MAKALAH SEMINAR KASUS KELOMPOK

PRAKTIK PROFESI NERS (PPN) KEPERAWATAN GADAR & KRITIS

“Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Congestive Heart Failure (CHF)

Di Ruangan ICCU RSUD dr. M. Yunus Bengkulu”

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 3

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI
PROFESI NERS KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2022/2023

i
 HALAMAN PERSETUJUAN

MAKALAH SEMINAR KASUS KELOMPOK

PRAKTIK PROFESI NERS (PPN) KEPERAWATAN GADAR & KRITIS

“Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Congestive Heart Failure (CHF)
Di Ruangan ICCU RSUD dr. M. Yunus Bengkulu”

Disusun Oleh :

Kelompok 3

1. Erni Buston P05120421017

2. Hasyyati Awanis P05120421024
3. Maria Magdalena W P05120421028
4. Mella Wulandari P05120421032
5. Tahratul Yovalwan P05120421055
6. Tita Tri Pamela P05120421060
7. Wahyudi Rahmadani P05120421065

Menyetujui :
Preceptor Institusi Pendidikan Preceptor Lahan Praktik

(Ns. Mercy Nafratilova, (Ns. Yuliani, S.Kep)

M.Kep.,Sp.Kep.An)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI
PROFESI NERS KEPERAWATAN

ii
 TAHUN AJARAN 2022/2023
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan atas karunia Allah SWT, sehingga penulis
dapat menyelesaikan makalah seminar kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan
Pada Pasien Dengan Congestive Heart Failure (CHF) di Ruangan ICCU RSUD dr.
M. Yunus Bengkulu” dengan baik. Penulis menyadari penyusunan makalah ini
tidak akan terselesaikan tanpa kerja sama anggota kelompok, pembimbing
akademik dan pembimbing lahan yang telah memberikan bimbingan selama
kegiatan Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gadar dan Kritis.
Penulis berharap laporan ini dapat memberikan manfaat tentang inovasi
intervensi yang dapat dilakukan di ruang rawat inap khususnya pada klien dengan
masalah keperawatan Congestive Heart Failure (CHF).

Bengkulu, 24 Februari 2022

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

COVER
..........................................................................................................................
I
KATA PENGANTAR
..........................................................................................................................
ii
DAFTAR ISI...................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..........................................................................1
B. Tujuan Penulisan................................................................................3
C. Manfaat Penulisan..............................................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. KONSEP DASAR TEORI CONGESTIVE HEART FAILURE
1. Definisi ...............................................................................................5
2. Anatomi ..............................................................................................6
3. Etiologi...............................................................................................11
4. Manifestasi.........................................................................................13
5. Klasifikasi..........................................................................................14
6. Patofisiologi ......................................................................................15
7. Woc ...................................................................................................18
8. Pemeriksaan Penunjang ....................................................................19
9. Penatalaksanaan Medis......................................................................20
10. Komplikasi ........................................................................................
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN CONGESTIVE HEART
FAILURE
1. Pengkajian Keperawatan ...................................................................20
2. Diagnosa Keperawatan......................................................................22
3. Intervensi Keperawatan.....................................................................23
BAB III PELAKSANAAN DAN HASIL PRAKTIK
A. Pengkajian kasus............................................................................29
B. Diagnosa..........................................................................................36

iv
 C. Intervensi.........................................................................................38
D. Implementasi dan Evaluasi..............................................................42

BAB IV PENERAPAN EVIDENCE BASED NURSING PRACTICE

A. SOP EBNP.......................................................................................54
B. Hasil penerapan EBNP......................................................................56

BAB V PENUTUP.
A. Kesimpulan........................................................................................58
B. Saran..................................................................................................59

DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................60

v
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Jantung merupakan organ tubuh manusia yang mempunyai

peran penting dalam kehidupan manusia dan pastinya sangat
berbahaya jika jantung kita mempunyai masalah mengingat bahwa
banyak kematian disebabkan oleh penyakit jantung (Nugroho, 2018).

Penyakit Jantung adalah penyakit yang disebabkan oleh

gangguan fungsi jantung dan pembuluh darah. Ada banyak macam
penyakit jantung, tetapi yang paling umum adalah penyakit jantung
koroner dan stroke, namun pada beberapa kasus ditemukan adanya
penyakit kegagalan pada sistem kardiovaskuler ( Homenta, 2014).

Kegagalan sistem kardiovaskuler atau yang umumnya dikenal

dengan istilah gagal jantung adalah kondisi medis di mana jantung
tidak dapat memompa cukup darah ke seluruh tubuh sehingga jaringan
tubuh membutuhkan oksigen dan nutrisi tidak terpenuhi dengan baik.
Gagal jantung dapat dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal
jantung kanan (Mahananto & Djunaidy, 2017).

Data tahun 2015 menunjukkan bahwa 70 persen kematian didunia

disebabkan oleh penyakit tidak menular yaitu sebanyak 39,5 juta dari
56,4 juta kematian. Dari seluruh kematian akibat Penyakit Tidak
Menular (PTM) tersebut, 45% disebabkan oleh penyakit jantung dan
pembuluh darah dengan total 17,7 juta dari 39,5 juta kematian
(WHO,2015).

Hasil riset kesehatan dasar Kementrian kesehatan, data

menunjukan prevalensi penyakit jantung berdasarkan diagnosis dokter
di Indonesia yaitu sebesar 1,5% dari total penduduk. Data riskesdas
2018 mengungkapkan tiga provinsi dengan prevalensi penyakit

1
jantung tertinggi yaitu Provinsi Kalimantan Utara 2,2%, Daerah
Istimewa Yogyakarta 2%, dan Gorontalo 2%. Selain itu 8 provinsi
lain juga memliki prevalensi lebih tinggi dibandingkan prevalensi
nasional, salah satunya Provinsi Kalimantan Timur yaitu 1,8%
(Kemenkes RI, 2018).

Gagal jantung merupakan suatu keadaan yang serius. Kadang

orang salah mengartikan gagal jantung sebagai berhentinya jantung.
Sebenarnya istilah gagal jantung menunjukkan berkurangnya
kemampuan jantung untuk mempertahankan beban kerjanya. Kondisi
ini dapat disebabkan oleh berbagai hal tergantung bagian jantung
mana yang mengalami gangguan (Russel, 2011).

Penyebab gagal jantung digolongkan berdasarkan sisi dominan

jantung yang mengalami kegagalan. Jika dominan pada sisi kiri yaitu :
penyakit jantung iskemik, penyakit jantung hipertensif, penyakit katup
aorta, penyakit katup mitral, miokarditis, kardiomiopati, amioloidosis
jantung, keadaan curah tinggi (tirotoksikosis, anemia, fistula
arteriovenosa). Apabila dominan pada sisi kanan yaitu : gagal jantung
kiri, penyakit paru kronis, stenosis katup pulmonal, penyakit katup
trikuspid, penyakit jantung kongenital (VSD,PDA), hipertensi
pulmonal, emboli pulmonal masif (chandrasoma,2006) didalam
(Aspani, 2016).

Pada gagal jantung kanan akan timbul masalah seperti :

edema, anorexia, mual, dan sakit didaerah perut. Sementara itu gagal
jantung kiri menimbulkan gejala cepat lelah, berdebar-debar, sesak
nafas, batuk, dan penurunan fungsi ginjal. Bila jantung bagian kanan
dan kiri sama-sama mengalami keadaan gagal akibat gangguan aliran
darah dan adanya bendungan, maka akan tampak gejala gagal jantung
pada sirkulasi sitemik dan sirkulasi paru (Aspani, 2016).

