Lampiran 7 :

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

“ INTRANATAL “

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny…………………

DENGAN……………………………………
DI RUANG …………………………………
RS……………
TANGGAL ………………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Jenis kelamin :
Status Perkawinan : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : Status perkawinan :
Alamat : Agama :
No CM :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :
DATA KESEHATAN
1. Keluhan Utama

2. Keluhan saat dikaji

 1. Riwayat keluhan (kaji data mulai dari timbulnya keluhan sampai dengan
dilakukan asuhan keperawatan)

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1.Riwayat Menstruarsi :
II. Menarche : umur ….. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
III. Banyaknya :…. Lama :………
IV. Keluhan : ………
V. HPHT : ………..

2.Riwayat pernikahan
 Menikah : ….kali Lama : ….tahun

2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Thn Umur Penyuli jenis penolong Penyuli Laserasi infeksi Perdarahan Jenis BB P
kehamilan t t Kelamin j

3. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus :
 G…A...P…A…H… UK : ……..minggu
 TP : ….
 ANC kehamilan sekarang :………..
Trimester I :…………………………………………………………
Trimester II : ………………………………………………………..
Trimester III :………………………………………………………..
4. Riwayat keluarga berencana
 Akseptor KB : …... Jenis:…… Lama:………
 Masalah : ……
D. RIWAYAT PENYAKIT
A. Klien

B. Keluarga

E. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Bernafas :
2. Nutrisi (makan/minum) :
3. Eliminasi :
4. Gerak Badan :
5. Istrirahat tidur :
6. Berpakaian :
7. Rasa Nyaman :
8. Kebersihan Diri :
9. Rasa Aman :
10. Pola Komunikasi/Hubungan Dengan Orang Lain :
11. Ibadah :
12. Produktivitas :
13. Rekreasi :
14. Kebutuhan belajar :

F.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
 GCS :…………………..
 Tingkat kesadaran : ………………….
 Tanda – tanda vital : TD….. ...........N….........RR….........T….......
 BB : ………….TB:………… LILA :………..

Head toe toe :

 Kepala
 wajah :
 Pucat
 Cloasma
 sklera :
 konjungtiva : :
 pembesaran limphe node :
 pembesaran kelenjar tiroid :
 telinga : ………………………………………
 Dada
 Payudara
 Areola :…………….. Putting : (menonjol / tidak )
 Tanda dimpling / retraksi :………………….
 Pengeluaran ASI : ………………..
 Jantung : ………. Paru: …………..

 Abdomen

 Linea : ……… Striae :…………

 Pembesaran sesuai UK : ………….

 Gerakan Janin : ………….. Kontraksi : …….

 Luka bekas operasi : …………..

 Ballottement : ………………………..

 Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:…….............

 Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong / kepala

Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
 Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
 Leopold IV : Bagian masuk PAP
(konvergen/divergen/sejajar)
  Penurunan kepala : .........(penurunan bag.terbawah dengan metode
lima jari )
 Kontraksi : ………………….
 DJJ :…………………..
 Bising usus …………………..

 Genetalia dan perineum :

Kebersihan :………………
Pengeluaran :…………………. Karakteristik :……………..
Hasil VT : ……………………………………………………………….
Hemoroid :…………………
 Ekstremitas
Atas :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Bawah :
Oedema :…………………
Varises :…………………
CRT :…………………
Refleks :………………....

G.DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :………………………..
 Pemeriksaan USG :………………………..

H.DIAGNOSA MEDIS

I.PENGOBATAN
II. ANALISA DATA KALA I
DATA ETIOLOGI MASALAH
 Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. ........................................

2. ........................................

3. .......................................

III. RENCANA KEPERAWATAN KALA I

No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional
IV. IMPLEMENTASI KALA I
Tgl/ No. Implementasi Evaluasi Proses Paraf/
Jam Dx Nama
V.EVALUASI KALA I
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
KALA II
A. DATA FOKUS KALA II

B. ANALISA DATA KALA II

DATA ETIOLOGI MASALAH
 Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...................................................................................................................

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II

No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional
 D. IMPLEMENTASI KALA II
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama
Dx
E. EVALUASI KALA II
Tgl/Jam No Evaluasi Hasil
Dx
KALA III
A. DATA FOKUS KALA III

B. ANALISA DATA KALA III

DATA ETIOLOGI MASALAH
 Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
............................................................................................................................
..................................................................................................................
3. ............................................................................................................................
............................................................................................................................
..................................................................................................................

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III

No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional
 D. IMPLEMENTASI KALA III
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/
Nama
E. EVALUASI KALA III
Tgl/Jam No Evaluasi Hasil
Dx
KALA IV
A. DATA FOKUS KALA IV

B. ANALISA DATA KALA IV

DATA ETIOLOGI MASALAH
 Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................................................................................

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

No Tgl / Diagnosa Rencana Keperawatan
jam Tujuan Intervensi Rasional
D. IMPLEMENTASI KALA IV
Tgl/ No. Implementasi Evaluasi Proses Paraf/
Jam Dx Nama
E. EVALUASI KALA IV
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
 Denpasar, …………………….20…..
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(……………………….) (………………………….)
NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT 1

(……..……………… )
NIP: