Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SUMBERJO
…………………………………………
KECAMATAN : KANDAT
…………………………………………
KABUPATEN/KOTA : KEDIRI
…………………………………………

PENGANTAR NIKAH
Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ……………………………………….
DWITA AYU MARTHALIA SAPUTRI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………….
3506055403020003
3. Jenis Kelamin : ……………………………………….
Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
Kediri, 14 Maret 2002
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
Indonesia
6. Agama : ……………………………………….
Islam
7. Pekerjaan : ……………………………………….
Swasta WARU
8. Alamat : ……………………………………….
Dsn. Bulurejo RT001 RW013, Sumberjo, Kandat TROPODO
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke ...... : ……………………………………….
D
b. Perempuan: Perawan, Janda : ……………………………………….
Perawan

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : ……………………………………….
DWI SANTOSO (Alm)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) -
: -……………………………………….
Tempat dan tanggal lahir -
: -……………………………………….
Kewarganegaraan -
: -……………………………………….
Agama -
: -……………………………………….
Pekerjaan -
: -……………………………………….
Alamat -
: -……………………………………….

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : ……………………………………….
SUYATI (Alm)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………….
-
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
-
Kewarganegaraan : ……………………………………….
-
Agama : ……………………………………….
-
Pekerjaan : ……………………………………….
-
Alamat : ……………………………………….
-

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…......................, ........................ 20....
Sumberjo, 06 November 2024
Kepala Lingkungan / RT Kepala Desa / Lurah
JERMIAS DJAHAGA (ALM)

PRATAMA ADHI PUTRA

............................................. *) MUH. MYHAROM FAUZI
.............................................*)
*) Nama lengkap
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah ...................,

Sumberjo,........... 20….... 2024
06 November

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN ........................................................
di .........................................................
PRAMBON

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas

nama :
Calon suami: : ............................................................
ANDHIKA ARTHA NUGROHO
Calon istri : ............................................................
DWITA AYU MARTHALIA SAPUTRI
Hari /Tanggal/Jam : ............................................................
Selasa / 26 November 2024 / 10:00 WIB
Tempat akad nikah : ............................................................
KUA PRAMBON, NGANJUK
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. .....................................................
8. .....................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri,
dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ................................. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. DWITA AYU MARTHALIA SAPUTRI

.........................................……
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4
N3

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : ANDHIKA
…………………………………………
ARTHA NUGROHO
2. Bin : UNTUNG
…………………………………………
SUSILO
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
3518061307030002
4. Tempat dan tanggal lahir : Nganjuk,
…………………………………………
13 Juli 2003
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
Indonesia
6. Agama : Islam
…………………………………………
7. Pekerjaan : Belum/Tidak
…………………………………………
bekerja
8. Alamat : Dsn.
…………………………………………
Baleturi RT012 RW005, Baleturi, Prambon

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : DWITA
…………………………………………
AYU MARTHALIA SAPUTRI
2. Binti : DWI
…………………………………………
SANTOSO (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
3506055403020003
4. Tempat dan tanggal lahir : Kediri,
…………………………………………
14 Maret 2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
…………………………………………
6. Agama : Islam
…………………………………………
7. Pekerjaan : Karyawan
…………………………………………
swasta
8. Alamat : Dsn.
…………………………………………
Bulurejo RT001 RW013, Sumberjo, Kandat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

............................., ..................... 20....

Sumberjo, 06 November 2024
Calon Suami Calon Istri,

ANDHIKA ARTHA NUGROHO

......................................... DWITA
….. AYU MARTHALIA SAPUTRI
.........................................……
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

N4
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
JERMIAS DJAHAGA (ALM)
2. Bin : -…………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
-
4. Tempat dan tanggal lahir : -…………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
-
6. Agama : …………………………………………
-
7. Pekerjaan : …………………………………………
-
8. Alamat : …………………………………………
-

B. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………

BERTHA LADO
2. Binti : …………………………………………
PIETER LADO
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
5302014104530001
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
Sabu, 01-04-1953
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
Indonesia
6. Agama : …………………………………………
Kristen
7. Pekerjaan Ibu rumah tangga
: …………………………………………
8. Alamat : …………………………………………
Jl. Gunung mollo

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
ARIE LORO WEMPI DJHAGA
2. Bin/Binti*) : …………………………………………
JERMIAS DJAHAGA (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
3578311408850002
4. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………
Soe, 14-08-1985
5. Kewarganegaraan : …………………………………………
Indonesia
6. Agama : …………………………………………
Kristen
7. Pekerjaan : …………………………………………
Karyawan swasta
8. Alamat : …………………………………………
Candi lontar wetan V 42 F/16

memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………
MAYA CAROLIENE F.
2. Bin/Binti*) : …………………………………………
ROY R.H (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………
3201025506940007
4. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta,
…………………………………………
15-06-1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
…………………………………………
6. Agama : …………………………………………
Kristen
7. Pekerjaan : …………………………………………
Karyawan swasta
8. Alamat : …………………………………………
Griya bukit jaya Blok M. 16/1

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.
..........................., ................. 20....
Lontar, 05 Juli 2023
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
H

ANTHONY AJ GERRITS
(.............................................) ULEKKE P A HOLATILA
(.............................................)