Pasien dengan tanda dan gejala klinis penyakit gagal jantung

akan menunjukkan masalah keperawatan aktual maupun resiko yang
berdampak pada penyimpangan kebutuhan dasar manusia seperti

2
 penurunan curah jantung, gangguan pertukaran gas, pola nafas tidak
efektif, perfusi perifer tidak efektif, intoleransi aktivitas, hipervolemia,
nyeri, ansietas, defisit nutrisi, dan resiko gangguan integritas kulit
(Aspani, 2016).

Pada pasien dengan gagal jantung perencanaan dan tindakan

asuhan keperawatan yang dapat dilakukan diantaranya yaitu
memperbaiki kontraktilitas atau perfusi sistemik, istirahat total dalam
posisi semi fowler, memberikan terapi oksigen sesuai dengan
kebutuhan, menurunkan volume cairan yang berlebih dengan
mencatat asupan dan haluaran (Aspani, 2016).

Penyakit jantung dan pembuluh darah telah menjadi salah satu

masalah penting kesehatan masyarakat dan merupakan penyebab
kematian yang utama sehingga sangat diperlukan peran perawat dalam
penanganan pasien gagal jantung. Adapun peran perawat yaitu care
giver merupakan peran dalam memeberikan asuhan keperawatan
dengan pendekatan pemecahan masalah sesuai dengan metode dan
proses keperawatan yang teridiri dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, intervensi, implementasi sampai evaluasi (Gledis &
Gobel, 2016). Selain itu perawat berperan melakukan pendidikan
kepada pasien dan keluarga untuk mempersiapkan pemulangan dan
kebutuhan untuk perawatan tindak lanjut di rumah (Pertiwiwati &
Rizany, 2017).

Berdasarkan pembahasan diatas, penulis tertarik untuk

mengangkat masalah tersebut dalam sebuah karya tulis ilmiah yang
berjudul “Asuhan Keperawatan Pada pasien Dengan Gagal Jantung
Kongestif ”.

B. Rumusan Masalah

Bagaimanakah asuhan keperawatan pasien dengan gagal jantung kongestif

(CHF) ?

3
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum

Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami

gagal jantung kongestif (CHF).

2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien yang mengalami gagal
jantung kongestif (CHF).

b. Mampu menegakkan digsnosa keperawatan pada pasien yang

mengalami gagal jantung kongestif (CHF).

c. Menyusun perencanaan keperawatan pada pasien yang mengalami

gagal jantung kongestif (CHF)

d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien yang mengalami

gagal jantung kongestif (CHF).

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Medis

1. Definisi

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana

jantung gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan
tubuh meskipun tekanan pengisian cukup (Ongkowijaya & Wantania,
2016).

Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan

gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat
aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung.
Gagal jantung disebabkan oleh gangguan yang menghabiskan
terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan
atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoyo Aru,dkk
2009) didalam (nurarif, a.h 2015).

Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak

mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi
kebutuhan sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme jaringan
tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan tekanan pengisian kedalam
jantung masih cukup tinggi (Aspani, 2016).

5
2. Anatomi dan Fisiologi Jantung

a.Anatomi jantung

Gambar 2.1 : Anatomi jantung

Sistem peredaran darah terdiri atas jantung, pembuluh

darah, dan saluran limfe. Jantung merupakan organ pemompa
besar yang memelihara peredaran melalui seluruh tubuh. Arteri
membawa darah dari jantung. Vena membawa darah ke jantung.
kapiler menggabungkan arteri dan vena, terentang diantaranya
dan merupakan jalan lalu lintas antara makanan dan bahan
buangan. Disini juga terjadi pertukaran gas dalam cairan
ekstraseluler dan interstisial.

Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut,

berongga, basisnya diatas, dan puncaknya dibawah. Apeksnya
(puncaknya) miring kesebelah kiri. Berat jantung kira-kira 300
gram.

Kedudukan jantung: jantung berada didalam toraks, antara

kedua paru-paru dan dibelakang sternum, dan lebih menghadap ke

6
kiri daripada ke kanan. (lihat Gambar 2.2).

Gambar 2.2 kedudukan jantung dalam perbandingan terhadap sternum,iga-

iga, dan tulang rawan konstal.

Lapisan Jantung terdiri atas 3 lapisan yaitu :

1. Epikardium merupakan lapisan terluar, memiliki struktur

yang samma dengan perikardium viseral.

2. Miokardium, merupakan lapisan tengah yang terdiri atas

otot yang berperan dalam menentukan kekuatan kontraksi.

3. Endokardium, merupakan lapisan terdalam terdiri atas

jaringan endotel yang melapisi bagian dalam jantung dan
menutupi katung jantung.

Katup jantung : berfungsi untuk mempertahankan aliran

darah searah melalui bilik jantung. ada dua jenis katup, yaitu
katup atrioventrikular dan katup semilunar. (lihat Gambar 2.3)

7
 Gambar 2.3 katup-katup jantung

1. Katup atrioventrikular, memisahkan antara atrium dan ventrikel.

Katup ini memungkinkan darah mengalir dari masing –masing

atrium ke ventrikel saat diastole ventrikel dan mencegah aliran balik ke
atrium saat sistole ventrikel. Katup atrioventrikuler ada dua, yaitu katup
triskupidalis dan katup biskuspidalis. Katup triskupidalis memiliki 3
buah daun katup yang terletak antara atrium kanan dan ventrikel kanan.
Katup biskuspidalis atau katup mitral memiliki 2 buah dauh katup dan
terletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri.

2. Katup semilunar, memisahkan antara arteri pulmonalis dan aorta dari

ventrikel. Katup semilunar yang membatasi ventrikel kanan dan arteri
pulmonaris disebut katup semilunar pulmonal. Katup yang membatasi
ventikel kiri dan aorta disebut katup semilunar aorta. Adanya katup ini
memungkinkan darah mengalir dari masing-masing ventrikel ke arteri
pulmonalis atau aorta selama sistole ventrikel dan mencegah aliran balik
ke ventrikel sewaktu diastole ventrikel

Ruang jantung : jantung memiliki 4 ruang, yaitu atrium kanan,

atrium kiri, ventrikel kiri, dan ventrikel kanan. Atrium terletak diatas
ventrikel dan saling berdampingan. Atrium dan ventrikel dipisahkan oleh
katup satu arah. Antara organ rongga kanan dan kiri dipisahkan oleh

8
 septum.

3. Fisiologi jantung

Siklus jantung adalah rangkaian kejadian dalam satu irama jantung.

Dalam bentuk yang paling sederhana, siklus jantung adalah kontraksi
bersamaan kedua atrium, yang mengikuti suatu fraksi pada detik
berikutnya karena kontraksi bersamaan kedua ventrikel.

Sisklus jantung merupakan periode ketika jantung kontraksi dan

relaksasi. Satu kali siklus jantung sama dengan satu periode sistole (saat
ventrikel kontraksi) dan satu periode diastole ( saat ventrikel relaksasi).
Normalnya, siklus jantung dimulai dengan depolarisasi spontan sel
pacemarker dari SA node dan berakhir dengan keadaan relaksasi
ventrikel.

Pada siklus jantung, sistole(kontraksi) atrium diikuti sistole

ventrikel sehingga ada perbedaan yang berarti antara pergerakan darah
dari ventrikel ke arteri. Kontraksi atrium akan diikuti relaksasi atrium
dan ventrikel mulai ber kontraksi. Kontraksi ventrikel menekan darah
melawan daun katup atrioventrikuler kanan dan kiri dan menutupnya.
Tekanan darah juga membuka katup semilunar aorta dan pulmonalis.
Kedua ventrikel melanjutkan kontraksi, memompa darah ke arteri.
Ventrikel kemudian relaksasi bersamaan dengan pengaliran kembali
darah ke atrium dan siklus kembali.

