PATOLOGIAS BENIGNAS DA MAMA (lembrando que ele s passou em aula anamnese e exames e nenhuma doena em si) Anamnese - Ndulo:

veloc de crescimento, consistncia, relao com traumatismo ou ciclo menstrual - Dor: inicio, relao com ciclo menstrual, ativ fsica e traumatismo, uso de frmacos - Derrame papilar: inicio, cor, uni ou bilateral, espontneo ou provocado, uso de medicaes - Antecedentes GO: menarca, menopausa, uso de horm, gestaes, lactaes, - Antecedentes mastologicos: cirurgias, punes, mamografias ant - Antec Familiares: Ca de mama, ovrio, colon, principalmente. - Perfil Psicossocial: tabagismo, lcool e drogas Exame Fsico: inspeo esttica e dinmica; palpao das fossas supraclaviculares e regies axilares -> movimentos de cima para baixo, escavando-a ; palpao das mamas -> primeiro suave, em busca de ndulos, adensamentos, depois de maneira mais firme, pressionando contra os planos profundos. O exame tem melhor rendimento na primeira fase do ciclo. Auto Exame: no h estudos que comprovem a reduo da mortalidade quando se pratica o auto-exame. A periodicidade deve ser mensal, nos 10 dias aps a menstruao. EXAMES COMPLEMENTARES Mamografia: as principais imagens so as nodulares -> limites bem precisos, arredondados ou ovalados, com calcificaes geralmente so benignos; enquanto os irregulares, espiculares, com microcalcificaes (agrupadas, peq, irregulares) sugerem malignidade. A partir de 1998 foi adotada uma classificao para padronizao dos laudos de MMG: BI-RADS (breast imaging reporting and data systems). A MMG serve para monitorar a resposta a QT neoadjuvante e planejar a terapeutica cirrgica. Mulheres de risco populacional basal devem realizar o exame com intervalo Maximo de 2 anos, a partir dos 40anos, aps os 50 anos, deve ser feito anualmente. Mulheres em grupo de risco para cncer hereditrio devem ter programa de seguimento planejado individualmente. Incidncias: 1)Cranio-caudal (para separar lateral de medial), 2)Medio-lateral (para separar quadrante superior do inferior) MMG Digital: grava e produz imagens em processos separados que podem ser otimizados de forma independente. mais precisa em mulheres com menos de 50anos, mulheres com mamas densas e mulheres em perodo perimenopausal. Ecografia Mamaria: valioso complemento MMG, sendo superior a esta na avaliao de mamas densas, jovens e de grvidas. No serve como screening, pois uma de suas limitaes no conseguir detectar microcalcificaes agrupadas fora de tumores; mamas muitas adiposas lhe diminuem a acuidade; pode orientar punes e marcaes; til para cistos mamrios, denunciando a presena de tumoraes intracavitrias. RM Mamria: vem ganhando espao, como complemente mamografia em situaes especficas -> mulheres com mutao em BRAC1 e 2, em carcinoma oculto, mamas com prtese de silicone e avaliao pr-cirrgica conversadora. Citopatologia: em princpio, todo ndulo deve ser puncionado, com uma possvel exceo: pctes muito jovens portadoras de TU benignos; valor preditivo positivo da PAAF quase 100%; complicaes mais freqentes -> hematoma, infeco e pneumotrax (ateno em pctes magras com mamas pequenas); outras aplicaes da citologia: liquido de cistos, derrame papilar, fatores prognsticos, imprint de peas cirrgicas no diagnostico transoperatrio de congelaao(*principal); ultimamente a PAAF vem perdendo espao para a biopsia percutnea, principalmente nas leses no palpveis.

Histologia: ->Biopsias percutneas (BP): Tru-Cut e pistola de core biopsy. Tem indicao formal em TU volumosos, canditados QT neoadjuvante. ->Biopsias cirrgicas: 1)diferida (incisional ou excisional): indicadas geralmente para tratar ndulos benignos; 2)Contempornea (transoperatria, de congelao indicadas sempre que ): h suspeita de Ca e no se consegue firmar o diagnostico em nvel ambulatorial. CONDUTA NO NDULO DE MAMA Primeiro passo para investigao de um ndulo de mama a PAAF, diferenciando os cistos de massas slidas. Na puno aspirativa, se h sada de liquido amarelo-esverdeado tpico, estamos diante de um cisto: solicita-se MMG e ecografia, e a paciente fica em observao. Se, porem, houver massa residual ou o liquido for sanguinolento ou o ndulo slido, continua a -se investigao: faz-se citologia e pede-se MMG/ecografia. Na maioria dos casos, o trplice diagnstico (clnica + PAAF + exames de imagem) deve ser suficiente para diagnstico e conduta. Se todos esse parmetros, associados impresso clnica resultarem em negativo para malignidade, a pcte far exrese do ndulo em regime ambulatorial. A citologia negativa no encerra a investigao sobre um ndulo suspeito de malignidade! CA DE MAMA a neoplasia maligna mais freqente na mulhar brasileira. Fatores de risco: *Primrios sexo feminino, > 40anos, antecedente pessoal de Ca mama, HF + (parente de primeiro grau), nuliparidade, primeiro parto aps os 30anos, leses histolgicas indicadoras de carcinoma in situ, hiperplasia ductal ou lobular atpica; *Secundrios menarca precoce (<11), menopausa tardia (>55anos), raa branca, aumento de peso aps menopausa, TRH por + 2 anos. *Dieta inadequada: alta ingesta de gordura e lcool *Fatores ambientais: radiao ionizante e poluentes ambientais. 5-10% dos CA so do tipo hereditrio; a conduta do aconselhamento gentico representa uma forma eficaz de se estabelecer os riscos individuais e orientar sobre a melhor forma de seguimento; BRCA1 gene ligado ao desenvolvimento de Ca mama e ovrio, BRCA2 ligado ao ca mama tambm em homens. A utilizao de medidas preventivas, como quimiopreveno e mastectomia profiltica, deve ser avaliada com cautela. Cerca de 80% dos Ca de mama so espordicos. As mulheres portadoras de mutaes no gene BRCA1 tem 50% e 60% de chances de desenvolver Ca mama e ovrio, respectivamente, durante toda vida. Quimiopreveno: vem ganhando espao como preveno. O frmaco Tamoxifeno leva a uma reduo de 50%, princ em carcinomas positivos para receptores hormonais, porem com ef.adversos importantes. Dose-padro de 20mg por 5 anos. Essa uma alternativa s psmenopusicas de alto risco que apresentam osteopenia/osteoporose. Seguimento para pacientes de alto risco: -quantificaao do risco e orientao adequada - exame clinico semestral - autoexame mensal -MMG anual (ecografia complementar) ; RMN (risco gentico >15%) -Recomendaoes dietticas Classificao Histolgica: 70-80% dos casos so classificados como carcinoma ductal invasor (CDI) sem tipo histlogica especial. Classificao utilizada no HCPA

