ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

E DENGAN DIAGNOSA MEDIS

(CHRONIC KIDNEY DISEASE) CKD ON HD DALAM PEMENUHAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA OKSIGENASI DI
RUANG ASTER RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH :

Aditya Dwi Saputra

( 2018.C.10a.0923 )

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PRODI S 1 KEPERAWATAN

TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Aditya Dwi Saputra
NIM : 2018.C.10a.0923
Progam Studi : S-1 Keperawatan
Judul : Asuhan Keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia (KDM)
Pada Tn. E dengan Diagnosa Gagal Ginjal Kronik /
Chronic Kidney Disease (CKD on HD) Dengan
Kebutuhan Oksigenasi Di Ruang Aster RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya.

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan 1 Progam Studi S-1 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ika Paskaria, S.Kep., Ners Fransiska, S. Kep., Ners

Mengetahui
Ketua Program Studi S1 Keperawatan

Melitha Carolina, Ners, M. Kep

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya, sehingga saya dapat menyelesaikan penulisan laporan tentang
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E DENGAN KASUS CKD ON HD”
ini dengan baik. Asuhan keperawatan ini disusun sebagai penugasan dan
pelaporan asuhan keperawatan di ruang Aster.
Adapun asuhan keperawatan ini saya susun berdasarkan pengamatan saya
dari buku yang ada kaitannya dengan asuhan keperawatan yang saya buat dan
berdasarakan kasus yang didapat. Dalam penyusunan asuhan keperawatan ini
tentunya tidak lepas dari adanya bantuan dari pihak tertentu, oleh karena itu saya
tidak lupa mengucapkan banyak terimakasih kepada orang tua saya, dosen
pembimbing saya, dan teman-teman satu tim yang saling mendukung dan
membantu hingga selesainya asuhan keperawatan ini.
Dalam penyusunan asuhan keperawatan ini saya menyadari masih banyak
kekurangan dan kelemahannya. Oleh karena itu saya mengharapkan kritik dan
saran yang bersifat membangun untuk menyempurnakan asuhan keperawatan ini.
Semoga asuhan keperawatan ini bermanfaat.

Palangka Raya, 2 Maret 2020

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

COVER
LEMBAR PENGESAHAN...........................................................................i
KATA PENGANTAR..................................................................................ii
DAFTAR ISI................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN.............................................................................1
1.1 Latar Belakang....................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah...............................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan.................................................................................2
1.3.1 Tujuan Umum............................................................................2
1.3.2 Tujuan Khusus...........................................................................3
1.4 Manfaat...............................................................................................3
1.4.1 Untuk Mahasiswa......................................................................3
1.4.2 Untuk Klien dan Keluarga.........................................................3
1.4.3 Untuk Institusi...........................................................................3
1.4.4 Untuk IPTEK.............................................................................3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA....................................................................4

2.1 Konsep Penyakit..................................................................................4
2.1.1 Definisi......................................................................................4
2.1.2 Anatomi Fisiologi......................................................................4
2.1.3 Etiologi......................................................................................6
2.1.4 Klasifikasi..................................................................................6
2.1.5 Patofisiologi (Patway)................................................................7
2.1.6 Manifestasi Klinis......................................................................7
2.1.7 Komplikasi.................................................................................8
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang.............................................................9
2.1.9 Penatalaksanaan Medis............................................................11
2.2 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia....................................................12
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan......................................................15
2.3.1 Pengkajian Keperawatan..........................................................15
2.3.2 Diagnosa Keperawatan.............................................................16

iii
 2.3.3 Intervensi Keperawatan............................................................17
2.3.4 Implementasi Keperawatan......................................................21
2.3.5 Evaluasi Keperawatan..............................................................21
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN.........................................................23
3.1 Pengkajian...................................................................................23
3.2 Diagnosa.....................................................................................41
3.3 Intervensi.....................................................................................42
3.4 Implementasi...............................................................................46
3.5 Evaluasi.......................................................................................46

PENUTUP....................................................................................................49

STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP).................................50

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................57

LAMPIRAN

iv
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ginjal adalah salah satu organ sistem kemih atau uriner yang
bertugas menyaring dan membuang cairan, sampat metabolisme dari
dalam tubuh seperti diketahui setelah sel-sel tubuh mengubah makanan
menjadi energy, maka akan dihasilkan pula sampah sebagai hasil
sampingan dari proses metabolisme tersebut yang harus dibuang segera
agar tidak meracuni tubuh.Chronic Kidney Disease ( CKD) merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme
dankeseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi
urea dansampah nitrogen lain dalam darah). Penyakit inimerupakan
sindrom klinis yang terjadi pada stadium gagal ginjal yang
dapatmengakibatkan kematian kecuali jika dilakukan terapi pengganti
padasistem sekresi tubuhnya (DiGiulio, 2014).
Di Indonesia peningkatan penderita penyakit ini mencapai angka
20%. Pusat data dan informasi Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia (PDPERSI) menyatakan jumlah penderita gagal ginjal kronik
diperkirakan sekitar 50 orang per satu juta penduduk. Berdasarkan data
dari Indonesia Renal Registry, suatu kegiatan registrasi dari perhimpunan
nefrologi Indonesia, pada tahu 2008 jumlah pasien hemodialisa (cuci
darah) mencapai 2260 orang dari 2146 orang pada tahun 2007 (Pribadi,
2012).
Hal ini karena hemodialisa merupakan terapipengganti ginjal yang
bertujuan untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolismeprotein atau
mengoreksi gangguan keseimbangan air dan elektrolit.
Terapihemodialisa yang dijalani penderita gagal ginjal tidak mampu
mengimbangihilangnya aktivitas metabolik atau endokrin yang
dilaksanakan ginjal akanberpengaruh terhadap kualitas hidup pasien.
Terapi hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti

