PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN TANJUNGSARI
DESA MARGALUYU
Jalan Desa Margaluyu No. 34 Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang Kode Pos. 45362
Sumedang, …. …………… 202
Nomor : 474/…./DS/VII/2023 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Camat Tanjungsari
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Ahli Waris Di
Tanjungsari

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama....................... : …………………………….
Tpt,tgl lahir :……………, … - … -……..
Pekerjaan :……………………………..
KTP No. :……………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Kec. ………………….. Kab. ……………….
Saya atas nama pribadi dan atas nama para ahli waris lainnya mengajukan permohonan
dibuatkan Surat Keterangan Susunan Ahli Waris …………………...… (Alm) Usia …. tahun
yang semasa hidupnya bertempat tinggal di Dusun ……………… RT. 0.. RW. 0… Desa
Margaluyu Kec. Tanjungsari Kab. Sumedang dan telah meninggal pada hari/tanggal ……….
tanggal …. …………... ……..
Guna melengkapi permohonan ini kami lampirkan surat sebagai berikut :
 Surat Kesaksian 2 (dua) orang saksi
 Surat Pernyataan Para Ahli Waris
 Photo Copy Surat Nikah/Surat Kesaksian Nikah
 Silsilah Ahli Waris;
 Surat Kematian;
 Photo Copy KTP/KTP Sementara Ahli Waris dan Para Saksi
Demikian Permohonan ini semoga menjadi bahan pertimbangan serta tidak lupa sebelum
dan sesudahnya kami haturkan terima kasih.

a.n. Para Ahli Waris

Pemohon

Materai
Rp.10.000

…….………………..
Ketua RW. 0… Ketua RT.0… RW.0…

……………….. …………………..
Reg no. : 474/……/DS/…./20…
Tanggal : …. ……………… 20…
Mengetahui :
Kepala Desa Margaluyu

H. Mamad
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ahli waris dari ……………….….. (Alm) Usia … tahun
dengan ini menyatakan : Bahwa almarhum telah meninggal dunia pada hari ………., tanggal … ………….
……. di …………………….. dengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut :
1. Nama : …………………………………………
Tpt,tgl lahir : ………………, ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
KTP No. : ……………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………..
2. Nama : ……………………………………………..
Tpt,tgl lahir : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
KTP No. : ……………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………..
3. Nama : ……………………………………………..
Tpt,tgl lahir : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
KTP No. : ……………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………..
4. Nama : ……………………………………………..
Tpt,tgl lahir : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
KTP No. : ……………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………….
5. Nama : ……………………………………………..
Tpt,tgl lahir : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
KTP No. : ……………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………..
Dengan ini mengakui dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Para ahli Waris tersebut adalah benar merupakan ahli waris dari almarhum ……………......
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, tanpa adanya paksaan dari siapapun juga apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka
segala akibat hokum yang timbul karenanya akan menjadi tanggungjawab kami para ahli waris yang
tercantum pada Surat Pernyataan Ahli Waris lainnya. Kecuali sebagaimana tersebut yang manandatangani
pernyataan ini serta tidak akan melibatkan Kantor/Intansi/Orang Pembuat Surat Pernyataan Para Ahli
Waris ini.
Sumedang, …. ……………… 20…
Para Ahli Waris:
No. NAMA Tanda tangan
1. ……………………………… 1. ………………..
2. ……………………………… 2. Materai
………………..
Rp.10.000
3. ……………………………… 3. ………………..
4. ……………………………… 4. ………………..
Saksi-saksi ttd.
1. …………………………… ( …….………………… )
2. …………………………… ( …….………………… )
Di kuatkan oleh kami:
NO. REG. : ….. /….../…../20.... NO. REG. : 474/….../DS/…./20…
Tanggal : …………………… 2023 Tanggal : …………………… 20…
CAMAT TANJUNGSARI Kepala Desa Margaluyu

