LAPORAN SEMINAR KASUS KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. ADI DENGAN DIAGNOSA

MEDIS HYDRON EFROSIS BILATERAL DI RSPAD GATOT
SUBROTO RUANG PAVILIUM DARMAWAN

Laporan ini disusun untuk memenuhi Tugas Kelompok PKK Keperawatan Medikal Bedah
2 yang di bimbing oleh Hafidz Ma’ruf, S.Kep., Ns., M.Kep.

Disusun Oleh :
Kelompok 7
Deassy Rahmasari Nur Fauziah (20012)
Dety Ratnasari (20014)
Devita Alsya Elviandari (20015)
Zahra Aghnia Sep Farell (20051)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN
JAKARTA
2022
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat
dan inayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan seminar kasus yang berjudul
Asuhan Keperawatan Pada Tn. Adi dengan Diagnosa Medis Hydron efrosis Bilateral
RSPAD Gatot Subroto .
Terimakasih kami ucapkan kepada Bapak Hafidz Ma’ruf, S.Kep., Ns., M.Kep. yang
telah membantu dan membimbing kami, baik secara moral maupun materi. Terima kasih
juga saya ucapkan kepada teman-teman kelompok 7 dan teman-teman tingkat II yang telah
bekerja sama dengan baik dan mendukung kami sehingga kami bisa menyelesaikan tugas
ini tepat waktu.
Kami menyadari, bahwa laporan seminar kasus yang berjudul Asuhan Keperawatan
Pada Tn. Adi dengan Diagnosa Medis Hydron Efrosis Bilateral di RSPAD Gatot Subroto
Pavilium Darmawan lt 05. yang kami buat ini masih jauh dari kata sempurna baik dari segi
penyusunan, bahasa, maupun penulisannya. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan
kritik dan saran yang membangun dari semua pembaca guna menjadi acuan agar kami bisa
menjadi lebih baik lagi di masa mendatang.
Semoga laporan seminar kasus kami ini bisa menambah wawasan para pembaca dan
bisa bermanfaat untuk perkembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan.

Jakarta, 20 Juni 2022

Kelompok 7
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................................................
DAFTAR ISI........................................................................................................................................
DAFTAR TABEL................................................................................................................................
BAB I....................................................................................................................................................
PENDAHULUAN................................................................................................................................
A. Latar Belakang..........................................................................................................................
B. Tujuan Penulisan........................................................................................................................
C. Ruang Lingkup.........................................................................................................................10
D. Manfaat Penulisan....................................................................................................................10
1.7 Sistematika Penulisan..............................................................................................................12
BAB II................................................................................................................................................14
TINJAUAN TEORI...........................................................................................................................14
A. Konsep Penyakit Hydronefrosis Bilateral...............................................................................16
1. Definisi....................................................................................................................................18
2. Etiologi....................................................................................................................................18
3. Patofisiologi dengan Pathway...............................................................................................18
4. Manifestasi Klinis..................................................................................................................18
5. Komplikasi.............................................................................................................................18
6. Penatalaksanaan....................................................................................................................18
B Konsep Asuhan Keperawatan...................................................................................................24
1. Pengkajian Keperawatan......................................................................................................24
2. Diagnosa Keperawatan..........................................................................................................26
3. Intervensi Keperawatan........................................................................................................26
4. Implementasi Keperawatan..................................................................................................34
5. Evaluasi Keperawatan...........................................................................................................34
BAB III...............................................................................................................................................36
TNJAUAN KASUS............................................................................................................................36
3.1 Asuhan Keperawatan..............................................................................................................36
3.1.1 Pengkajian Keperawatan.....................................................................................................36
3.1.2 Pemeriksaan Penunjang...................................................................................................42
3.1.3 Penatalaksanaan...............................................................................................................42
BAB IV...............................................................................................................................................56
PEMBAHASAN.................................................................................................................................56
4.1 Pembahasan.............................................................................................................................56
BAB V.................................................................................................................................................57
KESIMPULAN DAN SARAN..........................................................................................................57
 5.1 Kesimpulan..............................................................................................................................57
5.2 Saran.........................................................................................................................................59
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................................60
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hidronefrosis merupakan suatu keadaan pelebaran dari pelvis ginjal dan
kalises, sedangkan hidroureter dianalogikan sebagai pelebaran ureter. Adanya
hidronefrosis atau hidroureter harus dianggap sebagai respon fisiologis terhadap
gangguan aliran urine. Meskipun hal ini sering disebabkan oleh proses obstruktif,
tetapi dalam beberapa kasus seperti megaureter sekunder untuk refluks pralahir,
sistem pengumpulan mungkin membesar karena tidak adanya obstruksi. Obstruksi
dapat menyebabkan dilatasi pelvis renalis maupun kaliks, yang dikenal sebagai
hidronefrosis. Pada umumnya obstruksi saluran kemih sebelah bawah yang
berkepanjangan akan obstruksi sebelah atas. Jika tidak diterapi dengan tepat,
obstruksi ini dapat menyebabkan kegagalan fungsi dan kerusakan struktur ginjal
yang permanen, yang dikenal dengan nefropati obstruktif, dan jika mengalami
infeksi saluran kemih dapat menimbulkan urosepsis.
Komplikasi yang ditimbulkan antara lain sumbatan akibat batu yang pecah,
infeksi dan kerusakan fungsi ginjal yang disebabkan oleh adanya sumbatan yang
sebelum dilakukan tindakan pengobatan atau pengangkatan batu ginjal. Peran
perawat pada pasien dengan hidronefrosis & ureterolitiasis adalah care provider
yaitu tindakan keperawatan kepada pasien yang difokuskan pada penanganan
nutrisi, penanganan nyeri dan pencegahan infeksi. Peran perawat sebagai educator
yaitu memberikan pendidikan kesehatan mengenai pengertian Hidronefrosis &
ureterolitiasis, penyebab, tanda gejala, komplikasi, dan cara perawatannya sehingga
keluarga mampu merawat pasien di rumah dengan baik. Peran perawat sebagai
conselor yaitu memotivasi dan memberikan edukasi kepada pasien dengan penderita
hidronefrosis agar tidak cemas dengan penyakitnya.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penulis makalah ini adalah mengetahui dan melaksanakan asuhan
keperawatan pada pasien hydron efrosis bilateral dengan standar keperawatan.

2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penulis makalah ini, yaitu:
- Melakukan pengkajian pada klien hydron efrosis bilateral
 - Merumuskan diagnosa keperawatan dari hasil pengkajian
- Menyusun perencanaan keperawatan lebih lanjut sesuai dengan standar
keperawatan pada klien hydron efrosis bilateral
- Melaksanakan intervensi keperawatan sebelumnya telah disusun
- Mengevalusi hasil keperawatan pada klien hydron efrosis bilateral

C. Ruang Lingkup
1. Ruang lingkup materi
Pembahasan ini terfokus pada asuhan keperawatan dengan klien yang
mengalami hydron efrosis bilateral.
2. Ruang lingkup waktu
Peneliaian ini dilakukan dari penyusunan makalah dari bulan juni 2022.
3. Ruang lingkup tempat
Penelitian ini dilakukan di RSPAD Gatot Subroto

D. Manfaat Penulisan
1. Mahasiswa mampu memahami kasus tentang pasien dengan penyakit hydron
efrosis bilateral sehingga dapat menunjang pembelajaran perkuliahan pada Mata
Kuliah Keperawatan Medikal Bedah (KMB) II.
2. Mahasiswa mampu memahami proses asuhan keperawatan yang dilakukan pada
klien dengan kasus hydron efrosis bilateral sehingga dapat menjadi bekal saat
melakukan proses asuhan keperawatan selama dirumah sakit.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Penyakit Hydron Efrosis Bilateral

