Studi Persalinan Kala IV Pada Ibu Bersalin Yang Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini

(IMD) Di Ruang Mina Rumah Sakit Muhammadiyah Tuban

Oleh :
Umu Qonitun1 Fitri Novitasari2
1
Dosen Prodi DIII Kebidanan STIKES Nahdlatul Ulama Tuban
2
Mahasiswa Prodi DIII Kebidanan STIKES Nahdlatul Ulama Tuban

ABSTRAK
Masa nifas merupakan hal penting untuk memantau kondisi ibu terutama pada 2 jam pasca
melahirkan. Perdarahan post partum menjadi salah satu penyebab AKI, jika tidak di tangani dengan
tepat akan mengakibatkan syok karena banyak darah yang keluar. Berdasarkan data yang diperoleh
di Rumah Sakit Muhammadiyah Tuban pada bulan Januari – Juni Tahun 2017 kejadian perdarahan
adalah sebesar (15) orang. Ini di karenakan atonia uteri, ruptur perineum, dan tertinggalnya plasenta.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui studi persalinan kala IV pada ibu bersalin yang
di lakukan Inisiasi Menyusu Dini.
Penelitian ini menggunakan metode diskriptif dengan populasi 29 ibu bersalin yang di
lakukan Inisiasi Menyusu Dini di Rumah Sakit Muhammadiyah Tuban. Penelitian ini menggunakan
tehnik purposife sampling sehingga memperoleh besar sampel 29 ibu bersalin. Variabel
penelitiannya yaitu Tekanan Darah, Nadi, Tinggi Fundus Uteri (TFU), dan Kontraksi Uterus. Tehnik
pengumpulan data dengan observasi langsung terhadap responden. Analisa data di proporsikan
dalam bentuk prosentase.
Hasil penelitian dari 29 responden menunjukkan bahwa ibu bersalin yang dilakukan (IMD)
hampir seluruhnya normal. Tekanan Darah normal sebanyak 29 orang (100%), Nadi normal
sebanyak 29 orang (100%), TFU nomal sebanyak 29 orang (100%), dan hanya Kontraksi Uterus
yang hampir normal seluruhnya yaitu 27 orang (93,10%).
Dari hasil penelitian bahwa IMD dapat berpengaruh terhadap persalinan kala IV. Sehingga
di sarankan IMD dapat di terapkan di setiap persalinan untuk menekan terjadinya perdarahan post
partum serta menekan AKI di Indonesia.

Kata Kunci : Persalinan Kala IV, Ibu Bersalin, Inisiasi Menyusu Dini

ABSTRACT
The post partum period is important thing to monitoring woman conditional, especially at
2 hours post partum. Post partum bleeding bacame ono of cause mortalitas (AKI), if it doesn’t
handled appropriately will causes shock because it will be worst bleeding. Base on data obtained in
Muhammadiyah Hospital of Tuban on January – July 2017 post partum bleeding are 15 people, it
cause of uterin atony, rupture perineum, and plasenta loss. The purpose of this research to find out
the overview of post partum in stage IV of women giving birth which is initiated early breastfeeding.
The research used descriptive method with population 29 woman giving birth which is
initiated early breastfeeding in Muhammadiyah Hospital of Tuban. This reasearch used technique
purposife sampling that getting samples 29 woman maternity. The research variables are blood
pressure, pulse, high fundus uteri (TFU), and urine contraction. Technique of data collection by
direct observation with respondent, data analisis proportioned in percentage.
The result of 29 respondents show that woman giving birth who are doing (IMD) almost
entirely normal. Blood pressure which is normal as much as 29 people (100%), pulse which is
normal as much as 29 people (100%), TFU which is normal as much as 29 people (100%), and only
urine contraction which is almost normal entirely there are 27 people (93,10%).
Based on the research result that (IMD) cause take effect for post partum stage IV, so it
suggested that IMD can applied in every childbirth to decrease incidence of post partum bleeding
and to decrease mortalitas in Indonesia.