1
 2

untuk mengeluarkan sisa-sisah metabolisme atau racun tertentu dari

peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hidrogen, urea,
kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain melalui membran semi permeabel
sebagai pemisah darah dan cairan dialisa pada ginjal buatan dimana
terjadi proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi (DiGiulio, 2014).
Pasien gagal ginjal menjalani proses hemodialisa 1-3 kali seminggu
dan sitiap kali nya memerlukan waktu 2-5 jam, kegiatan ini akan
berlangsung terus menerus sepanjang hidupnya.Pasien gagal ginjal
kronik sangat bergantung kepada terapi hemodialisa untuk menggantikan
fungsi ginjalnya. “HD dapat memperpanjang usia tanpa batas yang jelas,
namun tindakan ini tidak akan mengubah perjalanan alami penyakit
ginjal yang mendasari, juga tidak akan memperbaiki seluruh fungsi
ginjal. Pasien tetap akan mengalami sejumlah permasalahan dan
komplikasi” (Pribadi, 2012).
Adapun salah satu komplikasi atau dampak dilakukan hemodialisa
pada pasien gagal ginjal kronik ( GGK) adalah hipoglikemia. Hal ini
karenaterlalu banyak darah yang terbuang saat sirkulasi hemodialisa,
termasukglukosa (gula darah) yang terkandung dalam darah juga
terbuang bersama sisa – sisa metabolisme lainnya. Sehingga kadar gula
darah dalam tubuh mengalami penurunan, yang mengakibatkan pasien
mengalami kelelahanatau lemas setelah dilakukan hemodialisa (Pribadi,
201 2).
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah penatalaksaan proses Asuhan Keperawatan Chronic
Kidney Disease (CKD) on HD, dengan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia oksigenasi di ruangan Aster.
1.3 Tujuan Masalah
1.3.1 Tujuan Umum
Setelah disusunnya makalah Asuhan Keperawatan Gagal Ginjal
Kronik, diharapkan pembaca dapat memahami dan menerapkannya
dalam asuhan keperawatan.

1.3.2 Tujuan Khusus

 3

1. Untuk mengetahui dan memahami konsep dasar Chronic

Kidney Disease (CKD) on HD.
2. Untuk mengetahui dan memahami asuhan keperawatan Chronic
Kidney Disease (CKD) on HD.
3. Untuk memahami cara membatasi asupan cairan pada pasien
Chronic Kidney Disease (CKD) on HD.

1.4 Manfaat
1.4.1 Untuk Mahasiswa
Sebagai bahan acuan untuk menambah pengetahuan serta
mendapatkan pengalaman secara langsung dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien CKD on HD.
1.4.2 Untuk Klien dan Keluarga
Menambah pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit Chronic
Kidney Disease (CKD) on HD, terutama tentang cara pencegahan dan
penanggulangannya.
1.4.3 Untuk Institusi ( Pendidikan dan Rumah Sakit)
1. Institusi
Menjadi masukan bagi institusi guna menambah literature atau
referensi untuk kelengkapan perkuliahan.
2. Rumah Sakit
Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dan masukan dalam
upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya penerapan
asuhan keperawatan pada klien dengan Chronic Kidney Disease (CKD)
on HD.
1.4.4 Untuk IPTEK
Untuk menambah atau memperkaya pengetahuan di penyakit dalam,
dan memperoleh informasi tentang Chronic Kidney Disease (CKD) on HD.
 4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit

2.1.1 Definisi
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan
sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa
penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010).
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi
dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif,
irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam
mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit,
sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009)
2.1.2 Anatomi Fisiologi
1. Anatomi Ginjal
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
peritoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi
cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini, terdapat hilus ginjal,
yaitu tempat struktur – struktur darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan
ureter menuju dan meninggalkan ginjal. Besar dan berat ginjal sangat
bervariasi tergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal
pada sisi lain. Ukuran ginjal rata – rata adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm
(lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi sekitar 120 – 170 gram
( Aziz dkk. 2008).
Ginjal di bungkus oleh jaringan fibrous tipis dan berkilau yang di sebut
true capsule (kapsul fibrosa) ginjal dan di luar kapsul ini terdapat
jaringan lemak peri renal. Di sebelah kranial terdapat kelenjar anak ginjal
atau glandula adrenal/suprarenal yang berwarna kuning. Kelenjar adrenal
bersama – sama ginjal dan jaringan lemak perineal di bungkus oleh
fasiagerota. Fasia ini berfungsi sebagai barier yang menghambat
meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta mencegah ekstravasasi
urine pada saat terjadi trauma ginjal. Selain itu fasiagerota dapat pula
berfungsi sebagai barier dalam menghambat metastasis tumor ginjal ke
 5

organ sekitarnya. Diluar fasiagerota terdapat jaringan lemak

retroperitoneal atau disebut jaringan lemak pararenal (Aziz dkk.2008).
Di sebelah posterior ginjal dilindungi oleh otot – otot punggung yang
tebal serta tulang rusuk ke XI dan XII, sedangkan di sebelah anterior

dilindungi oleh organ – organ intraperitoneal. Ginjal kanan di kelilingi

oleh hepar, kolon, dan duo denum, sedangkan ginjal kiri di kelilingi oleh
lien, lambung, pankreas, jejunum, dan kolon. (Aziz dkk.2008). Ginjal
kanan tingginya sekitar 1 cm diatas ginjal kiri (Faiz & Moffat.2004).
Secara anatomi ginjal terbagi dalam 2 bagian, yaitu korteks dan medula
ginjal di dalam korteks terdapat berjuta – juta nefron, sedangkan di dalam
medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional
terkecil dari ginjal yang terdiri atas glomeruli dan tubuli ginjal. Darah
yang membawa sisa – sisa hasil metabolisme tubuh di filtrasi dalam
glomeruli kemudia di tubuli ginjal beberapa zat yang masih di perlukan
tubuh mengalami reabsorbsi dan zat – zat hasil metabolisme tubuh di
sekresi bersama air dalam bentuk urine (Aziz dkk.2008).
 6

2.1.3 Etiologi
Penyebab paling umum dari gagal ginjal kronik adalah diabetes
mellitus (tipe 1 atau tipe 2) dan hipertensi, sedangkan penyebab End-stage
Renal Failure (ERFD) di seluruh dunia adalah IgA nephropahty (penyakit
implamasi ginjal). Komplikasi dari diabetes dan hipertensi adalah rusaknya
pembuluh darah kecil di dalam tubuh, pembuluh darah di ginjal mengalami
dampak terjadi kerusakan sehingga mengakibatkan gagal ginjal kronik.
Etiologi gagal ginjal kronik bervariasi antara negara yang satu dengan
negara yang lain. Di Amerika Serikat diabetes mellitus menjadi penyebab
paling banyak terjadi gagal ginjal kronik yaitu sekitar 44%, kemudian di
ikuti oleh hipertensi sebanyak 27% dan glomerulonefritis sebanyak 10%
(Thomas. 2008). Di Indonesia penyebab gagal ginjal kronik seing terjadi
karena glomerulonefristis, diabetes mellitus, obstruksi, dan infeksi pada
ginjal, hipertensi. (Suwitra dalam Sudoyo et al. 2009).