1. Definisi
Hidronefrosis adalah obstruksi saluran kemih proksimal terhadap kandung kemih
yang mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter
serta atrofi hebal pada parenkim ginjal (Price, 1995: 818). Hidronefrosis adalah
dilatasi pelvis ureter yang dihasilkan oleh obstruksi aliran keluar urin oleh batu atau
kelainan letak arteria yang menekan ureter sehingga pelvis membesar dan terdapat
destruksi progresif jaringan ginjal (Gibson, 2003). Hidronefrosis adalah dilatasi piala
dan kaliks ginjal pada salah satu atau kedua ginjal akibat adanya obstruksi. Obstruksi
pada aliran normal urine menyebabkan urine mengalir balik, sehingga tekanan
diginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan baik
akan mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi terjadi disalah satu ureter
akibat adanya batu atau kekakuan, maka hanya satu ginjal saja yang rusak (Smeltzer
& Brenda, 2001).
2. Etiologi
Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sumbatan pada
sambungan (sambungan antara ureter dan pelvis renalis) :
- Kelainan tructural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam pelvis renalis
terlalu tinggi
- Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah
- Batu di dalam pelvic renalis
- Penekanan pada ureter, oleh :
1. Jaringan fibrosa
2. Arteri atau vena yang letaknya abnormal
3. Tumor
Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan di bawah
sambungan
ureteropelvik atau karena arus balik air kemih dari kandungan kemih:
a. Batu di dalam ureter
b. Tumor di dalam atau di dekat ureter
c. Penyempitan ureter akibat cacat bawaan , cidera, infeksi, terapi penyinaran
atau pembedahan
d. Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter
 e. Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat
pembedahan, rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid)
f. Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih)
g. Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ panggul lainnya
h. Sumbatan yang menghalangi air kemih dari kandung kemih ke uretra
akibat pembesaran prostat, peradangan atau kanker
i. Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cidera
j. Infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu menghalangi
kontraksi ureter.
Kadang hidronefrosis terjadi selama kehamilan akibat pembesaran rahim
tertekan
ureter. Perubahan hormonal akan memeperburuk keadaan ini karena
mengurangi
kontraksi ureter yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih.
Hidronefrosis akan berakhir bila kehamilam berakhir, meskipun sesudahnya
pelvis
renalis dan ureter mungkin tetap agak melebar. Pelebaran pelvis renalis yang
berlangsung lama dapat menghalangi kontraksi otot ritmis yang secara normal
mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Jaringan fibrosa lalu akan menggantikan
kedudukan jaringan otot yang normal di dinding ureter sehingga terjadi
kerusakan yang menetap

3. Patofisiologi dengan Pathway

Obstruksi pada aliran normal urine menyebabkan urine mengalir balik
sehingga tekanan ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung
kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal. Tetapi jika obstruksi
terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan, maka hanya satu
ginjal yang rusak.
Obstruksi parsial atau intermitten dapat disebabkan oleh batu renal yang
terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya.
Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter atau berkas
jaringan parut akibat obses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran
tersebut. Gangguan dapat sebagai akibat dari bentuk sudut abnormal di pangkal
ureter atau posisi ginjal yang salah yang menyebabkan ureter kaku. Pada pria lansia,
penyebab tersering adalah obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat
pembesaran prostat.
 Hidronefrosis juga dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus.
Apapun penyebabnya adanya akumulasi urine di piala ginjal akan
menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini, atrofi ginjal terjadi
ketika salah satu ginjal mengalami kerusakan bertahap maka ginjal yang lain
akan membesar secara bertahap (hipertrofi komensatori) akhirnya fungsi renal
terganggu (Smeltzer, 2001:1442)

PATHWAY
4. Manifestasi Klinis
Menurut David Ovedoff (2002) tanda dan gejala hidernefrosis adalah:
a. Nyeri dan pembengkakan di daerah pinggang
b. Kolik menunjukan adanya batu
c. Demam dan menggigil bila terjadi infeksi
d. Mungkin terdapat hipertensi
 Beberapa penderita tidak menunjukan gejala Menurut smeltzer & Brenda, 2001
Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap. Obstruksi akut
dapat menimbulkan rasa sakit dipanggul dan pinggang. Jika terjadi infeksi maja
disuria, menggigil, demam dan nyeri tekan serta piuria akan terjadi. Hematuri
dan piuria mungkin juga ada. Jika kedua ginjal kena maka tanda dan gejala
gagal ginjal kronik akan muncul, seperti:
1. Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium).
2. Gagal jantung kongestif.
3. Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik uremi).
4. Pruritis (gatal kulit).
5. Butiran uremik (kristal urea pada kulit).
6. Anoreksia, mual, muntah, cegukan.
7. Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang.
8. Amenore, atrofi testikuler

5. Komplikasi
Menurut Kimberly (2011) penyakit hidronefrosis dapat menyebabkan komplikasi
sebagai berikut:
a. Batu ginjal
b. Sepsis
c. Hipertensi renovaskuler
d. Nefropati obstruktif
e. Infeksi
f. Pielonefritis
g. Ileus paralitik

6. Penatalaksanaan
Tujuannya adalah untuk mengaktivasi dan memperbaiki penyebab dari
hidronefrosis (obstruksi, infeksi) dan untuk mempertahankan serta melindungi
fungsi ginjal. Untuk mengurangi obstruksi urin akan dialihkan melalui tindakan
nefrostomi atau tipe disertasi lainnya. Infeksi ditangani dengan agen anti mikrobial
karena sisa urin dalam kaliks akan menyebabkan infeksi dan pielonefritis.
Pasien disiapkan untuk pembedahan mengangkat lesi obstrukstif (batu, tumor,
obstruksi ureter). Jika salah satu fungsi ginjal rusak parah dan hancur maka
nefrektomi (pengangkatan ginjal) dapat dilakukan (Smeltzer dan Bare, 2002).
1. Pada hidronefrosis akut:
 a. Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat,
maka air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan
(biasanya melalui sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit).
b. Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu, maka
bisa dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu.
2. Hidronefrosis kronis:
a. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari
jaringan fibrosa.
b. Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka
dilakukan pembedahan untuk melepaskan ureter dan menyambungkannya
kembali di sisi kandung kemih yang berbeda.
c. Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi:
a) Terapi hormonal untuk kanker prostat
b) Pembedahan
c) Melebarkan uretra dengan dilator.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dari sebuah proses keperawatan dan juga
merupakan proses sistematis yang dilakukan untuk mengumpukan data dari berbagai
sumber, yang digunakan untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
seorang pasien. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai dengan kejadian atau
kenyataan kebenaran dalam data ini sangat diperlukan untuk merumuskan diagnosa
keperawatan dan juga digunakan dalam pemberian pelayanan kesehatan sesuai
dengan respon masing-masing individu yang kemudian telah ditentukan dalam
standar praktik keperawatan. (Prentice & Webster, 1995)
a. Identitas Pasien
Di isi dengan identitas dari klien dan identitas yang bertanggung jawab pada
pasien, meliputi nama pasien nama yang bertanggung jawab, alamat, nomor
register, agama, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
Usia, Jenis kelamin
b. Keluhan utama Biasanya pasien menyatakan perasaan frustasi atau
mengungkapkan bahwa dia tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari
seperti sebelumnya layaknya orang yang sehat, pasien merasa sangat
bergantung dengan orang yang lain.
c. Riwayat kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Riwayat pasien terdahulu mungkin pernah mengalami penyakit batu
ginjal, tumor, pembesaran prostat, ataupun kelainan kongenital.
2. Riwayat Kesehtan Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang ialah status kesehatan klien saat ini seperti
klien berkemih sedikit tergantung periode penyakit, nyeri saat
berkemih, nyeri panggul.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien ada yang menderita penyakit polikistik ginjal
herediter,diabetes mellitus, serta penyakit ginjal yang lain.
d. Pola Kebutuhan Dasar Manusia
1. Aktivitas dan istirahat
Kelelahan, kelemahan, malaise.
2. Integritas ego
Faktor stress, perasaan tidak berdaya, menolak cemas, marah.
3. Elimasi
Penurunan frekuensi, oliguri, anuri, perubahan warna urin.
4. Makanan/cairan
Penurunan berat badan karena malnutrisi, anoreksia, mual, muntah.
5. Nyeri/kenyamanan
Nyeri abdomen, nyeri tulang rusuk dan tulang panggul, gelisah,
distraksi tergantung derajat keparahan.
6. Interaksi sosial
Tidak mampu bekerja, tidak mampu menjalankan peran seperti biasa.
7. Persepsi diri
Kurangnya pengetahuan, gangguan body image.
8. Sirkulasi
Peningkatan tekanan darah, kulit hangat dan pucat.