Curah jantung merupakan volume darah yang dipompakan selama

satu menit. Curah jantung ditentukan oleh jumlah denyut jantung
permenit dan stroke volume. Isi sekuncup ditentukan oleh :

1) Beban awal (pre-load)

(a) Pre-load adalah keadaan ketika serat otot ventrikel kiri jantung
memanjang atau meregang sampai akhir diastole. Pre-load adalah
jumlah darah yang berada dalam ventrikel pada akhir diastole.

9
 (b) Volume darah yang berada dalam ventrikel saat diastole ini
tergantung pada pengambilan darah dari pembuluh vena dan
pengembalian darah dari pembuluh vena ini juga tergantung
pada jumlah darah yang beredar serta tonus otot.

(c) Isi ventrikel ini menyebabkan peregangan pada serabut

miokardium

(d) Dalam keadaan normal sarkomer (unit kontraksi dari sel

miokardium) akan teregang 2,0 µm dan bila isi ventrikel makin
banyak maka peregangan ini makin panjang.

(e) Hukum frank starling : semakin besar regangan otot jantung

semakin besar pula kekuatan kontraksinya dan semakin besar
pula curah jantung. pada keadaan pre- load terjadi pengisian
besar pula volume darah yang masuk dalam ventrikel.

(f) Peregangan sarkomet yang paling optimal adalah 2,2 µm.

Dalam keadaan tertentu apabila peregangan sarkomer melebihi
2,2 µm, kekuatan kontraksi berkurang sehingga akan
menurunkan isi sekuncup.

2) Daya kontraksi

(a) Kekuatan kontraksi otot jantung sangat berpengaruh terhadap

curah jantung, makin kuat kontraksi otot jantung dan tekanan
ventrikel.

(b) Daya kontraksi dipengaruhi oleh keadaan miokardium,

keseimbangan elektrolit terutama kalium, natrium, kalsium, dan
keadaan konduksi jantung.

3) Beban akhir

(a) After load adalah jumlah tegangan yang harus dikeluarkan

ventrikel selama kontraksi untuk mengeluarkan darah dari ventrikel
melalui katup semilunar aorta.

10
 (b) Hal ini terutama ditentukan oleh tahanan pembuluh darah perifer
dan ukuran pembuluh darah. Meningkatnya tahanan perifer
misalnya akibat hipertensi artau vasokonstriksi akan
menyebabkan beban akhir.

(c) Kondisi yang menyebabkan baban akhir meningkat akan

mengakibatkan penurunan isi sekuncup.

(d) Dalam keadaan normal isi sekuncup ini akan berjumlah ±70ml
sehingga curah jantung diperkirakan ±5 liter. Jumlah ini tidak cukup
tetapi dipengaruhi oleh aktivitas tubuh.

(e) Curah jantung meningkat pada waktu melakukan kerja otot,

stress, peningkatan suhu lingkungan, kehamilan, setelah makan,
sedang kan saat tidur curah jantung akan menurun.

3. Etiologi

Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai

berikut : (Aspani, 2016)

a. Disfungsi miokard

b. Beban tekanan berlebihan - pembebanan sistolik (sistolic

overload).

1) Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus

arteriosus paten

2) Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta

3) Disaritmia

c. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic

overload)

d. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload)

11
 Menurut Smeltzer (2012) dalam Buku Ajar Keperawatan Medikal -
Bedah, gagal jantung disebabkan dengan berbagai keadaan seperti:

a. Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot

jantung, disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi
yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup
aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif
atau inflamasi misalnya kardiomiopati.

Peradangan dan penyakit miocardium degeneratif,

berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara
langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas
menurun .

b. Aterosklerosis koroner

Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium

karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia
dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium
(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal
jantung. Infark miokardium menyebabkan pengurangan
kontraktilitas, menimbulkan gerakan dinding yang abnormal dan
mengubah daya kembang ruang jantung .

c. Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)

Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya

mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Hipertensi dapat
menyebabkan gagal jantung melalui beberapa mekanisme, termasuk
hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi ventrikel kiri dikaitkan dengan
disfungsi ventrikel kiri sistolik dan diastolik dan meningkatkan
risiko terjadinya infark miokard, serta memudahkan untuk terjadinya

12
 aritmia baik itu aritmia atrial maupun aritmia ventrikel.

d. Penyakit jantung lain

Terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang

secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya
terlibat mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung
(stenosis katub semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi
darah (tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif atau stenosis
AV), peningkatan mendadak after load. Regurgitasi mitral dan aorta
menyebabkan kelebihan beban volume (peningkatan preload)
sedangkan stenosis aorta menyebabkan beban tekanan (after load)

e. Faktor sistemik

Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam

perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju
metabolisme (misal : demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemia
juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis
respiratorik atau metabolik dan abnormalitas elektronik dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.

4. Manifestasi Klinik

a. Gagal Jantung Kiri

1) Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar

saturasi oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan
bunyi jantung S3 atau “gallop ventrikel” bisa di deteksi melalui
auskultasi.

2) Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea

nocturnal paroksismal (PND).

3) Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan

dapat berubah menjadi batuk berdahak.

13
 4) Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).

5) Perfusi jaringan yang tidak memadai.

6) Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih

dimalam hari)

7) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-

gejala seperti: gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala,
konfusi, gelisah, ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin dan
lembab.

8) Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan.

b. Gagal Jantung Kanan

Kongestif jaringan perifer dan viscelar menonjol, karena sisi

kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan
adekuat sehingga tidak dapat mengakomondasikan semua darah
yang secara normal kembali dari sirkulasi vena.

1) Edema ekstremitas bawah

2) Distensi vena leher dan escites

3) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi
akibat pembesaran vena dihepar.

4) Anorexia dan mual

5) Kelemahan

5. Klasifikasi Gagal Jantung

Klasifikasi Fungsional gagal jantung menurut New York Heart

Association (NYHA), sebagai berikut :

Tabel 2.1 : Klasifikasi Fungsional gagal jantung

14
 Tidak ada batasan : aktivitas fisik yang biasa tidak
menyebabkan dipsnea napas, palpitasi atau
Kelas 1
keletihan berlebihan

Gangguan aktivitas ringan : merasa nyaman ketika

beristirahat, tetapi aktivitas biasa menimbulkan
Kelas 2
keletihan dan palpitasi.

Keterbatasan aktifitas fisik yang nyata : merasa

nyaman ketika beristirahat, tetapi aktivitas yang
Kelas 3
kurang dari biasa dapat menimbulkan gejala.

Tidak dapat melakukan aktifitas fisik apapun tanpa

merasa tidak nyaman : gejala gagal jantung
kongestif ditemukan bahkan pada saat istirahat dan

Kelas 4 ketidaknyamanan semakin bertambah ketika

melakukan aktifitas fisik apapun.

Sumber : (Aspiani,2016)

6. Patofisiologi

Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi dalam

memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan gagal melakukan
tugasnya sebagai organ pemompa, sehingga terjadi yang namanya gagal
jantung. Pada tingkat awal disfungsi komponen pompa dapat mengakibatkan
kegagalan jika cadangan jantung normal mengalami payah dan kegagalan
respon fisiologis tertentu pada penurunan curah jantung. Semua respon ini
menunjukkan upaya tubuh untuk mempertahankan perfusi organ vital
normal.

Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme respon

primer yaitu meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis, meningkatnya
beban awal akibat aktifitas neurohormon, dan hipertrofi ventrikel. Ketiga
respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung.
Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan curah

15
jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini
pada keadaan normal.

Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan kontraktilitas

jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung
normal. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan
mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila
mekanisme ini gagal, maka volume sekuncup yang harus menyesuaikan.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi,
yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu preload (jumlah darah yang mengisi
jantung), kontraktilitas (perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada
tingkat sel yang berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung
dan kadar kalsium), dan afterload (besarnya tekanan ventrikel yang harus
dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang
ditimbulkan oleh tekanan arteriol). Apabila salah satu komponen itu
terganggu maka curah jantung akan menurun.

Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis koroner,

hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggu alirannya darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis
(akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium biasanya mendahului
terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan
afterload) meningkatkan beban kerja jantung pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung. Efek (hipertrofi miokard) dapat dianggap
sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas
jantung.

Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan

gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung,
menyebabkan kontraktilitas menurun. Ventrikel kanan dan kiri dapat
mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling sering
mendahului gagal jantung ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri murni
sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel brpasangan atau

16
sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan
penurunan perfusi jaringan .

17
7. Patway

Bagan 2.1 Patway gagal jantung

Sumber : (WOC) dengan menggunakan Standar Diganosa

Keperawatan Indonesia dalam (PPNI,2017)

18
8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan kasus gagal jantung
kongestive di antaranya sebagai berikut :

a. Elektrokardiogram : Hiperatropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan

aksis, iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial.

b. Uji stress : Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk

menentukan kemungkinan iskemia atau infeksi yang terjadi
sebelummnya.

c. Ekokardiografi

1) Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume

balik dan kelainan regional, model M paling sering diapakai dan
ditanyakan bersama EKG)

2) Ekokardiografi dua dimensi (CT scan)

3) Ekokardiografi dopoler (memberikan pencitraan dan pendekatan

transesofageal terhadap jantung)

d. Katerisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan

membantu membedakan gagal jantung kanan dan kiri dan stenosis katup
atau insufisiensi

e. Radiografi dada : Dapat menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan

mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atauperubahan dalam
pembuluh darah abnormal

f. Elektrolit : Mungkin beruban karena perpindahan cairan/penurunan

fungsi ginjal terapi diuretik

g. Oksimetrinadi : Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal

jantung kongestif akut menjadi kronis.

h. Analisa gas darah : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis

19
 respiratory ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2
(akhir)

i. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin : Peningkatan BUN

menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan
kreatinin merupakan indikasi

j. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan

hiperaktifitas tiroid sebagai pencetus gagal jantung

9. Penatalaksanaan

Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu sebagai berikut :

a. Terapi farmakologi :

Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik, angiotensin

converting enzym inhibitor (ACEI), beta bloker, angiotensin receptor
blocker (ARB), glikosida jantung , antagonis aldosteron, serta pemberian
laksarasia pada pasien dengan keluhan konstipasi.

b. Terapi non farmakologi

Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring, perubahan

gaya hidup, pendidikan kesehatan mengenai penyakit, prognosis, obat-
obatan serta pencegahan kekambuhan, monitoring dan kontrol faktor resiko.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian Primer
a. Airway
1) Sumbatan atau penumpukan secret
2) Whezzing atau krekles
b. Breating
1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2) RR lebih dari 24x/mnt, irama irregular dangkal

20
 3) Ronci, krekles
4) Ekspansi dada tidak penuh
5) Penggunaan otot bantu pernapasan
c. Circulation
1) Nadi lemah, tidak teratur
2) Takikardi
3) Td meningkat/ menurun
4) Edema
5) Gelisah
6) Akral dingin
7) Kulit pucat, sianosis
8) Output urine menurun

Pengkajian Sekunder

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan
1) Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat)
2) Palpitasi atau berdebar-debar
3) Paroxysmal Noctunar Dyspnea (PND) atau ortopnea
4) Tidak nafsu makan, mual dan muntah
5) Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan)
6) Kaki bengkak dan bb bertambah
7) Jumlah urine menurun
2. Riwayat Penyakit
Hipertensi renal, agina, infark miokard kronis, DM, bedah jantung, dan
distritmia.
3. Riwayat Diet :intake gula, garam, lemak, kafein, cairan dan alcohol
4. Riwayat Pengobatan : toleransi obat-obatan penekan fungsi jantung,
steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5. Pola eliminasi urine : oliguria, nok turia
6. Faktor Predisposisi dan Presipitasi : Obesitas, asma, atau COPD yang
merupakan factor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat
perkembangan CHF.

21
 Pemeriksaan Fisik :

1. Evaluasi status jantung : berat badan, tinggi badan, kelemahan,

toleransi aktivitas, nadi perifer, tekanan darah, bunyi jantung,
denyut jantung.
2. Respirasi : dispnea, orthopnea, suara napas tambahan (ronci,
wheezing)
3. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cm
4. Evaluasi faktor stress : menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/
takut yang kronis
5. Palpasi abdomen : hepatomegaly, splenomegaly, asites
6. Konjungtiva pucat, sclera ikterik
7. Capilari Refil Time ( CRT) > 2 detik, suhu akral dingin,
diaphoresis, warna kulit pucat, dan piting edema.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas

b. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas ( kelemahan otot
pernapasan)

c. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan

22
3. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SLKI)
(SIKI)

1. Penurunan curah jantung b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan SLKI : Perawatan Jantung
perubahan kontraktilitas selama 3 x 24 jam diharapkan pasien
Observasi
mampu
1. Identifikasi tanda/ gejala primer penutunan
SLKI : Curah Jantung menurun
curah jantung
1. Meningkat 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung
2. Cukup Meningkat
3. Monitor tekanan darah
3. Sedang
4. Monitor intake dan output cairan
4. Cukup Menurun 5. Manitor saturasi oksigen
6. Monitor keluhan nyeri dada
5. Menurun
7. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
Kriteria Hasil:
8. Monitor fungsi alat pacu jantung

1. Lelah (5) Terapeutik

2. Edema (5) 1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler

23
 dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
3. Pucat (5)
2. Berikan diet jantung yang sesuai
4. Gambaran EKG aritmia (5)
3. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
memodifikasi gaya hidup sehat
4. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stress, jika perlu
5. Berikan dukungan emosional dan spriritual
Edukasi

1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai intoleransi

2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu.

24
2. Pola napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI : Manajemen Jalan Napas
hambatan upaya napas selama 3 x 24 jam diharapkan
Observasi
(kelemahan otot pernapasan)
SLKI : Pola Napas menurun
1. Monitor pola napas
1. Meningkat 2. Monitor bunyi napas tambahan
2. Cukup meningkat 3. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Sedang 4. Posisikan sem-fowler atau fowler
4. Cukup menurun 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
5. Menurun detik
Kriteria Hasil : 6. Berikan oksigen, jika perlu

1. Dispnea (5)
2. Penggunaan otot bantu napas (5) Edukasi
3. Ortopnea (5)
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
perlu
2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3. Hipervolemia b.d kelebihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI : Manajemen Hipovolemia

25
asupan cairan selama 3x24 jam diharapkan Observasi

SLKI : Keseimbangan Cairan meningkat 1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia

2. Identifikasi penyebab hypervolemia
1. Meningkat
3. Monitor status hemodinamik
2. Cukup meningkat
4. Monitor intake san output cairan
3. Sedang
5. Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar
4. Cukup menurun
natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
5. Menurun
6. Monitor kecepatan infus secara ketak
Kriteria Hasil 7. Monitor efek samping diuretic
Terapeutik
1. Edema (5)
1. Timbang berat badan setiap hari pada waktu
2. Dehidrasi (5)
yang sama
2. Batasi asupan cairan dan garam
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-400

Edukasi

1. Anjurkan melapor jika haluaran urine < 0,5

ml/kg/jm dalam 6 jam
2. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan

26
 dan haluaran cairan
3. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian diuretik

2. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
akibat diuretik

27
28
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PRODI PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal Pengkajian : 15 Februari 2022 Tanggal Masuk : 15 Februari 2022

Ruang Kelas : ICCU nomor register : 779777

A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn. S
Jenis kelamin : Laki - laki
Usia/tanggal lahir : 66 tahun/ 14-05-1956
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : suku minang muko-muko
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : Bahasa daerah
Pekerjaan : wira Swasta
Alamat : Sibak Muko-Muko
Nama penanggung jawab : Ny. J
Alamt penanggunng jawab : Sibak Muko-Muko

B. KELUHAN UTAMA MRS

1. Keluhan utama masuk rumah sakit
Hari/tanggal/jam MRS : Selasa/ 15 – 02 – 2022/ WIB
Pasien mengeluh Nyeri dada dan sesak napas.