2.1.4 Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju
Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m 2
dengan rumus Kockroft – Gault sebagai berikut :
Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis
Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

2.1.5 Patofisiologi (WOC)

Terlampirkan
 7

2.1.6 Manisfestasi Klinis (Tanda dan Gejala)

Menurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal
kronis dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan
sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada
bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia pasien dan kondisi yang
mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis adalah sebagai
berikut :
a. Manifestasi kardiovaskuler
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari
aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema
(kaki,tangan,sakrum), edema periorbital, Friction rub perikardial,
pembesaran vena leher.
b. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus,
ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan
Kussmaul
d. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut,
anoreksia, mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran
gastrointestinal
e. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan
tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku
f. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
g. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler

2.1.7 Komplikasi
 8

Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan

mengalami beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer
dan Bare (2001) serta Suwitra (2006) antara lain adalah :
1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata
bolisme, dan masukan diit berlebih.
2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi
produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem
renin angiotensin aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoitin.
5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat,
kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang
abnormal dan peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan
nitrogen dan ion anorganik.
6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

a. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal.
1. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan
adanya massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan bagianatas.
2. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel
jaringan untuk diagnosis histologis.
3. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
4. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit
dan asam basa.
b. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain.
c. Pielografi Intravena
 9

Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal

ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.
d. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi sistem
pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi
sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.
e. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri , lokasi gangguan (vaskuler,
parenkhim) serta sisa fungsi ginjal.

f. Pemeriksaan Radiologi Jantung

Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis
g. Pemeriksaan radiologi Tulang
Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi
metatastik
h. Pemeriksaan radiologi Paru
Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.
i. Pemeriksaan Pielografi Retrograde
Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible
j. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-
tanda perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)
k. Biopsi Ginjal
dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis
atau perlu untuk mengetahui etiologinya.
l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
1) Laju endap darah
2) Urin
Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak
ada (anuria).
Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh
pus / nanah, bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat, sedimen kotor,
 10

warna kecoklatan menunjukkan adanya darah, miglobin, dan

porfirin.
Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan
kerusakan ginjal berat).
Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan
tubular, amrasio urine / ureum sering 1:1.
3) Ureum dan Kreatinin
Ureum:
Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10
mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).

4) Hiponatremia
5) Hiperkalemia
6) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
7) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia
8) Gula darah tinggi
9) Hipertrigliserida
10) Asidosis metabolik

2.1.9 Penatalaksaan Medis

Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk
mempertahankan fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama
mungkin serta mencegah atau mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001;
Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak dapat mengobati GGK
namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena yang
dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau
transplantasi ginjal.
Sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara
mengontrol proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet,
kontrol berat badan dan obat-obatan) dan mengurangi intake
protein (pembatasan protein, menjaga intake protein sehari-hari
dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan katabolisme
 11

(menyediakan kalori nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau

mengurangi katabolisme).
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik,
perubahan hematologi, penyakit kardiovaskuler.
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet.
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga.
(Black & Hawks, 2005).

Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan

dialisi tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10
ml/mnt. Dialisis juga diiperlukan bila :
 Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
a) Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan.
b) Overload cairan (edema paru).
c) Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran.
d) Efusi perikardial.
e) Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang
memburuk.

2.2 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia

2.2.1 Definisi
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O2).
Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk
mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai oergan atau sel.
Apabila lebih dari 4 menit orang tidak oksigen maka akan berakibat pada
kerusakan otak tidak dapat di perbaiki dan biasanya pasien akan meninggal.
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel – sel
tubuh (Tarwoto dan Wartonah, 2016). Oksigen adalah kebutuhan dasar
manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh
mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. (Carpenito,
2012). Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
 12

digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan

hidup dan aktivitas sebagai organ atau sel. Seorang biasanya mengalami
masalah oksigenasi disebabkan oleh :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah suatu keadaan ketika
seorang individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial
pada status pernafasan sehubungan dengan ketidak mampuan untuk
batuk secara efektif (Carpenito,2012).
2. Ketidakefektifan pola pernapasan adalah keadaan ketika seorang
individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial
yang berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.
(Carpenito,2012).
3. Gangguan pertukaran gas adalah keadaan seorang individu mengalami
penurunan jalannya gas (oksigen dan karbondioksida) yang aktual
(atau dapat mengalami potensial) antara alveoli paru – paru dan sistem
vaskular. (Carpenito,2012).

2.2.2 Gejala dan Tanda (Data Mayor dan Data Minor)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
a. Data Mayor
1) Batuk tak efektif atau tidak ada batuk.
2) Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan napas.
b. Data Minor
1) Bunyi napas abnormal.
2) Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan abnormal.
2. Ketidakefektifan pola napas
a. Data Mayor
1) Perubahan dalam frekuensi atau pola pernapasan (dari nilai dasar).
2) Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas).
b. Data Minor
1) Ortopnea.
2) Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi.
3) Pernapasan disritmik.
4) Pernapasan sukar atau berhati – hati.
 13

3. Gangguan pertukaran gas

a. Data Mayor
1) Dipsnea saat melakukan aktibvitas.
b. Data Minor
1) Konfusi/agitasi.
2) Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk, satu tangan
pada setiap lutus, tubuh condong kedepan).
3) Pernapasan pada bibir di monyongkan dengan fase ekspirasi yang
lama.
4) Letargi dan keletihan.
5) Peningkatan tahanan vaskular pulmonal (peningkatan tahanan arteri
vertikal kanan/kiri).
6) Penurunan mobilitas lambung pengosongan lambung lama.
7) Penurunan isi oksigen, penurunan saturasi oksigen, peningkatan
PCO2, yang diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah.
8) Sianosis.
Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan
dialisi tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10
ml/mnt. Dialisis juga diiperlukan bila :
• Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
• Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
• Overload cairan (edema paru)
• Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
• Efusi perikardial
• Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang
memburuk.
 14

Menurut Sunarya, penatalaksanaan dari CKD berdasarkan derajat LFG nya,

yaitu:

2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.3.1 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan
mengacu pada Doenges (2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut :
1. Demografi.
Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga
yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh
berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan
sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan
juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD. Karena
kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan lingkungan
yang tidak menyediakan cukup air minum / mengandung banyak
senyawa/ zat logam dan pola makan yang tidak sehat.
2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM,
glomerulo nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi
saluran kemih, dan traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu
kemungkinan terjadinya CKD.
3. Pola nutrisi dan metabolik.
 15

Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam

kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan
nutrisi dan air naik atau turun.
4. Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input.
Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi
peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara
tekanan darah dan suhu.
5. Pengkajian fisik
a. Penampilan / keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri.
Kesadaran pasien dari compos mentis sampai coma.

b. Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi
meningkat dan reguler.
c. Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan
nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
d. Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran
telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir
kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
e. Leher dan tenggorok.
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
f. Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot
bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada
paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan
pada jantung.
g. Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.
 16

h. Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat
ulkus.
i. Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan
tulang, dan Capillary Refill lebih dari 1 detik.
j. Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan
mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.
2.3.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah
sebagai berikut:
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran
urin dan retensi cairan dan natrium.
2. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia mual muntah.
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai
O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi
produk sampah dan prosedur dialysis.
7. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan
alveolus sekunder terhadap adanya edema pulmoner.
8. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak
seimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan
tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi
jantung (ketidak seimbangan elektrolit).
2.3.3 Intervensi Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang
meningkat
Tujuan:
Penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil :
 17

mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan

frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan
waktu pengisian kapiler
Intervensi:
a. Auskultasi bunyi jantung dan paru
R: Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur
b. Kaji adanya hipertensi
R: Hipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-
renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal)
c. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala
0-10)
R: HT dan GGK dapat menyebabkan nyeri
d. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas
R: Kelelahan dapat menyertai GGK juga anemia
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na
dan H2O)
Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan
dengan kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan
output
Intervensi:
a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan
masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital
b. Batasi masukan cairan
R: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan
respon terhadap terapi
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
R: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam
pembatasan cairan
d. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan
terutama pemasukan dan haluaran
R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output
 18

3. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia,

mual, muntah
Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria
hasil: menunjukan BB stabil
Intervensi:
a. Awasi konsumsi makanan / cairan
R: Mengidentifikasi kekurangan nutrisi
b. Perhatikan adanya mual dan muntah
R: Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat
mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan
intervensi
c. Beikan makanan sedikit tapi sering
R: Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan
d. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan
R: Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial
e. Berikan perawatan mulut sering
R: Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai
dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan
4. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder:
kompensasi melalui alkalosis respiratorik
Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil
Intervensi:
a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles
R: Menyatakan adanya pengumpulan sekret
b. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
R: Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2
c. Atur posisi senyaman mungkin
R: Mencegah terjadinya sesak nafas
d. Batasi untuk beraktivitas
R: Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau
hipoksia
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis
Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil :
 19

- Mempertahankan kulit utuh

- Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit
Intervensi:
a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan
kadanya kemerahan
R: Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat
menimbulkan pembentukan dekubitus / infeksi.
b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa
R: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang
mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan
c. Inspeksi area tergantung terhadap udem
R: Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek
d. Ubah posisi sesering mungkin
R: Menurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk
untuk menurunkan iskemia
e. Berikan perawatan kulit
R: Mengurangi pengeringan , robekan kulit
f. Pertahankan linen kering
R: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit
g. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk
memberikan tekanan pada area pruritis
R: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko
cedera
h. Anjurkan memakai pakaian katun longgar
R: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi
lembab pada kulit
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak
adekuat, keletihan
Tujuan: Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi
Intervensi:
a. Pantau pasien untuk melakukan aktivitas
b. Kaji fektor yang menyebabkan keletihan
c. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat
 20

d. Pertahankan status nutrisi yang adekuat

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan tindakan medis
(hemodialisa) b.d salah interpretasi informasi.
a. Kaji ulang penyakit/prognosis dan kemungkinan yang
akan dialami.
b. Beri pendidikan kesehatan mengenai pengertian,
penyebab, tanda dan gejala CKD serta penatalaksanaannya (tindakan
hemodialisa ).
c. Libatkan keluarga dalam memberikan tindakan.
d. Anjurkan keluarga untuk memberikan support system.
e. Evaluasi pasien dan keluarga setelah diberikan penk.

2.3.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 2002).
Jenis tindakan pada implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling
ketergantungan/kolaborasi, dan tindakan rujukan/ketergantungan.
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan
rencana. Hal ini terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan
rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa
adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, di rasakan, itu yang
dilaksanakan.
Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal,
dan juga tidak memenuhi aspek legal. Sebelum melaksanakan tindakan yang
sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah
rencana tindakan masih sesuai dan di butuhkan klien sesuai dengan kondisi
saat ini. Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan
interpersonal, intelektual, teknik sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan.

2.3.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada
tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan
 21

dapat berhasil atau gagal. (Alfaro-LeFevre, 2008). Perawat menemukan

reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah di berikan dan
menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat di
terima. Perencanaan merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi.
Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien
untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau
intervensi keperawatan. Menentukan target dari suatu hasil yang ingin
dicapai adalah keputusan bersama antara perawat dan klien (Yura & Walsh,
1988). Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu
sendiri. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam
menetapkan rencana asuhan keperawatan. Termasuk pengetahuan mengenai
standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan
keperawatan, dan pengetahuan konsep dalam teladan dari keperawatan.
 22

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal : 02 Maret 2020 Jam 07:00 wib

Berdasarkan pengkajian di ruang Aster didapatkan hasil :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.E

Umur : 56 Thn

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : sudah menikah

Alamat : Tewang Ranjau

Tgl MRS : 28 Februari 2020

Diagnosa Medis : CKD on HD,

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :

Pasien mengatakan Sesak Napas.

 23

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan sesak nafas lalu keluarga pasien membawa

pasien ke rs kasongan untuk perawatan intensif, dan telah dilakukan
tindakan pemasangan infus Nacl 0,9% 20 tpm, pemberian O2 NRM 3
lpm. kemudian pada tgl 28-02-2020 pasien di rujuk ke Rs Doris
Sylvanus palangkaraya dan sesampainya di rs pasien mendapatkan
perawatan yang intensif di ruang IGD dan telah dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 160/100 N: 89 x/mnt R: 17 x/mnt
S: 36,7 0 C dan dilakukan juga tindakan pemasangan O2 NRM 3 lpm.
Setelah beberapa jam dilakukan tindakan instensif di ruang IGD lalu
pasien mendapat ruangan dan pasien di rawat di ruang Aster.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Pasien mengatakan pernah dioperasi 2 bulan yang lalu. Bekas

pemasangan untuk Hemodialisa

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga.