Key words : Childbirth Stage IV, Woman Giving Birth, Initiated Early Breastfeeding
PENDAHULUAN Departemen Kesehatan telah
Hasil Survei Demografi Dan kematian ibu melalu mengatasi kematian
Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2015, ibu melalui kebijakan Asuhan Persalinan
angka kematian ibu di Indonesia masih Normal (APN) sesuai dengan pendekatan
tinggi sebesar 309 per 100.000 kelahiran Making Pregnancy Safer (MPS) yang
hidup. Angka ini turun jika di diprakarsai oleh WHO. Pendekatan ini
bandingkan pada tahun 2012 yang hanya bertujuan menurunkan angka kematian
359 per 100.000 kelahiran hidup. Target ibu melalui kegiatan peningkatan akses
global SDGs (Sustainable Development pemanfaatan pelayanan kesehatan ibu
Goals) tahun 2030 adalah menurunkan yang berkualitas kepala ibu hamil,
Angka Kematian Ibu (AKI) menjadi 70 bersalin dan nifas. Salah satu kegiatan
per 100.000 kelahiran hidup. yang di lakukan dalam melaksanakan
Menurut Kementrian Kesehatan Asuhan Persalinan Normal (APN) adalah
tahun 2010, tiga faktor utama penyebab Inisiasi Menyusu Dini (IMD). Program
kematian ibu melahirkan adalah IMD di dukung oleh pemerintah dalam
Perdarahan (28%), Eklampsia (24%), dan bentuk Peraturan Pemerintah RI nomor
Infeksi (11%). Pada tahun 2013 33 tahun 2012 pasal 9 tentang Pemberian
penyebab kematian ibu di Indonesia Air Susu Ibu Eksklusif (Kemenkes RI,
akibat perdarahan sebanyak (30,3%) 2008).
(Kemenkes RI, 2016). Sedangkan di RS IMD yaitu bayi mulai menyusu
Muhammadiyah Tuban pada bulan sendiri segera setelah lahir. Dengan
Januari – Juni Tahun 2017 angka meletakkan bayi baru lahir tengkurap di
kejadian perdarahan adalah sebesar (15) dada ibu dalam waktu minimal 1 jam
orang. hingga menimbulkan kontak kulit ibu
Perdarahan postpartum adalah dan kulit bayi sampai dapat menyusu
kehilangan darah antara 500 ml atau lebih sendiri, hentakan kepala bayi ke dada ibu,
selama bersalin ataupun masa nifas. sentuhan tangan bayi di putting susu dan
Perdarahan post partum pada 24 jam sekitarnya, emutan dan jilatan bayi pada
pertama menyebabkan kematian sebesar putting ibu merangsang pengeluaran
45%, 68%-73% dalam satu minggu hormon oksitosin, dimana hormon
setelah bayi lahir, dan 82%-88% dalam oksitosin membantu uterus berkontraksi
dua minggu setelah bayi lahir . Penyebab sehingga membantu mempercepat
perdarahan postpartum yaitu 4T (Tonus, pelepasan dan pengeluaran ari-ari
Tissu, Trauma, dan Trombin). Penyebab (placenta) dan menurunkan resiko
lain perdarahan post partum antara lain perdarahan pasca persalinan serta
oleh plasenta previa, retensio plasenta, mempercepat kembalinya uterus ke
atonia uteri, inversio uteri, ruptur uteri, bentuk semula hormon oksitosin juga
kehamilan ektopi, abortus, dan laserasi merangsang produksi hormon lain yang
jalan lahir (Prawirohardjo, 2010). membuat ibu menjadi lebih rileks, lebih
Perdarahan post partum menjadi mencintai bayinya, meningkatkan
hal yang menakutkan sebab dalam ambang nyeri, dan perasaan sangat
beberapa kasus merupakan perdarahan bahagia. (Sondakh, 2013).
yang hebat dalam waktu singkat sehingga Dari uraian di atas dapat dilihat
ibu melahirkan mengalami syok dan bahwa sangat penting bagi ibu untuk
menurunkan kesadaran akibat banyak menyusukan bayinya segera setelah lahir.
darah yang keluar. Hal ini menyebabkan Oleh karena itu penulis tertarik untuk
gangguan sirkulasi darah ke saluran meneliti sejauh mana Gambaran
tubuh dan dapat menyebabkan Persalinan Kala IV Pada Ibu Bersalin
hipofolemik berat. Ataupun dalam kasus Yang Di Lakukan Inisiasi Menyusu Dini
lain perdarahan yang perlahan-lahan (IMD) Di Ruang Mina RS
secara terus menerus membuat ibu Muhammadiyah Tuban. Karena tempat
menjadi lemas dan syok hingga tersebut telah melakukan IMD secara
menyebabkan kematian standar.
