionadas com: Custo. Eficincia. Estabilidade e Velocidade. O custo dos detectores o principal fator dos altos preos dos TC atuais. Distinguem-se basicamente dois tipos de detectores: Os de cristais luminescentes e, os de cmara de ionizao: Detectores de Cristais Luminescentes: Esses detectores so formados a partir de cristais de Iodeto de Sdio acoplados pequenas cmaras fotomultiplicadoras. Quando o feixe interage com esses cristais, uma pequena quantidade de luz emitida na razo diretamente proporcional a intensidade da radiao incidente. Um tubo fotomultiplicador acoplado estes cristais se encarrega de amplificar o sinal recebido transformando-o numa corrente eltrica de pequena intensidade. O resultado final armazenado na memria do computador. Os detectores de cristais luminescentes so bastante eficientes, embora apresentem o inconveniente da fosforescncia que ocasiona respostas no lineares para diferentes intensidades de radiaes. Este problema se reflete principalmente entre tecidos de grandes diferenas de densidades como os ossos e o ar. Esquema :

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RX

cristal

luz Sinal

Cristal luminescente

Detectores de Cmara de Ionizao. Os detectores que usam cmara de ionizao, so constitudos por pequenos tubos que possuem gs nobre em seu interior, frequentemente o xennio, e que, em presena de radiao, sofrem uma ionizao temporria, suficiente para fazer surgir uma pequena corrente eltrica que levar a informao ao computador. A corrente eltrica ser proporcional ionizao gerada no interior do detector e reflete a intensidade da radiao residual na sua trajetria. Os detectores de cmara de ionizao so mais simples que os de cristais luminescentes, mas no mais eficientes, devida a baixa quantidade de molculas de gs no seu interior, no entanto, estes detectores apresentam melhor reposta s variaes na intensidade linear entre diferentes estruturas. Esquema: Raio X ionizao
e- e- e- ee- e- ee- e- e- ee-

sinal

Ionizao do xennio

A Reconstruo das imagens A tomografia um mtodo que mede a intensidade da radiao residual aps um feixe ter interagido com um rgo ou objeto e ter sensibilizado um detector. A Intensidade de Radiao Residual compreende: a radiao incidente menos a radiao absorvida pelo objeto e pode ser obtida segundo a equao:

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- x N = No . e

Onde: N = Intensidade de Radiao Residual No = Intensidade de Radiao Incidente. e = Base do logaritmo natural ( 2.718 ) = Coeficiente de atenuao linear x = Espessura do objeto.

Considerando que a imagem tomografica formada por n pequeninos blocos de imagem correspondentes a cada voxel da matriz, a equao se torna mais complexa a medida que as matrizes vo apresentando melhor resoluo. Num equipamento atual que trabalha com matriz 512 x 512 a equao poderia ser assim rrepresentada:

N = No . e

- ( 1 + 2 + 3 + ... 512 ) x

O nmero de equaes utilizadas para reconstruo de uma imagem, aumenta em funo do nmero de detectores do equipamento e, em funo do nmero de projees utilizadas na construo da imagem. Nos equipamentos atuais de matriz de alta resoluo, so necessrias, muitas vezes, o emprego de 200.000 equaes para a reconstruo de uma nica imagem, da a necessidade de um sistema de computao potente e veloz.

Mtodos de Reconstruo das imagens.

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O mtodo matemtico utilizado na reconstruo das imagens denominado algoritmo. Basicamente trs formas de clculos so utilizadas para este fim: 1. - Retro-Projeo. 2. - O Mtodo Interativo. 3. - O Mtodo Analtico.

Retro-Projeo um mtodo terico, no utilizado nos equipamentos atuais. Consiste basicamente na obteno de imagens em diferentes projees, com a correspondente somatria dos resultados obtidos em cada projeo. O resultado final apresenta a imagem real do objeto, contaminada pelo efeito das inmeras projees.

Formao da Imagem por Retro-projeo: objeto em forma de cruz ( figura ). Projeo 01

Obteno da imagem de um

Projeo 02

N1=2 N2=4 N3=8 N4=4 N5=2 N6 N7 N8 N9 N10 2 4 8 Coef.Atenuao Linear 4 2

RETRO-PROJEO ( Somatria dos coeficientes )

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4 6 10 6 4

6 8 12 8 6

10 12 16 12 10

6 8 12 8 6

4 6 10 6 4

O Mtodo Interativo O mtodo interativo considera um valor mdio de atenuao para cada coluna ou linha da imagem. A partir deste pressuposto, compara os resultados obtidos com a mdia previamente estabelecida e, trata de fazer os ajustes necessrios adicionandose e subtraindo-se valores em densidades para cada elemento da imagem, at a sua reconstruo final. O primeiro equipamento de tomografia EMI utilizou este mtodo para a reconstruo de suas imagens. Embora parecido com o mtodo da Retro-Projeo, apresenta imagens mais ntidas, por eliminar as contaminaes.

O Mtodo Analtico. o mtodo utilizado em quase todos os equipamentos comerciais. O mtodo analtico ainda dividido em dois mtodos amplamente conhecidos entre os matemticos: 1.1. A Anlise Bi-dimensional de Fourier. 1.2. Retro-Projeo filtrada. 1.1 Anlise Bi-dimensional de Fourier. O mtodo da anlise bi-dimensional de Fourier consiste em analisar funes de tempo e de espao pela soma das frequncias e amplitudes correspondentes. Trata-se de um mtodo complexo para os nossos conhecimentos, e que, foge ao escopo deste texto. A vantagem do uso do mtodo analtico pela anlise Bidimensional de Fourier, reside no fato do computador poder trabalhar com maior velocidade, dado este relevante, em qualquer sistema de tomografia. 1.2 Retro-Projeo filtrada.

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O mtodo analtico de retro-projeo filtrada similar ao de RetroProjeo, exceto, pelo fato de que, as frequncias correspondentes ao borramento verificado na retro-projeo so eliminadas, tornando a imagem mais ntida. um mtodo utilizado em alguns equipamentos comerciais.

A Escala de Hounsfield

Sendo a tomografia um mtodo que mede a radiao residual, tambm um mtodo que avalia a densidade entre os diferentes tecidos. Assim, adota-se uma escala de densidades conhecida por Escala de Hounsfield, onde as unidades assumem valores pr-estabelecidos a partir da atribuio do valor zero (0) a densidade correspondente agua. Tecidos com densidade maior que gua assumem valores positivos e, os de densidade menor que a gua, valores negativos. A escala de Hounsfield, assume valores entre 1000 ( ar ) at +1.000 ( chumbo ) . Escala de Hounsfield Unidades Hounsfield 300 - 1000 (HU) / Tecido

Osso denso/cortical 100 - 200 Osso normal 60 Fgado 50 Pncreas 36 Parnquima Cerebral 20 Msculo 0 gua -20 - 80 Gordura ........ ........... ........ ........... -500 -800 Pulmo - 1000 Ar Nvel da Imagem ( Window Level ) WL Largura da Janela ( Window width) WW

A documentao tomogrfica a ltima etapa do exame de tomografia computadorizada. Uma boa documentao, alm de demonstrar zelo com o exame,

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pode ser decisiva para uma correta interpretao do estudo. As imagens devem ser documentadas levando-se em considerao qual o tecido de maior interesse (assunto) e, evidenciando-se, na medida do possvel, o contraste da imagem. O tecido de interesse estabelecido pelo nvel da imagem ( Window Level ) e representado pelo valor WL. O contraste da imagem depende da amplitude da Janela (Window Width ) representado por WW. Janelas muito amplas apresentam imagem tomogrficas acinzentadas e, portanto, de baixo contraste, mas podem representar fator de qualidade, na medida em que, um maior nmero de estruturas estaro presentes na imagem.

Janela Fechada Alto contraste

Janela Aberta Baixo contraste

A Resoluo da Imagem.

A resoluo ou, o grau de definio das imagens, est relacionada com a matriz utilizada. Quanto maior a matriz, melhor ser a resoluo , pois os pixels se apresentaro com dimenses reduzidas.

O Campo de Viso - FOV (Field of View). O campo de viso refere-se rea examinada pela tomografia. Normalmente o FOV definido em centmetros. Assim, normal estabelecer um FOV de 22 cm para o estudo tomogrfico do crnio. Exemplos de Campos de Viso ( FOV): Crnio Trax Abdmen Joelho 22 cm 35 cm 40 cm 18 cm

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Face Coluna

14 cm 14 cm

Problemas Comuns em Tomografia Computadorizada

O Efeito de Volume Parcial. Em tomografia, a imagem final representa a densidade correpondente de cada tecido atravs de uma escala de cinzas. Particularmente nas imagens com pouca resoluo ( matrizes baixas ) um voxel pode ser representando numa tonalidade de cinza no correspondente ao tecido que representa. Isto pode acontecer, por exemplo, quando um voxel representa a imagem de um material de baixa densidade e parcialmente a imagem de um material de alta densidade. Os clculos efetuados pelo computador podem atribuir uma tonalidade de cinza correspondente a de um tecido muscular, causando um artefato de imagem conhecido por efeito de Volume Parcial. Este efeito tende a ser reduzido nas matrizes de alta resoluo.

Artefatos. Artefatos de anel ( Rings artifacts ) Os artefatos na imagem que se apresentam em forma de anel, est inicialmente relacionado com problemas nos detectores. Como os detectores necessitam de calibrao com o ar para reconhecimento dos demais tecidos, ocasionalmente pode ocorrer de perderem os valores de referncia, o que, ocasiona artefatos na imagem na forma de anis. O primeiro procedimento do operador nestas circunstncias efetuar uma calibrao nos detectores. A periodicidade com que devemos fazer essas calibraes varia de aparelho para aparelho. A maior parte dos equipamentos modernos admitem uma nica calibrao diria. Materiais de alta densidade.( Strike) Objetos metlicos, implantes de materiais de alta densidade, como as obturaes dentrias, projteis de bala, entre outros, produzem artefatos lineares

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de alta densidade, devido aos altos coeficientes de atenuao linear apresentados por estes materiais. A presena desses artefatos pode ser atenuada a partir do uso de feixe de alta energia ( 120 / 140 kV ), embora no possam ser evitados. Materiais de alto nmero atmico. Os materiais de alto nmero atmico tendem a ser comportar como os materiais metlicos e, produzir artefatos do tipo Strike. Os meios de contraste positivos como; o Iodo e o Brio em altas concentraes, devem ser evitados, ou, usados com critrio. Rudo da imagem. O rudo, aspecto que confere granulosidade s imagens, ocorre principalmente em funo da utilizao de feixes de baixa energia ou, quando o objeto apresenta grandes dimenses, como no caso dos pacientes obesos. Nessas condies, h que se aumentar a dose de exposio, pelo aumento da kilovoltagem, da miliamperagem ou do tempo de exposio.

Aspectos de Segurana. O equipamento de Tomografia opera com raios-X e por isso requer os cuidados comuns de proteo radiolgica previstos na Portaria 453 de 02 / 06 / 98 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. O tubo de raios-X deve ser aquecido aps 2 horas de inatividade ( Warm-Up ). Este procedimento prolonga a vida til do tubo. Aps o aquecimento do tubo conveniente, pelo menos uma vez ao dia, fazer a calibrao dos detectores. Este procedimento evita o aparecimento de artefatos na imagem, especialmente, os do tipo anelar. Nos equipamentos dotados de lmpadas LASER para posicionamento do paciente, deve-se tomar o cuidado para no direcionar o feixe luminoso nos olhos do paciente.

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O limite de peso estipulado pelo fabricante deve ser respeitado, evitando-se assim, danos mesa de exames e problemas no seu deslocamento durante o procedimento. Alguns equipamento so dotados de mecanismos de segurana especiais que permitem interromper a alimentao eltrica do conjunto gantry/ mesa. Estes mecanismos so particularmente importantes quando se observa a presena de fumaa, fogo, ou fascas, nestes componentes. Equipamentos que eventualmente apresentem problemas de desempenho do software, necessitam ser totalmente desligados (shutdown). Aps algum tempo, levanta-se o sistema (startup ) e observa-se, se o problema foi solucionado. No se obtendo resultado satisfatrio, contata-se o fabricante. Cuidado especial deve ser dado s angulaes do gantry durante os exames. Alguns pacientes podem ter parte do corpo pressionada pelo equipamento ou, at mesmo, apresentar fobia devida proximidade do equipamento. Alguns fabricantes obrigam os operadores a fazer angulaes somente no painel do gantry. A postura correta do operador na operao do equipamento evita o aparecimento de doenas relacionadas s condutas inadequadas no trabalho, como a LER. A posio do monitor deve estar na altura dos olhos do operador, numa distncia entre 40 e 80 cm. Os ps devem ficar totalmente apoiados no cho ou em um suporte para este fim. As mo devem deslizar livres sobre o teclado de forma que os antebraos perfaam um ngulo de aproximadamente 90 graus com os braos. Um controle de qualidade peridico deve ser implementado, com nfase na apurao da espessura de corte, resoluo espacial, rudo da imagem, preciso da lmpada LASER. Normalmente os testes de controle de qualidade fazem parte dos equipamentos que, tambm, dispem de fantonsespecficos para este fim.

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Equipamento de Tomografia Computadorizada.

Modelo

Hi-speed CTi - General Eletric

O tomgrafo computadorizado modelo CTi - HiSpeed da General Eletric, um sistema helicoidal dotado de tubo Performix e de detectores de cristais luminescentes tipo Hi-light . Apresenta um projeto moderno, voltado para aquisio rpida de imagens, permitindo a realizao de exames em tempos extremamente curtos, garantindo alta performance no seu desempenho. O sistema est composto de: Gantry, Mesa de Exames, Mesa de Comando, Computador para processamento das imagens e o PDU ( Unidade de Distribuio de Fora.)

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Gantry O gantry o corpo do aparelho e contm:

Tubo de Raios-X Performix Conjunto de Detectores DAS ( Data Aquisition System ) OBC ( On-board Computer ) STC ( Stationary Computer ) Transformador do Anodo Transformador do Catodo Transformador do filamento Botes controladores dos movimentos da mesa e do gantry. Painel identificador do posicionamento da mesa e do gantry. Dispositivo LASER de posicionamento. Motor para rotao do Tubo . Motor para angulao do gantry.

Mesa de Exames

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Suporta paciente at 180 Kg. Movimento de elevao. Mesa de tampo deslizante Mesa de Comando

Monitor para Planejamento dos exames Monitor para Processamento das imagens. Mouse . Trackball (Bright Box ).

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Computador para Processassamento das Imagens. IG Image Generator PDU ( Power Distribution Unit ) Alimentador do sistema.

O GANTRY. O gantry o corpo do aparelho . No seu interior encontra-se o tubo de raios-X Performix , com potncia de 48 kW, refrigerado a leo e com duplo foco. O foco menor apresenta dimenses de 0.9 x 0.7 mm e o maior 1.2 x 1.2 mm O tubo est disposto transversalmente em relao ao gantry de forma que o efeito andico fica anulado. A alimentao do tubo com alta tenso feita a partir dos tanques de anodo e catodo que ficam estrategicamente colocados no interior do gantry e se movimentam com o tubo durante a realizao dos cortes. Junto com os tanques encontramos ainda os inversores do anodo e do catodo responsveis pela transformao da corrente alternada em corrente contnua. O filamento alimentado por uma corrente de baixa tenso a partir de um terceiro tanque . Um computador de bordo (OBC On board computer) gira junto com o conjunto tubo-detectores e tem por funo controlar o KV e o mA e ainda receber os dados coletados pelo DAS transferindo-os ao Processador de Imagens. Um computador fixo localizado no interior do gantry o STC ( Stationary Computer ), responsvel pela interao dos comandos do painel de controle com sistema. O STC responsvel, entre outras funes, pelo controle da corrente que alimenta o Slip Ring, dispositivo que fornece a tenso primria aos tanques do catodo e anodo. Os detectores do tipo Hi Light so constitudos de cristais luminescentes. Encontramos ainda no interior do gantry dois motores; um, reponsvel pelo movimento de rotao de todo o conjunto envolvendo o tubo, os tanques, o OBC, Controlador do Filamento e o DAS, e o outro, responsvel pela angulao do gantry. A angulao do gantry pode ser ajustada de um ngulo de 30 graus inferior 30 graus superior. O dispositivo utilizado para estabelecer o zero no posicionamento constitudo de um feixe Laser, e orienta o posicionamento nos planos mediosagital e coronal do paciente.

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Esquema dos Detectores

A MESA DE EXAMES A mesa do tipo elevador, assumindo a posio mais baixa cerca de 38 cm do solo, podendo alcanar uma altura de 93 cm. Apresenta tampo deslizante e totalmente constituda de material radiotransparente. A mesa est dimensionada para suportar pacientes com at 180 kg, mantendo-se a eficcia de preciso nos deslocamentos. Possui suporte para exames de crnio e extenso de prolongamento, utilizada principalmente nos exames de abdmen e membros inferiores e, nos pacientes que so posicionados com os ps entrando primeiro (Feet First ). A MESA DE COMANDO A mesa de comando est constituda de dois monitores de 20 polegadas. Um teclado alfa numrico com funes especficas para start dos scans. Dispositivos para movimento da mesa de exames e de comunicao com o paciente. Um mouse e um trackball . Um dos monitores responsvel pelas funes de aquisio das imagens. Neste monitor pode-se acessar os protocolos dos exames previamente gravados atravs do

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mouse junto ao teclado. No decorrer do exame possvel acessar a pgina do planejamento onde, entre muitas funes, se permite alterar qualquer parmetro de uma imagem que ainda no tenha sido adquirida ou, apenas observar tecnicamente as imagens que j foram realizadas. O segundo monitor est destinado basicamente visualizao dos estudos e ao ps processamento das imagens. A partir deste monitor se faz toda a documentao do exame. Um software conectado cmara laser permite a escolha da formatao do filme, a partir de onde, se procede a gravao das imagens. Aps montado o filme com as imagens de interesse, um comando print utilizado para a impresso do filme. COMPUTADOR Image Generator Image Generator um conjunto de dispositivos computadorizados localizados junto da mesa de comando que tem por finalidade a reconstruo das imagens adquiridas e recebidas do DAS e, em seguida, envi-las para o monitor. O mtodo algoritmo utilizado o da Transformao Bi-dimensional de Fourier. As imagens obtidas ficam temporariamente armazenadas em um Hard Disk, junto a mesa de comando, mas podem ser armazenadas em discos pticos ou, ainda gravadas em CDs e discos de 3.1/2 polegadas no formato DICOM 3.0.

PDU Power Distribution Unit

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O PDU o dispositivo responsvel pela alimentao do sistema de tomografia computadorizada. O Sistema de alimentao trifsico e a tenso de 480 Volts.

Viso geral do Gantry

Tampa Anterior Tampa Posterior

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O Exame Tomogrfico. O exame tomogrfico est indicado quando os mtodos convencionais no se mostram eficazes na elucidao diagnstica, ou ainda, na pesquisa de patologias especficas pr definidas. Na fase que antecede o exame convm fazer uma entrevista com o paciente afim de se obter informaes acerca das razes que levaram ao procedimento. A entrevista ser importante para o planejamento do exame e auxiliar o radiologista nas suas concluses diagnsticas.

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Exames prvios relacionados com o estudo precisaro serem analisados e correlacionados com os dados obtidos, devendo ficar retidos para anlise do mdico radiologista. Planejamento dos Fatores Tcnicos

SCOUT : Plano:

0 grau

90 graus

180 graus.

Tamanho: _____________________________. SCANS : Modo: KV mA : : Axial 100 50 0,5 s Helicoidal 120 100 1s Cine. 140. 200. 2s.

Tempo de scan :

FOV ( Field of View ): ____________________. ESPESSURA :___________________________. INCREMENTO:_________________________. INTERVALO ( Gap ) :____________________. NGULO DO GANTRY:__________________. FILTRO: Soft Standart Detail Bone Edge Lung

Modelo de Entrevista: Nome: ................................................................ R.G. ................................ Data: ................................................................ Hora .............................. Endereo: ........................................................................................................ Cidade:................................. Estado: .................. Fone: ..............................

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PESO:.................