29
 2. Keluhan utama dan kronologis masuk ruang HCU/ICU/ICCU
Hari/tanggal/jam HCU/ICU/ICCU : Selasa/ 15 – 02 – 2022/ WIB
Pasien mengeluh nyeri dada dan sesak napas.

3. Penanganan yang telah dilakukan

(sebelum masuk HCU/ICU/ICCU saat masuk RS atau saat diruangan lain)
- Pengukuran TTV
- Perekaman EKG
- Pemasangan infus RL
- Pemberian terapi O2 nassal canul 4 LPM
- Pemberian obat : aspilet 1x1, CPG 1x1, Candesartan 1x 8mg, digoxin 1x1 tab,
dan obat spironolactone 1x25 mg.

C. PENGKAJIAN PRIMER KEPERAWATAN KRITIS

Hari/tanggal/jam pengkajian : Selasa/ 15 februari 2022/ WIB
Keadaan umum : Lemah
Keluhan saat dikaji : Pada saat dikaji pasien mengeluh sesak napas,.

(Keluhan, Penggunaan Alat, Pemerikasaan Fisik,Pemeriksaan Penunjang)

(A) Airway Jalan napas paten. Tidak ada sumbatan jalan napas. Tidak ada
obstruksi jalan napas.
(B) Breathing Terlihat pasien dispnea, RR : 27Xmenit, ekspansi paru simetris,,
Jika tidak terdapat otot bantu pernafasan, irama napas tidak teratur, pola
menggunakan napas takipnea dan penggunakan oksigen nasal canule 3LPM.
ventilator
jalaskan mode
yang
digunakan
(C) Circulation Tekanan darah : 149/107 mmHg, nadi 84x/m, nadi teraba kuat, CRT
< 3 detik, Tidak ada nyeri dada saat di kaji, suhu tubuh : 36.5 ºC.

30
 Hasil dari ECHO CARDIOGRAPHY :
- Dimensi ruang jantung : LV dilatasi
- Kontraktilitas LV menurun , EF 30-34 %
- Analisa segmental : Hipokinetik berat anterior,
anterolateral, lateral.
(D) Disability Pengkajian kesadaran
Skor GCS : E24 V5 M 6
GCS 15
Pupil 2/2
Reflek cahaya +/+

Non verbal :
Score CPOT : 0 (Tidak ada nyeri)
Pengkajian resiko decubitus : resiko ringan
Score braden scale : 6 (resiko tinggi)
Pengkajian resiko jatuh
Score morse scale : 0 (tidak ada resikojatuh)
(E) Eliminas Intake ( sebelumnya ) 24 jam
Infus : Oral/ngt ; 3550 cc
60 x 24 jam :
1440 cc/ 24 jam Output
Urine ; 1850

Balance cairan ; in 3550 – out 1850 = - 1.700 cc

Status nutrisi :
Berat badan : 73 kg, tinggi badan 170 cm, IMT : 25,0 kg/cm
Hitung kebutuhan nutrisi actual :
Laki – laki :
66 + (13,7 x BB) + (15 x BB) – (6,8 x usia )
: 66 + (13,7 x 73) + (15 x 73 ) – (6,8 x 66)

31
 : 66 + 1.000,1 + 1095 – 448,8
: 713,200,71kkal

D. PEMERIKSAAN FISIK
(inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi, olfaksi)

Kepala & leher Inspeksi : bentuk kepala simetris kanan dan kiri, rambut
berwarna hitam, tidak ada perdarahan, tidak terdapat edema,
tidak terdapat distensi vena jugulari, tidak terdapat sianosis,
tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan

Palpasi : tidak ada hematom, tidak ada nyeri tekan pada

kepala, tidak ada defiasi pada trakea, tidak ada pembesaran
KGB dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidakada
nyeri tekan pada sinus.
Dada Inspeksi :
Bentuk dada normachest, pasien terpasang monitor, tidak ada
trauma/ lesi di daerah dada
Parkusi :
Perkusi dada ICS 1 – 5 dextra sonor, ICS 1 – 2 sinistra sonor,
ICS 3 -5 sinistra dullnes
Palpasi :
Ekspansi paru simetris
Auskultasi :
Bunyi napas vesikuler, auskultasi BJ 1 dan BJ 2 tidak terdapat
suara jantung tambahan

Abdomen Inspeksi :
Abdomen tampak bulat, tidak ada memar/lesi, warna kulit
merata
Auskultasi :
Bising usus 15 x/m
Perkusi :

32
 Timpani pada keempat kuadran abdomen
Palpasi :
Tidak terdapat pembesaran hepar dan liver

Genetalia Pasien tidak terpasang kateter

Ektremitas Inspeksi :
Ekstremitas atas dan bawah lengkap. Warna kulit pada
estremitas merata. Ada bekas luka pada ekstremitas bawah
sebelah kanan (tepatnya diatas mata kaki). Tidak ada
edema.kemampuan pasien menggerakkan ekstremitas atas dan
bawah baik.
Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555

Palpasi :
Akral hangat, turgor kulit < 3 detik, nadi teraba kuat

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemerikasaan Nilai normal Satuan Hasil Tanggal
pemeriksaan pemeriksaan
Hemoglobin 13 – 19 g/dl 12,5 15-02-22
Hematokrit 37 - 49 Vol% 37 15-02-22
Leukosit 4000 - 10.000 /ul -
Trombosit 150.000 - /ul 156.000 15-02-22
450.000
Ureum 20 - 40 Mg/dl 28 15-02-22
Creatinin 0.5 - 1.2 Mg/dl 1.1 15-02-22
Natrium 135 – 145 Mmol/l
Kalium 3.4 – 5.3 Mmol/l
Clorida 50 - 200 Mmol/l
GDS <160 Mg/dl 97 15/02/22
pH 7.35 – 7.45

33
 pCO2 71 - 104

Pemeriksaan penunjang (radiologi, CT scan, Endoskopi, histopatologi, dll)

1. Hasil dari ECHO CARDIOGRAPHY :
- Dimensi ruang jantung : LV dilatasi
- Kontraktilitas LV menurun , EF 30-34 %
- Analisa segmental : Hipokinetik berat anterior, anterolateral, lateral

Penatalaksaan kolaborasi terapi medis :

No Nama obat Rute pemberian Dosis Fungsi

1. Ringer laktat IUFD 30 tpm Mempertahankan cairan tubuh
sebagai sumber eletrolit dan
air
2. Aspilet Oral 1x1 gr Pereda nyeri pada penderita
serangan jantung
3. CPG Oral 1x1 gr Untuk mengencerkan darah
dan mencegah pembekuan
darah, sehingga menurunkan
resiko serangan jantung dan
stroke
4. Bisoprolol Oral 1x 2,5 tab Menurunkan tekanan darah
tinggi
5. Metformine Oral 2x 850 mg Mengontrol gula darah
6. Glimepiride Oral 1x 2 m Mengendalikan kadar gula
darah yang tinggi pada pasien
diabetes melitus tipe 2
7. Candesartan Oral 1x 8 mg Membantu menurunkan
tekanan darah
8. Digoxin Oral 1x1 tab Membantu mengembalikan
irama jantung yang tidak
normal dan memperkuat detak

34
 jantung
9. Spironolactone Oral 1 x 25 mg Untuk membantu menurunkan
tekanan darah tinggi
10. Aptor Oral 1x1 gr Menurunkan demam, pereda
nyeri seperti sakit kepala
11. Domperidone Oral 3x 1 gr Meredakan mual dan muntah

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. S UMUR : 66 Tahun

RUANGAN : ICCU NO.REG : 779777

NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Hambatan Upaya Pola Napas Tidak
- Pasien mengeluh sesak napas Napas Efetif
- Pasien mengatakan sesak berat
saat dimalam hari

DO :
- Pasien tampak dispnea
- RR : 27x/mnt
- Irama napas tidak teratur
- Polanapas takipnea
- Terpasang Nassal canule 3 LPM
- Spo2 : 96%
2. DS : Perunahan fterload Resiko Penurunan
- Pasien mengatakn ada riwayat dan Perubahan Curah Jantung
penyakit jantung sejak 30 tahun Kontraktilitas
yang lalu
- Pasien mengetakan tekanan

35
 darahnya tinggi
- Pasien mengtakan memang ada
keturunan penyakit jantung,
yaitu dari ayah kandung pasien.

