ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN … DENGAN DIAGNOSA MEDIS …….

DIRUANG ….

OLEH:

NAMA………………….
NIP

PRESEPTOR

(NAMA)

PROGRAM CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

BIDANG KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2024
A. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Asesmen Awal Keperawatan Dewasa
IDENTITAS PASIEN
Nama :………………………………. Hari/Tgl. Masuk : ………………………………
NRM :................................................. Jam Masuk : ………………………………
Tanggal Lahir :................................................. Hari/Tgl. Pengkajian : ……………………………..
Diagnosa Medis :................................................. Dokter PJ : ………………………………
Jenis Kelamin :................................................. Dari Ruangan :………………………………
BB :……Kg, TB :…….cm Isolation Precaution : ………………………………
 HIV  TB  HbSAg  Lainnya:
RIWAYAT
Pengkaji 1 :………………………………………….. Pengkaji 2 :……………………………………..
DPJP: Tanggal : Macam Kasus:
□ Trauma
□ Non Trauma
Anamnesis: □ Autoanamnesis Tiba di Ruang Rawat: Cara Masuk:
□ Alloanamnesis : □ Jalan tanpa bantuan □ Poli
□ Kursi Roda □ IGD
□ Brankar □ Lain-lain

I. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit Riwayat
Saat Ini: Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Riwayat

Keluarga: Penggunaan Obat:
Riwayat Riwayat
Pembedahan: dirawat di RS:
Alat Bantu yang □ Kacamata Apakah dalam □ Tidak
Dipakai: □ Prothesa Keadaan Hamil/ □ Ya :
□ Alat Bantu Dengar Sedang Menyusui:
□ Lain-lain
Riwayat Transfusi Riwayat Alergi:
Darah:
Prenatal
Pemeriksaan kehamilan :……………………kali Usia kehamilan : ……………………. bln/mgg
Keluhan selama hamil :
□ Perdarahan □ Muntah- muntah
□ PHS □ Demam
□ Infeksi □ Perawatan selama hamil
□ Ngidam

Komplikasi : □ Tidak □ Ya, Pre eklamsia berat/Eklamsia/Diabetes

Melitus/Hipertensi/……………………………………
Riwayat Terkena Riwayat terapi Kenaikan BB Imunisasi TT : ……….. Kali
Sinar X-Ray : obat : selama hamil
□ Tidak □ Ya ………….Kg

Natal
Tempat Lama dan jenis pers Penolong persalinan : Cara untuk memudahkan
Melahirkan : alinan : □ Spontan □ Dokter persalinan :
□ RS □Forceps □Bidan □ Drips □ Obat perangsang
□ Klinik □ Operasi □Dukun
□ Rumah □ Lainnya : □ Lainnya :………….
□ Lainnya ………..
….
Penyulit Persalinan : Komplikasi waktu lahir : □ Robek perineum □ Infeksi nifas
□ Lainnya : …….

Post Natal
Kondisi bayi : BB lahir :……… gram PB : ……… cm □ Aterm □ Premature □ Postmature , □
KMK □ SMK □ BMK
Apakah anak mengalami : □ Penyakit Kuning □ Kebiruan □ Kemerahan □ Probelem menyusui
□ BB tidak stabil
Riwayat Imunisasi :

Riwayat Tumbuh Kembang (dikaji pada pasien usia < 3 tahun)

Pernah dirawat sebelumnya : □ Tidak □ Ya, Kapan : ………………….. Dimana :…………………
Lingkar kepala anak saat lahir……………cm BB anak saat lahir………..gram
PB anak saat lahir ………..cm ASI sampai umur ………bln/th
 Susu formula mulai umur ……….. bln/th Makanan tambahan mulai umur ……..
Masalah neonates : Jaundice Penyakit jantung bawaan Respiratory distress syndrome Kelainan
kongenital Lainnya :………
Tengkurap, Usia ……….bln Duduk, Usia……….. bln Berjalan, Usia………..
bln
Merangkak, Usia……….. bln Berdiri, Usia……….. bln Tumbuh gigi,
Usia……….. bln
Penilaian Tingkat perkembangan
Gerakan motorik kasar : Gerakan motorik halus :
……………………………………………… ………………………………………………
Komunikasi / berbicara : Perilaku sosial :
……………………………………………… …………………………………………………
…….
Gangguan Tumbuh kembang : □ Ya □ Tidak

II. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran Mental: Keadaan Umum: GSC (E,V,M) : TD: ……mmHg
□ Baik
□ Sedang
□ Buruk
Nadi: …..x/menit RR: …...x/menit Suhu: …..ºC SpO2: …...% BB: .......Kg TB: …....cm
Sistem Susunan Saraf Pusat:
Kepala: ................................. Wajah: .................................
□ TAK □ TAK ..
□ Hydrodephalus □ Asimetris
□ Hematoma □ Kelainan Kongenital
□ Lain-lain
Leher: Kejang: : Sensorik:
□ TAK □ TAK …………………… □ TAK
□ Kaku Kuduk □ Kuat …………………….. □ Sakit Nyeri
□ Pembesaran Thyroid □ Ada □ Rasa Kebas
□ Pembesaran KGB
Kardiovaskuler:
Pulsasi: Sirkulasi: : Denyut Nadi:
□ Kuat □ Akral Hangat …………………… □ Teratur
□ Lemah □ Akral Dingin …………………… □ Tidak Teratur
□ Lain-lain □ Edema ……………………
……………………..
Respirasi:
Retraksi: Pola Nafas: Suara Nafas: Batuk & Sekresi:
□ Tidak Ada □ Normal □ Vesikuler □ Tidak
□ Ringan □ Bradipnea □ Wheezing □ Ya: Produktif
□ Berat □ Tachipnea □ Rhonki □ Ya: Non Produktif
Volume: Jenis Pernafasan: : Irama:
□ Normal □ Pernafasan dada …………………………… □ Teratur
□ Hiperventilasi □ Alat Bantu Pernafasan ………. □ Tidak Teratur
□ Hipoventilasi ……………………………
……………………………
…………...
Tangisan Bayi/Anak : □ Kuat □ Lemah
□ Melengking □ Merintih
Gastrointestinal:
Mulut: : Tenggorokan: :…………………..
□ TAK ………………………… □ TAK ……………………
□ Stomatis ………………………… □ Gangguan Menelan ……………………
□ Mukosa Kering ………………………… □ Sakit Menelan ……………………
□ Bibir Pucat ………………………… □ Lain-lain …………
□ Lain-lain
Lidah: : Abdomen: :
□ TAK ………………………… □ Supel ………………………
□ Kotor ………………………… □ Ascites ………………………
□ Gerak Asimetris ………………………… □ Tegang ………………………
□ Lain-lain ………………………… □ Nyeri Tekan/Lepas ………………………
□ Lain-lain ………………………
.
Gigi: : Peistatik Usus: Anus:
□ TAK ………………………… □ TAK □ TAK
□ Karies ………………………… □ Tidak Ada Bising Usus □ Atresia Ani
□ Goyang ………………………… □ Hiperperperistaltik
□ Lain-lain ………………………….
Kemampuan Bayi Cara bayi menyusu: Kemampuan anak Makan :
Menyusu : □ Spontan □ Normal
□ Kuat □ Dot/Botol □ Cepat Lelah
□ Lemah □ NGT
Neurologi:
Sensorik: Penglihatan: : Alat Bantu Penglihatan:
□ TAK □ TAK ……………………… □ Tidak
□ Sakit Nyeri □ Ada Kelainan ……………………… □ Kacamata
□ Rasa Kebas ……………………… □ Lensa Kontak
□ Lain-lain ……………………….
Motorik: Pendengaran: Bicara: Otot:
□ TAK □ TAK □ Jelas □ Kuat
□ Hemiparese □ Berdengung □ Tidak Jelas □ Lemah
□ Tertraparese □ Nyeri
 □ Tremor □ Tuli
□ Lain-lain □ Keluar Cairan
□ Lain-lain
Kejang : Kejang Spastik :
□ Tidak □ Tidak
□ Ya □ Ya
□ Keterangan □ Keterangan
Integumen:
Kulit: Warna Kulit: Turgor: Resiko Decubitus:
□ Normal □ Normal □ Baik □ Tidak ada
□ Rash/ Kemerahan □ Pucat □ Sedang □ Usia > 65 Tahun
□ Luka □ Sianosis □ Buruk □ Obesitas
□ Memar □ Lain-lain □ Imobilisasi
□ Ptekie □ Paraplegi/ Vegetative State
□ Bula □ Dirawat di HCU
□ Penyakit Kronis (DM, CHF, CKD)
□ Inkontinentia Uri/Alvi
Ruam Popok □ Tidak □ Ya Keterangan
Muskuloskletal:
Oedema: : Pergerakan Sendi: Kekuatan Otot:
□ Tidak Ada …………………………… □ Bebas □ Baik
□ Ada …………………………… □ Terbatas □ Lemah
……………………………. □ Tremor
Fraktur: : Nyeri Sendi: :
□ Tidak Ada …………………………… □ Tidak Ada ………………………
□ Ada …………………………… □ Ada ………………………
……………………………. ………………………
.
Eliminasi:
BAB : Frekuensi : .... X/ ........ Konsistensi: Warna:
BAK:Frekuensi : .... X/ ........ Warna: Lain-lain:

III. POLA KEHIDUPAN SEHARI-HARI

a. Pola Aktifitas:
Mandi: Makan/Minum: Berpakaian:
□ Mandiri □ Mandiri □ Mandiri
□ Bantuan Orang Lain □ Bantuan Orang Lain □ Bantuan Orang Lain
Eliminasi: Berpindah:
□ Mandiri □ Mandiri
□ Bantuan Orang Lain □ Bantuan Orang Lain
b. Pola Nutrisi: Porsi Makan ....porsi, Frekuensi makan ......x/hari, Jenis Makanan : ...............

c. Pola Tidur: Lama Tidur ....jam/hari, □ Tidak Ada Gangguan

□ Insomnia
IV. PENGKAJIAN FUNGSI
a. Kemampuan Aktifitas Sehari-hari:b. Berjalan: :
□ Mandiri □ TAK …………………………
□ Bantuan Minimal □ Penurunan Kekuatan/ ROM …………………………
□ Bantuan Sebagian □ Paralisis
…………………………
□ Ketergantungan Total □ Sering Jatuh
□ Deformitas
□ Hilang Keseimbangan
□ Riwayat Patah Tulang
□ Lain-lain
c. Aktifitas: d. Alat Ambulasi: e. Ekstremitas Atas:
□ Tirah Baring □ Walker □ TAK
□ Duduk □ Tongkat □ Lemah
□ Berjalan □ Kursi Roda □ Oedema
□ Tidak Menggunakan □ Tidak Simetris
□ Lain-lain
f. Ekstremitas Bawah: : g. Kemampuan
□ TAK ……………………… Menggenggam:
□ Varises ……………………… □ Tidak Ada
□ Oedema ……………………… Kesulitan
□ Tidak Simetris ……………………… □ Terakhir
□ Lain-lain …….. □ Lain-lain
h. Kemampuan Koordinasi: i. Kemampuan Gangguan Fungsi:
□ Tidak Ada Kesulitan □ Tidak (Tidak Perlu Co DPJP)
□ Ada Masalah □ Ya (Co DPJP)