ALERGIA...... sim

no

Exame: .......................................................................... Dados Clnicos: ............................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Anamnese: ....................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Exames Anteriores: CT : .................................................................................................................. RM : .................................................................................................................. RX : .................................................................................................................. MN : .................................................................................................................. US : .................................................................................................................. OUTROS:........................................................................................................ Informaes adicionais:............................................................................ ..................................................................................................................... So Paulo, _______________ Mdico / / .

________________ Tecnlogo

________________ Enfermagem

Entrevista p/ contraste ( modlo )

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O CENTRO DE DIAGNSTICO POR IMAGEM DESTE HOSPITAL, COM O OBJETIVO DE OFERECER MAIOR SEGURANA AOS SEUS USURIOS, TEM ADQUIRIDO OS MEIOS DE CONTRASTE MAIS ADEQUADOS DISPONIVEIS, O IODO EXISTENTE NA SUA FRMULA BSICA, ENTRETANTO, PODER OCASIONAR REAES ALRGICAS OU DE INTOLERNCIA SEGUNDO O GRAU DE SENSIBILIDADE DE CADA PESSOA. AT O MOMENTO, NO H TESTES ESPECIFICOS PARA AFASTAR POR COMPLETO O RISCO INERENTE AO SEU USO. EM ALGUNS EXAMES NECESSRIO UTILIZAR UM MEIO DE CONTRASTE A BASE DE IODO POR VIA ORAL, RETAL OU VENOSA, REAES GRAVES SO MUITO RARAS E SEU EXAME SER ACOMPANHADO POR PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. SOLICITAMOS O PREENCHIMENTO DO QUESTIONRIO ABAIXO, PARA VERIFICAO DE SEU POTENCIAL ALRGICO. (1) POSSUI ALGUM TIPO DE ALERGIA? QUAL?__________________________. (2) REALIZOU ALGUM EXAME COM USO DE CONTRASTE IODADO? (3) TEVE REAO ALRGICA AO CONTRASTE? (3) TEVE ALERGIA OU INTOXICAO A ALIMENTOS COMO: PEIXE,CAMARO E OUTROS FRUTOS DO MAR? (5) TEVE ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO? QUAL?__________________________. (6) POSSUI URTICRIA OU ALERGIA DE PELE? (7) TEM ASMA, BRONQUITE OU RINITE ALRGICA? (8) HIPERTENSO OU CARDIACO? (9) TEM INSUFICINCIA RENAL? (10) DIABTICO?. (11) PORTADOR DE MIELOMA MLTIPLO? (12) ESTA GRVIDA? SIM_____ SIM_____ SIM_____ SIM_____ SIM_____ SIM_____ SIM_____ SIM_____ SIM_____ SIM_____ SIM_____ SIM_____ NO_____ NO_____ NO_____ NO_____ NO_____ NO_____ NO_____ NO_____ NO_____ NO_____ NO_____ NO_____

SINTA-SE A VONTADE PARA PERGUNTAR O QUE ACHAR NECESSARIO. ESTANDO CIENTE DESTAS INFORMAES, AUTORIZO A REALIZAO DO EXAME SOLICITADO. SO PAULO, _____________________________________ ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSVEL ________________________ ENTREVISTADO POR:

Exames de Rotina em TC 1 . Crnio

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A tomografia de crnio est indicada: Nos Tumores do encfalo. Nos Processos Infecciosos. Nas doenas vasculares. Nas doenas degenerativas. No Trauma crnio-enceflico. Nas malformaes

A entrevista prvia do paciente ser til para a escolha adequada do protocolo a ser utilizado e para a viabilidade do uso de meio de contraste. O contraste na TC utilizado sempre que h uma ruptura da barreira hematoenceflica , como nos casos de tumores vascularizados e nos processos infecciosos ou, ainda, quando o objetivo for a contrastao de vasos arteriais e/ou venosos. O contraste utilizado a base de iodo, sendo prefervel os meios no inicos, devido a sua menor toxicidade. O volume a ser administrado determinado pelo mdico que supervisiona o exame. Normalmente o volume total no excede a taxa de 2 ml/Kg. No exame de crnio de rotina em um sistema helicoidal a taxa de 1 ml/kg a mais utilizada. Exemplo: paciente de 70 Kg Volume de contraste = 70 ml.

O posicionamento pode variar entre diferentes servios, no entanto, a conveno mais aceita, estabelece como parmetro cortes paralelos linha orbito-meatal. Os cortes da fossa posterior so em geral mais finos, variando entre 2 , 3 , e podendo chegar at 5 mm.. Com cortes desta espessura, reduz-se a magnitude dos artefatos produzidos pela massa ssea densa correspondente a poro petrosa do osso temporal. Os cortes supra-tentoriais so realizados em geral com 8 ou 10 mm. O planejamento abrange um nmero de cortes entre 15 e 20, indo do forame magno at o vrtex cerebral. Quando o exame for realizado em duas fases (sem contraste e com contraste), ser importante manter o mesmo posicionamento do paciente antes e aps a injeo do meio iodado. A documentao pode ser feita em dois filmes (um com a srie sem contraste, o outro da srie contrastada) , formatados com 20 exposies cada. conveniente manter na primeira exposio o SCOUT com as linhas de referncia. Documentao : 1 filme com 19 imagens + SCOUT( sem contraste ) 1 filme com 19 imagens + SCOUT (com contraste ) 1 filme c/ janela ssea (se necessrio).

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////////////////////// Parnquima Tecido sseo CT - Crnio

Nvel - WL 36 250

Janela - WW 200 - 80 2000

Fig.1 - Posicionamento

Fig.2 Scout

Fig.3 Base do crnio

Fig. 4 fossas posterior e Mdia.

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Fig. 5 Ventrculos cerebrais Plexos corides. O Crnio em cortes coronais.

Fig. 6 - Regio Parietal. Linha mdia.

Eventualmente cortes coronais podem ser necessrios para uma melhor elucidao diagnstica. O posicionamento do paciente semelhante posio de HIRTZ utilizada na radiologia convencional. Alguns equipamentos permitem o posicionamento em decbito dorsal. Neste caso, o paciente fica com a cabea numa posio mais baixa em relao ao corpo. Alguns pacientes sentem um desconforto importante no posicionamento coronal em decbito dorsal. A posico em decbito ventral com o mento apoiado sobre um suporte radiotransparente (isopor) pode ser a alternativa. Em ambos os posicionamentos no entanto, se faz necessrio angular o gantry para que os cortes se aproximem da perpendicularidade da linha rbito meatal. Cortes de 5 mm - Incremento 5 mm .

Fig. 7 Decbito Dorsal

Fig. 8 Decbito Ventral

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////////////////////// Parnquima Tecido sseo

Nvel - WL 40 250

Janela - WW 180 2000

2.

Seios Paranasais.

Os exame tomogrfico dos seios paranasais deve ser feito em dois planos. O axial e o coronal. O campo de viso deve estar ajustado s dimenses das cavidades paranasais. (Aproximadamente 15 cm). Os cortes axiais com 5 mm de espessura Incremento 0 (zero) so paralelos ao palato duro e iniciam num plano abaixo dos recessos alveolares e ultrapassam o limite superior dos seios frontais (aproximadamente 20 cortes ). Os cortes no plano axial devem ser documentados com duas janelas; uma para as partes moles e a outra para o tecido sseo. A srie coronal deve preferencialmente ser obtida com o paciente em decbito ventral, mento apoiado sobre material radiotransparente (isopor). Nesta posio torna-se possvel elucidar eventuais nveis lquidos, comuns nos processos agudos. Os cortes coronais, a critrio do mdico radiologista, podem ser documentados com duas janelas (partes moles e ossos ) ou utilizando-se apenas uma janela intermediria. Os cortes no plano coronal frequentemente so de menor espessura que os axiais, 3 mm de espessura com 4 mm de incremento. Nas sinusopatias, rinites, e outras doenas comuns das vias areas, no se faz necessria a administrao do meio de contraste. Estas patologias representam mais de 90 % das solicitaes. Planejamento: SCOUT ( Axial / Coronal )

Scout -

Axial

Scout - Coronal

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Documentao: Srie Axial: 1 filme p/ partes moles 1 filme p/ ossos 19 imagens por filme + SCOUT com referncia.

Seios Maxilares ////////////////////// Partes moles Tecido sseo Nvel - WL 30 150

Seios Etmoidais Janela - WW 250 2000

Srie Coronal: - 1 ou 2 filmes com janela intermediria. (20 30 imagens )

Janela ssea Axial

Janela Intermediria Coronal

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////////////////////// Janela Intermediria

Nvel - WL 100

Janela - WW 1500

3 . Sela Trcica O exame da sela tem por objetivo a avaliao dos tumores que acometem a hipfise e as patologias que afetam a integridade do arcabouo selar. Os microadenomas e os macroadenomas so os tumores mais frequentes. O exame feito no plano coronal. No exame da sela trcica, devemos ter um cuidado especial no planejamento para evitar que os cortes passem no plano das obturaes dentrias, o que causa artefatos do tipo strike. O scout feito em perfil com o paciente posicionado em decbito dorsal ou ventral. A aquisio dos cortes feita diretamente com meio de contraste A injeo deve ser rpida, preferencialmente com o auxlio de uma bomba injetora, a uma velocidade mdia de 2 3 ml / segundo. O volume a ser injetado de 1ml / kg. O cortes so adquiridos em fase precoce, aproximadamente 15 segundos do incio da injeo. A espessura dos cortes pode variar entre 1 e 3 mm. O FOV oscila entre 8 e 12 cm.

Documentao: 1 Filme c/ 12 exposies Janela de parnquima. 1 Filme c/ 12 exposies Janela ssea. ////////////////////// Parnquima Tecido sseo Nvel - WL 40 150 Janela - WW 180 2000

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4. Osso Temporal O osso temporal aloja as estruturas da orelha interna, mdia e externa. Os distrbios de equilbrio so freqentes e podem estar relacionados com as pores mdia e interna da orelha. A TC do osso temporal est indicada nas seguintes patologias: Neurinoma do acstico. Tumores glmicos. Colesteatoma. Otites mdia crnica e aguda Labirintite.