DO :
- TD : 149/ 107 Mmhg
- Dx. Medis pasien masuk CHF
- Hasil dari Echo Cardiography :
Dimensi ruan jantung LV
dilatasi, kontraktilitas LV
menurun, EF 30-34 %, analisa
segmental : hipokinetik berat
anterior, anterior lateral.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS BERDASARKAN PRIORITAS

1. Pola Napas Tidak Efektif b.d Hambatan Upaya Napas

2. Resiko Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan Afterload dan Perubahan Kontraktilitas.

36
37
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S UMUR : 66 tahun

RUANGAN : ICCU NO. REG : 779777

No Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan

SLKI SIKI
1 Pola napas tidak efektif Setelah diberikan intervensi keperawatan SIKI : Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan hambatan selama …..x…. jam, diharapkan klien mampu Observasi
upaya napas menunjukkan : 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman usaha
SLKI : Pola Napas menurun napas)
Gejala dan Tanda Mayor Dengan Kriteria Hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
Subjektif: 1. Dyspnea menurun mengi, wheezing, ronkhi)
1. Dispnea 2. Penggunaan otot bantu napas menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma
Objektif: 3. Pemanjangan fase ekspirasi menurun Terapeutik
1.Penggunaan otot bantu 4. Ortopnea menurun 1. Posisikan semi fowler atau fowler
pernapasan. 5. Pernapasan pursed-lip menurun 2. Berikan minum hangat
2.Fase ekspirasi memanjang. 6. Pernapasan cuping hidung menurun 3. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
3.Pola napas abnormal (mis. 4. Berikan oksigen, jika perlu
takipnea. bradipnea, Edukasi
hiperventilasi kussmaul cheyne- 1. Anjurkan asupan cairan 2000ml.hari, jika tidak
stokes). ada kontraindikasi

38
 2. Anjurkan teknik batuk efektif
Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif :
1. Ortopnea
Objektif :
1. Pernapasan pursed-lip.
2. Pernapasan cuping hidung.
3. Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

No Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan

SLKI SIKI
2 Resiko Penurunan Curah Setelah diberikan intervensi keperawatan SIKI : Perawatan Jantung
Jantung berhubungan dengan selama …..x…. jam, diharapkan klien mampu Observasi
Perubahan Irama Jantung menunjukkan : 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
Gejala dan Tanda Mayor jantung (meliputi dyspnea, kelelahan, edema,

39
Subjektif SLKI : Curah Jantung Menurun ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea,
1. Perubahan irama jantung : peningkatan CVP)
Palpitasi Dengan Kriteria Hasil : 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
2. Perubahan preload : 1. Palpitasi menurun curah jantung (meliputi peningkatan berat bada,
Lelah 2. Takikardia menurun hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi,
3. Perubahan afterload: 3. Lelah menurun ronkhi basah, uligaria, batuk, kulit pucat)
Dispnea 4. gambaran EKG aritmia menurun 3. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
4. Perubahan kontraktilitas: 5. edema menurun ortotastik, jika perlu)
Otopnea 6. distensi vnea jugularis menurun 4. Monitor intake dan output cairan
Batuk 7. dyspnea menurun
Paroxysmal nocturnal 8. oliguria menurun Terapeutik
dyspnea (PND) 9. pucat/sianosis menurun 1. Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler
Objektif 10. batuk menurun dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
1. Perubahan irama jantung : 2. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. batasi
– Bradikardial / Takikardia. asupan kafein, natrium, kolesterol, dan makanan
– Gambaran EKG aritmia tinggi lemak)
atau gangguan konduksi. 3. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
2. Perubahan preload : gaya hidup sehat
– Edema, 4. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres,
– Distensi vena jugularis, jik perlu
– Central venous pressure 5. Berikan dukungan emosional dan spiritual
(CVP) meningkat/menurun, 6. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi

40
 – Hepatomegali. oksigen >94%
3. Perubahan afterload. Edukasi
– Tekanan darah 1. anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
meningkat / menurun. 2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
– Nadi perifer teraba lemah.
– Capillary refill time > 3
detik
– Oliguria.
– Warna kulit pucat dan /
atau sianosis.
4. Perubahan kontraktilitas
– Terdengar suara jantung
S3 dan /atau S4.
– Ejection fraction (EF)
menurun.

41
 LEMBAR IMPLEMENTASI DAN MONITORING KEPERAWATAN KRITIS

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Nama Pasien : Tn. S Usia : 66 Tahun

Diagnosa Medis : CHF Hari/Tanggal : Selasa/ 15 – 02 - 2022

Pukul 10.00 12.00 14.00 18.00 21.00

Tekanan darah 115/97 160/114 115/102 115/111 163/119

Frek. Nadi 92 100 103 104 100

Frek. Nafas 27 24 20 20 22

Suhu 36,7 36,6 36,5 36,5 36,5

Kesadaran CM CM CM CM CM

Irama EKG ST ST ST ST ST

SaO2 94% 96% 98% 98% 96%

pH

pCO2

HCO3

SaO2/PO2

Ukuran pupil 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2

Reaksi cahaya +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

42
 GCS 2/2/4
2/2/4 2/2/4 2/2/4 2/2/4 2/2/4

Parental 60/60
60/120 60/180 60/240 60/300 60/360

Med. Drip 5/5

5/10 5/15 5/20 5/25 5/30
600/800 150/950 300/1250
Urine 200/200
150/1400

IWL 46,8/46,8
46,8/93,6 46,8/104,4 46,8/187, 46,8/234 46,8/208,8
2

Drain

Aktifitas keperawatan yang dilakukan :

Dx. I

Siki manajemen jalan napas

- Memonitor pola napas pasien

- Memonitor bunyi napas tambahan
- Memonitor adanya sputum
- Mengatur / meposisikan pasien semi fowler dan fowler
- Mengkolaborasikan pemberian terapo oksigen 3lpm
- Menganjurkan pasien cukup asupan cairan
- Ebn mengajarkan dan menganjurkan pasien melakukan teknik deep breathing
diaphragmatic breathing untuk mengurangi sesak pada pasien chf

dx. 2

siki perawatan jantung

- Mengidentifikasi/ menilai tanda dan gejala penurunan curah jantung

- Memonitor dan memantau tekanan darah pasien
- Memonitor intake dan output cairan pasien

43
- Memberikan pasien diet jantung yang sesuai
- Menganjurkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi gaya hidup sehat
- Memberikan dukungan emosional dan spiritual kepada pasien
- Mengajurkan pasien beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Menganjurkan pasien beraktivitas fisik secara bertahap

44
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KRITIS TERINTEGRITAS

NAMA PASIEN : Tn. s UMUR : 66 tahun

RUANGAN : ICCU HARI KE : I

SOAP AWAL SHIFT SOAP SELESAI SHIFT 20.30

Subjektif & objektif

Subjektif & objektif

Airway Ds : pasien mengatakan tidak ada batuk Ds : pasien mengatakan tidak ada batuk
Do : jalan napas paten , tidak ada batuk, tidak Airway Do : jalan napas paten , tidak ada batuk,
ada obstruksi jalan napas tidak ada obstruksi jalan napas

Breathing Ds : pasien mengeluh sesak napas Ds : pasien mengatakan sudah tidak sesak
Do : pasien tampak dispnea, frekuensi napas Breathing Do : frekuensi napas 20x/mnt, irama napas
27x/menit, pola napas takipnea, irama napas teratur , spo2 98%

45
 tidak teratur, spo2 94%

Circulation Ds : pasien mengatakan tekanan darahnya Ds : pasien mengatakan tekanan darahnya

tinggi Circulation tinggi
Do : TD : 160/114, nadi 100x/mnt, capillary Do : TD : 155/102, nadi 103x/mnt, capillary
refill <3 detik. refill <3 detik.

