LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

H
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUB ABARAKNOID HEMORAGIC
(SAH) DI RUANG ICU RSUD DR. DORIS SILVANUS
PALANGKA RAYA

Oleh :
Chio Mikhael Pratama Putra
NIM : 2018.C.10a.0961

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh :

Nama : Chio Mikhael Pratama Putra
Nim : 2018.C.10a.0961
Program Studi : S1 Keperawatan
Judul :“ Laporan pendahuluan Asuhan keperawatan pada Tn. H dengan
diagnosa sub abarakhnoid hemoragic (SAH) di ruang ICU dr. Doris sylvanus
Palangka raya” Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan
untuk menempuh Praktik Praklinik Keperawatan IV (PPK 4) Pada Progran Studi
Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan keperawatan ini telah disahkan oleh :

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

Syamsudin,S.Kep.,Ners Nia Pristina , S.Kep.,Ners

Mengetahui,

Ketua Program Studi S1 Keperawatan,

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep

 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “Laporan Pendahuluan ”. Laporan pendahuluan
Asuhan keperawatan pada Tn. H dengan diagnosa sub abarakhnoid hemoragic
(SAH) di ruang ICU dr. Doris sylvanus Palangka raya” ini disusun guna
melengkapi tugas Praktik Praklinik Keperawatan IV (PPK IV).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes., selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep., selaku Ketua Program Studi Sarjana
Keperawatan STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Syamsudin, S. Kep., Ners selaku pembimbing Lahan yang telah banyak
memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan
keperawatan ini
4. Nia Pristina, S. Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang telah banyak
memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan
keperawatan ini
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Palangka Raya, 07 Oktober 2021

