SURAT KETERANGAN WARISAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Ahli Waris dari Almarhum : ……………………….. Menerangkan dengan
sebenarnya bahwa Almarhum ……………………….. telah meninggal dunia pada tahun ……. di Desa
…………………………….. Kecamatan Rembang Kabupaten Pasuruan sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.
Semasa hidupnya Almarhum ……………………….. Kawin sah dengan seorang bernama ………………………..
yang (telah meninggal dunia pada tahun ……./masih hidup) dan dalam perkawinan telah dilahirkan … (………….)
orang anak, masing-masing:
Nomor Nama Umur Alamat
1. ………………………… ………………… …………………………………………………..
…………………………………………………..
2. …………………………, ………………… …………………………………………………..
…………………………………………………...
3. ………………………… ………………… …………………………………………………..
…………………………………………………...
4. …………………………, ………………… …………………………………………………..
…………………………………………………...
5. …………………………, ………………… …………………………………………………..
…………………………………………………...
6. ………………………… ………………… …………………………………………………..
…………………………………………………...
7. ………………………… ………………… …………………………………………………..
…………………………………………………...
8. ………………………… ………………… …………………………………………………..
…………………………………………………...
Dengan demikian yang menjadi Ahli Waris dari Almarhum tersebut diatas adalah:
1. ……………………….., 6. ………………………..,
2. ……………………….., 7. ………………………..,
3. ……………………….., 8. ………………………..,
4. ……………………….., 9. ………………………..,
5. ……………………….., 10. ………………………..,
Demikian Surat Keterangan Warisan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila tidak benar kami sanggup dan bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

……………………, ………………………….
Saksi-saksi Para Ahli Waris
1. Nama : …………………….. Tanda tanggan Nama
Umur : ….. tahun 1. 1. ……………………..,
Tanda tangan : Materai
2. 2. ……………………..,
2. Nama : ……………………..
Umur : ….. tahun 3. 3. ……………………..,
Tanda tangan :
4. 4. ……………………..,

5. 5. ……………………..,

6. 6. ……………………..,

7. 7. ……………………..,

8. 8. ……………………..,

No. Reg. : 590 / / 424.319 / 2019 No. Reg. : 590 / / 424.319.2….. / 2019
Mengetahui :
Camat Kepala Desa/Kelurahan
REMBANG ………………………………..

Drs. IYO ASHARI …………………………………

NIP. 19640219 198902 1 001
 SURAT KETERANGAN WARISAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Ahli Waris dari Almarhum : RAMOENAH Menerangkan dengan
sebenarnya bahwa Almarhum ……………………….. telah meninggal dunia pada tahun ……. di Desa
…………………………….. Kecamatan Rembang Kabupaten Pasuruan sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.
Semasa hidupnya Almarhum ……………………….. Kawin sah dengan seorang bernama ………………………..
yang telah meninggal dunia pada tahun ……. dan dalam perkawinan telah dilahirkan … (………….) orang anak,
masing-masing:
Nomor Nama Umur Alamat
1. SULIKA (Meninggal Th. …. ) - Desa Pajaran

2. JUWARIYAH … th …………………………………………………..
…………………………………………………...
3. SUMROTIN (Meninggal th. … ) - Desa Pajaran

Semasa hidupnya Almarhum SULIKA Kawin sah dengan seorang bernama ……………………….. yang telah
meninggal dunia pada tahun ……. dan dalam perkawinan telah dilahirkan … (………….) orang anak, masing-masing:
Nomor Nama Umur Alamat
1. ………………………… ………………… …………………………………………………..
…………………………………………………..
2. …………………………, ………………… …………………………………………………..
…………………………………………………...
3. ………………………… ………………… …………………………………………………..
…………………………………………………...
Semasa hidupnya Almarhum SUMROTIN Kawin sah dengan seorang bernama ……………………….. yang telah
meninggal dunia pada tahun ……. dan dalam perkawinan telah dilahirkan … (………….) orang anak, masing-masing:
Nomor Nama Umur Alamat
1. ………………………… ………………… …………………………………………………..
…………………………………………………..
2. …………………………, ………………… …………………………………………………..
…………………………………………………...
3. ………………………… ………………… …………………………………………………..
…………………………………………………...
Dengan demikian yang menjadi Ahli Waris dari Almarhum tersebut diatas adalah:
1. ……………………….., 4. ………………………..,
2. ……………………….., 5. ………………………..,
3. ……………………….., 6. ………………………..,
Demikian Surat Keterangan Warisan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila tidak benar kami sanggup dan
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

……………………, ………………………….
Saksi-saksi Para Ahli Waris
1. Nama : …………………….. Tanda tanggan Nama
Umur : ….. tahun 1. 1. ……………………..,
Tanda tangan : Materai
2. 2. ……………………..,
2. Nama : ……………………..
Umur : ….. tahun 3. 3. ……………………..,
Tanda tangan :
4. 4. ……………………..,

5. 5. ……………………..,

6. 6. ……………………..,

No. Reg. : 590 / / 424.319 / 2019 No. Reg. : 590 / / 424.319.2….. / 2019
Mengetahui :
Camat Kepala Desa/Kelurahan
REMBANG ………………………………..

Drs. IYO ASHARI …………………………………

NIP. 19640219 198902 1 001