Disability Ds : pasien mengatakan tidak ada nyeri dada Ds : pasien mengatakan tidak ada nyeri
Do : terlihat pasien tidak gelisah, kesadaran Disability dada
compos mentis, GCS : E4V5M6, ukuran pupil Do : terlihat pasien tidak gelisah, kesadaran
2/2, reflek cahaya +/+ compos mentis, GCS : E4V5M6, ukuran pupil
2/2, reflek cahaya +/+

Eliminas Ds : pasien mengatakan buang air kecil dan Ds : pasien mengatakan buang air kecil dan
buang air besar lancar Eliminas buang air besar lancar
Do : pasien tidak terpasang kateter Do : pasien tidak terpasang kateter

Analisis - Pola napas, berada pada level (1) - Pola napas, berada pada level (5)
meningkat Analisis menurun
- Curah jantung, berada pada level (1) Curah jantung, berada pada level (4)
meningkat. cukup meningkat

Planning Masalah belum teratasi, intervensi Masalah teratasi sebagian, , intervensi

46
manajemen jalan napas dan perawatan jantung Planning manajemen jalan napas dan perawatan
dilanjutkan jantung dilanjutkan.

47
 LEMBAR IMPLEMENTASI DAN MONITORING KEPERAWATAN KRITIS

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Nama Pasien : Tn. s Usia : 66 Tahun

Diagnosa Medis : Chf Hari/Tanggal : Rabu/16 – 02 - 2022

Pukul 06.00 08.00 12.00

Tekanan 167/95 163/112 153/98

darah

Frek. 92 83 82
Nadi

Frek. 20 22 18
Nafas

Suhu 36,5 36,6 36,4

Kesadaran Cm Cm Cm

Irama ST ST ST
EKG

SaO2 98% 98% 99%

Ukuran 2/2 2/2 2/2

pupil

Reaksi +/+ +/+ +/+

cahaya

GCS 4/5/6
4/5/6 4/5/6

48
 Parental

Med. Drip

100/100
Urine
100/200

IWL

Drain

Aktifitas keperawatan yang dilakukan :

Dx. I
Siki manajemen jalan napas

- Memonitor pola napas pasien

- Mengatur / meposisikan pasien semi fowler dan fowler
- Mengkolaborasikan pemberian terapo oksigen 3lpm
- Menganjurkan pasien cukup asupan cairan
- Ebn menganjurkan pasien melakukan teknik deep breathing diaphragmatic breathing untuk
mengurangi sesak pada pasien chf

dx. 2
siki perawatan jantung

- Mengidentifikasi/ menilai tanda dan gejala penurunan curah jantung

- Memonitor dan memantau tekanan darah pasien
- Memonitor intake dan output cairan pasien
- Memberikan pasien diet jantung yang sesuai
- Menganjurkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi gaya hidup sehat
- Memberikan dukungan emosional dan spiritual kepada pasien
- Mengajurkan pasien beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Menganjurkan pasien beraktivitas fisik secara bertahap

49
50
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KRITIS TERINTEGRITAS

NAMA PASIEN : Tn. s UMUR : 66 tahun

RUANGAN : ICCU HARI KE : 2

SOAP AWAL SHIFT SOAP SELESAI SHIFT 12.00

Subjektif & objektif

Subjektif & objektif

Airway Ds : pasien mengatakan tidak ada batuk Ds : pasien mengatakan tidak ada batuk
Do : jalan napas paten , tidak ada batuk, tidak Airway Do : jalan napas paten , tidak ada batuk,
ada obstruksi jalan napas tidak ada obstruksi jalan napas

Breathing Ds : pasien mengeluh sesak napas Ds : pasien mengatakan sudah tidak sesak

51
 Do : pasien tampak dispnea, frekuensi napas Breathing Do : frekuensi napas 18x/mnt, irama napas
22x/menit, pola napas takipnea, irama napas teratur , spo2 99%
tidak teratur, spo2 95%

Circulation Ds : pasien mengatakan tekanan darahnya Ds : pasien mengatakan tekanan darahnya

tinggi Circulation tidak tinggi
Do : TD : 163/112 mmhg, nadi 83x/mnt, Do : TD : 153/98 mmhg, nadi 83x/mnt,
capillary refill <3 detik. capillary refill <3 detik.

Disability Ds : pasien mengatakan tidak ada nyeri dada Ds : pasien mengatakan tidak ada nyeri
Do : terlihat pasien tidak gelisah, kesadaran Disability dada
compos mentis, GCS : E4V5M6, ukuran pupil Do : terlihat pasien tidak gelisah, kesadaran
2/2, reflek cahaya +/+ compos mentis, GCS : E4V5M6, ukuran pupil
2/2, reflek cahaya +/+

Eliminas Ds : pasien mengatakan buang air kecil dan Ds : pasien mengatakan buang air kecil dan
buang air besar lancar Eliminas buang air besar lancar
Do : pasien tidak terpasang kateter Do : pasien tidak terpasang kateter

52
Analisis - Pola napas, berada pada level (3) - Pola napas, berada pada level (5)
sedang Analisis menurun
- Curah jantung, berada pada level (1) - Curah jantung, berada pada level (5)
meningkat. menurun

Planning Masalah belum teratasi, intervensi Masalah teratasi, intervensi dihentikan.

manajemen jalan napas dan perawatan jantung Planning
dilanjutkan

53
 BAB IV

PENERAPAN EVIDENCE BASED NURSING PRACTISE (EBNP)

A. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) Deep Breathing Exercise Dan

Aktivitas Bertertahap

SOP
Deep Breathing Exercise Dan Aktivitas
Bertahap

PROSEDUR TETAP NO DOKUMEN: NO HALAMAN:

REVISI:

TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN OLEH:

1 PENGERTIAN Latihan Deep Breathing merupakan latihan

pernapasan dengan teknik bernapas secara
perlahan dan dalam, menggunakan otot
diafragma, sehingga memungkinkan abdomen
terangkat perlahan dan dada mengembang).
Breathing exercise selama 5 siklus (1 siklus 1 menit
yang terdiri dari 5 kali nafas dalam dengan jeda 2 detik
setiap 1 kali nafas) dilanjutkan dengan aktivitas
bertahap seperti pergerakan kaki.

2 TUJUAN Mencapai ventilasi yang lebih terkontrol dan efisien

serta untuk meningkatkan inflasi alveolar maksimal,
meningkatkan relaksasi otot, menghilangkan ansietas,
menyingkirkan pola aktivitas otot-otot pernafasan
yang tidak berguna, tidak terkoordinasi.