e. Pemeriksaan fisik
1. Kulit:
I: Warna kulit sawo matang
P: turgor cukup
2. Kepala:
Mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.
3. Mata:
 Conjungtiva merah muda, sclera putih, pupil bulat, isokor, reflek
cahaya (+/+).
4. Telinga: Simetris, serumen (+/+) dalam batas normal.
5. Hidung: simetris, septum di tengah, selaput mucosa basah.
6. Mulut: gigi lengkap, bibir tidak pucat, tidak kering
7. Leher: trachea di tengah, kelenjar lymphoid tidak membesar, kelenjar
tiroid tidak membesar, tekanan vena jugularis tidak meningkat.
8. Thorax :
a. Jantung: Ictus cordis tidak tampak dan tidak kuat angkat, batas jantung
dalam batas normal, S1>S2, regular, tidak ada suara tambahan.
b. Paru-paru: Tidak ada ketinggalan gerak, vokal fremitus kanan =
kiri, nyeri tekan tidak ada, sonor seluruh lapangan paru, suara dasar
vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada suara tambahan.
9. Abdomen :
I: Perut datar, tidak ada benjolan
A: Bising usus biasanya dalam batas normal.
P: Timpani seluruh lapang abdomen P: ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak
teraba, tidak teraba massa.
Pada pasien dengan hidronefrosis berat, palpasi ginjal dapat teraba.
Dengan hidronefrosis bilateral, edema ekstremitas bawah dapat terjadi.
Sudut kostovertebral pada satu sisi yang terekena sering lembut.
Adanya kembung pada kandung kemih yang teraba jelas menambah bukti
bahwa adanya obstruksi saluran kemih.
10. Ekstremitas Superior: tidak ada deformitas, tidak ada oedema, tonus
otot
cukup. Inferior : deformitas (-), jari tabuh (-), pucat (-), sianois (-), oedema (-),
tonus otot cukup

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d patologis penyakit
2. Retensi urine b.d blok spingter
3. Intoleransi aktifitas b.d penurunan aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual,
muntah

3. Intervensi Keperawatan
 Intervensi keperawatan atau perencanaan keperawatan yaitu meliputi
pengembangan dalam strategi desain dalam pengurangan, pencegahan atau
mengkoreksi, masalah-masalah yang sebelumnya telah diidentifikasi dalam diagnosa
keperawatan. Dalam tahap ini dapat dimulai setelah menentukan diagnosa
keperawatan dan juga menyimpulkan rencana asuhan keperawatan yang akan disusun
harus memiliki beberapa komponen yaitu meliputi : prioritas masalah, kriteria hasil,
intervensi serta pendokumentasian. Komponen tersebut sangat membantu didalam
proses evalusi dan keberhasilan keperawatan yang sudah diimplementasikan. (Tim
Pokja SIKI DPP PPNI, 2017)

4. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi keperawatan yang telah
direncanakan.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan akhir dari proses keperawatan,
dimana perawat menilai hasil yang diharapkan terhadap perubahan diri dana menilai
sejauh mana masalah diri dapat di atasi . di samping itu , perawat juga memberikan
umpan balik atau pengkajian ulang, seandainya tujuan yang di tetapkan belum
tercapai, maka dalam hal ini proses keperawatan dapat di modifikasi .
Hasil evaluasi yang mungkin di dapat adalah :
a. Tujuan tercapai seluruhnya , yaitu jika pasien menunjukan tanda atau gejala
sesuai dengan kriteria hasil yang di tetapkan.
b. Tujuan sebagian , yaitu jika pasien menunjukan tanda dan gejala sebagian dari
kriteria hasil yang sudah di tetapkan.
c. Tujuan yang tidak tercapai , jika pasien tidak menunjukan tanda dan gejala
sesuai dengan kriteria hasil yang sudah di tetapkan.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN :
Tanggal Pengkajian : 7 Juni 2022
Tanggal Masuk : 5 juni 2022
Ruang/Kelas : Pav. Darmawan/ 508
Nomor Register : 952236
Diagnosa Medis : Hydron efrosis bilateral
1. Identitas Klien :
Nama Klien : Tn. Adi
Jenis kelamin : Laki laki
Usia : 51 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan: Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
Alamat : Jl. Taruna jaya No 65, RT 002/Rw 13 Cibubur, Ciracas
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : Jaminan Kesehatan
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Istri dan Klien

2. Resume :
Pasien datang dengan keluhan b.a.k jarang dan bercampur darah disertai
nyeri pada daerah perut dan pinggang sejak sepuluh hari yang lalu, nyeri bertambah
berat saat duduk ketika mengendarai motor, klien juga mengatakan b.a.k sedikit
dan jarang skala nyeri dari pengkajian PQRST. P: nyeri pada saat beraktivitas, Q:
nyeri pada abdomen bagian bawah, R: hilang timbul, S: 5, T: 5-10 Menit.

3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang:
1) Keluhan utama : nyeri pada daerah perut dan pinggang, b.a.k sedikit dan
jarang
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : karna sering menahan B.A.K
b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak, ( √ ) Bertahap
 c) Lamanya : 10 Hari
d) Upaya mengatasi : Minum obat
b. Riwayat kesehatan masa lalu:
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan): tidak pernah dirawat di
Rumah Sakit
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan): Tidak ada
3) Riwayat pemakaian obat : obat puskesmas

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien) :

Tn.
A

Keterangan :

: Wanita : Wanita Meninggal

: Pria : Pria Meninggal

Ny.
N
: Pasien : Tinggal 1 Rumah

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko :
Tidak ada

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual:

1) Adakah orang terdekat dengan klien : Ada, istri pasien

2) Interaksi dalam keluarga

a) Pola Komunikasi : baik
b) Pembuatan Keputusan : pembuatan keputusan oleh istri
c) Kegiatan Kemasyarakatan : tidak ada

3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : tidak bisa betemu dengan keluarga dan
membuat keluarga lain khawatir

4) Masalah yang mempengaruhi klien : mudah lelah, dan mengotrol emosi.

