PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU

A. Identitas
Pasien Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Pendidikan
Alamat
B. Identitas Penanggung
jawab Nama
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Hubungan dengan Klien
Alamat
C. Riwayat
Keperawatan
Keadaan Umum

Tanda Tanda
Vital TD :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :

Breating (B1)
Jalan Nafas : □ Paten □ Tidak Paten
Obstruksi : □ Lidah □ Cairan □ Benda
Asing
□ Oedema
Suara Nafas : □ Snoring □ Gurgling □ Stridor □ Tidak ada
□ Vesikuler □ Wheezing
Jenis : □ Dispnea □ Kusmaul □ Cynestoke □ Lainnya.....
Nafas : □ Spontan □ Tidak Spontan
Pola Nafas : □ Teratur □ Tidak Teratur
Retraksi otot bantu nafas : □ Ada □Tidak
Ada Batuk : □ Ya □ Tidak ada
Sputum : □ Ya. Warna: .. Konsistensi: Volume:
□ Tidak
RR : x/mnt
Sesak Nafas : □ Ada □ Tidak Ada
Cuping hidung: □ Ada □ Tidak Ada
Alat bantu nafas: □ ETT □ Trakeostomi □Ventilator
Oksigenasi : lt/mnt □ Nasal kanul □ Simpel mask
□ Non RBT mask □RBTMask □ Tidak ada
Blood (B2)
Pucat : □ Ya □ Tidak
Sianosis : □ Ya □Tidak
CRT : □ < 2 detik □ > 2 detik
Akral : □ Hangat □ Dingin
CVC : □ Ya □ Tidak TD: Nadi:
Pendarahan : □ Ya Lokasi: Jumlah............. cc □
Tidak Turgpr : □ Elastis □ Lambat
Diaphoresis : □ Ya □ Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: □ Diare □ Muntah □ Lukabakar
Brain (B3)
Kesadaran /CCS : E: V: M:
Pupil : □ Isokor □ Unisokor □ Pinpoint □ Medriasis
Refleks CahayaCahaya : □ Ada □ Tidak Ada

Refleks fisiologis : □ Patela (+/-) □ Lain-lain

Refleks patologis : □ Babinzky (+/-) □ Kernig (+/-)

Ansietas : □ Ada □ Tidak ada
Baldder (B4)
Nyeri pinggang : □ Ada □ Tidak dapat dikaji
BAK :□ Lancar □ Inkontinensia □ Anuri □
Oliguri
Nyeri BAK : □ Ada □ Tidak
ada Frekuensi BAK :................Warna:
Darah : □ Ada □ Tidak ada
Kateter : □ Ada □ Tidak ada
Urine output :...................
Bowel (B5)
Nafsu makan :□ Baik □ Menurun ( tidak terkaji)
Keluhan : □ Mual □ Muntah □ Sulit menelan
Perut kembung : □ Ya □ Tidak
BAB : □ Teratur □ Tidak
Bising usus : frekuensi.....................x/mnt
Makan : Frekuensi..........x/hr Jumlah:...............porsi
Minum : Frekuensi............gls /hr Jumlah:...........cc/hr
Frekuensi BAB :......./har Konsistensi:
Warna :.............. darah ( ....) lendir (.
)
Bone (B6)
Deformitas : □ Ya □ Tidak □ Lokasi
Contusio : □ Ya □ Tidak □ Lokasi
Abrasi : □ Ya □ Tidak □ Lokasi
Laserasi : □ Ya □Tidak □ Lokasi
Edema : □ Ya □ Tidak □ Lokasi
Dekubitus : □ Ya □ Tidak □ Lokasi.
Fraktur : □ Ya □ Tidak □ Lokasi
Luka Bakar : □ Ya □ Tidak □ Lokasi
Grade:........................ presentase...................%
TandaKompartemen ( ) Tidak ada ( )diketahui: ( ) bengkak ( ) Nadi bagian distal
teraba
Drop Foot : ( ) Ada ( ) Tidak ada

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG

B. LAIN-LAIN

C. TERAPI

Makassar,......................2022
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS:

DO:

2 Faktor Risiko (Jika risiko)

3 Tanda/Gejala (jika Promosi)

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………

No. RM : ………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

Diangnosis
No Tujuan dan Kriteria
Keperawatan Intervensi Rasional
Hasil
1

27
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : No RM :
Umur : Diagnosis Medis :
Jenis Kelamin : Ruang Rawat :

Tgl/Pukul Diagnosis Implementasi Evaluasi

Keperawatan
S:

O:

A:

P:
 FORMAT RESUME KASUS
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(DI INSTALASI RAWAT DARURAT)

Jenis Pelayanan : □ Bedah □ Non Bedah □ Kebidanan

□ Anak
Alasan Datang: □ Penyakit □ Trauma/Ruda Paksa
Cara Masuk : □ Sendiri □Diantar Rujukan ........................................
Tgl Masuk Rumah Sakit : .............................
Jam : .............................
Nomor Register : .............................
Diagnosa Medis : .............................