a. Identifikasi Derajat Ketergantungan

a. Khusus untuk anak 9-14 tahun Penilaian Fungsional Menurut FIM (Functional Independence
Measure)
Nilai
7 6 5 4 3 2
N Klasifikasi Kompli Relatif Supervis Bantuan Bantuan Bantuan
o t tanpa tanpa i minimal sedang maksimal
keterga ketergan (≤75% (≥50% (≥25%
ntunga tungan tanpa tanpa tanpa
ketergant ketergantu ketergant
ungan) ngan) ungan
Motorik
1 Mengurus diri sendiri
a. Makan
b. Berdandan
c. Mandi
d. Memakai baju
 e. Memakai celanan
f. Ke kamar mandi (toilet)
2 Kontrol Sphincter
a. Manajemen kontrol BAK
b. Manajemen kontrol BAB
3 Mobilitas
a. Tidur, pakai kursi, pakai
kursi roda
b. Buang air sendiri
c. Mandi di bak mandi
dengan shwer
4 Gerakan
a. Berjalan atau dengan kursi
roda
b. Naik tangga
Kognitif
1 Komunikasi
a. Pemahaman
b. Ekspresi
2 Kognisi sosial
a. Interaksi sosial
b. Memecahkan masalah
c. Ingatan Total nilai
18nilai
Total
Nilai rata-rata
Tanpa Bantuan Relatif tergantung pada bantuan Komplit tergantung pada bantuan
Keterangan :
Nilai rata -rata =
6-7 : Tanpa bantuan
3-5 : Relatif tergantung pada bantuan
1-2 komplit tergantung pada bantuan
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dirujuk ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP

V. PENILAIAN TINGKAT NYERI

 □ Tidak Ada Nyeri Penyebab:
□ Nyeri Akut □ Proses Penyakit
□ Nyeri Kronis □ Benturan
□ Lain-lain
Kualitas: □ Tertindih
□ Seperti Tertusuk □ Tertiban
□ Berdenyut □ Lain-lain
□ Teriris
Wilayah:
Lokasi: Menyebar:
□ Tidak
□ Ya
Severity : Skala Nyeri: Waktu/Durasi: .....
□ 0 □ 5 Menit
□ 1 □ 6
□ 2 □ 7
□ 3 □ 8
□ 4 □ 9
□ 10
Nyeri hilang bila: Diberitahukan pada dokter? Jam: ......
□ Istirahat □ Tidak
□ Mendengar Musik □ Ya
□ Minum Obat

Hal 1/4

Keterangan :
 Wong Baker Face Pain Scale digunakan pada pasien dewasa dan anak usia >3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
 Numeric Pain Rating Scale digunakan pada pasien dewasa dan anak usia >3 tahun yang dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
 FLACC (Face, leg, activity, cry and consolability) Score digunakan pada anak usia <3 tahun.
 NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) digunakan pada infant (usia 0-1 tahun) dan neonatus (usia 0-28 hari).

VI. PENILAIAN RESIKO JATUH

Skala Morse
Resiko Skor Skor 1 Skor 2 Skor 3 Skor 4 Skor 5 Skor 6 Skor
7
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam:
Riwayat Jatuh dalam 3 bulan
terakhir
* Ya 25
* Tidak 0
Diagnosis Sekunder
* Ya 15
* Tidak 0
Menggunakan Alat bantu
berjalan
* Furniture (berpegangan 30
pada benda - benda sekitar)
* Alat Penopang, tongkat 15
/walker
* Bedrest / dibantu perawat 0
Mendapat terapi heparin /
terpasang infus
* Ya 20
* Tidak 0
Gaya berjalan / cara
berpindah
* Gangguan pergerakan 20
* Lemah 10
* Normal / bedrest / 0
immobilisasi
Status mental
* Disorientasi 15
* Orientasi baik 0
Total Skor

Skala Humpty Dumpty

Asesmen Risiko Jatuh Pasien Anak (< 14 tahun)
Skala Humpty Dumpty
Skor Skor Skor Skor Skor Skor
Skor ke….
ke.... ke…. ke.... ke.... ke.... ke….
Parameter Kriteria Skor
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Jam: Jam : Jam: Jam: Jam: Jam: Jam:
< 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
Umur
7 - 13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Laki-laki 2
Kelamin Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi
(Masalah Saluran Nafas.
3
Diagnosa Dehidrasi, Anemia, Anoreksia,
Sinkop/sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis/ Perilaku 2
Diagnosis Lain 1
Tidak sadar terhadap
3
Gangguan keterbatasan
Kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur
4
saat bayi-anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu
3
Lingkungan atau box atau mebel.
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 Jam 3
Terhadap
Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Operasi/
Obat
Penenang/ > 48 jam 1
Efek Anestesi
Bermacam-macam obat yang
digunakan (> satu obat): obat
sedatif (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan
3
paralisis), Hipnotik, Barbiturat,
Penggunaan Fenotiazin,
Obat Antidepresan, Laksans/
Diuretika,Narkotik
Salah satu dari pengobatan di
2
atas
Pengobatan Lain 1
Total Skor
INTERPRETASI SKOR :
• Total Skor < 7 : Tidak ada Risiko Jatuh
• Total Skor 7-11: Risiko Jatuh Rendah
1. Pengkajian Luka
□ Ada Luka □ Tidak ada luka saat ini

NOMOR LUKA #1 #2 #3 #4 #5 #6

LOKASI

UKURAN

STAGE

DRAINAGE/ODOR

VII. SKRINING GIZI

1. Apakah ada penurunan BB yang □ Tidak ada penurunan berat badan 0
tidak diinginkan selama 6 bulan □ Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih 2
terakhir? longgar
□ Ya 1-5 kg 1
□ Ya 6-10 kg 2
□ Ya 11-15 kg 3
□ Ya > 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang □ Tidak 0
karena tidak nafsu makan? □ Ya 1
Total Skor
Pasien dengan □ Tidak Sudah dibaca dan diketahui □ Tidak Jam: .....
diagnosis khusus: □ Ya oleh Dietisien: □ Ya
Modifikasi Strong Kids untuk Pasien anak Usia 0 bulan – 14 tahun

1. Apakah ada penyakit yang berisiko malnutrisi atau apakah

□ Ya 2
ada tindakan pembedahan besar?
□ Tidak 0
2. Apakah pasien tampak kurus? □ Ya 1
□ Tidak 0
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut dalam satu
minggu terakhir? □ Ya 1
* Diare >5 x /hari dan atau muntah >3 x /hari □ Tidak 0
* Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terjadi penurunan berat badan atau tidak adanya □ Ya 1
peningkatan berat badan dalam 1 bulan terakhir
(Berdasarkan penilaian objektif dari berat badan bila ada
atau penilaian subjektif orangtua) □ Tidak 0
Total Skor

Malnutrition Screening Tools (MST)

1. Adakah perubahan berat badan signifikan dalam □ Ya 2

6 bulan terakhir : □ Tidak 0
□ 0,5 – 5 kg 1
□ > 5 – 10 kg 2
□ > 10 – 15 kg 3
2. Jumlah Penurunan berat badan : □ > 15 kg 4
Total Skor

