ANC Contoh

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

Nama :

ASSESMEN AWAL MEDIS KEBIDANAN Tgl Lahir : L/P


No. RM :
PUSKESMAS
LENDIWACU
Tanggal : / /
Jam Kedatangan : Wita Bidan Pengkaji :

Waktu Pengkajian : Wita Rujukan :

I. Pengkajian Kebidanan
Keluhan Utama:

Riwayat KB :
Riwayat Penyakit/Operasi :

Riwayat Ginekologi:
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Penyakit :
Sekarang

Riwayat Terapi :
Sementara

Riwayat Alergi :
Apakah ada :
Kebiasaan

Riwayat Menstruasi: □ Umur Menarche: ...... tahun, Lamanya haid: ........ hari, banyaknya:....... pembalut
□ Haid terakhir : ....................................................................
Riwayat Perkawinan: Menikah: ............ kali Usia Perkawinan : ............ tahun
No Tgl/Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Nifas Kelamin/ Keadaan
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan BB anak
sekarang
1
2
3
4
5
6
7
8
Riwayat Kehamilan : G.............. P.......... A............... Hidup: ...............................
Riwayat Hamil : - Hamil Muda: □ Mual □ Muntah □ Perdarahan □ Lain-lain: ............................
Sekarang - Hamil Tua: □ Pusing □ Sakit Kepala □ Perdarahn □ Lain-lain: ..................
- ANC: ............. Teratur □ Tidak Teratur □ Imunisasi TT:

II. Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Berat Badan:................ cm Tekanan darah: mmHg Frekuensi Nafas: x/mnt
Tinggi Badan: ............... cm Frekuensi Nadi: x/mnt Suhu : O
C
LILA: ............................. cm
1. Kepala :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Gigi & Mulut :
5. Tenggorokan :
6. Telinga :
7. Dada dan aksila :
8. Ekstremitas
III. Status Obstetri

TFU: cm HIS :
TBJ: cm DJJ: x/m

INSPEKSI:

PALPASI:

INSPEKULO:

VT:

IV. Pemeriksaan Penunjang:


Laboratorium:

V. Assesmen Keperawatan / Kebidanan (Masalah)

VI. Rencana Keperawatan/ Kebidanan

Atasan Langsung

( Cycilia Walangara, SKM)


Tanggal/Jam selesai pengkajian:
Bidan
(........................................)
Tanda tangan dan Nama terang

Anda mungkin juga menyukai