I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur / Tanggal Lahir :
4. Kawin / Belum Kawin :
5. A g a m a :
6. Suku / Bangsa :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Alamat :
B. Identitas Keluarga/Pengantar
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur / Tanggal Lahir :
4. A g a m a :
5. Suku / Bangsa :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Hubungan dengan pasien :
9. Alamat :

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Masuk (hanya satu) :
................................................................................
...............................................................................
B. Riwayat Keluhan Masuk :
................................................................................
................................................................................
C. Survey Primer
Airway :
- Apakah ada tanda-tanda sumbatan jalan nafas :
...........................................................................
- Apakah terdengar bunyi stridor :
..........................................................................
 - Apakah ada tanda-tanda keberadaan benda asing, darah, muntah dalam
mulut ....
Breathing
- Frekuensi napas : ....................................
- Pengembangan dada : ....................................
- Retraksi intercostal : ....................................
- Bunyi napas : (ngorok, bersiul, megap,
dll) Circulation
- Apakah ada perdarahan/tidak ?
- Apakah ada pulsa karotis, nadi radial ?
- Apakah nadi teraba/tidak ?
- Kualitas nadi : lemah/kuat/kecil
- Akral : Hangat/dingin
- Pengisian kapiler : < 2 detik / > 2 detik
- Apakah ada tanda-tanda syok : nadi lemah dan cepat? Nadi lebih dari
100x/menit pada dewasa?
- Apakah kulit teraba dingin/hangat?
- Apakah kulit tampak pucat atau kebiru-biruan?
- Apakah pasien tidak sadar atau nampak mengantuk?
Disability
- A – Alert (jaga) – apakah klien mengerti apa yang anda sampaikan?
- V – Voice (suara) – apakah mereka bisa berbicara pada anda?
- P – Pain (nyeri) – apakah klien berespon terhadap nyeri?
- U – Unresponsive (tidak berespon) – apakah pasien tidak sadar atau tidak
berespon?
- Cek ukuran pupil, apakah ukuran sama/tidak, apakah bereaksi terhadap
cahaya (mengecil).
- GCS (Glasgow Coma Scale) E: V: M:

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : ........................................
2. TTV :
Tekanan darah : ........................................
Nadi : ........................................
Pernapasan : ........................................
Suhu : .........................................
3. Berat Badan : .........................................
4. Tinggi Badan : .........................................
5. Kepala
- Reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran :
....................................................................
- Apakah ada luka? Deformitas/cacat?, memar, pembengkakan, tulang
yang penyek ke dalam :
.....................................................................
- Apakah ada cairan yang keluar dari telinga atau hidung ? :
......................................................................
- Periksa adanya nyeri tekan
......................................................................
- Ukur Glasgow Coma Scale :
 Eye (Mata) : ..........
(........................................................................................)
M (Motorik) : ..........
(........................................................................................)
V (Verbal) : ..........
(........................................................................................)
Jumlah skor : .......... (..........................)
6. Leher
- Tanda-tanda injury spinal :
....................................................................................
- Apakah ada luka? Deformitas? Memar? Dan pembengkakan? :
................................... .................................................
- Apakah ada distensi/penggembungan dari vena leher?
.....................................................................................
- Perhatikan posisi trakhea – apakah ditengah-tengah atau terdorong ke
salah satu sisi
.....................................................................................
- Rasakan apakah ada udara di bawah kulit (empisema
subkutan)......................................................................................
7. Dada
- Hasil pemeriksaan EKG :
.....................................................................................
- Kecepatan nafas :.....................x/menit, upaya nafas :
.....................................................................................
- Pengembangan dada (simetris/tidak) :
....................................................................................
- Apakah ada luka, deformitas, memar, bengkak, atau depresi tulang
(tulang masuk ke dalam)
......................................................................................
- Bunyi napas :...........................................................kiri/kanan :
...................................................................................
8. Perut
- Apakah ada luka, memar, bengkak pada kulit, atau pembesaran pada
seluruh perut (distensi)
......................................................................................
- Apakah ada skar (bekas luka) yang lama :
.................................................................
- Bising usus : ................................. pristaltik usus....................x/menit
- Nyeri pada kuadran abdomen..........................................................................,
kekakuan : ................
.............................., atau tampak sikap menjaga area perut yang
mengindikasi perdarahan pada perut.
9. Pelvis, Rektum dan Genital
- Apakah ada luka, deformitas, atau
memar?................................................................
- Apakah ada perdarahan dari
urethra?........................................................................
- Apakah ada perdarahan sekitar skrotum, rektum, atau
vagina?...................................
 ................................................................................
-Apakah ada fraktur atau
dislokasi?............................................................................
10. Lengan dan tungkai
- Apakah ada luka, deformitas, memar, atau
pembengkakan?........................................
- Apakah ada nyeri tekan? Apakah pasien dapat merasakan sensasi
sentuhan yang anda lakukan? Pergerakan
sendi?......................................................................................
- Nadi perifer ada/tidak?
- Suhu anggota gerak, tangan, dan kaki? Panas
atau dingin?.......................................
11. Punggung
- Apakah ada luka, deformitas, memar, pembengkakan, depresi
tulang?.........................
- Apakah ada perdarahan yang berasal dari
anus?........................................................
- Apakah ada nyeri
tekan?...........................................................................................