 Distribusi Kala IV (TD) 30 menit
METODE terakhir dalam 2 jam pasca persalinan
yang di lakukan IMD Di Ruang Mina
Penelitian ini merupakan RS Muhammadiyah Tuban pada
penelitian diskriptif. Variabel Agustus 2017
penelitiannya yaitu Tekanan Darah,
Nadi, Tinggi Fundus Uteri (TFU), dan No Kala IV f %
Kontraksi Uterus (TD)
Populasi pada penelitian in 1 Normal 29 100
berjumlah 29 ibu bersalin. Sampel pada 2 Tidak 0 0
penelitian ini berjumlah 29 responden. Normal
Tehnik pengambilan sampel purposife Jumlah 29 100
sampling, memilih sampel dari populasi Sumber : Data Primer 2017
sesuai yang di kehendaki peneliti
(Nursalam, 2008). Berdasarkan tabel 2 menunjukkan
Alat pengumpulan data pada bahwa Tekanan darah dari 29 ibu
penelitian ini adalah observasi langsung bersalin yang di lakukan IMD normal
terhadap responden. Analisa data di seluruhnya 29 (100%).
proporsikan dalam bentuk prosentase.
3. Nadi ibu bersalin yang di lakukan
HASIL DAN ANALISIS IMD
PENELITIAN
Distribusi Kala IV (Nadi) 30 menit
Penelitian ini di lakukan di Ruang Mina terakhir dalam 2 jam pasca persalinan
RS Muhammadiyah Tuban. Pada yang di lakukan IMD Di Ruang Mina
penelitian ini yang di jadikan responden RS Muhammadiyah Tuban pada
adalah seluruh ibu bersalin yang di Agustus 2017
lakukan IMD.
No Kala IV f %
1. Umur Responden (Nadi)
1 Normal 29 100
Distribusi data responden 2 Tidak 0 0
berdasarkan umur ibu bersalin yang
Normal
di lakukan IMD Di Ruang Mina RS
Jumlah 29 100
Muhammadiyah Tuban pada Agustus
Sumber: Data Primer 2017
2017
Berdasarkan tabel 3
No Umur f %
menunjukkan bahwa nadi dari 29 ibu
1 20-35 tahun 28 di lakukan IMD
96,55normal
bersalin yang
2 < 20 tahun dan > 35 tahun 1 3,45
seluruhnya 29 (100%).
Jumlah 29 100
Sumber : Data Primer 2017 Mean : 4. Kontraksi uterus ibu bersalin yang di
26 tahun, Median : 25 tahun lakukan IMD
Modus : 23 tahun.
Distribusi Kala IV (Kontraksi Uterus)
Berdasarkan tabel 1 bahwa dari 30 menit terakhir dalam 2 jam pasca
29 responden di dapatkan sebagian besar persalinan yang di lakukan IMD Di
responden berumur produkti 28 Ruang Mina RS Muhammadiyah
(96,55%). Tuban pada Agustus 2017
2. Tekanan Darah (TD) ibu bersalin
yang di lakukan IMD
 No Kala IV f % ketenangan, merasa di lindungi, dan kuat
(Kontraksi secara spikis, ibu menjadi lebih tenang,
Uterus) memfasilitasi kelahiran plasenta, dan
1 Normal 27 93,10 pengalihan rasa nyeri dan berbagai
2 Tidak Normal 2 6,90 prosedur pascapersalinan lainnya,
Jumlah 29 100 membantu ibu mengatasi stres terhadap
Sumber: Data Primer 2017 berbagai rasa kurang nyaman, memberi
efek relaksasi pada ibu setelah bayi
Berdasarkan tabel 4 selesai menyusu. Dan menstimulasi
menunjukkan bahwa Kontraksi Uterus kontraksi uterus serta menurunkan resiko
dari 29 ibu bersalin yang di lakukan IMD perdarahan pasca persalinan (Sondakh,
sebagian besar yaitu seluruhnya 27 2013).
