ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn”/Ny” ....................

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ............................DI RUANG IGD

RSUD……………..

NAMA MAHASISWA : Pratama Putra

NIM : 112STYJ22
RUANGAN : IGD

NamaPasi : Ny. M
enUmur :70 tahun
Jenis : Perempuan
Kelamin : UGD
Ruang :
Rawat No. : Of Os Tibia Fibula
RM
Diagnosa Medis
Tanggal MRS : 27 februari Ja
Tanggal : m:
Pengkajian :□Pasien □Keluarga
Sumber □ Lainnya (… Jam
Informasi ) :
TRIAGE
P1 P2 P2 P3 P4

Cara Datang:
□Sendiri □Rujukan □ Lainnya:
…………………
Transport ke IGD:
□ Ambulance □Kendaraan Sendiri □Keadaan Umum
□ Lainnya………………
…
Tindakan Pra Hospital (bila ada):
□ CPR □ Suction
□ Oksigen □ Bebat tekan
□ Infus □ Bidai
□ NGT □ Penjahitan
□ ETT □ Obat-Obatan
□ OPT/NPT □
Lainnya…………………..
Keluhan Utama:

Page1
Riwayat Keluhan Utama (RPS)

Page2
 PENGKAJIANPRIMER
Pengkajian Masalah/Dx.Kep. Tindakan Keperawatan
Keperawatan
A.Airway
□ Bebas □ Aktual
□ Tidak Bebas □ Risiko
□ Palatum mole jatuh
□ Sputum Diagnosa Keperawatan
□ Darah ………………...................
□ Spasme ...........................................
□ Benda ...........................................
asing Suara ...........................................
Nafas: ...........................................
□ Normal ....................
□ Gargling
□ Stridor
□ Tidak ada suara nafas
□ Lain- Kriteria hasil:
lain…………….

B.Breathing □ Aktual
Pola nafas: □ Risiko
□ Apneu
□ Bradipneu Diagnosa Keperawatan
□ Orthopneu ………………...................
□ Dyspneu ...........................................
□ Takipneu ...........................................
Frekuensi nafas: …x/m ...........................................
SaO2:….. % ...........................................
Bunyi Nafas: ....................
□ Vesikuler
□ Wheezing
□ Stridor
□ Ronkhi Kriteria hasil:
IramaNafa
s:
□ Teratur
□ Tidak Teratur
Penggunaan Otot
Bantu Nafas:
□ Retraksi Dada

Page3
 □ Cuping
Hidung Jenis
Pernafasan:
□ Pernafasan Dada
□ Pernafasan
Perut
□ Hasil AGD:

Lain-lain:
C.Circulation □ Aktual
Akral: □ Risiko
□ Hangat
□Dingin Pucat: Diagnosa Keperawatan
□ Ya □ ………………...................
Tidak Cianosis: ...........................................
□ Ya □ ...........................................
Tidak Pengisian ...........................................
Kapiler: ...........................................
□ <2 detik ....................
□ >2deti
kNadi:
□ Teraba
□ Tidak teraba Kriteria hasil:
Frekuensi: ……
x/menit Irama:
□ Reguler □
Ireguler Kekuatan:
□ Kuat □ Lemah
Tekanan Darah:
.........
mmHg
Adanya riwayat
kehilangan cairan
dalam jumlah besar:
□ Diare
□ Muntah
□ Luka Bakar
□ Perdarah
anPerdara
han:
□ Ya □
Tidak Jika Ya:
Lokasi

perdarahan:
………………………
…Kelembaban Kulit:

Page4
□ Lembab □
Kering Turgor:
□ Normal □
Kurang Edema:
□ Ya □ Tidak
Output urine:
…….
ml/jam

Page5
 Lukabakar: %
Grade:

Lain-lain:

D. Disability □ Aktual
Tingkat Kesadaran: □ Risiko
………………………
…Nilai GCS: Diagnosa Keperawatan
Pada Dewasa, ………………...................
GCS: E … V… ...........................................
M…. ...........................................
Pada Anak, GCS: ...........................................
A…V…P…U ...........................................
…Pupil: ....................
□ Normal □ Tidak
Respon
cahaya:…/….Ukuran
pupil: Kriteria hasil:
□ Isokor □Anisokor

Diameter:
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5

Penilaian
ekstremitas:
Sensorik:
□ Ya □
Tidak

Motorik
Ya □ Tidak

Kekuatan otot:

Lain-lain

Page6
Page7
E. Exposure □Aktual
(untuk kasus trauma) □Risiko
Adanya trauma
pada
daerah:………………... Diagnosa Keperawatan
……………….......................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
Adanya jejas/luka pada
daerah:………………...
Ukuran luka:…………
Kedalaman luka: Kriteria hasil:
………
Keluhan nyeri:
□Ya □Tidak
Pengkajian nyeri:
P:

Q:

R:

S:

T:

EKG:

Lain-lain:

F.Fahrenheit □ Aktual
(Suhu Tubuh) □ Risiko
Suhu: 0
C
Lamanya terpapar suhu
panas/dingin:…….. Diagnosa Keperawatan :
jam ……………………………
Riwayat pemakaian ……………………………
obat:………………….. ……………………………
……………………….. ……………………………
. ……………………………
……………………… ……………
…
……………………… Kriteria Hasil :
…
Riwayatpenyakit:

Page8
 □ Metabolik
□ Kehilangan cairan
□ Penyakit
SSP
Riwayat:
□ Cidera kepala
□ Dampak
tindakan
medis
□ Pemberian cairan
infuse yang terlalu
dingin
□ Pemberian
transfuse darah
yang masih
dingin
Hipoglikemia Lain-lain:
PENGKAJIAN SEKUNDER
1.Riwayat Penyakit
Tidak ada Diabetes Mellitus □ PJK
□ Hipertensi Asma □ Lain-lain:………………..
2.Riwayat Alergi
□Ya □Tidak
3.Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS:

4.Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi

□ Tidak □Ya, penyakit CKD
5.Intake makanan per oral terakhir
Jam: ……… Jenis:………………………….