VIII. RIWAYAT PSIKOLOGIS – SOSIAL – EKONOMI – BUDAYA – SPRITUAL

a. Kondisi Psikologis: b. Adakah Perilaku:
□ Tidak Ada Masalah □ Tidak Ada Masalah
□ Marah □ Perilaku Kekerasan
□ Takut □ Gangguan Efek
□ Depresi □ Gangguan Memori
□ Cepat Lelah □ Halusinasi
□ Cemas □ Kecenderungan Percobaan Bunuh Diri
□ Gelisah □ Lain-lain
□ Sulit Tidur
□ Lain-lain
c. Gangguan Jiwa di Masa Lalu: d. Hubungan Pasien dengan Anggota e. Agama :
□ Tidak Keluarga:
□ Ya □ Harmonis
 □ Kurang Harmonis
□ Tidak Harmonis
□ Konflik Besar
f. Tinggal Dengan: g. Pekerjaan: Pembayaran:
□ Sendiri
□ Orang Tua
□ Suami/Istri
□ Keluarga
□ Lain-lain
h. Nilai-nilai Kepercayaan/ Bahasa Sehari-hari:
Budaya yang Perlu
Diperhatikan:
□ Tidak Ada
□ Ada
Pendidikan Pasien: i. Pendidikan P.J.: j. Edukasi Diberikan Kepada:
□ – □ Pasien
□ TS □ Keluarga:
□ TK …………………………………………
□ SD …………………………………………
□ SMP …………………………………………
□ SMA
□ SLTA/ SEDERAJAT
□ D1
□ D2
□ D3
□ D4
□ S1
□ S2
□ S3

1. Riwayat Sosial-Ekonomi
Tinggal di: rumah sendiri  apartemen  kos  kontrakan  asrama/barak  lain-lain
Tinggal bersama:  orang tua  anak  saudara  keluarga  lain-lain .......................
Lingkungan berada di :  kota  desa
Apakah rumah dekat :  Sekolah  ada tempat bermain  punya kamar tidur sendiri
Apakah ada tangga yang bisa berbahaya?  Tidak  Ya
Apakah anak punya ruang bermain?  Tidak  Ya
Pengasuh anak :  Orang tua  Baby sitter  Pembantu  Nenek/kakek
Peran dalam struktur keluarga ........................................
Konflik/masalah dalam keluarga .................................................................
 Hubungan pasien dengan keluarga :  Baik  Kurang Baik
Kehidupan sosial:  t.a.k  menarik diri  isolasi sosialFobia/ketakutan .....................................................
Pekerjaan Orang tua :  Swasta  PNS  Lain – lain : ………………….
2. Spiritual
Agama: ......................................... Menjalankan ibadah  Ya  Tidak  Kadang-kadang
 Butuh bantuan pemuka agama

Keyakinan terhadap penyembuhan .............................................................................................................

3. Budaya Nilai – nilai dan kepercayaan pasien/orang tua:…………………………………………………

4. Komunikasi
a. Verbal:  normal  afasia  gagap  parau  pelo
b. Non verbal:  gambar  isyarat  tulisan
Alat bantu komunikasi ......................................... Perubahan bicara secara umum .........................................

B. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal :…………….)

C. Pemeriksaan Radiologi (Tanggal :…………….)
D. Terapi Yang Diberikan
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
E. Penyimpangan KDM & Patofisiologi
F. Catatan Observasi Rawat Inap

No Tanggal GCS TD HR RR Suhu SpO2 Perawa

(E,M,V) (mmHg) (/ (/menit) (C) (%) t
menit)

G. Pemantauan PEWS

SKOR
KRITERIA USIA
3 2 1 0 1 2 3
>10 >20 >30
Bermain/ Rewel, Bingung/Letargi,
Rewel, sulit
Perilaku Semua umur beraktivitas mudah Berkurangnya respon
ditenangkan
sesuai usia ditenangkan terhadap nyeri
Nadi (kali/menit)
1-12 bulan <100 100-180 181-189 190-209 >210
1-6 tahun <70 70-110 111-119 120-139 >140
7 - 12 tahun <70 70-110 111-119 120-139 >140
12 - 18
tahun <55 55-90 91-99 100-119 >120
Warna Kulit Semua umur Pink Pucat Pucat Mottled (kulit tubuh
dan ekstremitas
berbercak)
Capillary Refill Time Semua umur 1-2 detik 3 detik 4 detik >5 detik
Pernapasan
(kali/Menit) 1-12 bulan 35-40 41-49 50-69 >70
1-6 tahun 20-30 31-39 40-59 >60
7 - 12 tahun 18-20 21-29 30-49 >50
12 - 18
tahun 16-18 19-27 28-47 >48
Retraksi dada Semua umur Tidak ada Retraksi Retraksi Retraksi berat
ringan Sedang