5) Mekanisme Koping terhadap stress :
( ) Pemecahan masalah () Makan
( √) Tidur ( ) Minum obat
( ) Cari pertolongan () Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin cepat sembuh dan pulang
b) Harapan setelah menjalani perawatan : segera sembuh, dan penyakit nya tidak
kambuh lagi
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : badan sedikit lemas dan tidak bisa
beraktivitas seperti biasa.

7) Sistem nilai kepercayaan :

a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
b) Aktivitas Agama / Kepercayaan yang dilakukan : sholat 5 waktu dan mengaji

8) Kondisi Lingkungan Rumah:

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) : Lingkungan rumah
bersih, jauh dari bahaya, sedikit berpolusi
9) Pola kebiasaan :

POLA KEBIASAAN
NO. HAL YANG DIKAJI Sebelum sakit / Di Rumah Sakit
Sebelum di RS.
Pola Nutrisi :
1. a.Frekuensi makan: …… x / hari 3x /hari 3x / hari

b. Nafsu makan : baik / tidak Baik Baik

Alasan: ...................... (mual,muntah, Tidak ada Tidak ada
sariawan)
c. Porsi makanan yang dihabiskan Tidak ada Tidak ada
d. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
g. Makanan diet Tidak ada Tidak ada
h. Penggunaan obat-obatan sebelum Tidak ada Tidak ada
makan
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada Tidak ada
2. Pola Eliminasi :
a. B.A.K. :
1. Frekuensi x / hari 5x/ hari 2x/ hari
2. Warna : ……….…………….. Kuning Kuning sedikit
berdarah
3. Keluhan : …………………..... Tidak ada Nyeri pada
pinggang
4. Penggunaan alat bantu (kateter, dll) Tidak ada Kateter
b. B.A.B :
1. Frekuensi :.......................x / hari 2x/ hari 1x/ hari
2. Waktu: Pagi dan Malam Tidak tentu
Pagi / Siang /Malam/ Tidak tentu.
3.Warna : ........................................ Coklat Coklat
4.Konsistensi: ................................. padat Padat
5.Keluhan: ....................................... Tidak ada Tidak ada
6. Penggunaan Laxatif:……………… Tidak ada Tidak ada
3. Pola Personal Hygiene :
a. Mandi :
1. Frekuensi :..........................x / hari 2x/ hari 1x/ hari
2. Waktu : Pagi / Sore / Malam Pagi dan Sore Pagi
b. Oral Hygiene
1. Frekuensi :........................x / hari 2x/ hari 1x/ hari
 2. Waktu :Pagi/Siang/Setelah makan Pagi dan Malam Pagi
c. Cuci rambut
1. Frekuensi.................x / minggu 3x/ minggu Tidak ada

POLA KEBIASAAN
NO. HAL YANG DIKAJI Sebelum sakit / Di Rumah Sakit
Sebelum di RS.
4. Pola Istirahat dan Tidur :
a. Lama tidur siang: …… jam/hari
2 jam 2 jam
b. Lama tidur malam: ...jam/hari 8 jam 9 jam
c. Kebiasaan sebelum tidur: ...…..... Tidak ada Tidak ada
5. Pola Aktivitas dan Latihan :
a. Waktu bekerja :Pagi/Siang/Malam
Tidak ada Tidak ada
b. Olah raga : ( ) Ya, ( ) Tidak Ya Tidak ada
c. Jenis olah raga : ………………….. Jalan santai Tidak ada
d. Frekuensi olahraga: ……x/ minggu 1x/ seminggu Tidak ada
e. Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada Tidak ada
(Pergerakan tubuh / mandi / Tidak ada Tidak ada
mengenakan pakaian / sesak setelah Tidak ada
beraktivitas) Tidak ada

6. Kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak Tidak ada Tidak ada
1.Frekuensi:…………………… Tidak ada Tidak ada
2. Jumlah :…..…………………… Tidak ada Tidak ada
3. Lama Pemakaian : ………... Tidak ada Tidak ada
b. Minuman keras/NAPZA : Ya/Tidak Tidak ada
1. Frekuensi : …….…………….. Tidak ada Tidak ada
2. Jumlah : ……………………… Tidak ada Tidak ada
3. Lama Pemakaian : …………… Tidak ada Tidak ada

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Berat badan : 59 kg , (Sebelum Sakit : 59 kg)
2) Tinggi Badan : 168 cm
3) Keadaan umum : ( ) Ringan, ( √ ) Sedang, ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( √ ) Tidak, ( ) Ya,
Lokasi : tidak ada
5) Pemeriksaan IMT (Indeks Masa Tubuh) : 20,9

b. Sistem Penglihatan
1) Posisi mata : (√ ) Simetri, ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( √ ) Normal, ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata: (√ ) Normal, ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( √ ) Merah muda, ( ) Anemis, ( ) Sangat Merah
5) Kornea : (√ ) Normal, ( ) Keruh/berkabut, ( )Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik, (√ ) Anikterik
7) Pupil : (√ ) Isokor, ( ) Anisokor, ( ) Midriasis, ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (√ ) Tidak ada kelainan, ( ) Juling keluar,
( ) Juling ke dalam, ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : (√ ) Baik, ( ) Kabur, ( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kaca mata :(√ ) Tidak, ( ) Ya, Jenis: tidak ada
12) Pemakaian lensa kontak: tidak
13) Reaksi terhadap cahaya : normal

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : (√ ) Normal, ( ) Tidak, Kanan/kiri ……………..........
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau): normal
3) Kondisi telinga tengah : (√ ) Normal,( ) Kemerahan,
( ) Bengkak, ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga :(√ )Tidak, ( ) Ada:…….…………
( )Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya, (√ ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya, (√ ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : (√ ) Normal, ( ) Kurang, ( ) Tuli,
Knan/kiri..
8) Gangguan keseimbangan : (√ ) Tidak, ( ) Ya.......
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya, ( √ ) Tidak

d. Sistem Wicara :( √ ) Normal, ( ) Tidak :…………………

( ) Aphasia, ( ) Aphonia,
 ( ) Dysartria, ( ) Dysphasia, ( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : (√ ) Bersih, ( ) Ada sumbatan:………...………........
2) Pernafasan : (√ ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………………........
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( )Ya, (√ ) Tidak
4) Frekuensi 20 x / menit
5) Irama : (√ ) Teratur, ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : lambat dan teratur
7) Kedalaman : (√ ) Dalam, ( )Dangkal
8) Batuk : (√ ) Tidak, ( ) Ya (Produktif / Tidak)
9) Sputum : (√ ) Tidak, ( ) Ya (Putih / Kuning / Hijau)
10) Konsistensi :( ) Kental, ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya, (√ )Tidak
12) Palpasi dada : simetris dan tidak ada pembesaran
13) Perkusi dada : resonan
14) Suara nafas : (√ ) Vesikuler, ( ) Ronkhi
( ) Wheezing, ( ) Crackles
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : (√ ) Tidak, ( )Ya :……………