Penyusun
 DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
KATA PENGANTAR..........................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv
BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1
1.1 Latar Belakang...........................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah......................................................................................3
1.3 Tujuan Penulisan........................................................................................3
1.4 Manfaat Penulisan......................................................................................4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................5
2.1 Konsep Penyakit Imunisasi Campak.........................................................5
2.1.1 Definisi Imunisasi Campak..............................................................5
2.1.2 Anatomi Fisiologi.............................................................................5
2.1.3 Etiologi...........................................................................................13
2.1.4 Klasifikasi.......................................................................................15
2.1.5 Patofisiologi (Pathways).................................................................19
2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)...........................................21
2.1.7 Komplikasi.....................................................................................22
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang..................................................................24
2.1.9 Penatalaksanaan Medis...................................................................26
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan (Teoritis)............................................30
2.3.1 Pengkajian Keperawatan................................................................30
2.3.2 Diagnosa Keperawatan...................................................................33
2.3.3 Intervensi Keperawatan..................................................................34
2.3.4 Implementasi Keperawatan............................................................40
2.3.5 Evaluasi Keperawatan....................................................................41
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN..................................................................42
3.1 Pengkajian................................................................................................42
 3.2 Diagnosa Keperawatan ...........................................................................58
3.3 Intervensi ................................................................................................59
3.4 Implementasi dan Evaluasi......................................................................63
BAB 4 PENUTUP.................................................................................................71
4.1 Kesimpulan..............................................................................................71
4.2 Saran........................................................................................................73
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................74
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Insiden SAH diseluruh dunia diperkirakan 9/100.000 orang pertahun dengan
variasi local (D'Souza 2015) (de Rooij, et al. 2007). Pada tinjauan sistematis
ditemukan insiden tinggi di Finlandia (19,7/100.000/orang/tahun) dan Jepang
(22,7/100.000 orang /tahun) sedangkan insiden rendah dilaporkan di China
(2/100.000 orang/tahun) (D'Souza 2015) (Connolly, et al. 2012) (Lawton and Vates
2017) Terjadi perbedaan insiden aSAH berdasarkan pada ras dan etnis, dimana orang
kulit hitam dan hispanik memiliki insiden lebih tinggi daripada orang kulit putih
amerika (Connolly, et al. 2012) Resiko terjadinya aSAH terutama pada penderita
tekanan darah tinggi, perokok, peminum dan wanita serta usia 40 - 60 tahun (de
Rooij, et al. 2007). Insiden kasus baru SAH di Amerika Serikat terdapat sekitar
30.000 pertahun atau 10/100.000 orang/tahun. Kejadian SAH hanya 5% dari semua
stroke tetapi mempunyai angka kematian dan tingkat kecacatan permanen yang tinggi
(D'Souza 2015) (Marder, et al. 2014) (Macdonald and Schweizer 2017).
Penyebab SAH ada 2 yaitu trauma dan non trauma. Pada tulisan ini kita
membahas kasus SAH non trauma, SAH non trauma terbanyak adalah pecahnya
aneurisma (75%- 85%), merupakan kondisi yang mengancam jiwa dan memerlukan
perawatan neurokritikal, sedangkan Iskemi cerebral tertunda (DCI) merupakan
komplikasi serius dari SAH dan berhubungan dengan hasil neurologis yang
merugikan. Vasospasme serebral adalah penyebab utama terjadinya DCI (Frontera, et
al. 2009) (Siasios, Kapsalaki and Fountas 2013), kejadiannya setelah >72 jam setelah
perdarahan dan paling sering terjadi pada hari ke 7-8 setelah perdarahan (Pluta,
Schwartz and Zhang 2009).
Perkembangan DCI melibatkan vasospasme arteriolar dini dengan
mikrothrombosis, mikro emboli, respon inflamasi. Pada awal terjadinya SAH,
tekanan darah dari tekanan yang tinggi ke ruang subarachnoid yang relative rendah
dan bertekanan terbatas. Tekanan perfusi (perfusion pressure) dan aliran darah (blood
flow) turun secara drastis menyebabkan iskemia. Penurunan aliran ini bermanifestasi
secara klinis sebagai hilangnya keasadaran. Darah di ruang subarachnoid selanjutnya
ke basal cysterna dan masuk ke ventrikel, dimana darah tersebut menghambat
sirkulasi dan resorbsi cairan serebrospinalis (CSF). Ini dikombinasikan dengan efek
massa (darah) pada otak secara sekunder meningkatkan ICP. Edema otak dapat
dilihat pada 8% pasien sebagai akibat dari cidera otak awal dan behubungan dengan
penurunan fungsi kognitif (Foreman 2016).
Pencegahan terjadinya DCI adalah tujuan dari terapi pada pasien SAH,
nimodipin sebagai kalsium channel antagonis, obat ini bekerja memblokir calcium
channel type L sehingga mencegah masuknya calcium kedalam sel otot polos
pembuluh darah sehingga mencegah terjadinya vasokontriksi (Das and Zito 2019).
Nimodipin adalah satu satunya intervensi farmakologi yang sejauh ini dikaitkan
dengan hasil yang lebih baik pada pasien SAH (Lawton and Vates 2017).
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka dapat dirumuskan masalah
yaitu : Bagaimana pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan pada Tn. H dengan
diagnosa medis Sub abaraknoid hemoragic di ruang ICU dr. Doris sylvanus palangka
Raya?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulis studi kasus ini adalah untuk memberikan asuhan
keperawatan pada Tn. H dengan diagnosa medis Sub abaraknoid hemoragic di ruang
ICU dr. Doris sylvanus palangka Raya dengan menggunakan proses keperawatan dari
pengkajian sampai dengan evaluasi keperawatan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mahasiswa dapat melengkapi Laporan Pendahuluan dan asuhan keperawatan
pada Tn. H dengan diagnosa medis Sub abaraknoid hemoragic di ruang ICU
dr. Doris sylvanus palangka Rayaf .
1.3.2.3 Mahasiswa dapat mengidentifikasi pengkajian pada dengan diagnosa medis
Tn. H dengan diagnosa medis Sub abaraknoid hemoragic di ruang ICU dr.
Doris sylvanus palangka Rayaf.
2.3.2.3 Mahasiswa dapat merumuskan diagnosa pada Tn. H dengan diagnosa medis
Sub abaraknoid hemoragic di ruang ICU dr. Doris sylvanus palangka Rayaf.
3.3.2.3 Mahasiswa dapat merencanakan tindakan keperawatan sesuai dengan masalah
pada dengan diagnosa medis Tn. H dengan diagnosa medis Sub abaraknoid
hemoragic di ruang ICU dr. Doris sylvanus palangka Rayaf.
1.3.2.4 Mahasiswa mampu mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan
pada Tn. H dengan diagnosa medis Sub abaraknoid hemoragic di ruang ICU
dr. Doris sylvanus palangka Rayaf.
1.3.2.5 Mahasiswa mampu membuat evaluasi dari hasil tindakan keperawatan yang
dilakukan pada Tn. H dengan diagnosa medis Sub abaraknoid hemoragic di
ruang ICU dr. Doris sylvanus palangka Rayaf.
1.3.2.2 Mahasiswa dapat mendokumentasikan hasil dari laporan pendahuluan dan
asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan pada Tn. H dengan diagnosa
medis Sub abaraknoid hemoragic di ruang ICU dr. Doris sylvanus palangka
Rayaf.
1.4 Manfaat Penulisan
1.4.1 Bagi Mahasiswa
Diharapkan agar mahasiswa dapat menambah wawasan dan ilmu pengetahuan
dengan menerapkan proses keperawatan dan memanfaatkan ilmu pengetahuan yang
diperoleh selama menempuh pendidikan di Program Studi S1 Keperawatan STIKes
Eka Harap Palangka Raya.
1.4.2 Bagi Klien dan Keluarga
Klien dan keluarga mengerti cara perawatan pada penyakit secara benar dan
bisa melakukan keperawatan di rumah dengan mandiri.
1.4.3 Bagi Institusi
1.4.3.1 Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai sumber bacaan, referensi dan tolak ukur tingkat kemampuan
mahasiswa dalam penguasaan terhadap ilmu keperawatan dan pendokumentasian
proses keperawatan khususnya bagi mahasiswa STIKes Eka Harap dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit sehingga dapat
diterapkan di masa yang akan datang.
1.4.3.2 Bagi Institusi Rumah Sakit
Memberikan gambaran pelaksanaan Asuhan Keperawatan dan Meningkatkan
mutu pelayanan perawatan di Rumah Sakit kepada pasien dengan melalui Asuhan
Keperawatan yang dilaksanakan secara komprehensif.
1.4.4 Bagi IPTEK
Dengan adanya laporan studi kasus diharapkan dapat menimbulkan ide-ide
dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang keperawatan
terutama penembangan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan dengan konsep
pendekatan proses keperawatanjang pelayanan perawatan yang berguna bagi status
kesembuhan klien.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit
2.1.1 Definisi
Subarachnoid hemorrhage adalah pendarahan ke dalam ruang (ruang
subarachnoid) diantara lapisan dalam (pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid
mater) para jaringan yang melindungan otak (meninges). Perdarahan subarachnoid
adalah keadaan terdapatnya darah atau masuknya darah ke dalam ruang subarachnoid
(Dr.hartono, Kapita Selekta Neurologi ).
Perdarahan subarachnoid terjadi sebagai akibat kebocoran nontraumatik atau
ruptur aneurisma kongenital pada circulus anterior cerebralis atau yang lebih jarang
akibat arteriovenosa. Gejala timbul dengan onset mendadak antara lain nyeri kepala
hebat, kaku pada leher, dan kehilangan kesadaran (Richard, Neuro anatomi Klinik).
Perdarahan subarachnoid adalah perdarahan tiba – tiba ke dalam rongga diantara otak
dan selaput otak ( rongga subarachnoid ). Perdarahan subarachnoid merupakan
penemuan yang sering pada trauma kepala akibat dari yang paling sering adalah
robeknya pembuluh darah leptomeningeal pada vertex dimana terjadi pergerakan otak
yang besar sebagai dampak , atau pada sedikit kasus, akibat rupturnya pembuluh
darah serebral major ( Sitorus, SistemVentrikel dan Liquor Cerebrospinal ).
2.1.3 Etiologi
Penyebab terjadinya perdarahan subarachnoid dapat dibagi menjadi dua, yaitu
traumatik dan non traumatik. Perdarahan subarachnoid traumatik terjadi akibat cedera
kepala berat, misalnya karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh, atau tertimpa benda
pada kepala. Cedera berat ini dapat mengakibatkan pembuluh darah di selaput
meningen pecah dan menyebabkan perdarahan subarachnoid.
Perdarahan subarachnoid dapat terjadi tanpa didahului oleh cedera dan muncul
secara tiba-tiba. Penyebab terjadinya perdarahan subarachnoid non traumatik ini,
paling sering adalah pecah aneurisma otak. Aneurisma pada pembuluh darah otak
menyebabkan pembengkakan dan menipisnya dinding pembuluh pembuluh darah.
Pembuluh darah yang menipis akibat aneurisma dapat pecah dan menyebabkan
perdarahan, serta membentuk gumpalan darah di ruang subarachnoid selaput
meningen. Perdarahan subarachnoid non traumatik juga dapat terjadi akibat kelainan
pembuluh darah (malformasi arteri vena), konsumsi obat pengencer darah, dan
kelainan pembekuan darah.
Seseorang dapat lebih mudah mengalami perdarahan subarachnoid jika memiliki
faktor-faktor, seperti:
a. Kebiasaan merokok.
b. Hipertensi.
c. Kecanduan alkohol.
d. Riwayat perdarahan subarachnoid di dalam keluarga.
e. Penyakit ginjal polikistik.
f. Penyakit liver.
g. Tumor otak, baik ganas maupun jinak, yang berdampak kepada pembuluh
darah.
h. Infeksi pada otak (ensefalitis).
i. Fibromuscular dysplasia, yaitu kondisi langka yang menyebabkan
penyempitan pembuluh darah.
j. Penyakit Moyamoya, yaitu kondisi langka yang menyebabkan penyumbatan
pada pembuluh darah di otak.
k. Peradangan pada pembuluh darah (vaskulitis).
2.1.4 Klasifikasi
Perdarahan subaraknoid terbagi atas :
1. Perdarahan subaraknoidal spontan primer (spontan non-trauma dan
nonhipertensif), yakni perdarahan bukan akibat trauma atau dari perdarahan
intraserebral.
2. Perdarahan subaraknoidal sekunder, adalah perdarahan yang berasal dari
luar subaraknoid, seperti dari perdarahan intraserebral atau dari tumor otak.
Menurut skala botterell dan hunt and hess, perdarahan subarakhnoid dapat
dibagi menjadi beberapa kelas (grade), yaitu:
1. Kelas I Asimptomatik atau sakit kepala ringan
 2. Kelas II Sakit kepala sedang atau berat atau occulomotor palsy
3. Kelas III Bingung, mengantuk atau gejala fokal ringan
4. Kelas IV Stupor (respon terhadap rangsangan nyeri)
5. Kelas V Koma (postural atau tidak respon terhadap nyeri)
Kelas I dan II memiliki prognosis yang baik, kelas III memiliki prognosis
yang menengah, kelas IV dan V memiliki prognosis yang buruk.
2.1.5 Patofisiologi (WOC)
Subarachnoid hemoragik(SAH) adalah suatu keadaan dimana terjadi
perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.Subarachnoid
hemoragik terjadi akibat pembuluh darah disekitar permukaan otak pecah, sehingga
terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya
disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous
malformation (AVM).
Subarachnoid hemoragikdisertai oleh meningitis aseptik dan gangguan
aktifitas serebrovaskuler. Defisit neurologis yang terjadi merupakan akibat dari
perusakan jaringan otak oleh darah atau akibat adanya darah di dalam ruang
subarakhnoid. Darah di dalam ruang subarakhnoid, khususnya di sisterna basalis,
dapat menginduksi terjadinya vasospasme. Vasospasme yang berlanjut dapat
menyebabkan terjadinya infark serebri sekunder, yang mengakibatkan semakin
luasnya kerusakan jaringan otak.
Aneurisma merupakan salah satu penyebab terjadinya subarachnoid
hemoragik. Dimana aneurisma merupakan luka yang yang disebabkan karena tekanan
hemodinamic pada dinding arteri percabangan dan perlekukan. Saccular atau biji
aneurisma dispesifikasikan untuk arteri intracranial karena dindingnya kehilangan
suatu selaput tipis bagian luar dan mengandung faktor adventitia yang membantu
pembentukan aneurisma.Suatu bagian tambahan yang tidak didukung dalam ruang
subarachnoid.Penyebab tersering subarachnoid hemoragikspontan adalah rupturnya
suatu aneurisma sakular. Dinding aneurisme sakular terdiri atas jaringan padat kaya
kolagen yang berasal dari tunika intima dan adventisia pembuluh asal. Tunika media
biasanya berakhir mendadak di leher aneurisma. Lumen aneurisma mungkin
mengandung thrombus. Aneurisma dapat menekan struktur di dekatnya dan
menimbulkan gejala yang berkaitan dengan efek masa lokal. Rupturnya aneurisma
sakular biasanya terjadi di fundus yang berdidinding tipis. Bergantung pada
lokasinya, ruptur dapat menyebabkan perdarahan kedalam ruang subaracnoid dan
parenkim otak disekitarnya. Infark parenkim otak juga dapat terjadi pada kasus
perdarahan subaracnoid yang mungkin disebabkan akibat spasme arteri.