O estudo do temporal feito em dois planos: Axial e Coronal. Nas pesquisas de tumores, a utilizao de contraste iodado ajuda a definir as dimenses reais da massa. Nas otites e na labirintite, no h necessidade de uso de contraste, todavia, o radiologista poder decidir pela sua administrao se assim julgar conveniente. Os cortes devem cobrir toda a regio da orelha mdia, com espessuras de 1mm a cada 1 mm de deslocamento (incremento = 1) . A poro mais posterior evidencia os canais semi-circulares do labirinto, particularmente o semi-circular posterior. A poro mediana destaca a imagem do vestbulo e da cadeia ossicular. Na poro anterior evidenciase a imagem da cclea. Especial cuidado deve-se ter com o filtro utilizado no processamento das imagens pelo computador. Um filtro para tecido denso deve ser utilizado, considerandose a alta densidade da poro petrosa do osso temporal. Nos equipamentos General Eltric o filtro utilizado o EDGE, tambm empregado nas imagens das corticais sseas. O posicionamento deve ser o mais simtrico possvel, de forma que, se consiga obter num mesmo plano os dois meatos acsticos, pois o estudo do temporal freqentemente comparativo. No posicionamento do paciente, o profissional de radiologia dever atentar para que a lmpada de referncia coincida bilateralmente com o tragus no pavilho auricular. Este cuidado ser fundamental para um exame de qualidade. No posicionamento coronal deve-se tomar os mesmos cuidados. Para as aquisies neste plano o paciente pode estar em decbito ventral ou dorsal. Na opo pela escolha do posicionamento deve-se levar em considerao o grau de conforto e a estabilidade do paciente. No fcil estabelecer uma assimetria das orelhas mdias no plano coronal, por esta razo , comum uma varredura alm das estruturas conhecidas, posteriormente, reconstruindo-se um lado de cada vez com um campo de viso pequeno. A espessura de corte, a exemplo dos cortes axiais, deve tambm ser de 1 mm obtidos a cada 1mm de deslocamento da mesa.

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Cortes Axiais Bilateral.

Mastides Canais S.C. Sup.

Orelha Mdia - MAI

Cclea Mesotmpano Cortes Coronais Unilateral

Cclea Hipotmpano

Vestbulo / C.S.C.

Cclea / Martelo

Documentao: Plano Axial - 1 filme formatado em 20 - Janela de Osso Temporal. Plano Coronal 1 filme formatado em 20 para cada lado do Temporal

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Janela de Osso Temporal. ////////////////////// Janela p/ Osso Temporal Janela partes moles Total ( 3 filmes ). OBS: Se injetado contraste iodado, ser necessrio uma documentao de partes moles. Isto ser especialmente importante nas pesquisas de neurinoma do acstico. 5 . Face. O estudo da face est indicado principalmente nos tumores e nos traumas faciais. O planejamento tpico inclui dois planos; axial e coronal, com documentao em duas janelas, uma para partes moles e outra para ossos. No plano axial, os cortes de 5 mm de espessura vo, desde o mento at o frontal, paralelos ao plano do palato duro. Especial cuidado deve-se ter com os pacientes portadores de prteses fixas e obturaes. Nestes casos, poder ser necessrio dois planejamentos, de forma a evitar que os cortes passem sobre os materiais de alta densidade. O estudo no plano coronal preferencialmente deve ser feito no decbito ventral, para que se demonstre eventuais nveis lquidos, especialmente nas cavidades paranasais. Neste plano os cortes vo desde o seio esfenoidal at os ossos nasais. A simetria no posicionamento ser fundamental para a qualidade do exame. Cortes de 5 mm a cada 5 mm de espaamento. Documentao: 2 janelas no plano axial ( Ossos + Partes moles ) 2 janelas no plano coronal ( Ossos + Partes moles ) ////////////////////// Janela p/ Ossos Janela partes moles Nvel - WL 150 40 Janela - WW 2000 200 Nvel - WL 400 40 Janela - WW 4000 200

6 rbitas O estudo das rbitas feito em dois planos; Axial e Coronal. Uma fase sem contraste no plano axial com cortes de 3mm de espessura com incremento de 3 mm. FOV entre 16 e 20 cm.

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Aps injeo do meio de contraste so realizados cortes nos dois planos. O axial segue o mesmo planejamento da srie sem contraste. No plano coronal os cortes vo desde o dorso da sela trcica (regio do quiasma) at o cristalino, em cortes de 3 mm de espessura com incremento de 3 5 mm. A documentao feita com duas janelas (partes moles + ossos) em ambos os planos. Na pesquisa de trauma da regio orbitria uma reconstruo tridimensional poder enriquecer a documentao do exame. Nos tumores do nervo ptico, as reconstrues no plano do nervo ptico tambm so de grande valia.

7 - Pescoo. O estudo do pescoo freqentemente est relacionado com a pesquisa de tumores, gnglios, processos infecciosos e ndulos da tireide. A tomografia de pescoo realizada diretamente com contraste iodado. Os vasos da regio devem estar bem contrastados para diferenci-los de eventuais gnglios ou ndulos. A injeo do meio de contraste deve ser feito em duas etapas ( 50 % do volume numa fase inicial e, aps 1 minuto, injeta-se os outros 50%). Este procedimento til para demonstrar simultaneamente contraste nos vasos venosos e arteriais aumentando a especificidade do mtodo. A injeo da primeira fase do contraste pode ser feita manualmente. Na segunda fase o meio deve ser injetado por bomba a uma velocidade de 2 ml por segundo. Inciam-se os cortes com 20 segundos da injeo em aquisio helicoidal. O volume mdio de contraste de 1,5 ml por Kg de peso. ( Ex.: Paciente de 70 kg = 100 ml ). Recomenda-se instruir o paciente no momento da aquisio dos cortes para que o mesmo evite engolir saliva. Documentao: - Em geral apenas janela de partes moles. ////////////////////// Nvel - WL Janela partes moles 40

Janela

- WW

200

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- Trax.

O estudo do trax na tomografia computadorizada o mtodo de escolha no diagnstico diferencial das patologias que afetam o parnquima pulmonar e, particularmente, o interstcio. tambm um mtodo altamente eficaz no estudo dos grandes vasos, tromboembolismo pulmonar, processos infecciosos e tumores em geral. Principais objetivos do exame do Trax na T.C.: Anlise do parnquima pulmonar. Anlise da distribuio vaso-brnquica. Anlise das estruturas mediastinais e hilares. Anlise dos grandes vasos e rea cardaca. Pesquisa de tromboembolia. Integridade do arcabouo sseo.

A tomografia do trax pode ser tecnicamente dividida em: Trax Rotina. Trax em Alta Resoluo. Estudo de vasos. Estudo de tromboembolia pulmonar (TEP)

O exame de rotina.

O trax rotina est indicado no estudo geral da regio, especialmente quando o paciente no tem definido o quadro da sua patologia, tambm nos Check-ups e nos rastreamentos de metstases. A critrio do radiologista poder ou no ser realizado com meio de contraste iodado. Os cortes so feitos com aproximadamente 10 mm de espessura a cada 10 mm (incremento 10 mm) em aquisio helicoidal e, preferencialmente, numa nica apnia. A varredura inicia-se no plano superior aos pices pulmonares e ultrapassa os recessos costo-frnicos. Neste nvel observamos com freqncia as glndulas supra renais, que, muitas vezes, a referncia para a concluso do estudo. A fase contrastada feita normalmente com o mesmo planejamento utilizado na fase sem contraste. O volume de contraste em mdia de 1,5 ml por kg de peso. Deve ser administrado por meio de bomba injetora a uma velocidade de 2 3 ml por segundo. Os

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cortes tomogrficos so adquiridos aproximadamente com 30 segundos do incio da injeo.

Posicionamento

Scout c/ planejamento.

Regio dos pices

Regio supra-artica

Arco artico

Cmaras / Grandes vasos

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A documentao do exame feita com duas janelas. Uma voltada para mediastino (partes moles) e outra para o parnquima pulmonar (pulmo) . Na suspeita de leses sseas, uma terceira documentao com janela especfica deve ser acrescentada.

Janela de pulmo Documentao: Fase sem contraste: - Janela para mediastino (partes moles ). Fase ps contraste: Janela para mediastino (partes moles). Janela para parnquima pulmonar. Janela para ossos ( se necessrio ).

Base dos pulmes.

Exemplos de janela . ////////////////////// Parnquima pulmonar Mediastino Ossos Nvel - WL - 800 30 200 Janela - WW 2.000 300 2000

OBS: Alguns servios adotam no exame de rotina do trax uma fase nica diretamente com contraste.

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Tomografia Computadorizada do Trax em Alta Resoluo ( TCAR ) As patologias que afetam exclusivamente o parnquima pulmonar e , particularmente, o interstcio, so melhores demonstradas no estudo pulmonar em alta resoluo , tcnica conhecida pela sigla TCAR. Nesta tcnica, realizam-se cortes de espessura muito reduzida, normalmente de 1 mm, com espaamento a cada 10 mm., cobrindo toda a regio pulmonar (aproximadamente 25 / 30 cortes). Utiliza-se filtro especfico de parnquima pulmonar (LUNG). A documentao deste exame deve ser feita de forma a se colocar em evidncia os detalhes do interstcio e os da trama vaso-brnquica atravs de fotos ampliadas. Usualmente formata-se o filme 35 x 43 em 6 quadros ou no mximo 9 quadros. A documentao feita exclusivamente com janela de pulmo. Estudo dos grandes vasos. O estudo do corao e dos grandes vasos da base como: a artria aorta, a artria pulmonar e as veias cavas, constitui-se num segmento parte do estudo torcico. Com o advento dos novos recursos grficos, que possibilitou a reconstruo de modelos tridimensionais em alta definio dos vasos impregnados por contraste , tornou-se importante a administrao deste meio, atravs de bomba injetora e, com velocidade rpida de infuso. Administrando-se de 2 4 ml por segundo, obtm-se uma contrastao uniforme do principais vasos. Convm fazer a aquisio com cortes de pequena espessura, normalmente de 3 5 mm, em modo helicoidal. A aquisio no modo helicoidal permite que os cortes possam ser reconstrudos a incrementos menores do que a espessura do corte. Este procedimento especialmente til quando h interesse na reconstruo de modelos tridimensionais ou para tcnicas de navegao no interior dos vasos. Cortes finos produzem melhores modelos de reconstruo, no entanto, este procedimento aumenta a dose de exposio no paciente e tambm o tempo total de aquisio das imagens. Se o tempo total for demasiadamente longo, poder no haver uma contrastao uniforme dos vasos. A pesquisa de aneurisma da aorta comum em tomografia. Neste exame, o planejamento dos cortes comea no plano imediatamente superior ao arco artico e ultrapassa os limites da rea cardaca. O contraste deve ser injetado por bomba com velocidade aproximada de 3 ml por segundo. Os cortes devem ser adquiridos com 30 segundos do incio do contraste utilizando-se de tcnica helicoidal e com o paciente mantendo-se em apnia. Aps a aquisio da fase principal do exame, convm acrescentar cortes de forma a cobrir o restante dos campos pulmonares.