GENOGRAM KELUARGA :
 24

KETERANGAN:

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Garis Keturunan

= Tinggal serumah

= Klien ( Tn.E)

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :

Pasien tampak lemah, terpasang inpus 3 way injeksi furosemide di

sebelah tangan kiri, tampak susah bernafas dan lemas

2. Status Mental :

a. Tingkat Kesadaran : composmentis

b. Ekspresi wajah : tampak pucat

c. Bentuk badan : simetris

d. Cara berbaring/bergerak : fowler

e. Berbicara : cukup jelas

f. Suasana hati : cukup baik

g. Penampilan : cukup rapi

h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : pasien mengetahui pagi, siang dan
malam
 25

 Orientasi Orang : pasien mengetahui perawat dan

dokter
 Orientasi Tempat : pasien dapat membedakan tempat
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya ................

j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh

ideas

 Lainnya Tidak Ada

k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan

orang lain

m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif

n. Keluhan lainnya : tidak ada

3. Tanda-tanda Vital :

a. Suhu/T : 36,2 0C  Axilla  Rektal  Oral

b. Nadi/HR : 88 x/mt
c. Pernapasan/RR : 28 x/mt
d. Tekanan Darah/BP : 140/88 mmHg

4. PERNAPASAN (BREATHING)

Bentuk Dada : simetris

Kebiasaan merokok : - Batang/hari

 Batuk, sejak kurang lebih 1 minggu

 Batuk darah, sejak

 Sputum, warna
 Sianosis
 Nyeri dada
 26

 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….

………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada
dan perut

 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot

 Lainnya

Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur

Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler

 Bronchial  Trakeal

Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi

kering

 Ronchi basah (rales) 

Lainnya……………

Keluhan lainnya :

Pasien mengeluh sesak nafas

Masalah Keperawatan :

Pola nafas tidak efektif

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)

 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat

 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 27

 Anasarka  Ekstrimitas
bawah

 Asites, lingkar perut ……………………. cm

 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat

Suara jantung  Normal lup-dup

 Ada kelainan

Keluhan lainnya :

Tidak ada

Masalah Keperawatan :

Tidak ada

6. PERSYARAFAN (BRAIN)

Nilai GCS : E : 4 ( membuka mata spontan)

V : 5 ( komunikasi verbal baik )

M : 6 ( mengikuti perintah )

Total Nilai GCS : 15 normal

Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent 
Delirium

 Apatis  Soporus 
Coma

Pupil :  Isokor  Anisokor

 Midriasis  Meiosis

Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif

 28

 Kiri  Positif  Negatif

 Nyeri, lokasi ………………………………..

 Vertigo  Gelisah  Aphasia 
Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I : pasien dapat membedakan bau

Nervus Kranial II : penglihatan kurang baik

Nervus Kranial III : pasien dapat memejamkan dan membuka mata

Nervus Kranial IV : pasien dapat menggerakkan otot mata

Nervus Kranial V : pasien dapat mengunyah makanan

Nervus Kranial VI : pasien susah menoleh kearah samping

Nervus Kranial VII : pasien dapat mengekspresikan wajah

Nervus Kranial VIII : pasien dapat mendengar perintah perawat dan

dokter

Nervus Kranial IX : pasien dapat menelan makanan dengan baik

Nervus Kranial X : pasien dapat berbicara dengan baik dan lancar

Nervus Kranial XI : pasien tidak dapat menggerakan lehernya ke

kiri dan kanan

Nervus Kranial XII : pasien dapat menggerakkan lidah

Uji Koordinasi :

Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif 

Negatif
 29

Jari ke hidung  Positif 

Negatif

Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif 

Negatif

Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif

Refleks :

Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala

5/5 Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala
5/5

Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala

5/5/ Patella :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala
5/5 Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala
5/5

Refleks Babinski :  Kanan +/-  Kiri +/-

Refleks lainnya :

Uji sensasi : ..........................................................................................

Keluhan lainnya :

Tidak ada

Masalah Keperawatan :

Tidak ada

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

 30

Produksi Urine : 50 ml 1x/hr

Warna : kuning

Bau : khas amoniak

 Tidak ada masalah/lancer  Menetes 
Inkotinen

 Oliguri  Nyeri 
Retensi

 Poliuri  Panas 
Hematuri

 Dysuri  Nocturi

 Kateter  Cystostomi

Keluhan Lainnya :

Tidak ada

Masalah Keperawatan :

Tidak ada

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring

Bibir : lembab

Gigi : lengkap

Gusi : tidak ada peradangan

Lidah : lembab dan pucat

Mukosa : lembab

Tonsil : tidak ada peradangan

 31

Rectum : tidak ada peradangan

Haemoroid : tidak ada

BAB : 2 x/hr Warna :..……… . Konsistensi :

Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi 

Kembung

 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar 

Lavement
Bising usus : normal

Nyeri tekan, lokasi : tidak ada

Benjolan, lokasi : tidak ada

Keluhan lainnya :

Tidak ada

Masalah Keperawatan :

Tidak ada

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas

 Parese, lokasi Tidak Ada

 Paralise, lokasi Tidak Ada

 Hemiparese, lokasi Tidak Ada

 Krepitasi, lokasi Tidak Ada

 Nyeri, lokasi Tidak Ada

 Bengkak, lokasi Ekstermitas Atas

 Kekakuan, lokasi Tidak Ada

 32

 Flasiditas, lokasi Tidak Ada

 Spastisitas, lokasi Tidak Ada

 Ukuran otot  Simetris

 Atropi

 Hipertropi

 Kontraktur

 Malposisi

Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5/5  Ekstrimitas bawah 4/4

 Deformitas tulang, lokasi Tidak Ada

 Peradangan, lokasi Tidak Ada

 Perlukaan, lokasi Tidak Ada

 Patah tulang, lokasi Tidak Ada

Tulang belakang  Normal  Skoliosis

 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat Tidak Ada

 Makanan Tidak Ada

 Kosmetik Tidak Ada

 Lainnya Tidak Ada

Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin

Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru

 33

 Ikterik/kuning  Putih/ pucat Coklat

tua/hyperpigmentasi

Turgor  Baik  Cukup  Kurang

Tekstur  Halus  Kasar

Lesi :  Macula, lokasi Tidak Ada

 Pustula, lokasi Tidak Ada

 Nodula, lokasi Tidak Ada

 Vesikula, lokasi Tidak Ada

 Papula, lokasi Tidak Ada

 Ulcus, lokasi Tidak Ada

Jaringan parut lokasi Tidak Ada

Tekstur rambut Halus

Distribusi rambut merata

Bentuk kuku  Simetris  Irreguler

 Clubbing Finger  Lainnya....................

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan

Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur

 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam

 Bergerak spontan/nistagmus

Visus : Mata Kanan (VOD) :6/6

 34

Mata kiri (VOS) :6/6

Skelera  Normal/putih  Kuning/ikterus 

Merah/hifema Konjunctiva  Merah muda
Pucat/anemic

Kornea  Bening  Keruh

Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak Lainnya

tidak ada

Nyeri : tidak ada

Keluhan lain : tidak ada

b. Telinga / Pendengaran :

Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung 

Tuli

c. Hidung / Penciuman:

Bentuk :  Simetris  Asimetris

 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………………..
Integritas……………..