Gambar 4.Letak aneurisma yang sering ditemukan dan macamnya.

Aneurisma kebanyakan dihasilkan dari terminal pembagi dalam arteri karotid
bagian dalam dan dari cabang utama bagian anterior pembagi dari lingkaran wilis.
Selama 25 tahun John Hopkins mempelajari otopsi terhadap 125 pasien bahwa pecah
atau tidaknya aneurisma dihubungkan dengan 14 hipertensi,cerebral atheroclerosis,
bentuk saluran pada lingkaran wilis, sakit kepala, hipertensi pada kehamilan,
kebiasaan menggunakan obat pereda nyeri, dan riwayat stroke dalam keluarga yang
semua memiliki hubungan dengan bentuk aneurisma sakular.
Malformasi arteriovena merupakan kelainan pembuluh darah kongenital yang
tersering di otak dan merupakan tipe yang berkaitan dengan perdarahan yang secara
klinis signifikan.Secara makroskopis malformasi arteriovena tampak sebagai
kumpulan pembuluh yang berkelok-kelok yang paling jelas terlihat selagi masih
dipenuhi oleh darah. Secara mikroskopis berupa pembuluh dengan kaliber beragam
tersusun acak dan mencakup arteri, vena, serta bentuk transisi. Pembuluh darah ini
dipisahkan oleh parenkim otak.
 Pembuluh darah pecah
↓
WOC Ekstravasasi darah dari pembuluh darah arteri di otak
↓
Masuk ke dalam ruang subarakhnoid
↓
SAH

Breathing Blood Brain Bowel Blader Bone

Iskemia Syok sepsis Gangguan aliran

Penumpukan darah Perdarahan Luka pasca Arteri cerebri
↓ ↓ darah dan oksigen
di otak ↓ bedah media
Metabolisme Respon ke otak
↓ Penurunan ↓
anaerob kardiavaskuler ↓ ↓
Penurunan sirkulasi Disfungsi N.XI
↓ ↓ Fungsi otak Luka insisi
kesadaran sensori volume (Assesoris)
Asamlaktatmeningk menurun yang kurang
↓ darah ke ↓
resiko perfusi ↓ terawat
at ginjal Menurunnya
serebral tidak Penurunan Reflek menelan ↓
↓ ↓ fungsi motorik,
efektif Kapasitas menurun
Asidosis metabolic Penurunan Masuknya anggota gerak
Adaptif ↓
lokal produksi kuman/mikr muskuloskeletal
Intrakranial Anoreksia oorganisme
↓ urine ↓
Ketidak stabilan ↓ kedalam
↓ Kegagalan
luka insisi
sirkulasi dan Oligouria menggerakkan
Defisit nutrisi ↓
pernafasan ↓ anggota tubuh
↓ Peningkatan ↓
Perubahan
leukosit
Pola nafas pola
↓ Defisit perawatan
tidak efektif eliminasi
diri
urine Resiko
Infeksi
2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)
Manifestasi klinis dapat berupa nyeri kepala hebat, defisit neurologis fokal atau
penurunan kesadaran. Manifestasi klinis subarachnoid hemoragikadalah sebagai berikut:
2.1.6.1 Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis,
berlangsung dalam 1 – 2 detik sampai 1 menit.
2.1.6.2 Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan
kejang.
2.1.6.3 Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit
sampai beberapa jam. Dan sangat bervariasi dari tak sadar sebentar, sedikit delirium
sampai koma 15
2.1.6.4 Dijumpai gejala-gejala rangsang meningeal. Gejala / tanda rangsangan meningeal :
kaku kuduk (+), tanda kernig (+)
2.1.6.5 Gejala-gejala neurologik fokal bergantung pada lokasi lesi.Gangguan fungsi otonom
berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu
badan meningkat, atau gangguan pernafasan.Gangguan fungsi saraf otonom demam
setelah 24 jam, demam ringan karena rangsangan mening, dan demam tinggi bila
pada hipotalamus. Begitu pun muntah,berkeringat,menggigil, dan takikardi, adanya
hubungan dengan hipotalamus. Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai
hematemesis dan melena dan seringkali disertai peninggian kadar gula darah,
glukosuria, albuminuria, dan ada perubahan pada EKG.
2.1.7 Komplikasi
Komplikasi sub abaraknoid hemoragic :
2.1.7.1 pendarahan ulang
Komplikasi awal dari perdarahan otak ini adalah aneurisma otak yang bisa muncul
kembali setelah terjadi penyembuhan sendiri, atau disebut dengan perdarahan ulang.
Risiko ini sangat tinggi dan cenderung menyebabkan cacat permanen hingga
kematian.
2.1.7.2 Hidrosepalus
 Terkadang, gumpalan darah akibat dari perdarahan subarachnoid dapat tersangkut di
salah satu bagian drainase alami dari cairan serebrospinal atau CSF. Biasanya,
cairan ini dibuat di bagian ventrikel otak yang akan mengalir melalui bukaan kecil
yang disebut foramina. Apabila terjadi penyumbatan pada bagian bukaan ini, CSF
yang diproduksi jadi tidak memiliki tempat aliran.
2.1.7.3 kejang (seizure)
Darah dapat mengiritasi bagian korteks serebral dan menyebabkan kejang. Namun,
hanya sebagian kecil pasien SAH yang terus mengalami epilepsi. Dokter
mempertimbangkan pemberian pencegahan antiepilepsi dalam periode waktu
sesegera mungkin setelah perdarahan. Tetapi, penggunaan antiepilepsi jangka
panjang tidak dianjurkan mengingat efek samping yang ditimbulkan.
2.1.7.4 Vasospasme
kondisi saat pembuluh darah di otak mengalami kejang dan menjepit, mengurangi
bahkan menghentikan aliran darah ke otak yang berujung pada stroke. Komplikasi
ini biasanya terjadi antara 7 sampai 10 hari setelah perdarahan awal. Gejala paling
mudah dikenali adalah sering mengantuk yang berujung pada koma atau
menunjukkan gejala seperti stroke. Pengobatan yang biasa dilakukan dengan
pemberian nimodipin.

