Ρουτίνα, Υπερεμπιστοσύνη και Απροσεξία=Συνιστώσες Υψηλού Κινδύνου !

Η ΡΟΥΤΙΝΑ, η ΥΠΕΡΕΜΠΙΣΤΟΣΥΝΗ και η ΑΠΡΟΣΕΞΙΑ

20/03/2007

(Απόδοση από το Aviation Safety Vortex 3/2000 )

Το Ελικόπτερο BELL 407, απογειώθηκε από τη βάση του, το πρωϊ του ατυχήματος και πέταξε σε μια περιοχή, 100 ναυτικά μίλια μακρυά, για να τοποθετήσει, σε καλώδια υψηλής τάσης, μπάλες αποφυγής σύγκρουσης. Για τη δουλειά αυτή, χρησιμοποιούσε ένα εξάρτημα που είχε προσαρμοσθεί, στη κοιλιά του Ελικοπτέρου. Ο χειριστής θα έπρεπε να πετά με πολύ μικρή ταχύτητα, πάνω από τα καλώδια, για να τοποθετηθούν οι μπάλες, τις οποίες είχε προτοποθετήσει στο έδαφος άλλο προσωπικό με ένα φορτηγό. Πάνω στο Ελικόπτερο εκτός από τον κυβερνήτη, ήταν δύο μηχανικοί και δύο τεχνίτες.

Η πτήση μέχρι το σημείο εργασίας πήγε καλά και ο κυβερνήτης προσγείωσε το Ε/Π στο ελικοδρόμιο, που είχε έκταση 16 τμ και η επιφάνειά του ήταν από τσιμέντο. Το φορτηγό που είχε τις μπάλες και τα άλλα υλικά τοποθέτησής τους, στάθμευσε μπροστά και αριστερά από το Ε/Π και εκτός του ελικοδρομίου. Ο κυβερνήτης, όσες φορές προσγείωνε το Ε/Π. έφερνε τη μανέτα στο idle αλλά δεν κρατούσε τον κινητήρα του Ε/Π. Ασφάλιζε τα χειριστήρια, αλλά με τη μισή διαδρομή των ασφαλειών. Το Ε/Π είχε force trim, το οποίο όμως δεν λειτουργούσε.
Αφού έγιναν αρκετές διαδρομές από το ελικοδρόμιο προς τα καλώδια υψηλής τάσης και τοποθετήθηκαν αρκετές μπάλες σήμανσης, ο κυβερνήτης, είπε σε έναν μηχανοσυνθέτη, στην επόμενη προσγείωση να αφαιρέσει την δεξιά μπροστινή πόρτα του Ε/Π και επειδή ο μηχανοσυνθετης δεν ήξερε πως να την αφαιρέσει, του έδειξε την διαδικασία, και μετά κατευθύνθηκε προς το φορτηγό.
Ο μηχανοσυνθέτης αφαίρεσε τη πόρτα και καθώς ο κυβερνήτης, επέστρεφε από το φορτηγό για να ανέβει στο Ε/Π, κτύπησε το κεφάλι του στο ακροπτερύγιο του κυρίου στροφείου και σωριάστηκε κάτω νεκρός.

Ένας από τους μηχανοσυνθέτες, μετά το ατύχημα, σβήνοντας τον κινητήρα παρατήρησε ότι το χειριστήριο πορείας ήταν στην μπροστά αριστερή θέση.

ΑΝΑΛΥΣΗ :

Κατά την αναπαράσταση του ατυχήματος διαπιστώθηκε ότι, ήταν πολύ εύκολο να μετακινηθεί το χειριστήριο πορείας, στην εμπρός και αριστερή θέση, από τον ώμο του ατόμου που έβγαλε την μπροστά δεξιά πόρτα του Ε/Π, ειδικά όταν τα υδραυλικά ήταν ΟΝ και τα χειριστήρια δεν είχαν ασφαλισθεί πλήρως. Βέβαια εύκολα συμπεραίνεται επίσης ότι με την τοποθέτηση εμπρός και αριστερά του χειριστηρίου πορείας, ο δίσκος του κυρίου στροφείου, χαμηλώνει και η απόσταση των ακροπτερυγίων από το έδαφος μκραίνει….

Οπως εύκολα μπορεί να καταλάβει κανείς ότι ο κυβερνήτης, έχοντας κάνει πάμπολες φορές τη διαδρομή φορτηγό-Ε/Π-φορτηγό, χωρίς να έχει πρόβλημα με το κύριο στροφείο, δεν ήταν σε θέση να καταλάβει ότι ο δίσκος περιστροφής, είχε χαμηλώσει….. 
 
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ :
 
Κάνουμε πολλά και επαναλαμβανόμενα πράγματα, καθημερινά, σε σημείο να καταντούν ρουτίνα και όσο περισσότερες φορές τα κάνουμε, χωρίς ιδιαίτερο πρόβλημα ή ατύχημα, τόσο περισσότερο ”βουτάμε” μέσα στη ρουτίνα, έχοντας μια ψεύτικη, στην ουσία, αίσθηση υπερεμπιστοσύνης, στον εαυτό μας ή στο μέσο.
Η υπερεμπιστοσύνη αυτή, μας οδηγεί στην απροσεξία, όπως αυτή του κυβερνητη του ατυχήματος που αναλύουμε.
Χρειάζεται λοιπόν μεγάλη προσοχή και εγρήγορση,
γιατί και η ρουτίνα αλλά και η απροσεξία σκοτώνουν.

Αεροπορία Στρατού

Το αρθρο αυτό ειναι απο τη σελίδα των πιλότων ελικοπτέρων, το οποίο αναδημοσιεύω με πολύ σεβασμό και θαυμασμό στη δουλειά τους. Εχει ομως και γενική εφαρμογή ως κίνδυνος με συνιστώσες τη ρουτίνα, την απροσεξία , (την υπερτιμολόγηση δυνατοτήτων κάποιες φορές ) και την υπερεμπιστοσύνη !

Προσοχή λοιπόν ! Γιατί ο κίνδυνος ειναι, ανα πάσα στιγμή, ante portas !
Ι.Β.Ν.