Septum nasal  Deviasi Perforasi Peradarahan

 Sekresi, warna …………………

 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri

Masalah Keperawatan :
 35

Tidak ada

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak

Jaringan Parut  Ya  Tidak

Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba

Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba

Mobilitas leher  Bebas  Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria

Kemerahan, Lokasi tidak ada

Gatal-gatal, Lokasi tidak ada

Gland Penis tidak ada

Maetus Uretra tidak ada

Discharge, warna tidak ada

Srotum tidak ada

Hernia tidak ada

Kelainan tidak ada

Keluhan lain tidak ada

a. Reproduksi Wanita

Kemerahan, Lokasi......................................................

Gatal-gatal, Lokasi.......................................................

Perdarahan .................................................................

Flour Albus ..............................................................

 36

Clitoris .......................................................................

Labis ....................................................................

Uretra ....................................................................

Kebersihan :  Baik  Cukup 

Kurang

Kehamilan : ……………………………………

Tafsiran partus : ……………………………………

Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

Payudara :

 Simetris  Asimetris

 Sear  Lesi

 Pembengkakan  Nyeri tekan

Puting :  Menonjol  Datar  Lecet 

Mastitis

Warna areola ....................................................................................................

ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar

Keluhan lainnya pasien tidak bersedia di kaji ..................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

Tidak ada .......................................................................................................

 37

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :

Pasien mengatakan ingin lekas sembuh, cepat pulang, kembali

berkumpul dengan keluarga dan normal seperti biasanya

2. Nutrisida Metabolisme

TB : 163 Cm
BB / (Tb x Tb )
52 / (1,63 x 1,63)
BB sekarang : 48 Kg 52/3,26 =18,09

BB Sebelum sakit : 52 Kg

Diet :

 Biasa  Cair  Saring  Lunak

Diet Khusus :

 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP

 Rendah Lemak  Rendah Purin 

Lainnya……….

 Mual

 Muntah…………….kali/hari

Kesukaran menelan  Ya  Tidak

Rasa haus

Keluhan lainnya tidak ada

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3 x sehari 3 x sehari

Porsi ½ porsi 1 porsi

Nafsu makan Baik baik

Jenis Makanan Bubur dan sayur Nasi lauk dan sayur

 38

Jenis Minuman Air putih dan susu Air putih, teh dan
kopi

Jumlah minuman/cc/24 1,000 cc 1,500 cc

jam

Kebiasaan makan Pagi, siang , malam Pagi, siang, malam

Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan

Tidak ada

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit siang = 1-2 jam

malam = 7-8 jam

sesudah sakit siang = 1 jam

malam = 6-7 jam

Masalah Keperawatan

Tidak ada

4. Kognitif :
Pasien mengatakan tahu tentang penyakit yang dideritanya saat ini, dan
tindakan keperawatan pasien mengetahui apa yang terjadi pada dirinya.

Masalah Keperawatan

Tidak ada

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
Gambar diri (Pasien dapat menerima kondisi nya sekarang) identitas
diri (laki – laki) pran (pedagang) harga diri (pasien menerima
keadaannya sekarang).

Masalah Keperawatan
 39

Tidak ada

Aktivitas Sehari-hari

Dirumah : melakukan aktivitas seperti biasa berdagang

Di RS : di bantu seluruhnya oleh keluarga dan perawat

Masalah Keperawatan

Tidak ada

6. Koping –Toleransi terhadap Stress

Pasien mengatakan jika ada masalah diselesaikan dengan baik

Masalah Keperawatan

Tidak ada

7. Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga yakin bahwa semua tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan tidak ada berhubungan dengan keluarganya

Masalah Keperawatan

Tidak ada
 40

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi

Pasien mampu berkomunikasi dengan baik

2. Bahasa sehari-hari

Jawa dan indonesia

3. Hubungan dengan keluarga :

harmonis

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Baik

5. Orang berarti/terdekat :
Istri, anak dan keluarga

6 Kebiasaan menggunakan waktu luang :

Berdagang dan kumpul bersama keluarga

7 . Kegiatan beribadah :

Selama sakit pasien jarang beribadah dan berdoa

 41

DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA) 28 februari 2020

Parameter Hasil Nilai normal

Glukosa – sewaktu 131 mg/dl < 200
Ureum 106 mg/dl 21-53
Creatinine 7,12 mg/dl 0.17-1,5
Albumin 3.00 g/dl 3,5-5,5
Natrium (Na) 132 mmol/L 135-148
Kalium (K) 4.4 mmol/L 3,5-5,3
Calcium (a) 1.04 mmol/L 0,98-1,2

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
Nebulizer: combivort,Pulmicort 1xsehari Meredakan keluhan dan
mencegah munculnya gejala
akibat penyempitan saluran
pernapasan

Pasang Oksigen NRM 9 Lpm Membantu memudahkan jalan

nafas

SP Inj. Furosemide 10 Amp, 2,1cc/h Mengatasi penumpukan cairan

di dalam tubuh

Asam Folat 3x1 tab Membantu mengobati anemia

Vit. B12 2x1 tab Mengobati kekurangan vitamin

B12

CaCo3 3x1 tab Pengobatan kelebihan fosfat

(hiperfosfatemia) akibat
masalah pada ginjal

ISDN 2x5 mg Mencegah atau melebarkan

spasme pembuluh darah koroner
saat pemasangan balon di
pembuluh darah koroner
(coronary angioplasty)

Herbesser 2x100 mg Pengobatan hipertensi dan

angina pektoris.
 42

Irbesartan 1x300 mg Mengatasi hipertensi

Palangkaraya 02 Maret 2020

Mahasiswa

Aditya Dwi Saputra

 43

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN

MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB

DS = Klien mengatakan batuk – Adanya Secret Bersihan jalan

batuk serta susah untuk nafas tidak
bernapas. efektif

DO = Kuman berkelainan di bronkus

- Bapak tampak batuk batuk.

- Bapak tampak mengeluarkan
Proses peradangan di bronkus
secret
- TTV
TD = 160/100 mmhg
N = 88x/mnt Bersihan jalan napas tidak
efektif
S = 36,7 oC

RR = 28x/mnt

DS = pasien mengatakan sesak Penyempitan pola napas Pola napas tidak

napas efektif

DO =

₋ pasien tampak lemas pucat.

