Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 198 tayangan

    Form Igd Ponek Siap

    Diunggah oleh

    Waode Imrana
    Formulir ini mengumpulkan informasi pasien untuk penilaian kehamilan dan ginekologi darurat. Termasuk identitas pasien dan suami, keluhan utama, riwayat kesehatan, kehamilan, persalinan, dan pemeriksaan fisik saat ini. Tindak lanjut yang direkomendasikan juga dicatat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form Igd Ponek Siap

    Diunggah oleh

    Waode Imrana
    198 tayangan4 halaman
    Formulir ini mengumpulkan informasi pasien untuk penilaian kehamilan dan ginekologi darurat. Termasuk identitas pasien dan suami, keluhan utama, riwayat kesehatan, kehamilan, persalinan, dan pemeriksaan fisik saat ini. Tindak lanjut yang direkomendasikan juga dicatat.

    Deskripsi Asli:

    Ponek

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini mengumpulkan informasi pasien untuk penilaian kehamilan dan ginekologi darurat. Termasuk identitas pasien dan suami, keluhan utama, riwayat kesehatan, kehamilan, persalinan, dan pemeriksaan fisik saat ini. Tindak lanjut yang direkomendasikan juga dicatat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    198 tayangan4 halaman

    Form Igd Ponek Siap

    Diunggah oleh

    Waode Imrana
    Formulir ini mengumpulkan informasi pasien untuk penilaian kehamilan dan ginekologi darurat. Termasuk identitas pasien dan suami, keluhan utama, riwayat kesehatan, kehamilan, persalinan, dan pemeriksaan fisik saat ini. Tindak lanjut yang direkomendasikan juga dicatat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 4

    BadanLayananUmum Daerah No.

    RM :
    RSUD MOROWALI NamaPasien :
    Alamat. Jln. Trans Sulawesi, Kompleksperkantoranfonuasingko
    TglLahir /Umur :
    FORMULIR ASESMEN
    OBSTETRI DAN GINEKOLOGI :
    GAWAT DARURAT

    Tiba di Ponek :Tanggal……/………/………. Pukul : …….WITA


    SumberData :□Pasien□keluarga□Lainnya………..
    Rujukan :□Tidak□Ya
    □ RS……………………….. □Puskesmas……………………………. □ Klinik
    Diagnosa rujukan :

    1. IDENTITAS
    PASIEN SUAMI

    Nama : Nama :

    Pendidikan Pendidikan :

    Pekerjaan
    Pekerjaan :
    Agama
    Agama :
    Suku
    Suku :
    Gol. Darah
    Gol. Darah :

    1. ALUR PASIEN DATANG DAN TERAPI YANG DI BERIKAN


    ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    .………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    2. KELUHAN UTAMA
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
    KEBUTUHAN BIOLOGIS
    POLA MAKAN : …………….X/HARI TERAKHIR JAM :………………………
    POLA MINUM :……………..GELAS/HARI TERAKHIR JAM ;……………………...
    POLA ELIMINASI : BAK :………X/HARI TERAKHIR JAM : ………………………
    BAB ;………X/HARI
    PENGKAJIAN FUNGSIONAL
    a. Sensorik
    Penglihatan : □Normal □Kabur□Kacamata□Lensamata
    Penciuman : □Normal □Tidak
    Pendengaran : □ Normal □TuliKanan/Kiri□Alat Bantu dengarkanan/Kiri
    b. Kognitif : □Orientasipenuh□Buingung□Pelupa□TidakMengerti

    c. Motorik

    Aktifitassehari- hari : □Mandiri□Bantuansebagian□Bantuan Total


    Berjalan : □Tidakadakesulitan□PerluBantuan□Kelumpuhan

    3. RIWAYAT KESEHATAN
    a. Riwayatpenyakit Yang Lalu :□Tidak□ Ada, Penyakit…………………………………………..

     Pernah di rawat :□Tidak□Ya, Diagnosa……………………………………………..


    Kapan :……………………. Di :…………………………………….

     Pernah di operasi :□Tidak□Ya, Jenis :………………………………………


    Kapan :…………………… Di :…………………………………….

     MasihdalamPengobatan :□Tidak□Ya, obat……………………………………

    b. Riwayatpenyakitkeluarga : □Tidak□Ada, Penyakit……………………………………

    c. RiwayatAlergi : □Tidak□Ya,Sebutkan……………………………………

    d. RiwayatPemakainAlatKontrasepsi : □Tidak□Ya,Jenis

    e. RiwayatPernikahan :

     Status pernikahan : □ Single □Menikah,………kali


    □Cerai □Janda

    f. RiwayatpenyakitGinekologi :□Tidak□Ya,………………….

    g. RiwayatHamilSekarang

     HPHT : ……………………………. TP :………………………


     ANC : □Tidak□Ya, Di…………………………………..
     Frekuesi : □ 1 kali □ 2 kali □3 kali □ ≥ 3kali
     Imunisasi TT : □Tidak□Ya,………kali
    4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

    Tgl Tempat Umur JenisPersa PenolongP PenyulitPers Anak Keadaanana


    Nifas
    No. Partus Partus Kehamilan linan ersalinan alinan JK BB PB ksekarang

    5. RESIKO CEDERA/JATUH ( isiformulir monitoring pencegahanjatuh)


    □Tidak□Ya,Jikaya,gelangresikojatuhwarnakuningharusdipakai

    6. PEMERIKSAAN FISIK
     Keadaan Umum :
    Kesadaran : □Composmentis □Apatis □Somnolent □Sopor□Soporocoma □Koma

     Tanda Vital: Tekanan Darah: ......mmHg, Suhu Tubuh: .... 0C, Nadi : ....x/menit Tidak teratur/ Teratur
    Pernapasan :...............x/menit Tidak teratur/Teratur
     Palpasi
    Leopold I :………………………………………………………………
    Leopold II :…………………………………………………………….
    Leopold III :…………………………………………………………….
    Leopold IV :……………………………………………………………
    TBJ
     Auskultasi
    BJF/DJJ : ………………..x/Mnt □Teratur □ Tidak
     PEMERIKSAAN DALAM (VAGINAL TOUCHER)
    Pembukaan : ………..Cm
    Portio : ………..
    Presentasi : …………
    Hodge :…………
    Ketuban : □Utuh □Merembes □PecahWarna:……………….

    7. TINDAK LANJUT
    Rawat : □ R.Bersalin □R.OK □ ICU □ Per.Obgyn
    □Pulang, control……………………. □ menolakrawat □Rujuk □Meninggal

    Anda mungkin juga menyukai