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
V. Pengobatan atau tindakan medis
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..........
VI. DATA LAIN-LAIN YANG DIANGGAP PERLU
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
....................................................

VIII Diagnosa Keperawatan Dari Survei Primer:

...............................................................................................................
...............................................................................................................
..........................................
Rencana Tindakan :
Tujuan :
...............................................................................................................
......
...............................................................................................................
.................
Intervensi :
1. .........................................................................................................
...................
2. .........................................................................................................
...................
 3. dst.
Implementasi
:
Jam ............
1. .........................................................................................................
...................
Jam .............
2. Dst
Evaluasi :
Jam : ...........
S : ..................................................................
O : ..................................................................
A : ..................................................................
P : ..................................................................

IX. Diagnosa Keperawatan Dari Survei Sekunder:

...............................................................................................................
...............................................................................................................
..........................................
Rencana Tindakan :
Tujuan :
...............................................................................................................
......
...............................................................................................................
.................
Intervensi :
4. .........................................................................................................
...................
5. .........................................................................................................
...................
6. dst.
Implementasi
:
Jam ............
3. .........................................................................................................
...................
Jam .............
4. Dst
Evaluasi :
Jam : ...........
S : ..................................................................
O : ..................................................................
A : ..................................................................
P : ..................................................................

Catatan :
Jika ada hal-hal yang ada dipengkajian silahkan di tambah ..........
 SISTEMATIKA LAPORAN TERTULIS PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN PROFESI STIKES AMANAH
MAKASSAR

I. LAPORAN PENDAHULUAN
Halaman Judul
1. Konsep dasar medis, meliputi :
a. Defenisi
b. Etiologi
c. Patoflodiagram (patofisiologi + penyimpangan KDM)
d. Manifestasi klinik
e. Penatalaksanaan medik
f. Prognosa
2. Konsep dasar keperawatan (focus assessment), meliputi :
a. Riwayat keperawatan
b. Pemeriksaan fisik keperawatan
c. Diagnostik test
3. Masalah/diagnosis keperawatan
4. Intervensi keperawatan dan rasional
5. Daftar Pustaka
II. LAPORAN KASUS (ASKEP)
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan (analisis diagnostic)
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
Sampul Laporan Pendahuluan (LP)

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH SYOK
(Arial, 16 pt,bold, capslock, single space)

Oleh
Nama
Mahasiswa NIM
(Arial, 12 pt,bold, single space)

CI Lahan CI Institusi

(................................) (..................................)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) AMANAH MAKASSAR
2024
(Arial, 14 pt,bold, capslock, single space)
Sampul Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “Q” DENGAN

MASALAH SYOK DI RUANG ..............RUMAH
SAKIT BHAYANGKARA KOTA MAKASSAR
(Arial, 16 pt,bold, capslock, single space)

Oleh
Nama
Mahasiswa NIM
(Arial, 12 pt,bold, single space)

CI Lahan CI Institusi

(................................) (..................................)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) AMANAH MAKASSAR
2024
(Arial, 14 pt,bold, capslock, single space)
 CATATAN KEGIATAN HARIAN

Hari Ke

:
Hari/Tanggal

:
Ruang/unit

:
Rumah Sakit

Paraf Paraf
No Jam Kegiatan yang dilakukan CI CI
Lahan Institusi
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

.................................. .........................................