FORMULIR PENGKAJIAN AWAL KLINIS PASIEN RAWAT JALAN

No. RM / BPJS : Agama :

Nama : Pekerjaan :
Tanggal Lahir : Umur : Alamat :
Jenis Kelamin : Telp/HP :
Masuk poli ruangan dengan : □ jalan sendiri □Dituntun □Kursi Roda □Alat Bantu (…………)
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………..
DATA KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Dahulu : □ Jantung □ TBC □ Asma □ Diabetes Melitus □ Hepatitis/ Kuning
□ Keganasan □ Ginjal/Saluran Kemih □ Gangguan jiwa
□ Lain-lain …………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Keluarga : □ Jantung □ TBC □ Asma □ Diabetes Melitus □ Hepatitis/ Kuning
□ Keganasan □ Ginjal/Saluran Kemih □ Gangguan jiwa
□ Lain-lain ……………………………………………….………………………
Riwayat Operasi : …………………………………...…………………………………………....................................
Riwayat Alergi Makanan : ……………………………………………………………………… ..…………………
Riwayat Alergi Obat : ……………………………………………………………………………………………..…
Riwayat KB : ………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Menstruasi : …………………………………………………………………………………………………
Riwayat Abortus : …………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Persalinan: □ Belum pernah □ Normal □ Operasi Caesar

RIWAYAT PSIKOLOGIS, SOSIOLOGIS, SPIRITUAL

Psikologis : □ T.A.K □ Gelisah □ Takut □ Sedih □ Rendah diri □ Marah
□ Depresi □ Rasa Tertekan □ Sulit tidur □ Merasa Bersalah
□ Kurang Nafsu Makan □ Mudah tersinggung
 Sosiologis : □ T.A.K □ Isolasi social □Lain-lain ……………………………………………………….
 Pendidikan : □Tidak Sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Sarjana
 Spiritual :□ Agama …………………….....................................................................................................
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
 Nutrisi : □ Frek. Makan………………. □ Frek. Minum ……….. □ Keluhan……………………….
 Eliminasi : □ BAB……………………… □ BAK……………….. □ Keluhan………………………….
 Tidur : □ Malam……..………………. □ Siang …………. ….. □ Keluhan………………………….
 Aktifitas : □ T.A.K………..………………. □ Terganggu
KEADAAN UMUM PASIEN
 Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporus □ Coma, GCS : E……..M……V……..
 Tanda Vital : TD : …………………., Nadi : ……………….., RR: ………………, Suhu: ……………….
BB : ……………………. TB : …………………………… LP: …………………………..
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala :
…………………………………………………………………………………………………………………
 Leher :
…………………………………………………………………………………………………………………
 Payudara :
…………………………………………………………………………………………………………………
 Dada :
…………………………………………………………………………………………………………………
 Abdomen :
…………………………………………………………………………………………………………………
 Genital :
…………………………………………………………………………………………………………………
 Ekstremitas :
…………………………………………………………………………………………………………………
 FORMULIR ASUHAN KEBIDANAN
Riwayat Menstruasi
 Umur Menarche : ………..…, Lamanya Haid ………………, Ganti pembalut …………………..
 HPHT :
 HPL :
 Keluhan : □ Dismenorrhea □ Menorraghia □ Metrorragia

Riwayat Psiko Sosial dan Spiritual

 Status perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda
 Jumlah perkawinan : Istri : □ 1x □ 2x □ >2x
Suami : □ 1x □ 2x □ >2x
 Usia perkawinan :
 Tinggal dengan : □ Orang tua □ Suami/Istri □ Anak □ Sendiri □…………
 Agama :
 Status Emosional : □ Nomal □ Depresi □ Tidak semangat □ Cemas □……….

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

G……….P………A……….
N Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Keadaan
o Partus Partus Hamil Persalinan Kelamin/BBL anak
saat ini

Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil muda : □ Mual □ Muntah □ Perdarahan □………………………………………..
Hamil tua : □ Pusing □ Sakit kepala □ Perdarahan □ Gerakan anak berkurang □ ……………
Obat/ vitamin : ………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu
□ Jantung □ TBC □ Asma □ Diabetes Melitus □ Hepatitis/ Kuning □ Keganasan □ Ginjal/Saluran
Kemih □ Gangguan jiwa □ Lain-lain …………………………………………………………………

Riwayat Alergi Makanan/Obat: …………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Keluarga
□ Jantung □ TBC □ Asma □ Diabetes Melitus □ Hepatitis/ Kuning □ Keganasan □ Ginjal/Saluran
Kemih □ Gangguan jiwa □ Lain-lain …………………………………………………………………………
Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : 1. ……………………………… Lama: ……………………
2………………………………...Lama: …………………….
 No. MR :
Nama :
Tanggal Lahir :
FORMULIR ASUHAN PERSALINAN Alamat :

Tanggal Kunjungan : …………………………………. Waktu Kunjungan : ……………………………………….

Riwayat Persalinan ini : HIS sejak : ……………….. Keluar lendir/darah : ………….. Air ketuban sejak…………

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

No Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Keadaan
Partus Partus Hamil Persalinan Kelamin/BBL anak saat
ini

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL : TD : …………….., Nadi : ……………., RR : …………….., Suhu : …………………
ANTROPOMETRI : BB : …………….., BB sebelum hamil : …………., TB: …………, LLA:……………..
REFLEKS PATELLA : ………………………….., Edema : ………………………..
PALPASI LEOPOLD :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

AUSKULTASI : DJJ : …………………………., Reguler/Ireguler :

PEMERIKSAAN DALAM :

Diagnosa : Bidan

Perencanaan:
(………………………………..)