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 98 x/menit : Irama : (√ ) Teratur, ( ) Tidak teratur Denyut :
( ) Lemah, (√ ) Kuat
b) Tekanan darah : 130/80 mm / Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan: ( ) Ya, (√ ) Tidak
Kiri : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
d) Temperatur kulit : (√ ) Hangat, ( ) Dingin
e) Warna kulit :( ) Pucat, ( ) Cyanosis, (√ ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : < 3 detik
g) Edema :( ) Ya (√ ) Tidak,
( ) Tungkai atas, ( )Tungkai bawah, ( ) Periorbital,
( ) muka, ( ) Skrotalis, ( ) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical 98 x / menit
b) Irama : (√ ) Teratur, ( ) Tidak teratur
 c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur, ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya, (√ ) Tidak
1) Timbulnya : ( )Saat aktivitas,( )Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk,
( ) Seperti terbakar, ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : tidak ada
g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat :( √ ) Tidak, ( ) Ya
2) Perdarahan :( √ ) Tidak, ( ) Ya :…………………………
( ) Ptechie, ( ) Purpura,( ) Mimisan,
( ) Perdarahan gusi, ( )Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala: Tidak ada (vertigo / migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran :(√ )Compos mentis, ( ) Apatis,
( ) Somnolent, ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale (GCS) :E : 4 ,M : 6 ,V : 5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK: (√ )Tidak, ( )Ya :……………
( ) Muntah proyektil,
( ) Nyeri Kepala hebat, ( ) Pupil
Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan: ( ) Kejang, ( )Pelo,
( ) Mulut mencong, ( ) Disorientasi,
( ) Polineuritis / kesemutan,
( )Kelumpuhan ekstremitas (kanan
//kiri /
atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis :(√ ) Normal,( ) Tidak..…………….....
b) Reflek Patologis :( √ ) Tidak, ( ) Ya

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries, (√ ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya, (√ ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya, (√ ) Tidak
 4) Lidah kotor : ( ) Ya, (√ ) Tidak
5) Salifa : (√ ) Normal, ( ) Abnormal
6) Muntah : (√ ) Tidak, ( ) Ya:……..……………
a) Isi :( ) Makanan, ( ) Cairan, ( ) Darah
b) Warna :( ) Sesuai warna makanan, ( ) Kehijauan,
( ) Cokelat, ( ) Kuning, ( ) Hitam
c) Frekuensi : Tidaka ada x / hari
d) Jumlah : Tidak ada ml

7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya:………., ( √ ) Tidak

8) Skala Nyeri : tidak ada
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk, ( ) Melilit-lilit, ( ) Cramp,
( ) Panas / seperti terbakar, ( ) Setempat, ( ) menyebar,
( ) Berpindah-pindah, ( ) kanan atas, ( ) Kanan bawah,
( ) Kiri atas, ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : 20 x / menit.
11) Diare : (√ ) Tidak, ( )Ya :………………………
a) Lamanya: Tidak ada , Frekuensi x / hari.
b) Warna faeces: ( )kuning, ( )putih seperti air cucian beras, (√ )Cokelat,
( ) Hitam,( ) dempul
c) Konsistensi faeces : ( )Setengah padat, ( ) cair,
( ) Berdarah, ( )Terdapat lendir,
(√ )tidak ada kelainan
12) Konstipasi :( √ ) Tidak, ( ) Ya :…………
Lamanya : Tidak ada hari
13) Hepar :( )Teraba, (√ )Tak teraba
14) Abdomen :( )Lembek,( )Kembung, ( )Acites, ( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid: (√ ) Tidak, ( )Ya, ( ) Exoptalmus,
( ) Tremor, ( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( )Ya, (√ )Tidak, ( ) Poliuri,
( )Polidipsi, ( )Poliphagi
Luka Ganggren : (√ )Tidak, ( )Ya,Lokasi :..………
Kondisi Luka : Tidak ada
k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : 2850 mL / 24 jam
1) Intake : 3000 ml / jam,
Uraikan : 1500mL (Infus), 1500mL oral
2) Output : 150 ml / 8jam,
Uraikan :150 ml melalui urine

Perubahan pola kemih : (√ ) Retensi, ( ) Urgency, ( ) Disuria,

( ) Tidak lampias, ( ) Nocturia,
( ) Inkontinensia, ( ) Anuria
B.A.K :
Warna : ( )Kuning jernih,( ) kuning kental / coklat,
( √ )Merah, ( ) putih
Distensi / ketegangan kandung kemih : (√ ) Ya, ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( √ )Ya, ( ) Tidak
Skala nyeri :…5………………………………………………………

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : (√ ) Elastis, ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : (√ ) Hangat, ( ) Dingin
Warna kulit :( ) Pucat, ( ) Sianosis, (√ ) Kemerahan
Keadaan kulit : (√ ) Baik, ( ) Lesi, ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi : Tidak ada
( ) Insisi operasi, Lokasi : Tidak ada
Kondisi: Tidak ada
( ) Gatal-gatal, ( ) Memar / lebam,
( ) Kelainan Pigmen,
( ) Luka bakar, Grade ……tidak ada ……
( ) Dekubitus, Lokasi:……tidak
ada………………
Kelainan Kulit : (√ ) Tidak, ( )Ya,Jenis……………
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : Normal
Keadaan rambut:
- Tekstur : (√ ) Baik, ( ) Tidak, ( ) Alopesia
- Kebersihan : (√ ) Ya, ( ) Tidak :…………………………
m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya, (√ ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya, (√ ) Tidak
Lokasi : Tidak ada
Kondisi : Tidak ada
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur, ( ) Bengkak, ( )
Lain-lain, sebutkan :…tidak ada………

Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliasis, ( ) Lordosis, ( )

Kiposis Keadaan Tonus otot :(√ ) Baik, ( ) Hipotoni, ( )
Hipertoni,
( ) Atoni

Kekuatan Otot : 5 5 5 55 5 5 5

5 5 5 55 5 5 5

Data Tambahan (Pemahaman tentangpenyakit) :

6. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,

Radiologi, Endoskopi, dll)
1) USG Abdomen : tampak ada nya striktur pada uretra
2) Swab antigen : Negatif
3) Laboratorium 26/11/21 :
- urinenalis : Ph 9 dan ada nya darah
- Kreatinin darah N 2 Mg/dl 0,35-0,93
- Kalium : 6 mEq/L
- Hb : 9,8 Mg/dl

7. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet) :

1) PCNL
2) RL i.v 500 mL/ 8 Jam
3) Cefrtriaxone i.v 1x2 gr
4) Katerolak i.v 3x30 mg
5) Harnal ocas i.v 1x 0,4 mg
 6) omeprazol i.v 1x40 gr
7) Adona i.v 3x1 gr
8) Vit K i.v 3x1 gr

A. D A T A F O K U S

NO. TGL. DATA OBYEKTIF TGL. DATA SUBYEKTIF

1. 07/06/2 - Klien tampak meringis 07/06/2 - Klien mengatakan adanya nyeri
2 - Pasien tampak lemah 2 pada daerah perut dan pinggang
- Adanya nyeri pada pasien - Klien mengatakan rasa nyeri hilang
P : nyeri saat beraktivitas timbul sejak 10 hari yang lalu
Q : hilang timbul - Klien mengatakan nyeri semakin
R : abdomen kanan bawah bertambah pada saat duduk
S:5 - Klien mengatakan sulit untuk
T : 5-10 menit B.A.K
- TTV: - Klien mengatakan B.A.K sedikit
 TD: 130/80 dan jarang
 N:98
 RR: 20
 S: 36
 SPO: 98
- Terjadi penurunan jumlah urine
- Klien tidak bisa mengatur jadwal
B.A.K
- Kreatinin darah N 2 Mg/dl
- Kalium : 6 mEq/L
- Hb : 9,8 Mg/dl
 B. ANALISA DATA

Nama Klien / Umur :Tn. Adi / 51 Tahun

No. Kamar / Ruang : 508/ Pav. Darmawan

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

.
1. DS :
- Klien mengatakan adanya Nyeri Akut Agen Pencederaan
nyeri pada daerah perut dan Fisiologis
pinggang
- Klien mengatakan rasa
nyeri hilang timbul sejak 10
hari yang lalu
- Klien mengatakan nyeri
semakin bertambah pada
saat duduk

