PEMERINTAHAN KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN BOJONG GEDE

KEPALA DESA BOJONGGEDE
Alamat : Jl. Raya Bojonggede No. 250 Bojong Gede-Kabupaten Bogor 16922 Telp. (021) 8782626

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 451.4/DS/B / /I/2024

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DEDE MALVINA
Jabatan : Kepala Desa Bojonggede

Bedasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris yang dibuat pada tanggal …………………….
ditandatangani di atas materai dan disaksikan oleh saksi-saksi, dengan ini menerangkan dengan
sebenarnya Almarhum …………. meninggal dunia pada hari …….., ……………………. di
……………………, Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor, semasa hidupnya almarhum
menikah 1 (satu) kali dengan ……………. yang bernama …………. dan dikaruniai ……………. orang
anak, yaitu :

1. Nama : ………………………………….
Tempat/tgl.lahir : ……….., ……………………….
NIK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor
2. Nama : ………………………………….
Tempat/tgl.lahir : ……….., ……………………….
NIK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor
3. Nama : ………………………………….
Tempat/tgl.lahir : ……….., ……………………….
NIK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor
4. Nama : ………………………………….
Tempat/tgl.lahir : ……….., ……………………….
NIK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor

Surat Keterangan ini untuk Keperluan : Pengurusan/Kelengkapan ……………. yang

berkaitan dengan peninggalan atas nama Almarhum …………., dan apabila surat ini tidak benar,
kami ahli waris bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan Waris ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan
yang berkepentingan mengetahui adanya,

Berdasarkan Pernyataan yang bersangkutan

Dicatat di Buku Register : Dicatat di Buku Register :
Nomor : Nomor : 451.4/DS/B / /I/2024
Tanggal : Tanggal :

CAMAT KEPALA DESA BOJONGGEDE

KECAMATAN BOJONG GEDE

…………………………. DEDE MALVINA

 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertandatangan di bawah ini, Ahli Waris dari Almarhum …………., menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum …………., telah meninggal
dunia pada hari …….., ……………………., bertempat tinggal terakhir di ……………………, Desa
Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor. Almarhum menikah 1 (satu) kali dengan ……… yang
bernama …………., dan dikaruniai ……………. orang anak, yaitu :

1. …………………………………. ……….., ……………………….

2. …………………………………. ……….., ……………………….
3. …………………………………. ……….., ……………………….
4. …………………………………. ……….., ……………………….

Demikianlah kami adalah AHLI WARIS yang sah (photocopy KTP ahli waris terlampir) dari
mendiang Almarhum/Almarhumah tersebut di atas, dan berhak atas segala harta peninggalannya, dan
apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak benar, maka kami sanggup dan bersedia di
tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan kami tidak akan melibatkan para saksi di
bawah ini.

Menyaksikan dan Membenarkan Dibuat di : Bojonggede

Pada Tanggal :

Ketua RT……./…….. Ketua RW……. Pembuat Surat Keterangan Ahli Waris

1. …………….. ............
2. …………….. ............
3. …………….. ............
……………… ……………… ............
4. ……………..
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Ahli Waris:

1. Nama : ………………………………….
Tempat/tgl.lahir : ……….., ……………………….
NIK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor
2. Nama : ………………………………….
Tempat/tgl.lahir : ……….., ……………………….
NIK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor
3. Nama : ………………………………….
Tempat/tgl.lahir : ……….., ……………………….
NIK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor
4. Nama : ………………………………….
Tempat/tgl.lahir : ……….., ……………………….
NIK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor

Kesemuanya adalah para Ahli Waris dari Almarhum …………. meninggal dunia pada hari
…….., ……………………., bertempat tinggal terakhir di ……………………, Desa Bojonggede,
Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor. Berdasarkan surat keterangan Ahli Waris tertanggal
…………………… yang di saksikan oleh ketua RT……./…….. dan di ketahui oleh Kepala Desa
Bojonggede.

Dengan ini menguasakan sepenuhnya kepada :

1. Nama : ………………………………….
Tempat/tgl.lahir : ……….., ……………………….
NIK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Desa Bojonggede, Kec. Bojong Gede, Kab. Bogor

………………………………………….KHUSUS………………………………………….

Pengurusan/Mengurus ………………….. yang berkaitan dengan peninggalan atas nama

Almarhum …………..

Bojonggede, ………………
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

1. …………….. ............
2. …………….. ............
3. …………….. ............
4. …………….. ............
(…………………)