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Documentao: Janela de mediastino. Janela de parnquima pulmonar. Filme especial em documentao tridimensional.

Tcnica para Tromboembolismo Pulmonar ( TEP ) O estudo de TEP , requer cortes finos de 3 mm de espessura ( mximo de 5 mm ) cobrindo desde a regio superior ao arco artico at a base dos pulmes em aquisio helicoidal. Os trombos podem ser pequenos e estarem comprometendo pequenos segmentos do trax, s vezes, de difcil interpretao. Os cuidados com a injeo do meio de contraste so os mesmos utilizados no estudo dos grandes vasos. Da mesma forma o exame dever, aps a fase principal, ser complementado com uma varredura do restante do parnquima pulmonar. Os cortes obtidos devero ainda serem reconstrudos com incrementos de aproximadamente 50% da espessura. Documentao ( duas janelas ) Janela para mediastino. Janela para parnquima pulmonar. Reconstruo tridimensional.

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8. ABDMEN

As principais patologias que afetam a morfologia do sistema digestrio podem ser ricamente demonstradas atravs da tomografia computadorizada helicoidal, assim como, as alteraes vasculares desta regio. Os tumores , doenas inflamatrias, doenas oclusivas, clculos e as alteraes nas paredes e cavidades intestinais, so as principais patologias pesquisadas. Para um resultado satisfatrio neste tipo de exame fundamental um preparo prvio do paciente. Este preparo inclui, desde uma limpeza do intestino por meio do uso de laxantes, que comea ainda na casa do paciente, at a administrao do meio contraste por via oral e/ou retal na fase que antecede propriamente o exame. O Preparo do paciente: Preparo Prvio: ( rotina mais comum) : 12 horas antes do exame : Laxante. ( limpeza da cavidade ). 4 horas antes do exame: 1 hora antes do exame: Jejum absoluto. Administrao por via oral do meio contraste iodado diludo. 5 copos de 200 ml. ( 1 copo a cada 15 minutos).

* A diluio do contraste oral de 20 a 40 ml de iodo a 60 % em 1 litro de gua. Rotina do exame de Abdmen Total Um copo de contraste oral (200 ml) deve ser administrado no momento em que o paciente posicionado no equipamento. Este contraste ser importante para evidenciar a parede gstrica interna. Contraste retal Se for prescrito pelo radiologista o contraste retal deve ser feito no incio do exame, imediatamente antes da aquisio dos cortes. A administrao do meio feita por meio de infuso direta de aproximadamente 250 ml de soro fisiolgico contendo 10 ml de contraste iodado.

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Injeo E.V. de contraste iodado.

O acesso venoso deve ser suficiente para permitir a infuso de grande quantidade de contraste em tempo relativamente curto. A velocidade mdia da injeo de 2 3 ml por segundo. O volume a ser injetado varia em funo do peso do paciente, na razo mdia de 1,5 2 ml por kg de peso. Injees rpidas produzem desconforto, podendo levar o paciente a sentir forte calor e nuseas, muitas vezes acompanhadas de vmitos, no entanto, na maior parte dos casos, a injeo rpida ser imprescindvel para elucidar o diagnstico.

Seqncia de Aquisio das imagens:

1 Fase pr-contraste E.V.: Aproximadamente 24 imagens no abdmen superior, varrendo-se desde as cpulas diafragmticas at a bifurcao da artria aorta em aquisio axial com cortes de 10 mm de espessura.

Fase Arterial: Aproximadamente 20 cortes no abdmen superior, varrendo-se totalmente o fgado e os rins, em aquisio helicoidal, com cortes de 10 mm de espessura. Aps o incio da infuso do meio de contraste a fase arterial poder ser obtida entre 30 e 40 segundos.

Fase Portal: O mesmo planejamento da fase arterial repetido, adquirindo-se os cortes entre 60 e 70 segundos do incio do contraste. Neste momento, tornase evidente a contrastao do sistema portal. Considerando a importncia da cavidade abdominal superior, particularmente pela presena de importantes vsceras do sistema digestrio, o protocolo poder ser alterado nas fases arterial e portal para obteno de cortes com menor espessura, 7 ou 8 mm. Fase de Equilibrio: Nesta fase, uma varredura feita em todo o abdmen, desde as cpulas at o assoalho plvico, iniciando-se os cortes de 2 3 minutos contados a partir do incio da injeo do contraste.

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Planejamento:

Abdmen Superior Srie pr-contraste E.V.

Abdmen Total

Corte inicial (Cpulas)

Fgado/Estmago/Bao

Vescula/Pncreas/Bao

Rins

/ Alas.

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Fase Arterial

Fase portal

( 30 40 segundos )

(60 70 segundos )

Fase de Equilibrio ( 2 3 minutos )

Veias Porta/Cava - A. Aorta

Drenagem renal

Bexiga / Ves.Seminais

Assoalho plvico.

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Documentao: A documentao poder ser feita com 20 imagens por filme, seguindo a ordem de aquisio das imagens. Na documentao, cada fase de aquisio poder estar precedida do scout com os cortes correspondentes. Convm acrescentar na fase conclusiva da documentao as fotos das primeiras imagens do abdmen superior, onde aparece parte do parnquima pulmonar com janela adequada (nvel de pulmo) para a demonstrao de eventuais alteraes nesta rea. A documentao do abdmen superior feita com uma janela fechada possibilitando um alto contraste (200 300 WW) e, com o nvel no parnquima heptico ( 50 70 WL ). Aps a documentao da imagem do fgado costuma-se abrir a janela da documentao(300 400 WW) e reduzir o nvel. ( de 0 40 WL ). ////////////////////// Abdmen Superior Abdmen Mdio/Inferior Nvel - WL 50 70 Zero 40 Janela - WW 200 300 300 400

O Abdmen Superior. O exame tomogrfico do abdmen superior engloba as vsceras do sistema digestrio superior: fgado, estmago, pncreas e bao e tambm os rins. O planejamento do exame similar ao exame de abdmen total, exceto, no plano de concluso, que, neste caso, coincide com a bifurcao da artria aorta abdominal. No equipamento helicoidal as imagens so adquiridas nas seguintes fases: Fase pr-contraste E.V. Fase arterial. Fase portal. Fase de Equilibrio.

O preparo do paciente inclui contraste por via oral, com administrao de 200 ml a cada 10 minutos, perfazendo o total de 1 litro. Aps 40 minutos o paciente encontra-se preparado para o iniciar os cortes.

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TC do Abdmen no sistema uro-excretor. A tomografia helicoidal abriu novos horizontes nas patologias que afetam o aparelho uro-excretor, tendo sido largamente utilizada para estudo da funcionalidade dos rins, pesquisas de clculos, pielonefrites, hidronefroses, etc... Estudo Funcional: O estudo funcional dos rins realizado atravs de 4 sries: Uma srie pr-contraste. Uma srie nefrogrfica ( 25 30 segundos do incio do contraste ). Uma srie crtico-medular ( 60 70 segundos do incio do contraste ). Uma srie excretora ( 3 `a 5 minutos do incio do contraste ).

No planejamento dos cortes as trs primeiras fase so obtidas com cortes de 5mm de espessura cobrindo-se totalmente os rins. Na fase excretora os cortes so obtidos com espessura de 7mm ou 10 mm cobrindo desde o plano dos plos superiores dos rins at o assoalho plvico. Pesquisa de clculos. A pesquisa de clculos por TC helicoidal pode substituir com algumas vantagens o exame de urografia excretora com esta mesma finalidade. O exame feito sem nenhum meio de contraste. A aquisio das imagens deve obrigatoriamente ser feita no modo helicoidal em uma nica apnia (1 Bloco). Os cortes tm incio nos plos superiores dos rins e vo at o assoalho plvico. Na documentao do exame dever ser includo reformataes multiplanares nos planos coronais, sagitais, ou mesmo reformataes curvas, colocando-se em evidncia a eventual presena de clculos.

TC do abdmen nos aneurismas da aorta. A tomografia para pesquisa de aneurismas da aorta abdominal dispensa o preparo prvio do paciente, exigindo-se apenas o jejum de 4 horas, tempo necessrio para permitir o uso do contraste iodado. Uma fase inicial feita sem contraste, com cortes de 10 mm de espessura e incremento de 20 mm, apenas para definir a localizao e extenso do aneurisma. A srie ps contraste deve ser feita com auxlio de uma bomba injetora com velocidade de infuso de 3 5 ml por segundo e volume total na razo de 2ml por kg de peso (aproximadamente 150 ml no adulto ).

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Nesta srie as imagens so obtidas em aquisio helicoidal em um nico bloco, com cortes de 7 mm de espessura abordando toda a aorta abdominal e a poro proximal das artrias Ilacas. A documentao do exame dever conter, alm dos cortes sem e com contraste, imagens tridimensionais da aorta em vrias projees.

9. COLUNA VERTEBRAL O estudo da coluna vertebral na tomografia est indicado nos processos degenerativos, nas compresses radiculares, nos traumas, nos processos infecciosos e nos tumores desta regio. O planejamento dos cortes muda em funo dos objetivos do exame. A maior freqncia de solicitao de TC de coluna est relacionada com as compresses radiculares, quer seja pela presena de hrnias discais, ou ainda, pela presena de doenas degenerativas. O planejamento neste caso direcionado para os nveis a serem pesquisados. Os cortes so paralelos ao disco correspondente e vo desde o plano dos pedculos de uma vrtebra, aproximadamente na metade do corpo vertebral, at os pedculos da vrtebra inferior. Esta faixa cobre os forames intervertebrais por onde emergem os nervos perifricos, podendo ainda evidenciar eventuais herniaes dos discos intervertebrais. Quando o interesse no estudo da coluna est voltado para tumores, traumas, ou processos infecciosos, o estudo poder ser feito em bloco (uma nica angulao do gantry), com um nmero de cortes suficientes para cobrir toda a regio de interesse. Nestes casos, conveniente a aquisio helicoidal para que se possa trabalhar com modelos de reformataes multiplanares e eventualmente reconstrues tridimensionais.

