GEREJA KALIMANTAN EVANGELIS ( ANGGOTA PGI )

Badan Hukum:Kep,Gub,Jend,No.23 LN No.217 Tgl 24.04.1937;

Kep,Dirjen Bimas Kristen Protestan Depag RI No.32 Tgl
03.02.1998.NPWP:01.222.297.2.731.000
MAJELIS CALON RESORT GKE ANTANG KALANG
Seketeriat: Jl.Andjar Soegiarto Desa Tumbang Kalang, Kec. Antang Kalang,
Kab. Kotawaringin Timur Prov. Kalimantan Tengah
Kode Pos 74356

Nomor : Lepas …………,………………………..202

Perihal : Pendaftaran Nikah KEPADA YTH : MPH MJ GKE
Lampiran : Lihat di bawah di-
Tumbang Kalang

Salam dalam kasih Tuhan kita Yesus Kristus

Dengan ini kami yang bertanda tangan dibawah ini mohon diteguhkan nikah kami menurut peraturan Gereja Kalimantan
Evangelis, pada :
1. Hari / Tanggal : …………………………………………………
2. Pukul : …………………………………………………
3. Jemaat / Gereja : …………………………………………………
Dengan data / Identitas Sebagai Berikut :
1. Nama Perempuan : …………………………………………………
2. Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………
3. Tempat / Tanggal Babtis : …………………………………………………
4. Tempat / tanggal Angkat Sidi : …………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………
6. Anggota Jemaat GKE : …………………………………………………
7. Nama Ayah / Ibu : …………………………………………………
8. Status : …………………………………………………
9. Alamat : …………………………………………………
DENGAN
1. Nama Pria : …………………………………………………
2. Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………
3. Tempat / Tanggal Baptis : …………………………………………………
4. Tempat / tanggal Angkat Sidi : …………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………
6. Anggota Jemaat GKE : …………………………………………………
7. Nama Ayah / Ibu : …………………………………………………
8. Status : …………………………………………………
9. Alamat : …………………………………………………
Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
MENGETAHUI KAMI YANG BERMOHON
MAJELIS JEMAAT GKE TUMBANG CALON MEMPELAI
KALANG
Ketua,
PRIA PEREMPUAN

(………………………..) (…………………………) (……………………….)

Lampiran Masing-masing satu rangkap.
1. Foto copy kartu Baptis dan kartu Sidi Pria/Perempuan
2. Surat persetujuan kawin pria dan perempuan
3. Surat persetujuan kawin dari orang tua / wali pria dan perempuan
4. Surat keterangan / izin dari pimpinan kantor bagi pegawai negeri / ABRI / Swasta
5. Bagi status janda / duda melampirkan surat cerai dari pengadilan negeri.
6. Surat belum pernah menikah bagi perjaka / teruna
7. Surat pelimpahan peneguhan nikah dari jemaat asal, bila calon berasal dari luar wilayah Calon Resort GKE Antang Kalang.
8. Pas Photo ukuran 3 X 4 (Photo Gandeng) 2 Lembar.
9. Setelah semua persyaratan diisi selambat-lambatnya 10 hari sebelum hari pelaksanaan diserahkan kepada Majelis Calon Resort
GKE Antang Kalang.
10. Biaya Administrasi Nikah Rp. 350.000,-

6
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI *)

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / Wali *)

1. Nama : …………………………………………………
2. Umur : …………………………………………………
3. Pekerjaan : …………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………
5. Alamat : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan setuju dilangsungkannya Pernikahan/ Perkawinan anak, saudara, keponakan orang tua
kami *)

Nama Lengkap : …………………………………………………

Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………
Tempat / Tanggal Baptis : …………………………………………………
Tempat / tanggal Angkat Sidi : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Anggota Jemaat GKE : …………………………………………………
Nama Ayah / Ibu : …………………………………………………
Status : Perjaka / Teruna / Janda / Duda
Alamat : …………………………………………………

Perkawinan tersebut dengan seorang Pria / Perempuan *)

Nama Lengkap : …………………………………………………

Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………
Tempat / Tanggal Babtis : …………………………………………………
Tempat / tanggal Angkat Sidi : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Anggota Jemaat GKE : …………………………………………………
Nama Ayah / Ibu : …………………………………………………
Status : Perjaka / Teruna / Janda / Duda
Alamat : …………………………………………………

Perkawinan tersebut dilaksanakan pada :

1. Hari / Tanggal : …………………………………………………
2. Pukul : …………………………………………………
3. Jemaat / Gereja / Desa : …………………………………………………
…………………Tanggal,…………..201

Tanda Tangan Orang Tua / Wali *)

(……………………………)

6
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH / KAWIN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………
2. Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………
3. Pekerjaan : …………………………………………………
4. Anggota Jemaat GKE : …………………………………………………
5. Nama Orang Tua
1. Ayah : …………………………………………………
2. Ibu : …………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………

Menyatakan dengan ini bahwa sesungguhnya saya belum pernah / pernah menikah *). Surat pernyataan ini saya
buat untuk melengkapi persyaratan nikah dan apabila keterangan ini tidak benar, maka saya berani dituntut
sesuai dengan peraturan dan perundangan-undangan yang berlaku. Terima kasih.

…………………Tanggal,…………..201

Tanda Tangan Orang Tua / Wali *)

(……………………………)

Tanda Tangan Ahli Waris

Sebagai Saksi
1. …………………… (…………………….)
2. …………………… (…………………….)

Mengetahui / Membenarkan : Mengetahui/ Membenarkan :

Lurah / Kepala Desa ………………..*) Ketua RT ………………………….

…………………………………. ………………………………………….

Coret yang tidak perlu *)

6
 SURAT PERJANJIAN KAWIN PRIA / PEREMPUAN *)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. CALON SUAMI
Nama Lengkap : …………………………………………………
Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………
Tempat / Tanggal Babtis : …………………………………………………
Tempat / tanggal Angkat Sidi : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Anggota Jemaat GKE : …………………………………………………
Nama Ayah / Ibu : …………………………………………………
Status : Perjaka / Teruna / Janda / Duda
Alamat : …………………………………………………

2. CALON ISTRI
Nama Lengkap : …………………………………………………
Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………
Tempat / Tanggal Babtis : …………………………………………………
Tempat / tanggal Angkat Sidi : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Anggota Jemaat GKE : …………………………………………………
Nama Ayah / Ibu : …………………………………………………
Status : Perjaka / Teruna / Janda / Duda
Alamat : …………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa atas dasar suka rela dan tanpa adanya tekanan atapun dari pihak
manapun, setuju untuk melangsungkan pernikahan menurut peraturan Gereja Kalimantan Evangelis (GKE).
Demikian Surat persetujuan ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran. Terima Kasih

…………………Tanggal,…………..201

Kami yang membuat pernyataan,

Calon Suami, Calon Istri

……………………………. ………………………………….

Coret yang tidak perlu *

6
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI *)

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / Wali *)

1. Nama : …………………………………………………
2. Umur : …………………………………………………
3. Pekerjaan : …………………………………………………
4. Agama Kepercayaan : …………………………………………………
5. Alamat : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan setuju dilangsungkannya Pernikahan/ Perkawinan anak, saudara, keponakan orang tua
kami *)

Nama Lengkap : …………………………………………………

Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………
Tempat / Tanggal Babtis : …………………………………………………
Tempat / tanggal Angkat Sidi : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Anggota Jemaat GKE : …………………………………………………
Nama Ayah / Ibu : …………………………………………………
Status : Perjaka / Teruna / Janda / Duda
Alamat : …………………………………………………

Perkawinan tersebut dengan seorang Pria / Perempuan *)

Nama Lengkap : …………………………………………………

Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………
Tempat / Tanggal Babtis : …………………………………………………
Tempat / tanggal Angkat Sidi : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Anggota Jemaat GKE : …………………………………………………
Nama Ayah / Ibu : …………………………………………………
Status : Perjaka / Teruna / Janda / Duda
Alamat : …………………………………………………

Perkawinan tersebut dilaksanakan pada :

1. Hari / Tanggal : …………………………………………………
2. Pukul : …………………………………………………
3. Jemaat / Gereja / Desa : …………………………………………………
…………………Tanggal,…………..201

Tanda Tangan Orang Tua / Wali *)

(……………………………)

6
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH / KAWIN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………
2. Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………
3. Pekerjaan : …………………………………………………
4. Anggota Jemaat GKE : …………………………………………………
5. Nama Orang Tua
1. Ayah : …………………………………………………
2. Ibu : …………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………

Menyatakan dengan ini bahwa sesungguhnya saya belum pernah / pernah menikah *). Surat pernyataan ini saya
buat untuk melengkapi persyaratan nikah dan apabila keterangan ini tidak benar, maka saya berani dituntut
sesuai dengan peraturan dan perundangan-undangan yang berlaku. Terima kasih.

…………………Tanggal,…………..20

Tanda Tangan Orang Tua / Wali *)

(……………………………)

Tanda Tangan Ahli Waris

Sebagai Saksi
1. …………………… (…………………….)
2. …………………… (…………………….)

Mengetahui / Membenarkan : Mengetahui/ Membenarkan :

Lurah / Kepala Desa ………………..*) Ketua RT ………………………….

…………………………………. ………………………………………….

Coret yang tidak perlu *)