₋ Posisi pasien semifowler Ekspirasi lebih panjang inspirasi
₋ Suara napas tambahan wheezing
₋ terpasang O2 NRM 9 L.
₋ terpasang Nebulizer ventoline +
pulmicort 10 mnt kecepatan 3
₋ TTV Posisi tubuh yang mengjambat
TD = 160/100 mmhg
ekspansi paru
N = 88x / mnt

S= 36,7oC

RR = 28 x/ mnt
Pola napas tidak efektif
 44

DS =Pasien mengatakan kedua CKD Resiko

tangan bengkak ketidakseimbang
an cairan
DO =
Gangguan aldosteron
- Keadaan pasien lemah
- Kesadaran composmenthis
- Tangan klien tampak bengkak
Pitting edema >4 detik Skresi kalium dan absorpsi
Hasil lab: natrium terganggu
ureum : 106 mg/dl
creatinin : 7,12 mg/dl
TTV
Reabsobsi air
TD = 160/100 mmhg
N = 88x / mnt

S= 36,5 oC Kembali kedalam darah

RR = 28 x/ mnt

Intake cairan : Resiko ketidakseimbangan

cairan
- Enteral 60 cc
- IVFD : Furosemide 10 amp
(2,1cc/jam)
Output :

- Urine : 50cc
Balance Cairan : -152

Mukosa lembab
 45

PRIORITAS MASALAH

- Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses peradangan

- Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
- Resiko ketidakseimbangan cairan d.d penyakit ginjal dan kelenjar
 46

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn . E

Ruang Rawat : Aster

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
Diagnosa 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Kaji keluhan yang dialami 1) Untuk mengetahui keluhan yang
1x24 jam diharapkan pasien dialami pasien
Bersihan jalan napas
2) Observasi TTV 2) Untuk mengetahui TTV pasien
tidak efektif b.d ₋ bersihan jalan napas kembali efektif
3) Observasi jalan napas pasien 3) Untuk mengetahui jalan napas
proses peradangan ₋ bunyi napas bersihan tidak ada
4) Berikan penkes kepada keluarga pasien
secret
tentang penyakitnya 4) Agar keluarga dapat mengetahui
₋ tidak adanya wheezing
5) Kolaborasi dalam pemberian dan memahami/mengerti
obat dengan resep doker dan tentang penyakitnya
farmasi 5) Untuk mempercepat
penyembuhan pasien

Diagnosa 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Monitor pola napas 1) Observasi frekuensi napas
3x24 jam pola napas membaik dengan 2) Posisikan semi fowler 2) Klien merasa nyaman
Pola napas tidak
kriteria hasil : 3) Ajarkan batuk efektif 3) Memperbaiki fungsi pernapasan
efektif b.d hambatan
 47

upaya napas - Pasien ridak sesak napas lagi 4) Auskultasi bunyi napas 4) Agar pasien merasa nyama
- Tidak ada penumpukan secret tambahan Mengurangi sesak napas
- Pasien tampak tenang 5) Membatasi untuk aktivitas
Diagnosa 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Jaga intake dan catat output 1) Untuk mengetahui status
3x24 jam ketidakseimbangan cairan pasien volume cairan pasien melalui
Ketidakseimbangan
membaik dan kriteria hasil : 2) Memonitor TTV dan hasil berat badan
cairan b.d. penyakit
laboratorium 2) Bertujuan untuk mengevaluasi
ginjal ₋ Pasien terbebas dari edema, efusi,
3) memonitor indikasi balance ketidakseimbangan cairan dan
anasarka
cairan elektrolit pasien
₋ Bunyi napas bersih, tidak adanya
4) Menilai lokasi dan edema 3) Bertujuan untuk mengetahui
wheezing
5) Kolaborasi pemberian terapi tanda dan gejala kelbihan
₋ Pitting edema > 4 detik
iv yang telah ditentukan volume cairan
₋ Memelihara TTV dalam batas
normal
₋ Terbebas dari kelelahan dan
kecemasan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. E

Ruang Rawat : Aster

 48

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Jam Nama Perawat
Rabu, 1) Memonitor indikasi kelebihan cairan, TTV, Hasil S:pasien mengatakan badan lemas
04 Maret 2020 Laboratorium, dan menjaga intake dan catat output O :
pasien ₋ k/u. pasien
2) Memantau tanda-tanda vital lemah
- Tekanan darah, suhu, pernafasan, nadi pasien ₋ kes
kembali normal composmentis
3) Memantau indikasi balance cairan ₋ stopper(+),
- Setelah dilakukan pemantauan pada pasien (SP) furosemide 10Amp, kec.
pembengkakan pada ekstermintas atas pun 2,1cc/jam
berkurang TD = 160/100 mmhg
N = 88x / mnt
4) Menilai lokasi dan edema
S= 36,5 oC
₋ edema pada ekstermitas atas pasien berkurang RR = 28 x/ mnt
5) Melakukan kolaborasi pemberian terapi Asam folat A : masalah teratasi
dan SP injeksi iv furosemide 10 Amp/2,1cc/jam P:
₋observasi k/u dan TTV
₋monitoring intake dan output
₋kolaborasi dalam pemberian
terapy
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. E

 49

Ruang Rawat : Aster

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Jam Nama Perawat
Kamis, 1. )Memonitor pola nafas S: Pasien mengatakan sesak nafas
05 Maret 2020 ₋ Pasien mulai menunjukkan pola nafas membaik berkurang
setelah dilakukan tindakan pemasangan oksigen O: Pasien terlihat lebih nyaman
2. Memposisikan semi – fowler dengan
₋ Pasien merasa nyaman dan sesak nafas berkurang RR : 28x/m
3. Mengajarkan batuk efektif A: Masalah teratasi
₋ Pasien dapat dengan mudah untuk mengeluarkan P: Intervensi dihentikan
secret atau dahak
4. Mengalkutasi bunyi nafas
₋ Catat adanya bunyi nafas tambahan/whezing
5. Membatasi untuk aktivitas
₋ Pasien sudah merasa sesak nafas yang dirasakan
berkurang
 50

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. E

Ruang Rawat : Aster

Hari/Tanggal Implementasi Tanda tangan dan

Jam Evaluasi (SOAP) Nama Perawat
Jum’at, 1) Mengkaji keluhan yang diamali pasien S : Keluarga pasien mengatakan
06 Maret 2020 2) Melakukan observasi tanda-tanda vital pasien bahwa pasien sudah mulai
3) Mengobservasi jenis nafas pasien membaik
4) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada keluarga O : Pasien tampak sehat dan tidak
tentang penyakit pasien sesak nafas lagi, oksigen
Berkolaborasi dalam pemberian obat PCT 4 tablet, Dexa pun sudah bisa dilepas
4 tablet dengan farmasi dan dokter TTV pasien :
TD = 160/100 mmhg
N = 88x / mnt
S= 36,5 oC
RR = 28 x/ mnt
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Gagal ginjal kronik adalah penyakit ginjal yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang bersifat progresif dan irreversible
sehingga tubuh gagal mempertahankan metabolisme dan keseimbangan
cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia yang bisa mengarah
kepada penyakit ginjal tahap akhir yang disebabkan oleh berbagai
penyebab.