9.1 Coluna Lombar: O exame de rotina da coluna lombar compreende os trs ltimos segmentos, os nveis L3-L4 , L4-L5 e L5-S1. Normalmente os segmentos L1-L2 e L2-L3 s so realizados quando solicitados, ou, se apurado suspeitas nestes nveis por ocasio da entrevista, ou ainda, se observadas alteraes importantes no scout nestes nveis. Em cada articulao feito um planejamento de forma a se obter cortes paralelos ao disco de interesse. Aproximadamente de 8 10 cortes so feitos por nvel, cobrindo todo o forame intervertebral. (do pedculo de uma vrtebra ao pedculo da vrtebra adjacente). O campo de viso deve estar ajustado s pequenas dimenses das vrtebras, cerca de 14 cm.

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Os cortes so adquiridos em filtro standard, devendo ainda serem reconstrudos com filtro sseo para documentao prpria.

Planejamento: Nveis L3-L4 / L4-L5 / L5-S1

Pedculos / Saco dural.

Forames intervertebrais

Janela ssea

Documentao: Filme formatado 20:1 - Com referncias dos nveis de corte. Janela de partes moles. Janela ssea. ////////////////////// Partes Moles Janela ssea Nvel - WL 30 200 Janela - WW 200 400 2000

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9.2 Coluna Cervical: O estudo da coluna cervical est indicado nas doenas degenerativas, quadro de compresso radicular alta e traumas na regio. A exemplo da coluna lombar, o estudo direcionado aos principais nveis de interesse, informados pelo mdico solicitante, ou apurados na entrevista do paciente. Quando os nveis no so especificados, a rotina inclui os segmentos C4-C5, C5-C6 e C6-C7, e os cortes so efetuados nos planos dos discos. No exame da coluna cervical o paciente deve estar orientado para no deglutir durante a aquisio dos cortes , evitando-se assim artefatos de movimento. bastante freqente a solicitao do exame para avaliao de traumas na regio. Neste caso o planejamento dos cortes dever ser feito em bloco e a rea de cobertura abrange toda a coluna cervical. A aquisio preferencialmente ser feita no modo helicoidal, visando-se, no momento da documentao, as reformataes multiplanares, particularmente as sagitais que mostram com preciso o canal medular. No trauma, as imagens so obtidas com filtro para osso e reconstrudas com filtro standard para avaliao de tecidos moles. Planejamento:

Scout C4-C5

Tomograma C4-C5

Documentao: Filme: Formatao= 20:1 - com nveis de referncia. - Janela de partes moles - Janela para ossos. ////////////////////// Nvel - WL Janela - WW

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Partes moles Ossos 9.3 Coluna Torcica.

30 200

180 2000

difcil identificar o nvel responsvel por um quadro de radiculopatia de origem torcica, por este motivo, o estudo desta regio mais comumente realizado com uma varredura em todos os nveis (T1 T12) , com cortes de espessura igual 5 mm e incremento de 7 10 mm. Aps essa varredura, poder ser importante uma complementao com cortes mais finos em uma regio que tenha mostrado alteraes compatveis com o quadro do paciente. O exame da coluna torcica realizado com FOV de aproximadamente 18 cm e a documentao em duas janelas (partes moles + ossos ). Documentao: Filme - Formatao 20:1 - Janela de partes moles. - Janela para ossos. ////////////////////// Partes moles Ossos

c/ nveis de referncia.

Nvel - WL 50 200

Janela - WW 400 2000

10. O EXAME DA PELVE E DA ARTICULAO COXO-FEMORAL. ( Com interesse sseo ) Com alguma freqncia nos deparamos com solicitaes de estudo da pelve com interesse na sua estrutura ssea, exemplo dos casos dos tumores que acometem estes tecidos. Ser importante no momento da entrevista com o paciente e a partir das informaes do mdico solicitante a identificao desta situao, descaracterizando assim, a necessidade de preparo do paciente com contraste oral e/ou via retal. A critrio do mdico radiologista o paciente poder ou no fazer o exame com contraste iodado. Para o estudo de toda a pelve os cortes so feitos com 5 mm de espessura desde um plano superior s cristas ilacas at um plano inferior aos squios. O FOV deve cobrir toda a regio da pelve. A documentao feita em duas janelas, uma para osso e

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outra para partes moles. A documentao ainda poder ser enriquecida com a incluso de modelos de reformataes coronais e sagitais ou reconstrues tridimensionais. Quando o estudo est restrito apenas a uma das articulaes coxo-femorais, tomamos as seguintes precaues: FOV reduzido regio de interesse ( 22 28 cm ). Cortes iniciando-se num plano superior ao acetbulo e ultrapassando os limites do trocanter femoral menor. Espessura de corte de 3mm Incremento de 3 mm. Posicionamento dos ps com discreta rotao interna. Documentao de partes moles e osso e reconstrues tridimensionais mais reformataes coronais no plano do colo do fmur.

11. JOELHO

Com o advento da aquisio helicoidal aumentou a especificidade da tomografia computadorizada no estudo das articulaes. Os equipamentos helicoidais permitiram a aquisio de grandes blocos de imagens, muitas vezes de pequena espessura, com a possibilidade de reconstrues em curtos intervalos, favorecendo os modelos de reformataes multiplanares e tridimensionais. O estudo do joelho com cortes de 3 mm de espessura reconstrudos a cada 1,5 mm um procedimento largamente utilizado quando se pretende trabalhar com modelos de reconstrues diversos. Alguns servios, chegam mesmo a fazer planejamentos com cortes de 1 mm , com reconstruo de tomogramas a cada 0,5 mm. Esta tcnica permite a obteno de modelos de alta resoluo e pode ser empregada nos exames de artrotomografia, evidenciando-se alm do tecido sseo e muscular, as estruturas cartilaginosas e ligamentares. Indicaes: Tumores, Fraturas patolgicas, Leses cartilaginosas, leses sseas em geral. O planejamento do exame de rotina est voltado para um estudo unilateral. O scout pode ser feito de frente ou perfil, sendo o scout de perfil prefervel. O estudo inclui cortes de 5 mm iniciando-se num plano superior patela e ultrapassando a articulao fibulo-tibial proximal. Primariamente os cortes so adquiridos com filtro para osso, devendo ser reconstrudos com filtro standard para avaliao das partes moles. No posicionamento convm retirar completamente a perna oposta do campo de explorao evitando-se assim artefatos na imagem. Algumas vezes o estudo comparativo necessrio, particularmente nas disfunes patelares e nas alteraes das cartilagens retro-patelares. Nestes casos, poder

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ser necessrio estudo com flexo dos membros inferiores de 15 graus, 30 graus e ainda uma aquisio com flexo de 30 graus simples e 30 graus com contrao do quadrceps.

Planejamento

Corte Axial

Cndilos

Patela - Janela ssea

Documentao: Filme: Formatao: . . . . 20:1. - Janela ssea - Janela de partes moles. -

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////////////////////// Partes Moles Janela ssea

Nvel - WL zero 200

Janela - WW 200 500 1800

12.TORNOZELO O estudo do tornozelo feito em dois planos: axial e coronal. Estudo Axial: No plano axial os cortes so obtidos em aquisio helicoidal com espessura de 3mm. Os cortes iniciam-se no plano superior articulao tibio-trsica e ultrapassam o calcneo. O FOV de aproximadamente 16 cm e a aquisico inicialmente obtida com filtro para osso. No posicionamento axial a superfcie plantar dever estar a 90 graus da perna. Neste plano a documentao feita com janela para ossos e tambm partes moles. Estudo Coronal: O posicionamento coronal feito com a perna do paciente flexionada de forma a fazer um ngulo aproximado de 45 graus com a superfcie da mesa. A Imagem obtida neste posicionamento na verdade um falso coronal, no entanto, muito til para as concluses diagnsticas do mdico radiologista. Neste plano os cortes iniciam-se posteriormente articulao tibio-trsica indo alm do tlus, com espessura de 3 mm e incremento de 3mm. A documentao dos cortes coronais poder feita apenas com janela ssea.

////////////////////// Partes Moles Janela ssea 13. PS

Nvel - WL zero 200

Janela - WW 200 500 1800

O estudo dos ps normalmente feito de forma comparativa, por esta razo, devemos ter um cuidado especial com o seu posicionamento. Os ps devem estar, o tanto quanto possvel, simtricos, possibilitando a visualizao nos cortes tomogrficos das mesmas estruturas anatmicas. Esta conduta

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retrata o zlo na realizao do exame e ajuda o mdico radiologista nas suas interprretaes.

Estudo Axial: No plano axial os cortes podero ser obtidos em aquisio helicoidal com espessura de 3mm. Os cortes iniciam-se paralelos a superfcie plantar e ultrapassam o dorso do p. O FOV de aproximadamente 26 cm e a aquisico inicialmente obtida com filtro para osso. No posicionamento axial a superfcie plantar dever estar a 90 graus com a perna. Recomenda-se neste momento a utilizao de suportes radiotransparentes. Neste plano a documentao feita com janela para ossos e tambm partes moles. Estudo Coronal: O posicionamento coronal feito com a perna do paciente flexionada de forma a fazer um ngulo aproximado de 45 graus com a superfcie da mesa. A Imagem obtida neste posicionamento na verdade um falso coronal, no entanto, muito til para as concluses diagnsticas do mdico radiologista. Dependendo dos objetivos do exame os cortes coronais podem varrer toda a extenso plantar com cortes de 5mm de espessura e 5mm de incremento, no entanto, em funo da histria do paciente os cortes coronais podero ainda serem planejados numa rea menor com espessura dos cortes reduzida e aumento da resoluo das imagens. A documentao dos cortes coronais poder feita apenas com janela ssea.

