FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEBIDANAN AKSEPTOR BARU/LAMA KB ….....................

I. DATA SUBYEKTIF (Hari..............., tanggal......................, pukul .................)

1) Identitas Ibu Suami
Nama :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
AlamatRumah :
No Telepon :
2) AlasanDatang.
3) KeluhanUtama
4) RiwayatMenstruasi
Umur menarche :............................... Lama haid :.....................................
Siklus haid :............................... Volume :............................................
Keluhan saat haid:...............................
□ Dismenorhea □Spoting □ Menoragia □ Metrorhagia
□ Premenstruasi Syndrome □ Lain – lain:………………………………..
5) RiwayatPerkawinan
Pernikahanke : ………………………………………………….................
Lama : …………………………………………………………....
Status : …………………………………………………………....
6) RiwayatGynekologi
□ Infertil □ Cervisitis Kronis □ Endometriosis □ Myoma □ Polip
Cervik □
□ Kanker Kandungan :□ vagina □ serviks □ corpus uteri □ tuba
fallopi □ ovarium
 □ Tumor kandungan :□ vulva □ vagina □ cerviks □copus
uteri □ ovarium. Jenis : □ jinak □ ganas □ Perkosaan
□ Operasi Kandungan :□ uterus □ tuba fallopi □ovarium
□serviks
□ vagina
Kapan :……………………………………
7) Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu
□ DM □ Asthma □ Jantung □ Hipertensi □ Epilepsi
□ Hepatitis □ PMS □ HIV/AIDS □ TBC
8) Riwayat Penyakit Keluarga
□ DM □ Asthma □ Jantung □ Hipertensi □ Epilepsi
□ Hepatitis □ PMS □ HIV/AIDS □ TBC
9) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
No Tgl lahir/ UK Jenis Penolong Kondisi Kondisi Keadaan anak/ JK/ Laktasi
. umur persalin / tempat saat Nifas BBL/ Keadaan
anak an Bersalin Sekarang

10) RiwayatKB
Jenis KB yang sedang/pernah digunakan: □ PIL □ IUD □ Implant □
Suntik
Lama :
Keluhan/efek samping :
Kapan berhenti :
Alasan berhenti :
Mulai penggunaan KB :
11) Keadaan Bio-Psiko-Sosial- Spiritual
(1) Biologis
a. Bernapas
 □ Tidak Ada
□ Ada :□ dyspneu □orthopneu □thacypneu □wheezing
□ ronchi
b. Nutrisi
Makan: frekuensi :……x/hari, komposisi:…….…, porsi:……………..
Minum :….......gelas/hari, jenis:.............................................
Keluhan :
Pantangan/alergi :
c. Eliminasi
BAK :…………x/hari, warna......................,bau............................
BAB :…………x/hari, konsistensi..............,warna........................
Keluhan :………………….................................................................
d. Istirahatdantidur
Tidur malam :…………....jam
Tidur siang :…………….jam
Keluhan :…………………......................................................
e. Aktivitas
Lama aktivitas :……………..jam
Jenis aktivitas :……………….........................................................
f. Perilaku Seksual
Cara :………………………...........................................................
Frekuensi :………………………...........................................................
Keluhan :………………………..........................................................
g. Personal Hygiene
Mandi :…….………………...x/hari
Keramas :…….………………...x/hari
Gosok gigi :…….………………...x/hari
Vulva hygiene
Waktu :………………………………
Kebiasaan :……………………………….
Pemakaian pakaian dalam :………………………………..
 Ganti pakaian/pakaian dalam :……………..……………x/hari
(2) Psikologis
a. Persepsi tentang KB:

b. Kesiapan ber-KB :□ siap □ tidak

Perasaan saat ini :□ cemas □ sedih □ takut
□ malu □ menolak
c. Dukungan:
Suami :□ mendukung □ tidak
Keluarga :□ mendukung □ tidak
d. Harapan:

(3) Sosial
Pengambilan keputusan :

Kebiasaan terkait dengan penggunaan alat kontrasepsi :.

(4) Spiritual

12) Pengetahuan

II. DATA OBYEKTIF

1) Pemeriksaan Umum
(1) Keadaanumum :□ baik □ lemah □ jelek
(2) Kesadaran :
(3) Keadaan emosi :
2) Tanda-tanda vital
(1) TD : .....................................mmHg
(2) Nadi : .....................................x/menit
(3) Respirasi : .....................................x/menit
(4) Suhu : .....................................0C
3) Antopometri
(1) BB : …....................kg
(2) BB sebelumnnya :…….................kg (tanggal:…………………)
(3) TB : …....................cm
4) Pemeriksaan Fisik
(1) Wajah :
Oedema :□ Ada □ Tidak ada
Pucat :□ Ada □Tidak ada
Cloasma :□ Ada □Tidak ada
(2) Mata :
Konjungtiva :□ merah muda □ pucat □ merah
Sklera :□ putih □ kuning □ merah
(3) Mulut dan gigi:
Bibir :□ pucat □ kemerahan □ lembab □ kering
Caries pada gigi :□ ada □ tidak ada
(4) Leher :
Kelenjar limfe :□ada pembengkakan □ tidak ada
Kelenjar tiroid :□ada pembengkakan □ tidak ada
Vena jugularis :□ada pelebaran □ tidak ada
(5) Dada :
Nyeri tekan :□ ada □ tidak
Retraksi :□ ada □ tidak
(6) Payudara dan aksila:
Bentuk :□ simetris □ asimetris
Putting susu :□ menonjol □ masuk □ datar
Kelainan :□ ada □ tidak
Kebersihan :□ bersih □ tidak
Aksila :□ pembengkakan □ tidak ada pembengkakan
(7) Abdomen :
Bekas luka operasi :□ ada □ tidak
Nyeri tekan :□ ada □ tidak
 (8) Anogenital:
Pengeluaran cairan :□ ada □ tidak
jenis………………….........., jumlah……………….............................
Tanda – tanda infeksi :Pembengkakan: □ ada □tidak
Luka :□ ada □ tidak
Inspikulo vagina :□ tidak dilakukan □dilakukan, hasil……
Kelainan :□ ada □ tidak
VT :□ tidak dilakukan □dilakukan, hasil……
Anus haemmoroid :□ ada □ tidak
Khusus Akseptor IUD
a. Inspikulo Vagina
Portio :□ lunak □ erosi □ kaku
Kelainan :□ ada □ tidak
Ukuran kelainan:………………………….cm
b. Bimanual
Nyeri goyang portio :□ ada □ tidak
Massa :□ ada □ tidak
Lain-lain :…………………………...
c. Kontrol
Benang IUD :□ teraba □ tidak
(9) Ekstremitas
Tangan :Oedema :□ ada □ tidak
Keadaan kuku :□ bersih □tidak
Kak :Edema :□ ada □ tidak
Varises :□ ada □ tidak
Keadaan kuku :□ bersih □tidak
5) Pemeriksaan Penunjang
□ Pap Smear , hasil........................................................................................
□ IVA , hasil........................................................................................
□ Lain-lain :................................., hasil.....................................................
III. ANALISA
 Masalah:

IV. PENATALAKSANAAN

Menyetujui Singaraja,
Pembimbing Praktek Pembuat Laporan

................................................................. ...........................................................
........... ..........
NIP. NIM.

Mengetahui
Pembimbing Institusi

............................................................................
NIP.