………….………………
H. Mamad
 SURAT KETERANGAN DUA ORANG SAKSI
Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing :
1. Nama : ………………………
Umur : …. Tahun
Pekerjaan : …………………….
Alamat : Dusun …………………… RT. 0… RW. 0… Desa …………………..
Kecamatan …………………….. Kabupaten …………………
2. Nama : ………………………
Umur : …. Tahun
Pekerjaan : …………………….
Alamat : Dusun …………………… RT. 0… RW. 0… Desa …………………..
Kecamatan …………………….. Kabupaten …………………

Berdasarkan keterangan/kesaksian dan sepengetahuan kami berdua bahwa seorang laki-laki/perempuan

bernama …………………….. (Alm) Usia …. tahun yang semasa hidupnya bertempat tinggal di Dusun ……………
RT. 0… RW. 0… Desa Margaluyu Kec. Tanjungsari Kab. Sumedang dan telah meninggal pada hari/tanggal Senin
tanggal 20 September 2021. Desa Margaluyu dengan meninggalkan ahli waris seperti tersebut dibawah ini :
No. NAMA Status Tanda tangan
1. ………………………….. ………1. 1. ……………
2. ………………………….. ……… 2. ……………
3. ………………………….. ………3. 3. ……………
4. ………………………….. ……… 4. ……………
5. Dst. 5.

Demikian Surat Keterangan Kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan berani diangkat
sumpah/diajukan baik ke muka Pengadilan Agama maupun Peradilan Negeri apabila ternyata tidak benar dan segala
akibat hukumnya yang timbul menjadi tanggungjawab kami kedua orang saksi sepenuhnya dan tidak melibatkan
Kantor/Instansi pembuat Keterangan Ahli Waris.

Margaluyu, ….. …………….….. 20…

Tanda tangan kedua orang saksi

Saksi 1 Saksi 2

..……………………… ……………………….
Mengetahui :
Ketua RW. 0… Ketua RT. 0… RW. 0…

…………………….. ………………………
Reg no . : 474/……/DS/…/20…
Tanggal : … ……………… 20…
Kepala Desa Margaluyu

H. Mamad
 SURAT KETERANGAN KESAKSIAN NIKAH/CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing :

1. Nama : ………………………
Umur : …. Tahun
Pekerjaan : …………………….
Alamat : Dusun …………………… RT. 0… RW. 0… Desa …………………..
Kecamatan …………………….. Kabupaten …………………
2. Nama : ………………………
Umur : …. Tahun
Pekerjaan : …………………….
Alamat : Dusun …………………… RT. 0… RW. 0… Desa …………………..
Kecamatan …………………….. Kabupaten …………………

Menerangkan bahwa dengan sesungguhnya : …………………. (alm) dan ……………. adalah

suami istri yang telah menikah di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Panyileukan Kota Bandung
pada tahun …….

Demikian Keterangan Kesaksian Nikah/Cerai ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia di
tuntut di muka Hakim apabila ternyata memberikan keterangan/kesaksian nikah/cerai ini tidak benar, sesuai
dengan Pasal 242 KUP Pidana.

Margaluyu, …. ……………… 20…

Saksi 1 Saksi 2

…………………… ……………………….
Mengetahui :
Ketua RW. 0… Ketua RT. 0… RW. 0…

………………………. ………………………
Tanggal : 27 Juli 2023
Reg no.: /……/DS /……./20…
Kepala Desa Margaluyu

H. Mamad
 DENAH SILSILAH KELUARGA (AHLI WARIS)

……………………… (Alm) ………………….

Suami Istri

……………………… ……………………… ……………………… ………………………

Anak Anak Anak Anak

Demikian Silsilah Keluarga (Ahli Waris) ini dibuat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah di
Pengadilan apabila di kemudian hari hari terbukti tidak benar.

A.n. Para Ahli Waris

Pemohon

………………….

Ketua RW. 0… Ketua RT. 0… RW.0…

………………………… ………………………..

Reg no. : 474/…../DS/ /20…

Tanggal : … …………… 202…
Mengetahui :
Kepala Desa Margaluyu

H. Mamad