DO :
- Klien tampak meringis
- Pasien tampak lemah
- Adanya nyeri pada pasien
P : nyeri saat beraktivitas
Q : hilang timbul
R : abdomen kanan bawah
S:5
T : 5-10 menit
- TTV:
 TD: 130/80
  N:98
 RR: 20
 S: 36
 SPO: 98

2 Retensi urine Blok spingter

DS:
- Klien mengatakan sulit
untuk B.A.K
- Klien mengatakan B.A.K
sedikit dan jarang

DO:
- Terjadi penurunan jumlah
urine
- Klien tidak bisa mengatur
jadwal B.A.K
- Kreatinin darah N2
Mg/dl
- Kalium : 6 mEq/L
- Hb : 9,8 Mg/dl
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn. Adi / 51 Tauhun

Kamar / Ruang : Pav. Darmawan / 508

NO MASALAH / DIAGNOSA TGL. TGL. NAMA JELAS

. DITEMUKA TERATAS
N I
1. Nyeri Akut b.d agen pencederaan
Fisiologis ditandai dengan: 07-06-2022 10-06-2022 Devita, Zahra, Dety, Deassy
DS :
- Klien mengatakan adanya nyeri pada
daerah perut dan pinggang
- Klien mengatakan rasa nyeri hilang
timbul sejak 10 hari yang lalu
- Klien mengatakan nyeri semakin
bertambah pada saat duduk
DO :
- Klien tampak meringis
- Pasien tampak lemah
- Adanya nyeri pada pasien
P : nyeri saat beraktivitas
Q : hilang timbul
R : abdomen kanan bawah
S:5
T : 5-10 menit
- TTV:
 TD: 130/80
 N:98
 RR: 20
 S: 36
 SPO: 98
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn. Adi / 51 Tauhun

Kamar / Ruang : Pav. Darmawan / 508

NO MASALAH / DIAGNOSA TGL. TGL. NAMA JELAS

. DITEMUKA TERATAS
N I
1. Retensi Urine b.d blok spingter ditandai 07-06-2022 10-06-2022 Devita, Zahra, Dety, Deassy
dengan:
DS :
- Klien mengatakan sulit untuk B.A.K
- Klien mengatakan B.A.K sedikit dan
jarang
DO :
- Terjadi penurunan jumlah urine
- Klien tidak bisa mengatur jadwal
B.A.K
- Kreatinin darah N 2 Mg/dl
- Kalium : 6 mEq/L
- Hb : 9,8 Mg/dl
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. Adi / 51 Tahun
Kamar / Ruang : Pav. Darmawan / R. 508

NO TGL. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. 07/06/22 Nyeri akut b.d agen pencederaan Setelah dilakukan Asuhan Manajemen nyeri
fisiologis ditandai denga: Keperawatan selama 3x24 jam Observasi
DS :
masalah Nyeri Akut dapat teratasi 1. Identifikasi skala nyeri
- Klien mengatakan adanya nyeri
pada daerah perut dan pinggang dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi respon nyeri non verbal gelisah
- Klien mengatakan rasa nyeri Tingkat Nyeri Tarapeutik
hilang timbul sejak 10 hari yang
Kriteria Hasil Dr Ke 3. Berikan teknik nonframakologis untuk mengurangi rasa nyeri (kompres
lalu
- Klien mengatakan nyeri semakin Meringis 3 5 hangat)
bertambah pada saat duduk Keluhan nyeri 3 5 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
DO :
- Klien tampak meringis 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

- Pasien tampak lemah Kolaborasi

- Adanya nyeri pada pasien 6. Kolaborasi pemberian obat analgetik, jika perlu

P : nyeri saat beraktivitas

Q : hilang timbul
R : abdomen kanan bawah
 S:5
T : 5-10 menit
- TTV:
 TD: 130/80
 N:98
 RR: 20
 S: 36
 SPO: 98
-
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny. Neneng / 44 Tahun

Kamar / Ruang : R. Flamboyan / R.407

NO TGL. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

2. 07/06/22 Retensi urin b.d blok spingter Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan Manajemen eliminasi urine
Ditandai dengan: selama 3x24 jam masalah Retensi urin Observasi
DS :
dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontenensia urine
- Klien mengatakan sulit untuk
2. Monitor eliminasi urine (mis. Frekuensi,konsistensi)
B.A.K
Kriteria Hasil Dr Ke Tarapeutik
- Klien mengatakan B.A.K
Berkemih tidak 3 5 3. Ambil sampel urine
sedikit dan jarang
tuntas Edukasi
DO :
- Terjadi penurunan jumlah urine Frekuensi BAK 3 5 4. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
- Klien tidak bisa mengatur Kolaborasi
jadwal B.A.K 5. Kolaborasi pemberian obat urinia
- Kreatinin darah N 2 Mg/dl
- Kalium : 6 mEq/L
- Hb : 9,8 Mg/dl
 D. CATATAN KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn. Adi / 51 Tahun

Kamar / Ruang : Pav. Darmawan / 508

TGL. NO. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

WAKTU DIAGNOSA DAN HASIL

8/06/22 Dx 1 1. Identifikasi skala nyeri Devita,

DS :Klien mengatakan nyeri pada bagian perut dan Zahra,
08.30 pinggang
Dety,
DO: Deassy
TD : 128/ 81mmHg RR : 20x/menit
N : 75x/menit S : 36º
- Skala nyeri : 5

08.40 Dx 1 2. Identifikasi repon nonverbal

DS : klien mengatakan tidak nyaman karna nyeri pada
bagian pinggang hilang timbul

DO : klien tampak gelisah

09.00 Dx 1 1. memberikan teknik nonfarmakologis (kompres

hangat)
DS : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah
dilakukan kompre hangat

DO : klien tampak rileks setelah diberikan kompre hangat

09.40 Dx 1 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologis (rileksasi

nafas dalam)
DS : klien mengatakan mengerti apa yang diajarkan

DO : klien tampak mengikuti apa yang diajarkan

10.00 Dx1 5. Memfasilitasi istirahat tidur

DS : klien mengatakan nyaman pada saat menggunakan
selimut
DO : klien tampak nyaman pada saat istirahat
menggunakan selimut
11.00 Dx1 6. Kolaborasi pemberian analgetik
DS : klien mengatakan perih saat obat dimasukan
DO : keterolak 3x30 mg, omeprazole 1x40 mg
 13.00 Dx 2 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontenensia urine
DS:
- Klien mengatakan terasa mengganjal di perut
- Klien mengatakan B.A.K jarang
DO:
- Klien tampak lemas
14.30 Dx 2 2. Monitor eliminasi urine (mis.
Frekuensi,konsistensi)
DS:-
DO:
- Jumlah: 150 ml/ 8 jam
- Warna: kuning kemerahan
14.50 Dx 2 3. Ambil sampel urine
DS:
- Klien bertanya untuk apa pengambilan sampel
urine
DO:
- Sampel urine di ambil dalam jumlah 20 ml
15.30 Dx2 4. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
DS:
- Klien mengatakan akan mengikuti anjuran untuk
mengurangi minum sebelum tidur
DO:
16.00 - Klien tampak minum 1 jam sebelum tidur
Dx 2 5. Kolaborasi pemberian obat urinia
DS:
- Klien mengatakan perih saat obat dimasukan
DO:
- Harnal ocas 1x0,4 mg, adona 3x1 mg, Vit K 3x1 g