(93,10%). Berdasarkan teori dan fakta
kenyataan maka dapat di lihat bahwa jika
PEMBAHASAN ibu bersalin yang di lakukan IMD dapat
mempengaruhi Tekanan Darah ibu
Persalinan Kala IV (TD) Pada Ibu menjadi normal karena manfaat IMD
Bersalin yang Dilakukan IMD Di bagi ibu salah satunya yaitu ibu menjadi
Ruang Mina RS Muhammadiyah lebih tenang, nyaman dan rileks sehingga
Tuban tekanan darah ibu menjadi normal.
Karena kecemasan akan memicu
Tekanan darah dari ibu bersalin pelepasan hormon yang menyebabkan
yang di lakukan IMD normal seluruhnya peningkatan denyut jantung dan
normal serta tidak ada satu pun Tekanan menurunkan diameter pembuluh darah,
Darah ibu yang tidak normal. yang dapat menyebabkan peningkatan
Tekanan darah merupakan tekanan darah. Sehingga IMD sangat
tekanan yang terjadi pada pembuluh berhubungan dan memberi manfaat bagi
darah arteri ketika darah kita di pompa kala IV ibu bersalin.
oleh jantung untuk di alirkan ke seluruh Persalinan Kala IV (Nadi) pada Ibu
anggota tubuh. Umumnya orang dewasa Bersalin yang Dilakukan IMD Di
memiliki tekanan darah normal di bawah Ruang Mina RS Muhammadiyah
120/80 atau setara 110/70 mmHg. Pasca Tuban
melahirkan pada ksus normal, tekana
darah biasanya tidak berubah (Nurasih, Nadi dari ibu bersalin yang di
2012). lakukan IMD seluruhnya normal, serta
Tekanan darah pada kala IV jika tidak ada satu pun Nadi ibu yang tidak
tidak normal kemungkinan akan normal.
menimbulkan masalah. Perubahan Nadi yaitu pembuluh darah yang
tekanan darah menjadi lebih rendah berotot yang membawa darah dari
pasca melahirkan dapat di akibatkan oleh jantung. Denyut nadi normal pada orang
perdarahan. Pemantauan tekanan darah dewasa 60-80 kali permenit. Pemantauan
dan nadi yang rutin pada kala IV adalah tekanan darah dan nadi pada kala IV ini
satu sarana mendeteksi syok akibat adalah untuk mendeteksi syok akibat
kehilangan darah yang berlebihan. kehilangan darah yang berlebihan
Sedangkan tekanan darah tinggi pada (Saleha, 2009).
saat setelah melahirkan merupakan tanda Pada masa nifas umumnya
terjadinya pre eklamsia post partum. denyut nadi stabil di bandingkan dengan
Namun demikian, hal tersebut jarang suhu tubuh, sedangkan pernafasan akan
terjadi. lebih sedikit meningkat setelah partus
Salah satu manfaat IMD bagi ibu kemudian kembali seperti keadaan
yaitu getaran cinta saat ibu di peluk oleh semula. Denyut nadi ini di kaitkan
suaminya maka akan merasakan dengan tekanan darah ibu, jika tekanan
darah ibu rendah dan nadi cepat ini
menandakan bahwa ibu terlalu banyak Manfaat IMD bagi ibu salah
kehilangan darah tetapi jika ibu dengan satunya yaitu mengeluarkan hormon
nadi normal dan tekanan darahnya oksitiosin yang dapat membantu
rendah mungkin tidak akan terjadi merangsang kontraksi uterus sehingga
masalah. dapat mengembalikan uterus sepeti
Salah satu manfaat IMD bagi ibu semula.