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

2.1.8.1 CT Scan
Kualitas yang bagus dari CT Scan tanpa kontras, akan mendeteksi Perdarahan Sub
Arachnoid pada 95% kasus. Darah tampak sebagai gambaran dengan densitas tinggi (putih)
pada ruang Subarachnoid. Selain itu, CT Scan juga menilai:
a. Ukuran ventrikel: hidrosefalus terjadi secara akut 21% dari ruptur aneurisma
b. Hematom: perdarahan intracerebral atau jumlah yang besar dari aliran darah dengan efek
massa diperlukan evakuasi emergensi
c. Infark: tidak sensitif pada 24 jam pertama setelah infark
d. Jumlah darah pada sisterna dan fissura merupakan kepentingan prognostik vasospasme
CT Scan dapat memprediksi lokasi aneurisma berdasarkan pola darah pada 78% kasus
dengan aneurisma multiple. CT Scan dapat memembantu mengidentifikasi daerah yang
luka dari lokasi lukanya.
2.1.8.2 CT Angiografi
Saat ini CT angiografi telah secara luas digunakan untuk mendeteksi
intrakranialaneurisma, dan laporan awal menyebutkan tingkat kemampuan mendeteksi alat
ini sama dengan MRI angiography.Keuntungan CT angiografipada perencanaan operatif
adalah kemampuannya untuk memperlihatkan aneurisma pada struktur tulang dasar otak.
CT angiografijuga berguna untuk skrining aneurisma baru pada pasien dengan aneurisma
awal yang ditatalaksana dengan ferromagnetic klip.Penggunaan klip ini adalah
kontraindikasi absolut untuk MRI angiography.Bagaimanapun, MRI dapat digunakan
secara aman umumnya pada pasien dengan nonferromagnetic metallic clips. Conventional
CTscanning adalah metode terpilih untuk mendeteksi kalsifikasi di dalam
dindinganeurisma.CTA dapat mendeteksi aneurisma berukuran > 3 mm, menyediakan
informasi lengkap seperti arteri asal dan lebar leher aneurisma.CTA dapat mendeteksi lebih
dari 95% aneurisma. CTA lebih baik dibandingkan MRA karena waktu pemeriksaan yang
lebih singkat, artefak yang lebih sedikit, dan demostrasi tempat lain lebih baik. Tetapi
struktur tulang dan vena dapat menyulitkan pembacaan.
2.1.8.3 Magnetic resonance imaging (MRI) dan Magnetic resonance Angiografi (MRA)
Dengan pemeriksaan ini dapat mendemonstrasikan perdarahanperdarahan
sebelumnya. Pemeriksaan ini tidak sensitif pada subarachnoid hemoragik akut pada 24-48
jam pertama. Perdarahan subarachnoid akut tidak biasanya terlihat pada T1W1 dan T2W1
meskipun bisa dilihat sebagai intermediate untuk pencahayaan sinyal tinggi dengan proton
atau gambar FLAIR. CT Scan pada umumnya lebih baik daripada MRI, dalam mendeteksi
perdarahan subarachnoid akut. Pada T2W1 Control perdarahan subarachnoid: hasil tahapan
control perdarahan subarachnoid kadang-kadang tampak MRI lapisan tipis pada sinyal
rendah.
2.1.8.4 Digital Subtraction Angiografi (DSA)
 Pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi aneurisma dan lokasinya dikarenakan
penyebab utama subarachnoid hemoragikadalah aneurisma dan malformasi arteri vena.
Angiografi dapat memastikan etiologi pasti. Pada Angiografi menampilkan gambaran yang
dapat membantu membedakan pembuluh yang menempel pada gambaran aneurysma.
Pemeriksaan ini juga digunakan untuk evaluasi dari vasospame.
2.1.8.5 Trans Cranial Doppler (TCD)
Pemeriksaan TCD terutama untuk menilai terjadinya komplikasi vasospasme pada
pasien SAH, atau disebut juga delayed ischemic neurologic deficit (DINDs). Diagnosis dari
delayed ischemic neurologic deficit (DINDs) umumnya dibuat berdasarkan klinis, ketika
pasien terjadi defisit neurologis baru yang tidak dijelaskan oleh sebab-sebab lainnya.
Delayed ischemic neurologic deficit (DINDs) pada pasien dengan SAH dapat terjadi dari
penyebab lain selain dari vasospasme, seperti hidrosefalus, edema, perdarahan, sepsis,
gangguan elektrolit atau kejang.
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
Penanganan utama yang dilakukan pada penderita perdarahan subarachnoid adalah
memastikan tanda vital, seperti pernapasan dan denyut jantung aman, misalnya dengan
memasang alat bantu napas. Selanjutnya diperlukan pengobatan untuk menghentikan
perdarahan dan menurunkan tekanan di dalam kepala yang dapat menyebabkan kerusakan
pada otak.
Untuk menghentikan perdarahan, dokter akan mencari penyebab, misalnya
perdarahan yang terjadi akibat pecah aneurisma otak. Untuk menangani perdarahan
subarachnoid akibat aneurisma, pasien akan menjalani prosedur pembedahan. Di antaranya
adalah:
a. Endovascular coiling. Dalam prosedur ini, kantung aneurisma akan diisi
dengan gulungan logam platina, sehingga darah tidak melewati kantong tersebut yang
berisiko pecah. Prosedur ini lebih sering digunakan karena memiliki risiko
komplikasi jangka pendek yang lebih rendah. Pasien biasanya diperbolehkan
meninggalkan rumah sakit lebih cepat, dan durasi pemulihan pun cenderung lebih
cepat.
 b. Neurosurgical clipping. Prosedur ini dilakukan dengan menjepit
pembuluh darah yang bermasalah dengan klip logam Prosedur clipping dilakukan
melalui metode kraniotomi atau bedah kepala, dalam keadaan pasien tidak sadar
akibat diberikan obat bius total. Pembuluh darah yang sudah dijepit akan mengalami
perbaikan, dan aneurisma yang terjadi akan tersumbat secara permanen.
Bila terjadi peningkatan tekanan dalam kepala, dokter akan memasang selang khusus,
melalui metode bedah kepala, untuk menurunkan tekanan tersebut. Selain tindakan bedah,
penderita perdarahan subarachnoid juga dapat diberikan obat-obatan untuk meredakan
gejala dan membantu penyembuhan, seperti:
a. Pengendali tekanan darah. Contohnya obat penghambat beta.
b. Pereda nyeri dan cemas.
c. Antikonvulsan, untuk mencegah atau menghentikan
d. Pencahar, agar tidak mengedan saat buang air besar.
e. Pelebar pembuluh darah, misalnya antagonis kalsium.
Proses penyembuhan dapat membuat depresi, sehingga penderita akan memerlukan
dukungan dari keluarga dan teman. Lokasi dan tingkat keparahan perdarahan subarachnoid
juga akan turut memengaruhi munculnya gangguan pada area yang mengalami kondisi ini.
Berikut ini adalah beberapa efek pasca perdarahan subarachnoid yang dapat dialami selama
proses penyembuhan:
a. Gangguan tidur atau insomnia. Umumnya penderita perdarahan subarachnoid hanya
mampu tidur dalam waktu yang singkat.
b. Sakit kepala. Penderita bisa menangani hal ini dengan mengonsumsi banyak cairan
dan obat pereda rasa sakit jika memang diperlukan.
c. Merasa sangat lelah. Penderita perdarahan subarachnoid dapat merasa sangat lelah
walau hanya melakukan aktivitas yang ringan. Atasi dengan beristirahat singkat tiap
setengah jam, selama tiga kali sehari, setelah melakukan aktivitas.
d. Sensasi aneh seperti rasa dingin dan menggelitik di kepala.
e. Perubahan pada indera pengecap dan, namun akan kembali normal setelah tekanan
di kepala berkurang.
 f. Penglihatan yang buram, penglihatan ganda, atau melihat titik-titik hitam.
g. Tidak dapat merasakan atau menggerakkan badan atau lengan, serta tidak bisa
membedakan rasa dingin dan panas.
2.3 Konsep Manajemen Asuhan Keperawatan
2.3.1 Pengkajian
Menurut hidayat (2004:98), pengkajian merupakan langkah pertama dari proses
keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan
diketahui berbagai permasalahan yang ada. Adapun pengkajian pada klien dengan
Diagnosa Medis SAH adalah :
2.2.1 Pengkajian
1. Anamnesa
Identitas meliputi : Nama, jenis kelamin, umur : SAH biasanya sering terjadi pada
usia produktif dihubungkan dengan kejadian kecelakaan yang rata-rata sering
dialami oleh usiaproduktif. pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, agama,
kebangsaan, suku, alamat, tanggal dan jam MRS, no register, serta identitas yang
bertanggung jawab.
Keluhan Utama :keluhan utama biasanya nyeri kepala setelah kecelakaan, dapat
menjadi lucid interval (kehilangan kesadaran secara mendadak) ketika SAH tidak
ditangani dengan segera.
2. Riwayat penyakit sekarang : Berisi tentang kejadian yang mencetuskan SAH,
kondisi paseien saat ini serta uapaya yang sudah dilakukan pada pasien.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Terdiri dari penyakit yang pernah dialami , alergi , imunisasi , kebiasaan / polahidup
, obat-obatan yang digunakan
4. Riwayat penyakit keluarga : Tanyakan pada keluarga pasien tentang apakah
didalam keluarga ada yang menderita penyakit yang diderita oleh pasien
5. Genogram
6. Pengkajian keperawatan ( 11 Pola Gordon)
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaanumum, tandavital
b. Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung ,
sehingga terjadiperubahan pada polanapas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxiabreathing. Napas berbunyi,
stridor, ronkhi, wheezing (kemungkinan karena aspirasi), cenderung terjadi
peningkatan produksi sputum padajalannapas.
c. Blood
Efek peningkatan tekanan intracranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan
pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsan ganparasimpatik
kejantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan
tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,
takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
d. Brain
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanyagangguan
otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran
sementara,amnesiaseputarkejadian,vertigo,sinkope,tinitus,kehilanganpendengaran,
baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas danmengenai batang otak akan
terjadi gangguan pada nervus cranialis,makadapat terjadi :
a) Perubahan statusmental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
b) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, fotofobia.
c) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri),deviasipada mata.
d) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
e) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresipa dan ervusvagus
menyebabkan kompresi spasmodic diafragma.
f) Gangguan nervushipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh
kesalahsatu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
 Pengkajian saraf kranial:
Pengkajian saraf kranial yang ditemui pada Epidural Hematom:

1. SarafI : klien akan mengalami gangguan penciuman/anosmiaunila teral

dan bilateral
2. Sara Fii : klien yang mengalami hematom palpebral akan mengalami
penurunan lapang pandang dan mengganggu fungsi saraf optikus
3. Saraf III, IV, dan VI : klien mengalami gangguan anisokoria

4. Saraf V : klien mengalami gangguan koordinasi kemampuan

dalammengunyah
5. SarafVII:persepsipengecapanmengalamiperubahan

6. SarafVIII;pendengaranmengalamiperubahan

7. SarafIXdanX:kemampuanmenelankurangbaikdankesulitandalammembu
kamulut
8. SarafXI: klien tidak mampu mobilisasi
9. SarafXII: indrapengecapanmengalamiperubahan
e. Blader
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensiauri,ketidakmampuan menahan miksi.
f. Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual,
muntah(mungkinproyektil),kembungdanmengalamiperubahanselera.Gangguanm
enelan(disfagia)danterganggunyaproseseliminasialvi.
g. Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi.
Padakondisiyanglamadapatterjadikontrakturkarenaimobilisasidandapat pula
terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonisyang terjadi
karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf diotak dengan refleks
 pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunantonus otot
2.3.2 Diagnosa Keperawatan
1 Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan energi (D.0005. Halaman 26).