09/06/22 Dx 1 1. Mengidentifikasi skala nyeri Dety,

08.30 DS : klien mengatakan nyeri nya sedikit berkurang
Deassy
DO :
TD : 132/83 mmHg RR : 18x.menit
N : 85x/menit S : 36.5ºC
- Skala nyeri 3

08.55 Dx 1 2. Mengidentifikasi respon nonverbal

DS : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
DO : klien tampak meringis dan gelisah

09.15 Dx 1 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologi ( teknik

relaksasi nafas dalam)
DS : klien mengatakan nyeri nya berkurang pada saat
melakukan teknik relaksasi nafas dalam
DS : klien tampak melakukan teknik relaksasi nafas
 dalam pada saat nyeri nya timbul

9.30 Dx 1 4. Mengkolaborasi pemberian analgetik

DS : klien mengatakan nyeri nya berkurang setelah
diberikan obat
DO : katerolak 3x30 mg, omeprazole 1x40 g

10.00 Dx 2 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau

inkontenensia urine
DS:
- Klien mengatakan sudah tidak sulit B.A.K
DO:
- Urine klien tampak meningkat
2. Monitor eliminasi urine (mis.
Frekuensi,konsistensi)
DS: -
DO:
- Jumlah: 250 ml/ 8 jam
11.00 Dx 2 - Warna: kuning sedikit kemerahan
3. Kolaborasi pemberian obat urinaria
DS:
- Klien mengatakan sedikit perih saat di masukan
obat
DO:
- Harnal ocas 1x0,4 mg, adona 3x 1mg, Vit K 3x1 g

10/06/22 Dx 1 Devita,
07.40 1. Mengidentidikasi skala nyeri
Zahra
DS : klien mengatan sudah tidak nyeri lagi
DO :
TD : 120/80mmHg RR: 20x/menit
N : 80x/menit S : 36.1ºC
- Skala nyeri : 1
08.00 Dx 1
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
DS : klien mengatakan sudah nyaman karna nyeri nya
sudah tidak terasa nyeri
DO : kondisi klien tampak sudah membaik
08.15 Dx 1
3. Mengkolaborasi pemberian analgetik
DS : klien mengatakan sedikit pegal pada saat pemberian
obat
DO : katerolak 3x30 mg, omeprazole 1x40 mg
09.00 Dx 2
1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontenensia urine
DS:
- Klien mengatakan B.A.K sudah lancar
 DO:
09.15 Dx2 - Urine klien tampak meningkat
2. Monitor eliminasi urine (mis.
Frekuensi,konsistensi)
DS: -
DO:
11.00 Dx2 - Jumlah: 350 ml/ 8 jam
- Warna: kuning jernih

3. Kolaborasi pemberian obat urinaria

DS:
- Klien mengatakan sedikit perih saat di masukan
obat
DO:
- Harnal ocas 1x0,4 mg, adona 3x 1mg, Vit K 3x1 g

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama / Umur : Ny. Neneng / 44 Tahun

Kamar / Ruang : R. Flamboyan / R. 407

NO. TGL. SUBYEKTIF, OBYEKTIF, PARAF

DIAGNOSA ANALISA, PLANNING

08/06/22 S : Devita, Zahra,

- Klien mengatakan nyeri pada perut dan pinggang dety, deassy
 - Klien megatakan skala nyeri 5 dari 1- 10
O:
TD : 128/ 81mmHg RR : 20x/menit
Dx 1
N : 75x/menit S : 36º
- Skala nyeri : 4
- Klien tampak meringis dan gelisah saat nyeri terasa
- Klien tampak tidak nyaman karena nyeri daerah
pinggang
A : Masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai
P : intervensi dilanjutkan , no. 1,2, 3, 4, 5, dan 6

Kriteria Hasil Dr Ke C
Keluhan nyeri 3 5 3
meringis 3 5 3

Devita, Zahra,
Dx 2 08/06/22 S : dety, deassy
- Klien mengatakan B.A.K sedikit dan jarang
- Klien megatakan sulit untuk B.A.K
O:
- Jumlah urine: 150 ml per 8 jam
- Warna: kuning kemerahan
A : Masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai
P : Intervensi dilanjutkan, no. 1,2,3, 4, 5 dan 6

Kriteria Hasil Dr Ke C
Berkemih tidak 3 5 3
tuntas
Frekuensi B.A.K 3 5 3

S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang pada bagian perut
Dx 1 09/06/22 Dety, Deassy
dan pinggang
- Klien mengatakan skala nyeri 3
O:
TD : 132/83 mmHg RR : 18x.menit
N : 85x/menit S : 36.5ºC
- Skala nyeri 3
- Klien tampak meringis dan gelisah
A : Masalah teratasi sebagian, tujuan tercapai sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, no. 1, 2 dan 5, 6

Kriteria Hasil Dr Ke C
Keluhan nyeri 3 5 4
 Meringis 3 5 4

S:
Dety, Deassy
- Klien mengatakan B.A.K sudah mulai meningkat
- Klien mengatakan sudah tidak sulit untuk B.A.K
O:
- Jumlah urine: 250 ml per 8 jam
- Warna: kuning sedikit kemerahan
A : Masalah teratasi sebagian, tujuan tercapai sebagian
P : intervensi dilanjutkan, no. 1, dan 5
Dx 2 09/06/22
Kriteria Hasil Dr Ke C
Berkemih tidak 3 5 4
tuntas
Frekuensi B.A.K 3 5 4

S:
- Klien mengatakan sudah tidak terasa nyeri di bagian Devita, Zahra
Dx1 10/06/22 perut dan pinggang
- Klien mengatakan skala nyeri 1
O:
TD : 120/80mmHg RR: 20x/menit
N : 80x/menit S : 36.1ºC
- Skala nyeri : 1SpO2 : 97%
- Klien tampak lebih membaik dari sebelumnya
- Klien tamapak sudah tidah gelisah
A : Masalah teratasi semua, tujuan tercapai semua
P : Intervensi dihentikan

Kriteria Hasil Dr Ke C
Keluhan nyeri 3 5 5
Meringis 3 5 5

S: Devita, Zahra
- Klien mengatakan B.A.K sudah lancar
O:
- Jumlah: 350 ml / 8 jam
- Warna: kuning jernih
A : Masalah teratasi semua, tujuan teratasi semua
P : Intervensi dihentikan
Dx 2
10/06/22
Kriteria Hasil Dr Ke C
Berkemih tidak 3 5 5
tuntas
Frekuensi B.A.K 3 5 5
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada BAB ini penulis akan menguraikan perbandingan antara teori dan kasus pada klien Tn
Adi dengan gangguan penyakit Hydronefrosis bilateral, Serta BAB ini membahas faktor-faktor apa
saja yang menjadi penghambat dan pendukung, alternatif pemecahan masalah dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada Tn Adi dengan gangguan penyakit Hydronefrosis bilateral
1. PENGKAJIAN
Hasil pengkajian Tn.Adi ,Pasien mengatakan B.a.k nya jarang dan bercampur darah disertai
nyeri didaerah perut dan pinggang,sejak sepuluh hari yang lalu, nyeri bertambah berat saat
duduk ketika mengendarai motor, klien juga mengatakan b.a.k sedikit dan Kemudian setelah
dilakukan Tindakan keperawatan pengkajian skala nyeri dari pengkajian PQRST. P: nyeri pada
saat beraktivitas, Q: nyeri pada abdomen bagian bawah, R: hilang timbul, S: 5, T: 5-10 Menit
dan pengkajian tanda-tanda vital didapatkan hasil : tekanan darah : TD : 130/80 mmHg N :
98x/menit SPO² : 98% RR : 20x/menit dan gcs : 15 kreatin darah : N2Mg/dl. Menurut para ahli
Hidronefrosis merupakan suatu keadaan pelebaran dari pelvis ginjal dan kalises, sedangkan
hidroureter dianalogikan sebagai pelebaran ureter. Adanya hidronefrosis atau hidroureter harus
dianggap sebagai respon fisiologis terhadap gangguan aliran urine.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan hasil pengkajian keperawatan didapatkan 2 diagnosa Tn,Adi yaitu Nyeri akut B.d
Agen pencederaan fisiologi dan retensi urin b.d agen
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencederaan fisiologi ditandai dengan adanya nyeri
semakin bertambah saat duduk
2. Retensi urin berhubungan dengan blok spingter ditandai dengan kreatin darah : N 2Mg/dl .
kalium : 6mEq/L dan darah BUN 25Mg/dl .
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Berdasarkan kasus Tn Adi didapatkan tindakan keperawatan :
Diagnosa Nyeri akut B.d agen pencederaan fisiologi ditandain dengan adanye nyeri diperut dan
dipinggang
Observasi:
1. Identifikasi skala nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal gelisah
Tarapeutik
1. Berikan teknik nonframakologis untuk mengurangi rasa nyeri (kompres hangat)
2. Fasilitasi istrihat dan tidur
Edukasi
1. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyueri
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat analgetik jika perlu