6.Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecideraan /penyakit:

7. Pengkajian Fisik:
a. Kepala dan
wajah:
Inspeksi:

Palpasi:

Page9
b. Leher dan cervical sipne:
Inpek
si:

Palpa
si:

c. Dada:
Inpeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

d. Perut ndan pinggang (flanks):

Inpeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Page10
 e. Pelvis dan perineum:
Inpeksi:

Palpasi:

f. Ekstremitas:
Inpeksi:

Palpasi:

Perkusi:

g. Punggung&tulangbelakang
Inpeksi:

Palpasi:

8. Psikososial Kecemasan dan ketakutan

□ Ringan □Sedang □ Berat ‫ם‬Panik
Mekanisme koping
□ Merusak diri sendiri □Perilaku Kekerasan ‫ ם‬Menarikdiri / isolasi sosial
9.Seksualitas:

Page11
□ Pelecehan seksual □Trauma seksual
9. Pemeriksaan Penunjang

b. X-Ray:

c.CT Scan:

h. Terapi:

Page12
 ANALISA DATA

N DAT ETIOLOGI MASALAH

o A
1. Klien mengatakan mengeluh nyeri dibagian Nyeri akut b.d fragmen
kaki kiri Trauma tulang yang patah
menusuk organ

Fraktur terbuka

Kehilangan integritas
tulang

Ketidakstabilan posisi
fraktur

Fragmen tulang yang

patah menusuk organ
sekitar

Nyeri akut
2. Ds: Klien mengatakan sulit menggerakkan Perubahan fragmen Gangguan mobilisasi b.d
kaki kirinya tulang fraktur Tibia fibula

Kerusakan pada jaringan

dan pembuluh darah

Perdarahan lokal

Hematoma pada daerah

fraktur

Aliran darah ke daerah

distal berkurang atau
terhambat

Warna jaringan
pucat,nadi lemah,
cianosis, kesemutan

Kerusakan neuromuskuler

Gangguan fungsi organ

distal

Gangguan mobilisasi

Page13
3. Do: tampak perdarahan di ekstremitas bawah Fraktur terbuka ujung Resiko infeksi b.d
sinistra tulang menembus otot fraktur terbuka
dan kulit

Luka

Gangguan integritas
kulit/jaringan

Kuman mudah masuk

Resiko infeksi

Page14
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Gangguan mobilisasi
3. Resiko infeksi

RENCANA INTERVENSI

DIAGNOSA
HARI /
jam KEPERAWA INTERVENSI
TANGG
TAN
AL
(Tujuan, Kriteria
Hasil)
Rabu, 1 Maret 14:30 Nyeri akut b.d fragmen tulang Manajemen nyeri
2023 yang patah menusuk organ
Observasi Identifikasi
Setelah dilakukan
lokasi, karakteristlk,
tindakan 1x8 jam
durasi, frekuensi,
diharapkan nyeri menurun
kualitas, Intensitas
dengan kriteria hasil:
nyeri
Keluhan nyeri menurun
Identfikasi skala nyeri
Meringis menurun
Identifikasi respons
Sikap protektif menurun
nyeri non verbal
Gelisah menurun
Identifikasi faktor
Kesulitan tidur menurun
yang memperbeerat
dan memperingan
nyeri
Berikan teknik
nonfarmakologis
nafas dalam untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Rabu, 1 Maret 14:40 Gangguan mobilisasi b.d Dukungan mobilisasi

2023 fraktur Tibia fibula
Identifikasi adanya
nyeri atau

Page15
 keluhan fisik
lainnya
Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
Monitor frekuensi
jantung dan
tekanan darah
sebelum memulai
mobolisasi
Monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
Fasilitasi aktifitas
mobilisasi
dengan alat bantu
(mis. Pagar
tempat tidur)
Fasilitasi melakukan
pergerakan jika
perlu
Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Jelaskan tujuan dan
prosedur
mobilisasi
Anjurkan melakukan
mobilisasi diri
Ajarkan mobilisasi
sederhana yang

Page16
 harus dilakukan
(mis. Duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi)

Rabu,1 Maret 14:50 Resiko infeksi b.d fraktur Monitor tanda dan
2023 terbuka
gejala infeksi lokal
dan sistamik
Terapeutik
Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci
tangan dengan
benar
Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka
Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

Page17
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HAR N JA IMPLEMENTASI PARA JAM EVALUASI PARA

I/ O. M F (SOAP) F
TG D
L K
Rabu, 1 1 15:0 15:10 S: klien mengatakan masih
Maret 0 merasa nyeri
2023 Klien mengatakan skala
nyerinya 5
O: klien tampak meringis
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dihentikan,
pasien pindah ke ruangan
Irna 3A.

Page21
Rabu, 2 15:2 15:30 S: klien mengatakan
1 0 merasa sakit saat
maret menggerakkan kaki
2023 kirinya
O: klien tampak
enggan melakukan
pergerakan
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
dihentikan, pasien
pindah ke ruangan
Irna 3A.

Page21
Rabu, 3 15: 15:50 S: klien mengatakan
1 40 masih merasa sakit
Maret dibagian kaki kiri
2023 O: tampak luka
terbuka di bagian kaki
kiri sudah tertutup
dengan kasa.
A: masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dihentikan, pasien
pindah ke ruangan
Irna 3A

Page21