2.3.1.2 Risiko Perfusi Jaringan Serebral tidak efektif berhubungan dengan Penurunan
aliran darah keotak(D.0017) Hal.51
2.3.1.3 Nyeri Akut berhubungan dengan Terputusnya kontinuitas jaringan,penekanan
resepto rnyeri (D.0077) Hal.172
2.3.1.4 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Akumulasi secret
(D.0001) Hal.18
2.3.1.5 Resiko Infeksi berhubungan dengan Risiko perfusi serebral tidak efektif
berhubungan dengan Kerusakan jaringan otak irreversibel (D.0142)
2.3.1.6 Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Penurunan kesadaran dan motoric
(D.0109) Hal. 240.
1.2.3. Intervensi Keperawatan
Menurut SIKI DPP PPNI, 2018 intervensi keperawatan adalah segala treatment yang
dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian krisis untuk
mencapai luaran (outcome) yang di harapkan, sedangkan tindakan keperawatan adalah
prilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimpementasikan
intervensi keperawatan. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia menggunakan sistem
klasifiksai yang sama dengan SDKI. Sistem klasifikasi diadaptasi dari sistem klasifikasi
international classification of nursing precite (ICNP) yang dikembangkan oleh International
Council of Nursing (ICN) sejak tahun 1991.
Komponen ini merupakan rangkaian prilaku atau aktivitas yang dikerjakan oleh perawat
untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan. tindakan-tindakan pada intervensi
keperawatan terdiri atas observasi, teraupetik, edukasi dan kolaborasi (Berman et al, 2015:
Potter dan Perry, 2013; Seba, 2007; Wilkinson et al, 2016).
Dalam menentukan intervensi keperawatan, perawat perlu mempertimbangkan
beberapa faktor yaitu: karakteristik diagnosis keperawatan, luaran (outcome) keperawatan
yang diharapkan, kemampulaksanaan intervensi keperawatan, kemampuan perawat,
penerimaan pasien, hasil penelitian.
Dengan adanya Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) maka perawat dapat
menentukan intervensi yang sesuai dengan diagnosis keperawatan yang telah terstandar
sehingga dapat memberikan Asuhan Keperawatan yang tepat, seragam secara nasional,
peka budaya, dan terukur mutu pelayanannya.
 Nama Pasien : Tn M
Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
Keperawatan ( halaman 95, L.01004 ) ( halaman 185, I.01011 )
1. Pola Napas Tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x8 jam 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Efektif berhubungan di harapkan masalah keperawatan Pola Napas 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
dengan penurunan Tidak Efektif dapat teratasi dengan kriteria wheezing, ronkhi kering)
energi (D.0005. hasil : 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Halaman 26). 1. Ventilasi semenit meningkat(5) 4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
2. Kapasitas vital meningkat(5) chin-lift (jaw-trust jika curiga trauma servikal)
3. Diarmeter thotaks anterior – posterior 5. Posisi semi – fowler atau fowler
meningkat(5) 6. Berikan minuman hangat
4. Tekanan ekspirasi meningkat(5) 7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Tekanan inspirasi meningkat(5) 8. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
6. Dipsnue menurun (5) 9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
7. Penggunaan otot bantu napas menurun(5) endotrakeal
8. Pemanjangan fase ekspirasi menurun(5) 10. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
9. Ortopnea menurun(5) 11. Berikan oksigen, jika perlu
10. Pernapasan pursed – lip menurun(5) 12. Anjurkan asupan cairan 2.000 ml/hari , jika tidak
11. Pernapasan cuping hidung menurun(5) terkontaindikasi
12. Frekuensi napas membaik(5) 13. Ajarkan teknik batuk efektif
 13. Kedalaman napas membaik(5) 14. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
14. Ekskursi dada membaik(5) mukolitik, jika perlu

Diagnosa
Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi
Keperawatan
2. Risiko Perfusi Setelah dilakukan Intervensi 1x7 Jam maka Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (SIKI
Jaringan Perfusi Perifer Serebral membaik, dengan I.06194 Hal. 205)
Serebral tidak kriteria hasil : Observasi :
efektif (SLKI L.02014 Hal.86) 1. Identifikasipenyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,
berhubungan 6. Tingkat kesadaran meningkat (5) gangguan metabolisme, edema serebral)
dengan 7. Tekanan intra kranial menurun (5) 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan
Penurunan aliran 8. Sakit kepala menurun (5) darah meningkat,tekanan nadi melebar, bradikardia, pola
darahk eotak 9. Agitasi menurun (5) napas ireguler, kesadaran menurun)
(D.0017) Hal.51 10. Demam menurun (5) 3. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
11. Tekanan darah sistolik membaik (5) 4. Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
12. Tekanan darah diastolik membaik (5) 5. Monitor PAWP, jika perlu
13. Gelisah Menurun (5) 6. Monitor PAP, jika perlu
14. Kecemasan Menurun (5) 7. Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
15. Kognitif Meningkat (5) 8. Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
9. Monitor gelombang ICP
10.Monitor status pernapasan
11.Monitor intake cairan dan output cairan
12.Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
Terapeutik :
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Hindari manuver Valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan PEEP
6. Hindari pemberian IV hipotonik
7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
3. Kolaborasai pemberian pelunak tinja, jika perlu
 Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi
Keperawatan
Setelah dilakukan Intervensi 1x7 Jam maka Manajemen Nyeri (SIKI I.08238 Hal.201)
3 Nyeri Akut
Nyeri Klien menurun, dengan Kriteria Hasil : Observasi :
berhubungan dengan
(SLKI L.08066 Hal.145) 1. Indetifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Terputusnya
1. Keluhan Nyeri Menurun (5) kualitas, intensitas nyeri
kontinuitas
2. Gelisah Menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
jaringan,penekanan
3. TTV Membaik (5) 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
reseptor nyeri
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
(D.0077) Hal.172
nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
4. meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi

 Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi 1 x 7 jam maka Manajemen Jalan Nafas (SIKI I. 01011 Hal.186)
4.Bersihan jalan nafas
jalan napas klien membaik, dengan kriteria Observasi :
tidak efektif
hasil: 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
berhubungan dengan
(SLKI L.01004 Hal.95) 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
Akumulasi secret
weezing, ronkhi kering)
(D.0001) Hal.18 1. Ventilasi semenit meningkat (5)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Kapasitas vital meningkat (5)
Terapeutik :
3. Diameter toraks anterior-posterior
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
meningkat (5)
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
4. Tekanan aspirasi meningkat (5)
2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
5. Tekanan inspirasi meningkat (5)
3. Berikan minum hangat
6. Dipsnue menurun (5)
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
7. Penggunaan otot bantu napas menurun (5)
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
8. Pemanjangan fase ekspirasi menurun (5)
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
9. Ortopnea menurun (5)
7. Penghisapan endotrakeal
10. Pernapasan pursed-lip menurun (5)
8. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
11. Pernapasan cuping hidung menurun (5)
9. Berikan oksigen, jika perlu
12. Frekuensi napas membaik (5)
Edukasi :
13. Kedalaman napas membaik (5)
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
14. Ekskursi dada membaik (5)
kontraindikasi.
 2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi

Keperawatan
Setelah dilakukan Intervensi 1x7 Jam maka Pencegahan Infeksi (SIKI I.14539 Hal.278)
5.Resiko Infeksi
Risiko Infeksi menghilang dengan kriteria hasil Observasi :
berhubungan dengan
: 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Risiko perfusi serebral
(SLKI L.14137 Hal.139) Terapeutik
tidak efektif
1. Kebersihan badan Meningkat (5) 1. Batasi jumlah pengunjung
berhubungan dengan
2. Nyeri menurun (5) 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
Kerusakan jaringan
3. Kemerahan Menurun (5) 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
otak irreversibel
4. Bengkak menurun (5) dan lingkungan pasien
(D.0142)
5. Kultur area luka Membaik (5) 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tandan dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi

Keperawatan
6.Defisit Perawatan Setelah dilakukan Intervensi 1x7 Jam maka Dukungan Perawatan Diri (SIKI I.11348 Hal.36)
Perawatan diri pasien bersih dengan kriteria Observasi :
Diri berhubungan
hasil : 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai diri
dengan Penurunan (SLKI L.11103 Hal.81) 2. Monitor tingkat kemandirian
Mempertahankan kebersihan diri Meningkat 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
kesadaran dan motoric
(5) berpakaian,berhias, dan makan
(D.0109) Hal. 240 Mempertahankan kebersihan mulut Meningkat Terapeutik
(5) 5. Siapkan keperluan pribadi (mis. parfum, sikat gigi, dan
Minat melakukan perawatan diri Meningkat (5) sabun mandi
6. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
7. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
7. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
l2.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap
pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana keperawatan
diantaranya :
Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ; ketrampilan
interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi
yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta dokumentasi intervensi dan
respon pasien.
Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana
intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang
muncul pada pasien (Budianna Keliat, 2005).
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan intervensi
keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah diberikan (Deswani,
2009).
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk
menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan
dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Manurung, 2011).
Evaluasi dapat berupa evaluasi struktur, proses dan hasil evaluasi terdiri dari
evaluasi formatif yaitu menghasilkan umpan balik selama program berlangsung. Sedangkan
evaluasi sumatif dilakukan setelah program selesai dan mendapatkan informasi efektifitas
pengambilan keputusan. Evaluasi asuhan keperawatan didokumentasikan dalam bentuk
SOAP (subjektif, objektif, assesment, planing). Adapun komponen SOAP yaitu S
(Subjektif) dimana perawat menemukan keluhan pasien yang masih dirasakan setelah
diakukan tindakan keperawatan, O(Objektif) merupakan data yang berdasarkan hasil
pengukuran atau observasi perawat secara langsung pada pasien dan yang dirasakan pasien
setelah tindakan keperawatan, A (Assesment) merupakan interprestasi dari data subjektif
dan objektif, P (Planing) adalah perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan,
dihentikan, dimodifikasi, atau ditambah dari rencana tindakan keperawatan yang telah
ditentukan sebelumnya. Evaluasi yang diharapkan sesuai dengan masalah yang pasien
hadapi yang telah di buat pada perencanaan tujuan dan kriteria hasil.

34
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Chio Mikhael Pratama Putra

NIM : 2018.C.10a.0961
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : 06 Oktober 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 06 Oktober 2021
Jam Pengkajian : ……………………………………………………….

3.1PENGKAJIAN
3.1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : dayak / indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : menikah
Alamat : jl. Nusa / tangkiling
Tgl MRS : 06.10.2021
Diagnosa Medis : post op EVD kancher point

3.1.2 RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

3.1.2.1 Keluhan Utama :
kejang
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Rujukan PKM tangkiling. Penurunan kesadaran sejak satu hari yang lalu, sore hari
kepala sakit dan pusing memberat, pagi hari ini jam 8 setelah bangn. Muntah + pagi
jam 8, bicara pelo -, anggota gerak -, terjadi kejang hari ini 3 kali di tangkiling dan 1
kali di IGD RSUD dr. Doris Sylvanus palangka raya. Pasien di diagnosa pestop
EVD kancher point, Pasien terpasang infus NK 3 l/m.

3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Tidak ada riwayat penyakit sebelum nya

3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti riwayat penyakit turunan seperti Jantung,
DM dan Hipertensi.
35
 GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal
: Meninggal
: Klien

... : Tinggal Serumah

3.2 PEMERIKASAAN FISIK
3.2.1 Keadaan Umum :
Pasien tampak sakit berat, Pasien tampak berbaring lemah dan juga tampak gelisah
di tempat tidur, Ekspresi wajah Meringis,bedres total, kesadaran somnolent,
terpasang Manset monitor, terpasang infus NaCL 0,9% 20 tpm ditangan kanan,
terpasang oksigen 8 liter/menit simple mask,SaO2 100%, SPO2 98%, FiO2 60%
,terpasang alat bantu perrnafasan Endotracheal Tube,terpasang ventilator dan juga
tampak ada bekas luka dikepala pasca operasi,kemudian fraktur fraktur 1/3 distal os
radius dan ulna kiri,aligament dan aposisi baik,posisi baring head-up 20-300.

3.2.2 Status Mental :

Tingkat kesadaran somnolent, ekspresi wajah datar (tidak ada ekspresi), bentuk
badan simetris, cara berbaring terbatas, penampilan kurang rapi, tidak dapat
berbicara jelas, suasana hati tampak gelisah , fungsi kognitif orientasi waktu pasien
tidak dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi orang pasien tidak
dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat pasien tidak
mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Insight baik, mekanisme
pertahanan diri maladaptif.
3.2.3 Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 39,70C (Axilla)
b. Nadi/HR : 83x/mt
c. Pernapasan/RR : 16x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 169/91mm Hg
e. Kesadaran : somnolent
3.2.4 PERNAPASAN (BREATHING)
Dalam pemeriksaan breathing didapatkan hasil Klien tidak perokok,bentuk dada
simetris, tidak ada sputum, tidak terdapat batuk darah , tidak ada sianosis ,tidak ada

36
 nyeri dada. Pernafasan spontan, tipe pernapasan dada dan perut, irama napas teratur,
tidak sesak nafas saat aktivitas maupun istirahat.
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan : Penurunan kapasitas adavtif intracranial

3.2.5 CARDIOVASCULER (BLEEDING)

Tidak ada nyeri dada, tidak ada pucat, tidak ada pusing/sinkop, tidak ada sakit kepala
CRT < 2 detik, tidak terdapat oedema,icutus cordis tidak terlihat, irama jantung
ireguler,suara jantung normal, Sirkulasi Perifer normal
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.2.6 PERSYARAFAN (BRAIN)

Nilai GCS : E : 2 ( Pasien membuka mata dengan rangsangan nyeri)
V : 1 ( tidak ada suara)
M : 4 ( Menarik anggota tubuh yang dirangsang nyeri)
Total Nilai GCS : 7
Pupil isokor, reflex cahaya kanan/kiri tidak dapat dikaji karena pasien tidak
sadar, tidak ada nyeri, pola istirahat dan tidur Frekuensi pola istirahat dan
tidur pasien tidak dapat dikaji karena pasien penurunan kesadaran.

Uji Syaraf Kranial :

1. saraf kranial I (Olfaktorius): ): Klien tidak dapat dikaji
2. Saraf kranial II (Optikus): Klien tidak dapat dikaji
3. Saraf kranial III (Okulomotor): Klien tidak dapat dikaji
4. Saraf kranial IV (Troklearis): Klien tidak dapat dikaji
5. Saraf kranial V (Trigeminalis): Klien tidak dapat dikaji
6. Saraf kranial VI (Abdusen): Klien tidak dapat dikaji
7. Saraf kranial VII (Fasialis): Klien tidak dapat dikaji.
8. Saraf kranial VIII (Auditorius): Klien tidak dapat dikaji.
9. Saraf kranial IX (Glosofaringeus): Klien tidak dapat dikaji
10. Saraf kranial X (Vagus): Klien tidak dapat dikaji
11. Saraf kranial XI (Assesorius): Klien tidak dapat dikaji
12. Saraf kranial XII (Hipoglosus): Klien tidak dapat dikaji

Uji Koordinasi :

Ekstrimitas Atas : Tidak dapat dikaji

Ekstrimitas Bawah : Tidak dapat dikaji
Uji Kestabilan Tubuh : Negatif
Refleks :
Bisep : Klien tidak dapat dikaji
Trisep : Klien tidak dapat dikaji
Brakioradialis : Klien tidak dapat dikaji

37
 Patella : Klien tidak dapat dikaji
Akhiles : Klien tidak dapat dikaji
Refleks Babinski : Klien tidak dapat dikaji
Refleks lainnya : Klien tidak dapat dikaji
Uji sensasi : Pasien disentuh tidak bisa merespon
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan : Resiko ferifer tidak efektif
3.2.7 ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : 150 ml/24x/hr, Tidak ada masalah/lancer
Warna : Kuning
Bau : Amoniak, Oliguria (+), terpasang kateter
Keluhan Lainnya : Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.2.8 ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : Bibir tampak pecah-pecah
Gigi : Gigi pasien tampak kotor Gusi
: Klien tidak dapat dikaji
Lidah : Lidah tampak kotor
Mukosa : Lembab dan berwarna merah muda
Tonsil : Klien tidak dapat dikaji Rectum
: Klien tidak dapat dikaji
Haemoroid : Klien tidak dapat dikaji
BAB : Klien tidak dapat dikaji
Nutiris :
TB :
BB sekarang : 70 Kg
BB Sebelum sakit : 70 Kg
IMT : BB/TB² :
Diet : klien diberikan diet susu 4 x50 ml, ada mual muntah. Kesukaran
menelan, klien tidak dapat menelan dikarenakan dalam kondisi tidak sadar
Diet Khusus : Tidak ada
Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit
hari
Frekuensi/hari 3 x/hari 3x/hari

