Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE ANTENATAL (KUNJUNGAN AWAL)

Nama pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat :

I. DATA SUBYEKTIF

A. Identitas / Biodata
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan darah :
Alamat rumah : Alamat Rumah:

Telp : Telp :
No Jaminan Kesehatan :

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :……………………. Pukul : ……………………….
2. Alasan Kunjungan ini : Pertama Rutin Ada keluhan
3. Keluhan – keluhan : ………………………………………………………

4. Riwayat menstruasi :
a. Siklus : …………………… Hari
b. Banyaknya : …………………………………………………
c. Dismenorrhoe : …………………………………………………
d. Teratur/tidak : ………………………………………………….
e. Lamanya : …………………………………………………
h. Keputihan : ………………………………………………....

5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : kehamilan ini

No Tgl/ Tahun Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit Nifas Anak
Persalinan pertolongan persalinan Kehamilan P/persalinan
JK TB/B Umur
B Saat
ini
1

6. Riwayat Kehamilan ini :

a. Hari pertama haid terakhir : ………………………………………………….
b. Kehamilan yang Ke : ………………………………………………….
c. Taksiran persalinan : ………………………………………………….
d. Keluhan – keluhan pada :
Trimester 1 : ………………………….
Trimester 2 : ………………………….
1
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

Trimester 3 : ………………………….
e. Pergerakan anak pertama kali : ……………………………………….
f. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir :
< 10x 10x – 20x > 20x
g. Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) :
Rasa Lelah ……………………………………………………….
Mual dan muntah yang lama …………………………………….
Nyeri perut ………………………………………………………
Panas, menggigil ………………………………………………..
Sakit kepala berat/ terus menerus ………………………………
Penglihatan kabur ………………………………………………
Rasa nyeri/ panas waktu BAK …………………………………
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya ………………….
Pengeluaran cairan pervaginam ………………………………..
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai …………………………..
Oedem …………………………………………………………….

h.. Pola sehari – hari

No Pola Sehari – hari Sebelum Hamil Saat Hamil
1 Pola Nutrisi
a. Makan
frekwensi :
Jenis makanan :
Makanan pantangan :

b. Minum
Jenis minum :
Frekwensi :
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekwensi :
Warna :
b. BAB
Frekwensi :
Konsistensi :
Warna :
3. Pola istirahat dan tidur
Siang :
Malam :
4. Personal Hygiene
Mandi :
Gosok gigi :
Keramas :
Perawatan payudara :
Perawatan Vulva :
5. Pola aktivitas
6. Pola seksual

h. Imunisasi TT 1 tanggal : …………………. TT 2 tanggal :…………….

i. Kontrasepsi yang pernah digunakan : …………………………………..
j. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
Jantung : ……………………………………………………
Ginjal : ……………………………………………………
Asma/TBC : ……………………………………………………
2
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

Hepatitis : ……………………………………………………
D . M. : ……………………………………………………
Hipertensi : ……………………………………………………
Epilepsi : ……………………………………………………
Lain – lain : ……………………………………………………
i. Riwayat penyakit keluarga.
Jantung : ……………………………………………………
Hipertensi : ……………………………………………………
D. M. : ……………………………………………………
j. Riwayat Sosial.
Perkawinan : ……………………………………………………
▪ Kehamilan ini : Direncanakan Tidak direncanakan
Diterima Tidak diterima
▪ Perasaan tentang kehamilan ini : …………………………………
▪ Status perkawinan : …………………. Kawin : …………..Kali
▪ Kawin 1 : Umur : ………….. Tahun, dengan suami umur : …….
Lamanya : …………………. Tahun, Anak : ……………. Orang
Kawin 2 : …………………………………………………………
k. Data Sosial
• Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan : …………………
• Persiapan perlengkapan persalinan : …………………………….
• Persiapan komplikasi persalinan (Pendonor Darah, persiapan
biaya melahirkan, persiapan transportasi untuk persiapan rujukan)
• Siapa penolong persalinan : ……………………………………….
• Dimana tempat melahirkan : ………………………………………
• Pengetahuan yang lain : ……………………………………………

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : ……………………………………………………………
Tanda- tanda vital :
T/D : N: R: T:
Tinggi Badan : …………. Cm.
Berat badan : ………….Kg Berat badan sebelum hamil : …. Kg
IMT : ......................................
2. Kepala:
Rambut : …………………………………………………………..
Muka : Oedem : Ada Tidak ada
Mata : Konjungtiva : ……………… Sklera mata : ……………
Mulut & gigi : Caries …………………………………………………….
3. Leher
JVP : ………………………………………….
Kelenjar getah bening : ………………………………………….
Kelenjar tiroid : ………………………………………….

4. Dada dan Payudara.

a. Dada
Jantung : …………………………………………………………
Paru : ………………………………………………………….
b. Payudara.
Bentuk : ………………………………………………….
Putting susu : ………………………………………………….
3
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

Pengeluaran : ………………………………………………….
Rasa Nyeri : …………………………………………………..
Benjolan : ………………………………………………….
Striae : ………………………………………………….
Keadaan : ………………………………………………….

5. Pemeriksaan Kebidanan
a. Abdomen
Inspeksi : Membesar : …………………………………………….
Strie : …………………………………………….
Bekas Luka : Ada Tidak
Kelainan lain : ………………………………………….

Palpasi :
TFU :………. Cm
Leopold I : ……………... ………………………………….
Leopold II : …………….. ………………………………….
………………………………………………….
Leopold III : ……………………..…………………………..
Leopold IV : …………………………………………………
Taksiran Berat badan Anak ( TBA ) : ………………………….
HIS : Frekwensi : …………………………. Lama : …………….
Auskultasi :
DJA : Punctum Maximum ( PM ) : ………………………….
Frekwensi : ………… Teratur / Tidak

6. Punggung dan Pinggang.

Posisi tulang belakang : …………………………………………………
Pinggang nyeri : …………………………………………………

7. Ekstremitas Atas dan Bawah

a. Atas.
Kebersihan : ……………………….. Lila : ………….. cm
b. Bawah
Oedem : ……………………………………………....
Reflek patella : ……………………………………………….
Varises : ……………………………………………….

8. Genitalia
a. Vulva / Vagina
Oedem : ……………………………………………………….
Varises : ……………………………………………………….
Keadaan : ……………………………………………………….
Pengeluaran pervaginam : ………………………………………..
b. Kelenjar Bartholini
Pembengkakan : ………………………………………………….
Rasa nyeri : ………………………………………………….
c. Kelenjar Skene
Pembengkakan : ………………………………………………….
Rasa nyeri : ………………………………………………….
d. Perineum
Luka Parut ( keadaan ) : …………………………………………….
d. Kelainan lain : ……………………………………………

4
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

9. Anus
Haemoroid : …………………………………………………

B. Data Penunjang
a. Laboratorium.
▪ Hb : ……………. gr% atau gr/dL
▪ Glukosa : …………….
▪ Protein Urine: …………
▪ HbSAg :
▪ HIV :
▪ Sifilis :

III ANALISA
1. Diagnosa :

2. Masalah :

IV. PENATALAKSANAAN (Jam)

.........................................
Bidan.

5
 Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022

( )

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL
(KUNJUNGAN LANJUTAN)

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT /

PARAF
Subjektif :

Objektif :

Analisa:

jam (P) Nama /

Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa

6
Format Pengkajian Antenatal Bidang Ilmu Kebidanan, Fitkes UNJANI, 2022