SKOR FREKUENSI PETUGAS TINDAKAN

MONITORING
0-2 re-ases PEWS per 4 jam Perawat Pengukuran TTV per 4 jam
3-4 re-ases PEWS per 60 menit Lapor Dokter Anak dan harus divisite Pengukuran TTV per 2 jam
dalam waktu 60 menit
5 re-ases PEWS per 30 menit Lapor Dokter Anak dan harus divisite Pengukuran TTV per 2 jam, transfer HCU
dalam waktu 30 menit
>6 re-ases PEWS per 20 menit Panggilan darurat ke dokte anak Pengukuran TTV per jam/bed side monitor,
transfer PICU jika perlu
H. BARTHEL INDEX
Fungsi Skor Keterangan Nilai
skor
1 Mengendalikan 0 Perlu bantuan 2
rangsangan 1 Kadang tak terkendali
Defekasi 2 Mandiri
2 Mengendalikan 0 Pake kateter 0
rangsangan 1 Kadang terkendali
Berkemih 2 Mandiri
3 Membersihkan 0 Butuh bantuan 0
diri (muka, sisir 1 Mandiri
rambut, sikat
gigi)
4 Penggunaan 0 Pertolongan orang lain 0
jamban, masuk 1 Pertolongan pada beberapa Kegiatan
dan keluar 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 0
1 Perlu ditolong memotong Makanan
2 Mandiri
6 Perubahan sikap 0 Tidak mampu 0
dari berbaring ke 1 Perlu banyak bantuan
duduk 2 Bantuan minimal 2 orang
3 Mandiri
7 Berpindah atau 0 Tidak mampu 0
berjalan 1 Bisa berpindah dengan kursi
2 Berjalan bantuan
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain 0
1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0
1 Butuh perolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung 0
1 Mandiri
Total Score 2
Keterangan:
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
I. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS
Tanggal Asesmen : Jam Asesemen :
No Indikator Temuan Skor Nilai Nilai Nilai Nilai
Baik 4
Sedang 3
1 Kondisi Fisik
Buruk 2
Sangat buruk 1
Composmentis 4
Kesadaran / Apatis 3
2
status mental Sopor 2
Stupor / koma 1
Jalan sendiri 4
Jalan dengan bantuan 3
3 Aktivitas
Kursi roda 2
Di tempat tidur 1
Bebas bergerak 4
Agak terbatas 3
4 Mobilitas
Sangat terbatas 2
Tidak mampu bergerak 1
Kontinen 4
Kadang - kadang
3
inkontinensia urin
5 Inkontinensia
Selalu inkontinensia urin 2
Inkontinensia urin dan
1
alvi
Total Skor

J. MONITORING NYERI

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam :
Skala Nyeri
Intervensi Non
Farmakologi
1. Kompres
Dingin
2. Kompres
Hangat
3. Pengaturan
Posisi
4. Massages
5. Musik
6. Relaksasi &
Napas Dalam
7. Distraksi
8. TENS
9. Tidak Ada
Intervensi
Farmakologi
1. Obat Injeksi
2. Obat Oral
3. Tidak Ada
Provokatif/
Paliatif
Qualitas/
Quantitas
Regio/ Radiasi
Skala
Timing
K. ANALISA DATA & DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Data Fokus Diagnosis Tanggal Tanggal

Keperawatan Ditemukan Teratasi
1. - DS Tanggal :
- DO
2
3
4
L. CPPT

No. Subjek Objek Asesmen Plan Instruksi Evaluasi

M. CATATAN KEPERAWATAN RAWAT INAP

No Tanggal Uraian Petugas

DAFTAR PUSTAKA