Porsi 1 porsi 1 porsi

Nafsu makan Kurang Baik Baik

Jenis Makanan Susu Nasi,sayur, dan

ikan

Jenis Minuman Air Putih Air Putih

Jumlah minuman/cc/24 3 x 100 ml 1000 ml

jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, sore Pagi, siang, sore
38
 Keluhan/masalah Terpasang NGT Tidak ada

Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.2.9 TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

Kemampuan pergerakan sendi terbatas, tidak ditemukan parese (-), tidak dapat dikaji
paralise, hemiparese, krepitasi, nyeri, tidak di temukan bengkak, tidak dapat dikaji
kekukan otot, flasiditas, spastisitas , ukuran otot simetris. Uji kekuatan otot
ekstremitas atas 2|2, ekstremitas bawah 2|2, tidak ditemukan ada deformitas pada
tulang yang patah (-), peradangan (-), terdapat luka tertutup perban dan luka tertutup
pada area kepala dan Tulang belakang normal.
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

3.2.10 KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi obat tidak ada, alergi makanan tidak ada,alergi kosmetik tidak ada,
suhu kulit panas, warna kulit baik, turgor baik, tekstur kasar, lesi ada pada post
operasi laparatomy, tidak ada jaringan parut, tekstur rambut baik, distribusi rambut
baik, Bentuk kuku simetris.
Keluhan lainnya : perdarahan intraserebri pada perenkin frontoparietal bilateral dengan
edema perifokal.
Masalah Keperawatan : Resiko infeksi

3.2.11 SISTEM PENGINDERAAN :

Fungsi penglihatan normal, bola mata bergerak normal, visus mata kanan dan
mata kiri normal 5/5, sklera normal/putih, kornea bening dan konjungtiva anemis.
Pasien tidak memakai kecamata dan tidak keluhan nyeri pada mata. Fungsi
pendengaran baik, penciuman normal, hidung simetris, dan tidak ada polip.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.2.12 LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar
tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.2.13 SISTEM REPRODUKSI

Reproduksi Pria, tidak ada kemerahan, tidak ada gatal, tidak ada perdarahan,
kebersihan baik, gland penis baik, meatus uretra baik, tidak ada discharge,srotum
baik, tidak ada hernia tidak ada keluhan lain.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3.2.14 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

39
 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Keluarga pasien mengatakan “semoga anak saya segera sembuh”
1. Ekspresi Pasein Terhadap Penyakit : muruh/gelisah
2. Reaski Interaksi : koorperatif
3. Gangguan Konsep Diri :
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien ingin
cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien seorang anak,
harga diri: pasien sangat di perhatikan oleh keluarga dan merasa di hargai, Peran:
pasien adalah sebagai pelajar.
Keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
3.2.15 Pola istirahat dan tidur :
Frekuensi pola istirahat dan tidur pasien tidak dapat dikaji karena pasien
penurunan kesadaran.
Keluhan lainnya : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.2.16 Kognitif :
Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakitnya setelah diberikan penjelasan
dari dokter dan tenaga medis lainnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3.2.17 Aktivitas Sehari-hari
Sebelum Sakit dan di rawat di RS pasien bekerja di rumah dan sedangkan
setelah dirawat di RS pasien hanya terbaring di tempat tidur, selama pasien di
rawat gigi tampak kotor.
Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
3.2.18 Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada teman dan
keluarganya
3.2.19 Nilai-Pola Keyakinan :
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan
dengan keyakinan yang dianut.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
3.2.20 SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien tidak dapat berkomunikasi, karena pasien penurunan kesadaran
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa Dayak indonesia.
3. Hubungan dengan keluarga :
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Tn.H di
rawat di ruang ICU terlihat keluarga selalu menjenguk.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien tidak dapat berinteraksi dengan orang lain, lingkungannya sekitar,
perawat maupun dokter.
40
 5. Orang berarti/terdekat :
Menurut keluarga klien orang yang terdekat dengannya adalah ibu/ keluarga
6. Kegiatan beribadah :
Pasien mengahabis waktu luang dengan orang paling dekat dengan Tn.M adalah
ibu dan keluarga

a. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA)
No Jenis pemeriksaan Hasil (satuan) Normal
1 WBC 16.14 4.50-11.00
2 RBC 4.13 4.00-6.00
3 HGB 13.7 10.5-18.0
4 HCT 40.1 37.0-48.0
5 MCV 97.1 86.6-102.0
6 MCH 33.2 25.6-30.7
7 MCHC 34.2 28.2-31.5
8 PLT 237 150-400
9 RDW-SD 42.2 38.0-50.0
10 RDW-CV 11.6 11.2.-13.7
11 PDW 10.3 9.5-15.2
12 MPV 9.6 9.2-12.1
13 P-CLR 21.1
14 PCT 0.23

RADIOLOGI
Tampak lesi perdarahan pada parenkim frontoparietal ukuran lk 3 x 2,5 x 1,5 cm,
dengan edema perifokal dan midline shif minimal ke kiri.
 Tampak lesi perdarah hiperedens dalam system ventrikel yang melebar
 Sulcy dahn gyri corticalis frontoparietal bilateral, fissura sylvii bilaterale dan fissura
interhemisfer tampak terisi lesi hiperdens.
 Jaringan lunak ekstra calvaria, dan calvaria masih memberikan bentuk dan densitas
yang normal
 Pada perenkim cerebllum dan pons tidak menunjukkan densitas patologis.
 Sistema ambiens dan basalis tampak normal
 Daerah sela tursika dan jukstasella serta daerah “cerebello-pontin angle” masih
dalam batas normal
 Mastoid air cell bilateral yang terscanning tampak normal.
 Sinus paranasal : normal
 Bulbus okuli dan ruang retrobulber bilateral dalam batas normal
Kesimpulan
 Perdarahan intraserebri pada parenkin frontoparietalbilateral dengan edema
perifokal.
 Perdarah intraventikuler dengan perdarahan subarachnoid pada frontoparietal
bilateral fissura sylvii bilateral dan perdarahan subdural pada fissure interhemisfere.
X-ray foto thorak AP :
 Cor tampak membesar ke lateral kiri CTR 58%, aorta normal trachea di tengah
 Sinues costofrenikus dan diafragma normal
 Pulmo : hili normal, corakan bronkhovaskuler normal
 Tidak nampak bercak infiltrat, ground glass opicaty atau konsolidasi.
 Jaringan lunak dan tulang dinding dada tidak tampak kelainan.

41
 b. PENATALAKSANAAN MEDIS
Nama Indikasi Dosis
Mecobalamin untuk mengatasi kekurangan vitamin B12. 500 gr
Ondancentron untuk mencegah mual dan muntah yang 8 mg
disebabkan oleh kemoterapi kanker, terapi
radiasi dan pembedahan.
Omeprazole Untuk mengurangi produksi asam di dalam 40 mg
lambung
Infus paracetamol untuk meredakan gejala demam dan nyeri 1 gr
pada berbagai penyakit seperti demam
dengue, tifoid, dan infeksi saluran kemih.
Injeksi deazefam Pemakaian jangka pendek pada ansietas 10 mg
atau insomnia, tambahan pada putus
alkohol akut, status epileptikus, kejang
demam, spasme otot.
Fenitoin untuk mencegah dan meredakan kejang 700 mg
pada penderita epilepsi.
Manitol untuk mengurangi tekanan dalam kepala 200 cc
karena pembengkakan di otak.