54
3 INDIKASI a. Pasien dengan Congestive Heart Failure

4 PERSIAPAN PASIEN 1. Memberikan salam, memperkenalkan diri, dan

mengidentifikasi pasien dengan memeriksa
identitas pasien secara cermat
2. Menjelaskan tentang prosedur tindakan yang
akan dilakukan, memberikan kesempatan
kepada pasien untuk bertanya dan menjawab
seluruh pertanyaan pasien
3. Mengatur posisi pasien sehingga merasa aman
dan nyaman
6 PERSIAPAN ALAT
-

7 CARA KERJA Prosedur umum

1. Cuci tangan
2. Jaga privasi klien
3. Beri penjelasan kepada klien mengenai apa
yang akan anda lakukan dan minta klien
untuk dapat bekerja sama
4. Atur ketinggian tempat tidur yang sesuai agar
memudahkan perawat dalam bekerja,
terhindar dari masalah pada penjajaran tubuh
dan pergunakan selalu prinsip-prinsip
mekanik tubuh
5. Posisikan klien dengan posisi supinasi kepala
elevasi 30˚
6. Peragakan cara melakukan deep breathing
exercise terlebih dahulu, dengan cara :
- Menarik napas dalam dari hidung dengan
perlahan, kemudian hembuskan secara perlahan
lewat hidung.
- Dalam 1 siklus Latihan yaitu, 1 menit selama 5
kali napas dalam, dengan jeda 2 detik setiap 1
kali nafas.
- Kemudian dilanjutkan dengan aktivitas bertahap
seperti pergerakan kaki

55
 7. Menganjurkan pasien melakukan secara mandiri
dan memberikan kesempatan pasien untuk
bertanya.
8. Catat dan laporkan setiap masalah yang tidak
diharapkan atau perubahan pada klien
8 HASIL 1. Mengevaluasi hasil tindakan
2. Berpamitan dengan pasien
3. Mencuci tangan
4. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan

B. Berita Acara Penerapan EBNP

1. Latihan Deep Breathing Exercise Dan Aktivitas Bertahap

Berita Acara Kegiatan Penerapan Evidence Based Nursing Practise (EBNP)
Latihan Deep Breathing Exercise Dan Aktivitas Bertahap Pada pasien ICCU di
RSUD M Yunus Bengkulu

Nama kegiatan : Latihan Deep Breathing Exercise Dan Aktivitas Bertahap

Tempat : Ruang Rawat Inap ICCU
Hari/Tanggal : Rabu, 16 Februari 2022
Waktu : 10.00-10.30 WIB
Pelaksana : Maria Magdalena Wisniawati
Telah dilakukan kegiatan penerapan pemberian Latihan deep breathing exercise
dan aktivitas bertahap pada pasien CHF yang dilaksanakan oleh mahasiswa pada
tanggal dan waktu yang telah tertera. Terapi ini dilaksanakan untuk menjaga ventilasi
yang lebih terkontrol dan efisien serta untuk meningkatkan inflasi alveolar maksimal,
meningkatkan relaksasi otot, menghilangkan ansietas, menyingkirkan pola aktivitas otot-
otot pernafasan yang tidak berguna, tidak terkoordinasi.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya.

56
C. Hasil Penerapan EBN
1. Tanggal dan jam dilakukan
Penerapan EBN Latihan deep breathing exercise dan aktivitas bertahap yang
dilakukan pada Tn. S dilakukan pada hari Rabu tanggal 16 Februari 2022 dan
kegiatan ini berlangsung kurang kebih selama 30 menit yaitu dari jam 10.00-10.30.
2. Respon Klien
Selama kegiatan berlangsung klien menunjukkan ada perubahan frekuensi napas,
peningkatan saturasi, dan tingkat kenyamanan pasien
3. Hasil
a. Meningkatkan ventilasi pasien dalam semenit
b. Meningkatkan saturasi oksigen
c. Memaksimalkan ventilasi pada pasien guna memenuhi kebutuhan oksigen pada
pasien dan memberikan efek relaksasi pada pasien

57
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Keperawatan gawat darurat dan kritis adalah pelayanan professional keperawatan
yang diberikan pada pasien dengan kebutuhan urgent dan kritis. Factor yang
mempengaruhi asuhan keperawatan gawat darurat, yaitu : kondisi kegawatan seringkali
tidak terprediksi baik kondisi klien maupun jumlah klien yang dating keruang gawat
darurat, keterbatasan sumber daya dan waktu, adanya saling ketergantungan yang sangat
tinggi diantara profesi kesehatan yang bekerja diruang gawat darurat. Salah satu contoh
dari kasus kegawatdaruratan kritis ialah Congestive Heart Failure (CHF) yang merupakan
CHF adalah sebuah kondisi dari kardiovaskuler dimana jantung tidak bisa memompa
darah secara adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme dari jaringan tubuh.

Dampak yang disebabkan oleh ketidakmampuan otot jantung memompakan darah

yaitu merasa sesak saat beraktivitas. Pasien dengan CHF akan terengah-engah setiap hari
bahkan saat aktivitas ringan atau saat beristirahat. Hal ini karena dyspnea berpengaruh
pada penurunan oksigenasi jaringan dan produksi energi sehingga kemampuan aktifitas
pasien sehari-hari juga akan menurun yang dapat menurunkan kualitas hidup pasien.

Menurut Smeltzer & Bare, (2013) terjadinya dyspnea pada pasien CHF
diakibatkan oleh gangguan kemampuan kontraktilitas jantung, yang menyebabkan curah
jantung menjadi lebih rendah dari curah jantung normal sehingga darah yang dipompa
pada setiap kontriksi menurun dan menyebabkan penurunan darah keseluruh tubuh.

Tindakan penanganan yang dapat diberikan secara cepat dengan membebaskan

memberikan oksigen yang adekuat, untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi, dan
pemberian obat-obat jantung yang dapat mensuplai agar kinerja jantung membaik dalam
memompa darah, sehingga oksigen dan nutrisi dapat tersampaikan ke jaringan dan sel-sel
dalam tubuh

58
B. Saran
Penulis menyadari masih banyak terdapat kekurangan pada makalah ini oleh
karena itu, penulis mengharapkan sekali kritik yang membangun bagi makalah ini, agar
penulis dapat berbuat lebih baik lagi di kemudian hari. Semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi penulis pada khususnya dan pembaca bagi umumnya.

59
 DAFTAR PUSTAKA

Agustina, A., Afiyanti, Y., & Ilmi, B. (2017). Pengalaman Pasien Gagal
Jantung Kongestif Dalam Melaksanakan Perawatan Mandiri. Healthy-
Mu Journal, 1(1), 6. https://doi.org/10.35747/hmj.v1i1.63

AHA. (2017).Classes of Heart Failure. Heart.Org.

https://www.heart.org/en/health-topics/heart-failure/what-is-heart-
failure/classes-of-heart-failure
Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta. EGC.

Aspiani, R. Y. (2014). uku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan.

Kardiovaskuler Aplikasi NIC & NOC. CV. Trans Info Media.

Astuti, Y. E., Setyorini, Y., & Rifai, A. (2018). Hipervolemia Pada Pasien
CongestiveHeartFailure(CHF).Interest :JurnalIlmuKesehatan,7(2),155–
167. https://doi.org/10.37341/interest.v7i2.28
Betty J. Ackley, & Ledwig, G. B. (2017). Nursing Diagnosis Handbook.
Jakarta:EGC.
Black, J., & Hawks, J. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen
Klinis Untuk Hasil yang Diharapkan. Jakarta :Dialihbahasakan oleh
Nampira R.
Cicolini, G., Gagliardi, G., & Ballone, E. (2010). Effect of Fowler’s BodyPosition
on Blood Pressure Measurement. Journal Of Clinical Nursing,
Volume19(Issue23-24),3581–3583.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2702.2010.03418.x
Corwin, E. J. (2009). BUKU SAKU PATOFISIOLOGI Edisi Revisi 3. Jakarta
: EGC.

60