Diagnosa retensi urin berhubungan dengan…. :

Observasi
Terapeutik
Kolaborasi
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
8/06/22
Dx.1
08.30 : Identifikasi skala nyeri dan mengukur tanda”vital . Hasil : TD : 128/ 81mmHg
RR : 20x/menit N : 75x/menit S : 36º Skala nyeri : 5
08.40 : identifikasi respon nonverbal hasil : klien tampah gelisah
Dx.1
09.00 : memberikan teknik nonfarmakologis (kompres hangat) hasil : klien tampak rileks setelah
diberikan kompres hangat
Dx.1
09.40 : mengajarkan rileksasi nafas dalam Hasil : klien tampak mengikuti yg diajurkan dan lebih nyaman
11.00 : memfasilitasi istrhat dan tidur Hasil : pasien nyaman dan tidur menggunakan selimut
Dx.2
13.00 : mengkolaborasi pemberian analgetik Hasil : pasien diberikan obat katerolak3x1
14.30 : mengkolaborasikan pemberian analgetik , Hasil : pasien mendapat obat paracetamol exstra
(diberikan saar dibutuhkan)
08/06/2021
Dx.1
14.10 : memonitir TTV dan mengidentifikasi skala nyeri Hasil : TD : 132/83 mmHg
RR : 18x.menit N : 85x/menit S : 36.5ºC Skala nyeri: 3

14.20 : memonitor saturasi oksigen , Hasil : Spo2 : 98%

4. 14.30 :Mengajarkan teknik nonfarmakologi ( teknik relaksasi nafas dalam) Hasil : klien tampak
melakukan teknik relaksasi nafas dalam pada saat nyeri nya timbul
Dx.2
4. 14.40 : Mengkolaborasi pemberian analgetik hasil : pasien diberikan obat keterolak 3x1
14.50 :mengidentifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas nyeri , Hasil : pasien tampak sulit beraktifitas
jika nyerinya timbul
15.00 : memberikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mendengarkan sholawat
lewat hp ) , Hasil : Pasien tampak rileks dan tenang saat mendengarkan Sholawat nabi
Dx.1
15.10 : mengkolaborasikan pemberian analgetik , hasil : Pasien tampak lebih rileks dan nyaman
 serta sudah tidak memegang dadanya
15.20 : mengkolaborasikan pemberian obat antiaritmia , hasil : verapamil 3x1 (80mg)p.o
10/06/2021
Dx.1
07.40 : memonitor TTV dan mengindetifikasi skala nmyeri, hasil :TD : 120/80mmHg
RR: 20x/menit N : 80x/menit S : 36.1ºC Skala nyeri : 1
08.00 : memonitor saturasi oksigen , hasil : Spo2 : 97%
08.15 : menganjurkan aktivitas fisik bertahap , hasil : pasien tampak beraktivitas secukupnya
Dx.2
1. 09.00 : Mengkolaborasi pemberian analgetik hasil : diberikan obat keterolak
09.15 : menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri , hasil : pasien tampak paham bagaimana
memonitor dan mengatasi nyeri .

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan Ny.N dengan masalah Hipertensi, dapat teratasi pada hari ke 3
perawatan dengan kriteria hasil data subjektif mengatakan tidak ada keluhan pusing, sesak dan akan
bertahap untuk melakukan aktivitas dan pasien paham bagaimana cara mengatasi nyeri ketika
muncul , kemudian data objektif TD : 140/77 mmHg RR: 18x/menit
N : 101x/menit S : 36.1ºC
Evaluasi Keperawatan Ny.N dengan masalah Nyeri , dapat teratasi pada hari ke 3 perawatan dengan
kriteria hasil data subjektif mengatakan sudah tidak ada nyeri kemudian data objektif skala nyeri 0
dari 1-10 .
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Menurut definisi dari WHO, penyakit kardiovaskular merupakan penyakit yang
disebabkan oleh gangguan fungsi jantung dan pembuluh darah. Salah satu penyakit
kardiovaskular yang paling sering terjadi adalah penyakit jantung koroner. Penyakit jantung
koroner diakibatkan oleh pembentukan plag didinding arteri koroner. Dimana pembentukan
plag ini dapat mengganggu aliran darah yang membawa oksigen ke jantung. Jika tidak
tertangani lama-kelamaan kondisi berkurangnya asupan oksigen ke jantung dapat
menyebabkan kondisi iskemik bahkan infark. Jika kondisi infark terus berlanjut maka hal ini
dapat menyebabkan disfungsi otot ventrikel dan memicu gagal jantung.(Onainor, 2019)
Berdasarkan penerapan asuhan keperawatan pada Ny. N dengan penyakit CVD
(Cardiovascular Disease) di Ruang Rawat Inap RSUD Pasar Rebo pada tahun 2021, peneliti
mengambil kesimpulan sebagai berikut :
Hasil pengkajian dan analisa data terdapat 2 diagnosa yang muncul pada kasus Ny. N
yaitu Penurunan Curah Jantung b.d perubahan irama jantung dan perubahan afterload, dan
yang kedua Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis.

B. Saran
Kami berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi siapa saja yang membacanya. Dan kami
juga berharap dapat menerima saran dan kritik dari pembaca yang dapat membangun untuk
kesempurnaan makalah ini selanjutnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Rencana Asuhan Keperawatan Edisi. 3. Jakarta: EGC

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta. Salemba Medika
Fiantis, D. (1967). cardiovascular disease. Angewandte Chemie International Edition, 6(11), 951–
952., Cvd, 5–24.

Ogbu, U. C., & Arah, O. A. (2016). World Health Organization. International Encyclopedia of
Public Health, Cvd, 461–467. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-803678-5.00499-9

Onainor, E. R. (2019). CVD. 1, 105–112.

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan (Edisi 1). Dewan Pengurus
Pusat.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Edisi 1). Dewan
Pengurus Pusat.

Prentice, H., & Webster, K. A. (1995). Cardiovascular disease. Molecular and Cell Biology of
Human Diseases Series, 5(September 2012), 281–300. https://doi.org/10.1007/978-94-011-
0547-7_15

Ragilmulyono, D. (2014). Asuhan Keperawatan Pada Ny . K Dengan Naskah Publikasi. Joan M.

Robinson Lyndon Saputra.