-carcinoma intraductal ou ductal in situ; carcinoma lobular in situ -carcinoma ductal invasor (variantes: tubular, papilar, medular, etc) -carcinoma lobular invasor aproximadamente 90% dos carcinomas so do tipo ductal ou suas variantes. Os lobulares correspondem a menos de 10%. Formas de apresentao clnica e histolgica CDI tem consistncia ptrea palpao, resistncia arenosa, provoca reao estromal produzindo retrao da pele ou abulamentos, quando o crescimento tuberoso. O carcinoma lobular invasor pouco freqente (< 5-10%), o achado tpico o de uma rea mal definida, infiltrada, espessa na mama, com pouca expresso mamografica. Costuma ser multicntrico e com maior tendncia bilateralidade. O carcinoma tubular (2% dos Ca mama) raramente apresenta metstases axilares e seu prognstico particularmente bom. O carcinoma medular (5% dos Ca mama) leso bem circunscrita, com bom prognostico. Carcinoma mucinoso, tem crescimento lento, e se caracteriza pelo acumulo abundante de mucina ao redor das clulas tumorais, as vezes atingindo grande volumes. Carcinoma papilfero ocorre, na ps-menopausa, geralmente regio central da mama e derrame papilar. 1-2% dos Ca mama. Tratamento cirrgico do Ca mama Willian Halsted, 1892, crio o conceito de mastectomia radical que compreende a retirada da glndula mamria em monobloco com a musculatura peitoral e o contedo da axila. Umberto Veronesi e cols Quadrantectomia com linfadenectomia axilar total complementada por RT, demonstrando que se poderia obter o mesmo controle da doena sem a multilaao e inadequaes psquicas e funcionais da Mastectomia radical. Na ultima dcada surgiu o conceito de cirurgia teraputico-esttica e princpios tcnicos da cirurgia plstica foram incorporados ao tto -> denominado cirurgia oncoplstica/ mamoplastia oncolgica. Resseco oncolgica do tumor: Com margem de tecido sadio de 1cm. Deve-se orientar as margens da pea cirrgica para auxiliar o exame patolgico. A marcao da linha de inciso melhor com a paciente sentada. Bipsia de linfonodo sentinela (LNS): o LNS o primeiro da cadeia linftica que drena o tumor primrio. Se traduz com elevada acuracia o estado do resto da axila, ou sea, valor preditivo negativo de aprox 97%. A localizaao do LNS pode ser feita por sonda detectora de radiao gama, pela injeo peritumoral ou subareolar de azul patente ou por ambas. LNS somente no indicado em axilas francamente comprometidas, no carcinoma in situ e nos casos localmente avanados. Linfadenectomia axilar total: o procedimento alternativo ao LNS, sendo informativo e teraputico. Restaurao esttica: o resultado esttico final um dos principais objetivos da cirurgia conservadora. A proporo relativa entre o volume do tumor e o volume da mama o principal parmetro para a indicao da cirurg conservadora e determinante do resultado esttico final. O controle local da doena e o resultado esttico so os objetivos bsicos do tto conservador. A ocorrncia de recidiva local diretamente relacionada distancia do tumor s margens de resseco. A RT capaz de destruir a maioria dos focos de doena residual, reduzindo o risco de recidiva local, embora se sabe que 25% dos casos so radioresistentes. Fatores que influenciam a recidiva local: 1.tamanho do tumor, 2.presena de componente intraductal extenso, 3.tumores indiferenciados G III, 4.margens exguas ou comprometidas. Seguimento:

Sistemtico e rigoroso a cada 3meses nos primeiros 2 anos (quando mais freqente a recorrncia) com mamografia e ecografia; e aps, a cada 6 meses com mamografia anual.