////////////////////// Partes Moles Janela ssea

Nvel - WL zero 200

Janela - WW 200 500 1500

14 . OMBRO O estudo do ombro tem como principal indicao os traumas acompanhados de fraturas e, menos freqentemente, pode estar indicado para estudo das patologias dolorosas e degenerativas . A aquisio deve ser feita no modo helicoidal. Modelos tridimensionais e reformataes multiplanares sero importantes na documentao. Os cortes so de 3 mm de espessura adquiridos de forma contgua.

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No posicionamento do ombro , o membro superior correspondente fica em extenso mxima, com a palma da mo voltada para frente e junto ao corpo, o membro superior oposto elevado ficando por sobre a cabea do paciente. O scout feito de frente, e o planejamento dos cortes no sofre angulao. ( gantry = 0 grau ).

Planejamento:

Scout

Partes moles

Art.Escpulo-umeral Documentao: Filme: Formatao: 20:1 - Janela p/ osso. - Janela partes moles.

Difise umeral/ Lmina

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////////////////////// Partes moles Ossos

Nvel - WL 50 200

Janela - WW 300 2000

15 . COTOVELO O estudo do cotovelo muito utilizado nas fraturas complexas desta regio. A aquisio deve ser helicoidal. A documentao inclui reformataes multiplanares e reconstrues tridimensionais. O posicionamento do cotovelo trabalhoso e preferencialmente deve ser feito com o brao do paciente para cima, de forma que o cotovelo ultrapasse o limite superior do crnio. Os cortes so feitos com 3 mm de espessura. Quando no for possvel o posicionamento com o brao para cima o paciente ficar com o brao em extenso ao longo do corpo, com a palma da mo voltada para cima. Neste caso ser necessrio um aumento significativo da dose de exposio, considerando que o corpo do paciente estar tambm na trejetria do feixe. Planejamento:

Scout Brao p/cima

Janela ssea (antebrao proximal).

Documentao: Filme: Formatao: 20:1 - Janela ssea - Janela de partes moles

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////////////////////// Partes moles Ossos 16 . PUNHO

Nvel - WL zero 200

Janela 200 2000

- WW

O estudo do punho largamente utilizado nas fraturas que acometem os ossos do carpo, particularmente o escafide. O posicionamento feito com o brao para cima e com pronao do membro superior. Os cortes devero ser de pequena espessura, sendo recomendvel de 1 mm a cada 1mm de espaamento, adquiridos no modo helicoidal e posteriormente recontrudos a cada 0,5 mm. Uma nica aquisio cobrindo toda a regio do carpo suficiente (aproximadamente 60 cortes de 1 mm ).

Planejamento:

Scout 60 cortes de 1 mm

Punho: Partes moles

Documentao: Filme: Formatao: 20:1 Cortes axiais: Janela ssea + Partes Moles. Reconstruo Coronal: 1 filme 12:1. Reconstruo Sagital: 1 filme 12:1.

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////////////////////// Partes moles Ossos

Nvel - WL zero 200

Janela 200 2000

- WW

17 . O EXAME DAS EXTREMIDADES EM GERAL: As extremidades so estudadas pela tomografia para avaliao de fraturas complexas e tumores em geral. O estudo dever, via de regra, ser feito em aquisio helicoidal, visando-se a documentao do exame com reformataes em diferentes planos e a incluso de modelos tridimensionais. Os softwares hoje utilizados nas reconstrues tridimensionais, permitem a construo de modelos orientados para diferentes tecidos. Assim, por exemplo, pode-se realizar um exame do tornozelo e incluir fotografias tridimensionais dos ossos da regio ou apenas dos tendes, facilitando a conduta teraputica no tratamento do paciente ou mesmo o planejamento de uma cirurgia. Os exames das extremidades so primariamente documentados com janela para tecido sseo, no entanto, a documentao de partes moles poder fornecer informaes importantes para o mdico radiologista e ser preponderante na orientao da teraputica a ser utilizada pelo mdico especialista. Convm realizar uma documentao com esta janela em pelo menos um dos filmes do exame. Documentao: Filme: Formatao 20:1. - Janela Ossea. - Partes Moles. - Filmes especiais com reformataes multi-planares. - Filmes especiais com reconstrues tridimensionais. ////////////////////// Partes moles Ossos Nvel - WL zero 200 Janela - WW 200 400 2000

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Modelos de protocolos.

Termos tcnicos:

F O V : (field of view) - Campo de viso rea de interesse. Delay: Tempo de espera entre o incio da injeo do contraste e a aquisio dos cortes. SCOUT: Imagem digital usada no planejamento. Incremento: Deslocamento da mesa de exames por corte. GAP : Espao sem imagem entre os cortes. Filtro: Recurso algortmo usado nos processos de reconstruo das imagens. Pitch: Razo entre o deslocamento pela espessura do corte.

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CRNIO ROTINA No. Cortes: 10 - fossa posterior 8 - regio supra tentorial.

Scout:

Perfil

Espessura: 3 / 10 mm KV: 120

Incremento: mA:

5 / 10 mm 160

GAP: 2 mm / 0 mm. Tempo: 2s.

FOV :

22 cm

FILTRO: Standard PITCH: ( Adulto ~ 70 ml ). Vel. Infuso: manual/normal.

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: 1ml kg/peso Delay: 1 minuto Comando:

W Janela

150

36

90

36

Fossa Posterior

Cortes supra tentoriais

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OBS: Cortes paralelos linha rbito-meatal.

SEIOS PARANASAIS - AXIAL No. Cortes: 20 cortes. Scout: Perfil

Espessura: 5 mm KV: 120

Incremento: mA:

5 mm 160

GAP: 0 Tempo: 2s.

FOV :

15 cm

FILTRO: Standard / Bone PITCH:

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: Delay: Comando:

Vel. Infuso.

W Janela

250

25

2000

L Ossos

150

Partes Moles

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OBS: Sinusopatia - sem contraste./ Cortes no plano do palato duro.

SEIOS PARANASAIS - CORONAL No. Cortes: 25 cortes. Incremento: mA: Scout: 4 mm 180 Perfil GAP: 1 mm Tempo: 2s.

Espessura: 3 mm KV: 120

FOV :

15 cm

FILTRO: PITCH:

Bone

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: Delay: Comando:

Vel. Infuso:.

W Janela

1500

100

Intermediria.

OBS:

Preferencialmente em decbito ventral.

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SELA TRCICA. - CORONAL No. Cortes: 12 15 . Scout: PERFIL

Espessura: 3mm KV: 120

Incremento: mA:

2 mm 180

GAP: - 1. Tempo: 2s.

FOV :

10 cm

FILTRO: Standard / Bone PITCH: ( Adulto ~ 70 ml ). Vel. Infuso: 2 ml / seg.

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: 1ml kg/peso Delay: 20 segundos

Comando: No engolir saliva durante a aquisio dos cortes.

W Janela

180

36

2000

150 Ossos

Partes moles

OBS:

77

OSSOS TEMPORAIS - AXIAL No. Cortes.: 20 Scout: Frente.

Espessura: 1 mm KV: 140

Incremento: mA:

1 mm 160

GAP: 0 . Tempo: 2s.

FOV :

16 cm

FILTRO: EDGE PITCH:

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: Delay: Comando:

Vel. Infuso:

W Janela

4000

400

Osso denso.

OBS: - Otite crnica. / Disacusia / Zumbido. - Cortes do Canal Semicircular Superior at o hipotmpano.

78

OSSOS TEMPORAIS - CORONAL No. Cortes.: 20 Scout: Perfil.

Espessura: 1 mm KV: 140

Incremento: mA:

1 mm 160

GAP: 0 . Tempo: 2s.

FOV :

16 cm

FILTRO: EDGE PITCH:

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: Delay: Comando:

Vel. Infuso:

W Janela

4000

400

Osso denso.

OBS: - Documentao unilateral - FOV de 8 10 cm. - Cortes do Canal Semicircular posterior at o plano anterior cclea.

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PESCOO No. Cortes: 30 cortes Scout: Perfil

Espessura: 5 mm KV: 120

Incremento: mA:

5 mm 220

GAP: 0 Tempo: 30 seg.

FOV :

22 cm

FILTRO: Standard PITCH: 1:1 ( Adulto ~ 80 ml ). Contraste fracionado. 40 ml > aps 1 minuto > + 40 ml

Modo de Aquisio: Helicoidal Volume de Contraste: 1,2 ml kg/peso Delay: 1 minuto e 20 segundos

Comando: No engolir saliva durante a aquisio dos cortes.

W Janela

200

36

Partes moles

OBS: Direto com contraste.

80

TRAX ROTINA No. Cortes: . 30 Cortes Scout : Frente

Espessura: 10 mm KV: 120

Incremento: mA:

10 mm 240

GAP: 0 Tempo: 20s.

FOV :

35 cm

FILTRO: Standard / Lung PITCH: 1,5 : 1 ( Adulto ~ 100 ml ). Vel. Infuso: 3 ml/seg.

Modo de Aquisio: Helicoidal Volume de Contraste: 1,5 ml kg/peso Delay: 30 segundos

Comando: Respirar fundo e prender a respirao.

W Janela

300

L Mediastino

20

1800

-800

Pulmo.

OBS: Direto com contraste.

81

TRAX ALTA RESOLUO No. Cortes: . 24 Cortes Scout : Frente

Espessura: 01 mm KV: 140

Incremento: mA:

10 mm 240

GAP: 09 Tempo: 01s.

FOV :

35 cm

FILTRO: PITCH:

Lung

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: S / C. Delay:

Vel. Infuso:

Comando: Respirar fundo e prender a respirao. Pulmo. Janela

1800

L - 800

OBS: Documentao com 6 imagens por filme.

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TRAX TEP No. Cortes: 50 Cortes Scout : Frente

Espessura: 3 mm KV: 120

Incremento: mA:

3 mm 300

GAP: 0 Tempo: 25s.

FOV :

35 cm

FILTRO: Standard . PITCH: 2 : 1 ( Adulto ~ 100 ml ). Vel. Infuso: 3 ml/seg.

Modo de Aquisio: Helicoidal Volume de Contraste: 1,5 ml kg/peso Delay: 30 segundos

Comando: Respirar fundo e prender a respirao. Mediastino Janela Pulmo

300

20

1800

-800

OBS: Cortes do arco artico at seio cardio-frnico.

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ABDMEN SUPERIOR No. Cortes: 24 Cortes / Fase. Scout : Frente

Espessura: 10 mm KV: 120

Incremento: mA:

10 mm 260

GAP: 0 Tempo: 20s.

FOV :

38 cm

FILTRO: Standard. PITCH: 1,2 : 1 ( Adulto ~ 100 ml ). Vel. Infuso: 3 ml/seg.

Modo de Aquisio: Helicoidal Volume de Contraste: 1,5 ml kg/peso Delay: 30 segundos

Comando: Respirar fundo e prender a respirao. Partes moles. Janela

300

20

OBS: 4 fases: 1a.fase - Pr contraste/ 2a.fase - Arterial (30/40 seg) 3a. fase - Portal (60 70 seg.) / 4a.fase - Equilbrio(2/3 min.)

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ABDMEN TOTAL No. Cortes: 24 Cortes - Abdome Sup. 48 cortes - Abdome Total Scout : Frente

Espessura: 10 mm KV: 120

Incremento: mA:

10 mm 260

GAP: 0 Tempo: 20s.

FOV :

38 cm

FILTRO: Standard. PITCH: 1,2 : 1 ( Adulto ~ 100 ml ). Vel. Infuso: 3 ml/seg.

Modo de Aquisio: Helicoidal Volume de Contraste: 1,5 ml kg/peso Delay: 30 segundos

Comando: Respirar fundo e prender a respirao. Partes moles. Janela

300

20

OBS: 4 fases: 1a.fase - Pr contraste/ 2a.fase - Arterial (30/40 seg) 3a. fase - Portal (60 70 seg.) / 4a.fase - Equilbrio(2/3 min.). a a * 1 . 2 . e 3a. fases apenas do abdmen superior ( Cpulas at bifurcao Aorta). 4a. fase do abdmen total ( Cpulas at assoalho plvico.)

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COLUNA CERVICAL No. Cortes: 8 cortes / nvel. Total 24 cortes. Scout : Frente + Perfil

Espessura: 03 mm KV: 120

Incremento: mA:

02 mm 120

GAP: - 1 Tempo: 2s.

FOV :

12 cm

FILTRO: Standard / Bone. PITCH:

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando: Janela

Vel. Infuso: No engolir saliva durante aquisio dos cortes. Partes moles. Ossos

180

36

W /

1800 C5-C6

200

OBS: Na rotina so feitos os nveis: C4-C5

/ C6-C7.

86

COLUNA LOMBAR No. Cortes: 10 cortes / nvel. Total 30 cortes. Scout : Frente + Perfil

Espessura: 03 mm KV: 140

Incremento: mA:

3 mm 160

GAP: 0 Tempo: 2s.

FOV :

14 cm

FILTRO: Standard / Bone. PITCH:

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando: Partes moles. Janela

Vel. Infuso:

Ossos

350

25

W /

1800 L4-L5 /

200

OBS: Na rotina so feitos os nveis: L3-L4

L5-S1.

87

COLUNA TORCICA No. Cortes: 40. Scout : Frente + Perfil

Espessura: 05 mm KV: 120

Incremento: mA:

07 mm 160

GAP: 2 Tempo: 2s.

FOV :

16 cm

FILTRO: Standard / Bone. PITCH:

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando: Partes moles. Janela

Vel. Infuso:

Ossos

W OBS:

300

10

1800

200

Cortes retos espalhados sobre a coluna torcica..

88

COLUNA SEGMENTO ( BLOCO ) No. Cortes: Depende do segmento. Scout : Frente + Perfil

Espessura: 03 mm KV: 120

Incremento: mA:

03 mm 260

GAP: 0 Tempo: 20 40s.

FOV :

16 cm

FILTRO: Standard / Bone. PITCH: 1:1 2:1.

Modo de Aquisio: Helicoidal Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando: Partes moles. Janela

Vel. Infuso:

Ossos

W OBS:

300

30

1800

200

Cortes sobre o segmento de interesse.

89

OMBRO No. Cortes: 30 Incremento: mA: Scout : Frente 03 mm 180 GAP: 0 Tempo: 2s.

Espessura: 03 mm KV: 140

FOV :

22 cm

FILTRO: Standard / Bone. PITCH:

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando: Partes moles. Janela

Vel. Infuso:

Ossos

W OBS:

400

10

1800

200

Estudo unilateral. O lado de interesse com o membro em extenso e supinao. O membro contra-lateral sobre a cabea.

90

COTOVELO No. Cortes: 40 Incremento: mA: Scout : Frente 03 mm 180 GAP: 0 Tempo: 40s.

Espessura: 03 mm KV: 120

FOV :

15 cm

FILTRO: Standard / Bone. PITCH: 1:1

Modo de Aquisio: Helicoidal Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando: Partes moles. Janela

Vel. Infuso:

Ossos

W OBS:

400

10

1800

200

Decbito ventral com o brao de interesse acima da cabea na posio supino.

91

PUNHO No. Cortes: 60 Incremento: mA: Scout : Frente 01 mm 180 GAP: 0 Tempo: 60s.

Espessura: 01 mm KV: 120

FOV :

12 cm

FILTRO: Standard / Bone. PITCH: 1:1

Modo de Aquisio: Helicoidal Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando: Partes moles. Janela

Vel. Infuso:

Ossos

W OBS:

180

20

1800

200

Estudo unilateral. Decbito ventral. Brao para cima em pronao.

92

ARTICULAO COXO-FEMORAL No. Cortes: 36 Incremento: mA: Scout : Frente 03 mm 180 GAP: 0 Tempo: 2s.

Espessura: 03 mm KV: 140

FOV :

25 cm

FILTRO: Standard / Bone. PITCH:

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando:

Vel. Infuso:

W Janela

400

10

1800

L Ossos

200

Partes moles.

OBS: menor.

Cortes do plano superior ao acetbulo at o plano inferior ao trocanter femoral

93

JOELHO No. Cortes: 40 Incremento: mA: Scout : Frente + Perfil 03 mm 200 GAP: 0 Tempo: 40s.

Espessura: 03 mm KV: 120

FOV :

16 cm

FILTRO: Standard / Bone. PITCH: 1:1

Modo de Aquisio: Helicoidal Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando:

Vel. Infuso:

W Janela

400

10

1800

L Ossos

200

Partes moles.

OBS:

Retirar a perna oposta do campo.

94

PATELA 0 / 30 graus / Contrao quadrceps. No. Cortes: 15 por srie. (total 60 cortes ) Incremento: mA: Scout : Perfil em cada srie.

Espessura: 03 mm KV: 140

03 mm 160

GAP: 0 Tempo: 2s.

FOV :

30 cm

FILTRO: Bone. PITCH:

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando:

Vel. Infuso:

W Janela

1800

L Ossos

200

Estudo Bilateral. Cortes sobre a patela. 1a. srie com os membros em extenso. 2a. srie com os membros em flexo de 15 graus. 3a. srie com os membros em flexo de 30 graus. 4a. srie com flexo de 30 graus e contrao do quadrceps. OBS:

95

TORNOZELOS AXIAL No. Cortes: 30 Incremento: mA: Scout : Perfil 03 mm 200 GAP: 0 Tempo: 30s.

Espessura: 03 mm KV: 120

FOV :

22 cm

FILTRO: Standard / Bone. PITCH: 1:1

Modo de Aquisio: Helicoidal Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando:

Vel. Infuso:

W Janela

400

10

1800

L Ossos

200

Partes moles.

OBS: Cortes do plano superior s articulaes tbio-trsicas at o plano inferior aos calcneos.

96

TORNOZELOS CORONAL No. Cortes: 30 Incremento: mA: Scout : Perfil 03 mm 220 GAP: 0 Tempo: 1s.

Espessura: 03 mm KV: 120

FOV :

22 cm

FILTRO: Bone. PITCH:

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando:

Vel. Infuso:

W Janela

2000

200

Ossos

OBS:

Decbito dorsal com flexo dos mmii de 90 graus. ( Falso coronal ).

97

PS No. Cortes: 30

AXIAL Scout : Perfil

Espessura: 03 mm KV: 120

Incremento: mA:

03 mm 220

GAP: 0 Tempo: 1s.

FOV :

28 cm

FILTRO: Standard / Bone. PITCH:

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando:

Vel. Infuso:

W Janela

400

10

1800

L Ossos

200

Partes moles.

OBS:

Cortes paralelos superfcie plantar.

98

PS No. Cortes: 40

CORONAL Scout : Perfil

Espessura: 05 mm KV: 120

Incremento: mA:

05 mm 220

GAP: 0 Tempo: 1s.

FOV :

22 cm

FILTRO: Bone. PITCH:

Modo de Aquisio: Axial Volume de Contraste: S / C. Delay: Comando:

Vel. Infuso:

W 2000 Janela

200

Ossos

OBS:

Decbito dorsal com flexo dos mmii de 90 graus.

REFERNCIAS

BIBLIOGRFICAS

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HAAGA, J.R. MD; LANZIERI, C. F. MD; SARTORIS, D. J.MD; ZERHOUNI, E. A .MD; Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica do CorpoHumano Editora Guanabara Koogan 3 Edio. 1996

GRIMALT, A . M., Tomografia Computadorizada Nociones Bsicas. Edio. Editora Salvat. WEGENER, O . H. ;Whole Body Computed Tomography. Scientific Publications, Inc. Second Edition, 1993.

Blackwell

ROCHA, M.S.; Tomografia Computadorizada, Ressonncia Magntica: Gastroenterologia, Editora Sarvier, 1997 MARANBONI, A.; QUIROGA, G.; MARCHEGGIANI, S.H.; Manual para la realizacin de tomografia axial computada (TAC), Laser Print, 1 Ed., Argentina, 1998 CURRY III, T.S., DOWDEY, J.E., MURRAY JR, R.C. Christensens Physics of Diagnostic Radiology. 4th Ed., Media, PA: Willians & Wilkins, 1990. CINNAMON, JAY; Picker Multislice Volumetric Spiral Applications Apostila PICKER Internacional, 1999. CT Principles &