yaitu getaran cinta saat ibu di peluk oleh Berdasarkan teori dan fakta
suaminya maka akan merasakan kenyataan maka dapat di lihat bahwa jika
ketenangan, merasa di lindungi, dan kuat ibu bersalin yang di lakukan IMD dapat
secara spikis, ibu menjadi lebih tenang, mempengaruhi TFU menjadi normal
memfasilitasi kelahiran plasenta, dan karena manfaat IMD bagi ibu salah
pengalihan rasa nyeri dan berbagai satunya adalah mengeluarkan hormon
prosedur pascapersalinan lainnya, oksitosin yang dapat mempercepat proses
membantu ibu mengatasi stres terhadap involusi uterus. Proses involusi uterus
berbagai rasa kurang nyaman, memberi merupakan pengelupasan situs plasenta
efek relaksasi pada ibu setelah bayi sebagaimana di perlihatkan oleh warna
selesai menyusu. Dan menstimulasi dan lokia serta ukuran uterus yang
kontraksi uterus serta menurunkan resiko semakin hari semakin mengecil sehingga
perdarahan pasca persalinan (Sondakh, menjadi (normal). Proses involusi
2013). tersebut dapat berjalan dengan baik dan
Berdasarkan teori dan fakta dapat di percepat prosesnya bila ibu
kenyataan maka dapat di lihat bahwa jika menyusui bayinya. Maka dapat di
ibu bersalin yang di lakukan IMD dapat simpulkan bahwa IMD sangat
mempengaruhi Nadi ibu menjadi normal berhubungan dan memberi manfaat bagi
karena manfaat IMD bagi ibu salah kala IV ibu bersalin.
satunya yaitu membantu ibu mengatasi
stres terhadap berbagai rasa kurang Persalinan Kala IV (Kontraksi Uterus)
nyaman dan memberi efek relaksasi pada pada Ibu Bersalin yang Dilakukan
ibu setelah bayi selesai menyusu IMD Di Ruang Mina RS
sehingga ibu merasa lebih tenang Muhammadiyah Tuban
sehingga nadi ibu menjadi normal atau
stabil. Maka dapat di simpulkan bahwa Kontraksi Uterus dari ibu
IMD sangat berhubungan dan memberi bersalin yang di lakukan IMD sebagian
manfaat bagi kala IV ibu bersalin. besar yaitu hampir seluruhnya normal,
sedangkan yang tidak normal hanya
Persalinan Kala IV (TFU) pada Ibu sebagian kecil saja.
Bersalin yang Dilakukan IMD Di Kontraksi uterus yaitu pembuluh
Ruang Mina RS Muhammadiyah darah yang berada di antara anyaman otot
Tuban uterus akan terjepit. Proses ini akan
mengehentikan perdarahan pasca
TFU dari ibu bersalin yang di persalinan serta mempercepat proses
lakukan IMD seluruhnya normal, serta involusi uterus. Uterus yang berada di
tidak ada satu pun TFU ibu yang tidak atas umbilicus dan bergeser cenderung
normal. menandakan kandung kemih penuh.
Setelah plasenta lahir uterus Uterus yang berkontraksi normal harus
nomalnya di bawah umbilikalis, jika keras ketika di sentuh. Jika uterus lembek
uterus berada di atas umbilikus hal ini nenandakan bahwa kontraksi uterus tidak
menandakan adanya darah di dalamnya normal (Saleha, 2009).
dan harus segera di keluarkan dan di Menyusui merupakan metide
tangani (Sondakh, 2013). efektif untuk meningkatkan tonus uteri
Pada kala IV uterus yang berada selain itu dapat di lakukan dengan cara
di atas umbilicus dan bergeser cenderung mempertahankan masase pada uterus
menandakan kandung kemih penuh. sehingga dapat mengurangi perdarahan.
 Berdasarkan teori dan fakta untuk melakukan penelitian
kenyataan maka dapat di lihat bahwa jika selanjutnya dan sebagai literatur
ibu bersalin yang di lakukan IMD dapat tambahan.
mempengaruhi kontraksi uterus jika 2. Bagi Profesi
kontraksi uterus tidak baik maka uterus Diharapkan bagi bidan dapat
terasa lembek, lakukan masase uterus dan memberikan manfaat sebagi
dari seluruhnya ibu bersalin yang di pengembangan ilmu kebidanan, serta
lakukan IMD sebanyak sebagian kecil menambah penggetahuan untuk
saja yang kontraksi uterusnya lembek hal mengamplikasikan ilmu yang di dapat
ini di karenakan kurangnya pengetahuan di perkuliahan pada keadaan yang
ibu tentang massase uterus jika uterus ibu sebenarnya.
lembek. Dan setelah di lakukan masase 3. Bagi Istitusi Pendidikan
uterus oleh petugas maka uterus ibu dapat Hasil penelitian di harapkan dapat di
berkontraksi dengan baik (keras). Maka pergunakan sebagai informasi bagi
dapat di simpulkan bahwa IMD sangat ilmu pengetahuan khususnya
berhubungan dan memberi manfaat bagi kebidanan tentang gambaran
kala IV ibu bersalin. persalinan kala IV pada ibu bersalin
yang di lakukan IMD.
