ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY…… P……A……

……… JAM/ AHRI POSTPARTUM DENGAN …………………………….

Tanggal/ Jam Pengkajian : …………………..

Tempat Pengkajian : …………………..
Pengkaji : …………………..
No Reg : …………………..

I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Kebangsaan : Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah :
No. Telp :

B. ALASAN DATANG/ KELUHAN UTAMA/ RIWAYAT PERJALANAN

PENYAKIT
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB
Anak Tgl.
Penol Je BB/ Hidup/ Lama Metod Lama
ke Lhr UK Peny Peny JK Peny Peny Peny
ong nis PB Mati Menyusui e pakai

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Bersalin Tanggal : ……………………………..
2. Cara Persalinan : ……………………………
3. Jumlah perdarahan : ……………… cc
4. Penyulit/komplikasi : ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
E. DATA KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita :
(Apakah ibu mengalami: TB, Malaria, Hipertensi, DM, Ginjal atau penyakit lain
yang memengaruhi kondisi ibu selama nifas)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit keluarga:
(Apakah keluarga ibu mengalami: TB, Malaria, Hipertensi, DM, Ginjal atau
penyakit lain yang dapat diturunkan)
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..

F. DATA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
a. Makan sehari-hari (Porsi, Jenis, Pantangan, Keluhan): ………………………
…………………………………………………………………………………
Makan terakhir jam: ………………, porsi: …………………………………..
b. Minum : ….. gelas/hari
Minum terakhir jam: ………………, porsi: ………………………………….
2. Pola Eliminasi (frekuensi, konsistensi, warna, bau, keluhan)
BAB : …………….…………………………………………………..
BAB terakhir : …………………………………………………………………
BAK : …………………………………………………………………
BAK terakhir : …………………………………………………………………
3. Aktivitas sehari-hari (aktivitas fisik ibu, olahraga, dll): ……………………………
………………………………………………………………………………………
4. Pola istirahat (durasi tidur per hari): ……………………………………………….
Terakhir tidur: ………………………………………………………………………
Keluhan: ……………………………………………………………………………
5. Personal Hygiene (jenis, frekuensi): ………………………….……………………
Terakhir jam: ………………………………………………………………………
6. Perilaku Kesehatan (kebiasaan minum alkohol, obat-obatan , merokok):
……………………………………………………………………………………..

G. DATA KONTRASEPSI DAN REPRODUKSI

1. Sudah menstruasi: Ya/ Tidak*, kapan ……………………………………………..
2. Riwayat keputihan atau keluhan lain terkait organ reproduksi: ………………….
3. Rencana kontrasepsi (sudahkah direncanakan pemilihan metode, keterlibatan suami,
pengetahuan ibu terkait efektivitas dan efek samping yang mungkin terjadi): …………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 H. DATA PSIKOSOSIAL DAN BUDAYA
1. Riwayat Pernikahan (menikah keberapa, usia nikah pertama, lama nikah)
………………………………………………………………………………………
2. Dukungan Keluarga
a. Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan:
b. Bentuk dukungan keluarga :
(Dapat berupa pendampingan pengasuhan anak, pembiayaan dan dukungan
psikologis)
3. Budaya (budaya yang dilakukan ibu dan dampaknya pada masa nifas)
………………………………………………………………………………………

I. DATA DEMOGRAFI DAN PERILAKU MENCARI PELAYANAN

KESEHATAN
1. Keterjangkauan Daerah
(Tanyakan apakah rumah ibu termasuk dalam 3T: Terpencil, Tertinggal, Terluar)
………………………………………………………………………………………
2. Akses ke Pelayanan Kesehatan Terdekat
Jenis pelayanan kesehatan: ……………. Nakes yang tersedia:…………….
Ketersediaan sarana dan prasarana: ………………………………………………...
Jarak : …… km Waktu tempuh: …………………
Transportasi yang diperlukan untuk menjangkau pelayanan kesehatan:
…………………………………………………………………………………….
Akses untuk mendapat informasi kesehatan (Penyuluhan, media social, dll)
………………………………………………………………………………………
3. Perilaku mencari pelayanan kesehatan (Tanyakan dimana ibu berobat jika sakit,
apakah ada riwayat beli obat warung, periksa ke dukun, dll)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Asuransi Kesehatan/ Pembiayaan Kesehatan (BPJS, Jamkesda, dll)
………………………………………………………………………………………

J. KESIAPSIAGAAN DALAM KEGAWATDARURATAN

1. Donor darah : Ada/ Tidak, Jika ada, sebutkan pendonor:……………………
2. Transportasi : …………………………………………………………………
3. Rencana tempat rujukan yang dituju jika ada kegawatdaruratan: ………………….
4. Pendamping rujukan: ……………………………………………………………
5. Pengambil keputusan : ……………………………………………………………..

II. DATA OBJEKTIF

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
3) Keadaan emosional :
4) Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : ………….. mmHg Nadi : ………….x/menit
Pernafasan : ………….x/menit Suhu : …………..0C
5) Tinggi Badan : ……….. cm
6) Berat badan sekarang : ……….. kg

B. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
a. Kepala
Rambut :
Telinga :
Mata
Konjungtiva : Sklera :
Hidung :
b. Muka
Chloasma :
Oedema :
c. Mulut dan Gigi :
d. Leher :
e. Dada :
Payudara : Benjolan :
Puting susu : Pengeluaran :
f. Abdomen
Bekas luka operasi : Kontraksi :
TFU : Kandung kemih :
g. Ekstremitas atas
Oedem :
h. Ekstremitas bawah
Oedem :
Varices :
Tanda Homan :
Reflek patella :
i. Genitalia
Perdarahan :
Jenis lochea :
Warna/ Bau/ Konsistensi :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Darah, tanggal: Protein : …………………
Hb : …….. gr% Reduksi : …………………
Rapid test : ………………… 3. USG, tanggal
2. Urine, tanggal: Hasil : ………………….
HcG : ……………….. 4. Pemeriksaan lain:
III. ASSESSMENT/ ANALISIS DATA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

IV. PLAN OF ACTION/ PENATALAKSANAAN

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

………………, …………………………….

Mahasiswa

……………………………….

Mengetahui,
Pembimbing Lahan Praktik Pembimbing Institusi

…………………………… ……....……………………..
NIP. NIP.