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN

MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Keluarga mengatakan pasien Pecahnya pembuluh darah
mengalami penurunan kesadaran otak Penurunan kapasitas adaptif
DO : ↓
- Cor nampak membesar ke Darah masuk kedalam ruang
lateral kiri, CTR 58%, aorta subaraknoid
normal trachea di tengah ↓
- GCS : 7 Somnolent Gangguan aliran darah dan
- TD : 169/91 mmHg oksigen ke otak
- N : 83 x/m ↓
Penurunan kapasitas adaptif
DS : Keluarga mengatakan pasien Pecahnya pembuluh darah Risiko infeksi
mengalami penurunan kesadaran otak
DO : ↓
- WBC : 16.14+[10^3/uL] Darah masuk kedalam ruang

42
- perdarahan intraserebri pada subaraknoid
perenkin frontoparietal bilateral ↓
dengan edema perifokal. Risiko infeksi
- terdapat benjolan pada luka pasca
operasi, kulit tampak kemerahan
DS : Keluarga mengatakan pasien Arteri cerebri media Defsit Perawatan diri
mengalami penurunan kesadaran ↓
DO : Disfungsi N.XI (assesoris)
- gangguan mukulokeletal ↓
- ketidak berdayaan pasien Menurunnya fungsi motorik,
- pasien mengalami penurunan anggota gerak
kesadaran muskoloskeletal
- pasien tampak lemah ↓
-Pasien tampak bedres total skala Defisit keperawatan diri
aktivitas 4 (sangat tergantung dan
tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan
sandiri)

Palangka Raya,07 Oktober 2021

Mahasiswa,

(Chio Mikhael Pratama Putra)

NIM. 2018.C.10a.0961

PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d cidera kepala Gangguan Perfusi Jaringan
Serebral Tidak Efektif b.d cidera kepala d.d pasien mengalami penurunan
kesadaran, kesadaran somnolent,GCS : 7, RR : 16 x/mnt, N : 83 x/m S : 39,2 C
2. Gangguan Mobilitas Fisik Pasien tampak lemah berhubungan dengan ,pasien
mengalami penurunan kesadaran,tampak bedres total skala aktivitas 4 (sangat
tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan sandiri),
ADL pasien semua dibantu oleh perawat dan keluarga (mandi,berpakaian,toileting,
makan dan minum)
3. Resiko infeksi b.d perdarahan intraserebri pada perenkin frontoparietal bilateral
dengan edema perifokal. WBC : 16.14+[10^3/uL]

43
44
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. H
Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan dengan kriteria hasil : 1. Monitor terjadinya kejang berulang 1. Memonitor keadaan pasien berapakali
jaringan serebral b.d Intervensi 1x7 Jam maka (SLKI L.02014 Hal.86) 2. Monitor tanda tanda vital terjadinya kejang
cidera kepala Perfusi Perifer Serebral 1. Tingkat kesadaran meningkat 3. Berikan alas empuk di bawah kepala 2. Untuk mengetahui tanda-tanda vital pasien
membaik. (5) 4. Pertahankan kepatenan jalan napas 3. Untuk memberikan kenyamanan pada
2. Tekanan intra kranial menurun 5. Anjurkan keluarga tidak menggunakan pasien
(5) kekerasan untuk menahan gerakan pasien 4. Agar tidak terjadi nya sesak napas
3. Sakit kepala menurun (5) 6. Kolaborasi pemberian antikolvunsan, 5. Agar pasien tidak merasa kesakitan saat
4. Tekanan darah sistolik terjadinya kejang
membaik (5) 6. Untuk terjadi nya penggumpalan darah
2. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan kriteria hasil : 1. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan 1. Untuk mengetahui kebutuhan pasien
b.d gangguan Intervensi 1x7 Jam maka (SLKI L.11103 Hal.81) 2. Monitor kebersihan tubuh 2. Melihat kebersihan pasien
mukulokeletal, Perawatan diri pasien 1. Mempertahankan 3. Sediakan peralatan mandi 3. Menyediakan peralatan mandi untuk
ketidak berdayaan bersih dengan kriteria hasil kebersihan diri Meningkat 4. Sediakan lingkungan yang aman dan pasien
pasien (5) nyaman 4. Menjaga privasi pasien agar pasien aman
2. Mempertahankan 5. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri dan nyaman
kebersihan mulut 6. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan 5. Agar kebersihan pasien terjaga
Meningkat (5) pasien, 6. Agar keluarga dapat membantu kebersihan
3. Kemampuan mengenakan pasien
pakaian meningkat (5)
3. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan (SLKI L.14137 Hal.139) 1. Monitor tanda-tanda infeksi 1. Memantau terjadinya infeksi
supresi respon Intervensi 1x7 Jam maka 1. Kemerahann menurun 2. Lepaskan balutan dan plester secara 2. Agar tidak terjadinya infeksi
inflamasi Risiko Infeksi menghilang 2. Bengkak menurun perlahan 3. Untuk mempermudah pengobatan
dengan kriteria hasil : 3. Kadar seldarah putih membaik 3. Cukur rambut di sekitar daerah luka 4. Agar tidak terjadinya infeksi
4. Demam menurun 4. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan 5. Agar mengetahui tanda dan gejala infeksi
drainase 6. Untuk mencegah infeksi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Kolaborasi pemberian antibiotik
45
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tangga
Tanda tangan dan
l Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Jam
Jum’at 1. Memonitor terjadinya kejang berulang S:-
08/10/2021 2. Memonitor tanda tanda vital O:
3. Memberikan alas empuk di bawah kepala - Pasien tampak belum sadar
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas -
5. Menganjurkan keluarga tidak menggunakan TTV
kekerasan untuk menahan gerakan pasien -RR : 16X/M
6. Berkolaborasi pemberian antikolvunsan, jika perlu -N : 83/M
- S 39,2 C゜
TD : 169/91 mmHg
GCS : 7

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4

46
Jum’at 1. Mengidentifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan S:-
08/10/2021 2. Memonitor kebersihan tubuh O:
3. Menyediakan peralatan mandi - pasien tampak bersih
4. Menyediakan lingkungan yang aman dan nyaman - mulut pasien tampak sedit bau
5. Mempertahankan kebiasaan kebersihan diri - pasien masih belum mampu menggunakan pakaian
6. Mengajarkan kepada keluarga cara memandikan
pasien, jika perlu A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan , 4, 5

47
Jum’at 1. Memonitor tanda-tanda infeksi S:-
08/10/2021 2. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan O:-
3. Mencukur rambut di sekitar daerah luka - Tampak sekitar luka masih berwarna merah
4. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan - Tampak masih ada benjolan di luka
drainase - Kadar seldarah putih belum membaik
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi A : Masalah teratasi sebagian
6. Berkolaborasi pemberian antibiotik P : Lnjutkan Intervensi 3

48
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

jam nama perawat
Sabtu 1. Memonitor terjadinya kejang berulang S:-
09/10/2021 2. Memonitor tanda tanda vital O:
3. Memberikan alas empuk di bawah kepala - Pasien tampak belum sadar
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas -
5. Menganjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan TTV
untuk menahan gerakan pasien -RR : 16X/M
6. Berkolaborasi pemberian antikolvunsan, jika perlu -N : 83/M
- S 39,2 C゜
TD : 160/91 mmHg
GCS : 7
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4
Sabtu 1. Mengidentifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan S:-
09/10/2021 2. Memonitor kebersihan tubuh O:
3. Menyediakan peralatan mandi - pasien tampak bersih
4. Menyediakan lingkungan yang aman dan nyaman - mulut pasien tampak sedit bau
5. Mempertahankan kebiasaan kebersihan diri - pasien masih belum mampu menggunakan pakaian
6. Mengajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien, A : masalah teratasi sebagian
jika perlu P : Intervensi dilanjutkan , 4, 5
Sabtu 1. Memonitor tanda-tanda infeksi S:-
09/10/2021 2. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan O:-
3. Mencukur rambut di sekitar daerah luka - Tampak sekitar luka masih berwarna merah
4. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase - Tampak masih ada benjolan di luka
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Kadar seldarah putih belum membaik
Berkolaborasi pemberian antibiotik A : Masalah teratasi sebagian
P : Lnjutkan Intervensi 3

49
 Daftar Pustaka
Harsono .dr. DSS, 2007, kapita Selekta Neurologi. Fakultas kedokteran gajah Mada, gajah
mada University Press.Yogyakarta.
Muittaqin, arif. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Persarafan. Jakarta:
salemba Medika . 2008.
Hartono .Kapita Selekta Neurologi gadjahmada University Press. Yogyakarta. 2009.
Snell, Richard. Neuroanatomi Klinik Edisi 5. Jakarta: EGC. 2007   
Greenberg, Michael. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenberg Jilid 1. Jakarta:
Erlangga. 2004.
Ginsberg, Lionel. Neurologi Edisi 8. Jakarta: Erlangga. 2008 Hal 69.
Waxman, Stephen. 26th Edition Clinical Neuroanatomy. Mc Graw Hill Medical:
America. 2010
PPNI (2016) Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan indikator diagnostik
keperawatan, Edisi 1 Jakarta:DPP PPNI
PPNI (2018). Standar intervensi keperawatan indonesia: Definisi dan Tindakan
keperawatan, Edisi 1 Jakarta:DPP PPNI

50