KESIMPULAN 4. Bagi tempat penelitian
Setelah mengetahui dan Bagi pelaksana pelayanan di RS
mempelajari hasil penelitian ini maka Muhammadiyah Tuban di harapkan
akan di uraikan tentang kesimpulan dan tetap mempertahankan prosedur dan
saran dari hasil penelitian Gambaran waktu pelaksanaan IMD secara benar
Persalinan Kala IV Pada Ibu Bersalin sehingga dapat meningkatkan kualitas
Yang Di Lakukan Inisiasi Menyusu Dini pelayanan kesehatan ibu bersalin
(IMD) Di Ruang Mina RS sesuai standart yang telah di tetapkan.
Muhammadiyah Tuban Serta tetap memantau setiap
1. Seluruhnya Tekanan Darah pada ibu persalinan kala IV terutama (Tekanan
bersalin yang dilakukan IMD di Darah, Nadi, TFU, Kontraksi Uterus)
Ruang Mina RS Muhammadiyah sehingga dapat menekan perdarahan
Tuban pada Agustus 2017 kategori post partum.
normal,
2. Seluruhnya Nadi pada ibu bersalin DAFTAR PUSTAKA
yang dilakukan IMD Di Ruang Mina
RS Muhammadiyah Tuban pada Bari, Saifuddin Abdul. 2007. Ilmu Bedah
Agustus 2017 dalam kategori normal, Kebidanan. Jakarta : Bina Pustaka
3. Seluruhnya TFU pada ibu bersalin Depkes, RI. 2015. Profil Kesehatan
yang dilakukan IMD Di Ruang Mina Indonesia Rakorpop Kementerian
RS Muhammadiyah Tuban pada Kesehatan RI Jakarta, 1 Desember
Agustus 2017 dalam kategori normal, 2015. Jakarta : Depkes
4. Hampir seluruhnya Kontraksi Uterus Eka,Wijayanti Erna. 2014. Modul
pada ibu bersalin yang dilakukan IMD Menyusui Yang Benar. Tuban:
Di Ruang Mina RS Muhammadiyah STIKES NU TUBAN
Tuban pada Agustus 2017dalam Kemenkes, RI. 2016. Profik Kesehatan.
kategori normal, Jakarta : Depkes
Maryunani, Anik. 2009. Asuhan Pada
SARAN Ibu Dalam masa nifas. Jakarta: TIM
1. Bagi Perkembangan Ilmu Meiliya, Eny, dkk. 2009. Buku Saku
Pengetahuan Kebidanan. Jakarta : EGC
Hasil penelitian ini diharapkan dapat Nurasiah, Ai, dkk. 2012. Asuhan
memberikan manfaat bagi Persalinan Normal Bagi Bidan.
perkembangan ilmu pengetahuan Refika Aditama: Bandung
sebagai acuhan pada peneliti lain
Nursalam. 2008. Konsep Dan Penerapan
Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan. Jakarta : Salemba
Medika
Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu
Kebidanan.Jakarta : PT Bina Pustaka
Roesli, Utami. 2007. Inisiasi Menyusu
Dini Plus ASI Ekslusif Cetakan I.
Jakarta : Pustaka Bunda
Simkin, Penny, dkk. 2007. Panduan
Lengkap Kehamilan, Melahirkan, &
Bayi. Jakarta : Surya Satyanegara
Sitti, Saleha. 2009. Asuhan Kebidanan
Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba
Medika.
Sondakh, Jenny J.S. 2013. Asuhan
Kebidanan Persalinan & Bayi Baru
Lahir. Jakarta : Erlangga
Sugiyono. 2008. Metode Penelitian
Kuantitatif Kualitatif Dan R & D.
Bandung : Alfabeta
Varney, Hellen, dkk. 2007. Buku Ajar
Asuhan Kebidanan. Jakarta : EGC
Walyani, Elisabeth Siwi. 2015. Asuhan
kebidanan pada kehamilan.
Yogyakarta: Pustaka barupess