3.2 Saran
Setelah membaca dan memahami laporan ini, diharapkan kita
sebagai perawat dapat melakukan Asuhan Keperawatan kepada Tn. E
dengan Diagnosa Medis Chronic Kidney Disease (CKD)/Gagal ginjal
kronik dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia di Ruang Aster
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
 52

STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)

KETERAMPILAN PRAKTIK LABORATORIUM

(Prosedur Operasional Tetap)

Judul SOP : Oksigenasi

No. Dokumen :

No. Revisi : 002

Tanggal Mulai Berlaku :

Halaman : 5 (Lima)

1. Definisi oksigenasi
Inhalasi oksigen adalah memasukan oksigen kedalam paru – paru melalui
saluran pernapasan dengan menggunakan alat – alat khusus. Oksigenasi
merupakan suatu tindakan yang memberikan tambahan oksigen kepada pasien
yang membutuhkan.

2. Tujuan
1) Kanul
- Memberikan oksigen dengan kosentrasi relatif rendah saat kebutuhan
ksigen minimal
- Memberikan oksigen yang tak terputus saat pasien makan atau minum.
2) Masker wajah
- Memberikan tambahan oksigen dengan kadar sedang dengan kosentrasi
dan kelembapan yang lebih tinggi dibandingkan dengan kanul.
3) Tenda wajah/Face tent
- Memberikan oksigen bila masker tidak bertoleransi
- Memberikan oksigen aliran tinggi saat di hubungkan dengan sistem
venture

3. Ruang Lingkup
Semua pasien dengan kondisi yang memerlukan bantuan pernapasan
menggunakan oksigen tambahan
 53

4. Kriteria Pencapaian
Inhalasi oksigen memberikan oksigen dengan konsentrasi tertentu.
Konsentrasi oksigen yang di berikan ini sesuai dengan alat yang digunakan
yaitu nasal kanul, masker, atau tenda wajah(face tent).

5. Standar Tenaga
Perawat, Bidan, dan tenaga medis lainnya.

6. Standar Alat dan Bahan

1. Sarana Non Medis :
1) Ruang istirahat pasien dengan standart minimal 4 x 3 m
2) Tempat tidur 1 buah dengan standart minimal
a) Tinggi : 70 cm
b) Lebar : 70 cm
c) Panjang : 2 m
3) Bantal besar 1 buah
4) Tissue
5) Alat tulis 1 buah
6) Perlak / pengalas 1 buah
7) Selimut pasien 1 buah
2. Alat inhalasi oksigen
1) Kanul
a) Tabung oksigen dengan floemeter
b) Humidifier dengan cairan steril, air distilasi atau air matang
sesuai dengan peraturan RS.
c) Nasal kanul dan selang.
d) Kasa jika perlu
2) Masker wajah
a) Tabung oksigen dengan flowmeter
b) Humidifier dengan cairan
c) Masker wajah dengan ukuran yang sesuai
d) Karet pengikat
7. SOP Terkait
a. SOP Mencuci tangan
b. SOP Memasang sarung tangan
c. SOP Melepas sarung tangan

8. Prosedur Tetap
1) Memeriksa kelengkapan alat yang akan digunakan.
2) Menyapa dan mengucapkan salam kepada pasien dan keluarga
3) Memperkenalkan diri
4) Menjelaskan prosedur pada pasien dan keluarga
 54

5) Meminta persetujuan kepada pasien

6) Mendekatkan alat disamping tempat tidur pasien
7) Menjaga privasi pasien
8) Mencuci tangan
9) Memakai sarung tangan
10) Mengatur posisi pasien
11) Memberitahukan pasien bahwa tindakan akan di mulai
12) Memasang inhalasi oksigen
13) Kaji respon pasien
14) Merapikan pasien dan Membereskan peralatan
15) Beritahu pasien tindakan sudah selesai
16) Melepas sarung tangan dan masukkan ke dalam bengkok yang berisi lisol
17) Merapikan alat
18) Mencuci tangan
19) Dokumentasi tindakan
 55

9. Prosedur Operasional Tetap (Standard Operasional Prosedure/SOP)

NO KEGIATAN/TINDAKAN

A FASE ORIENTASI

1 Mempersiapkan alat

Memeriksa kelengkapan dan fungsi peralatan yang akan digunakan tersedia serta berfungsi
dengan baik. Di antaranya peralatan yang disiapkan yaitu tabung oksigen dengan flowmeter,
humidifier menggunakan cairan steril, nasal canula sesuai ukuran, selang oksigen , kasa, bak
instrumen di dalamnya terdapat handscoon dan kasa, serta baki.

2 Memberi salam dan menyapa nama pasien

Menyapa : Dengan suara lembut dan ramah sambil menatap mata pasien mengucapkan

“Selamat pagi/siang/sore/malam ……”

3 Memperkenalkan diri

Memperkenalkan diri pemeriksa : “Perkenalkan ibu/bapak nama saya…….” (jika sudah

berkenalan tanyakan: “ibu/bapak masih ingat sama saya?”

4 Menjelaskan prosedur kepada pasien

a. Membawa alat ke dekat pasien

b. Menjelaskan tujuan dari pemasangan oksigen
“Bapak/Ibu tindakan pemberian oksigen ini bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen
tubuh dan mengurangi sesak napas yang Bapak/Ibu rasakan”. Prosedur tindakan ini nanti
saya akan memasangkan masker/slang canula ke bagian hidung yang akan dihubungkan
dengan tabung oksigen.
c. Menjelaskan langkah – langkah kegiatan pemasangan oksigen
 Memberitahukan tujuan kepada pasien tentang tindakan yang akan yang akan
dilakukan: “Bapak/Ibu saya akan memasang alat bantuan pernapasan pada bapak/ibu
yang tujuannya untuk memenuhi kebutuhan oksigen bapak/ibu”.
 Tahapan yang nanti akan dilakukan :
Saya akan memasang selang/kanul/masker pada hidung dan bagian muka bapak/ibu.
5 Melakukan Kontrak Waktu

“Bagaimana ibu/bapak apakah bersedia? Baiklah ibu/bapak akan kita mulai pemeriksaan,
waktu pelaksaan kurang lebih 15 menit “(jika bersedia)

(Jika pasien tidak bersedia maka jelaskan kembali kepada pasien dan tujuan lebih ditegaskan)

“Bapak/ibu tindakan pemberian oksigen ini bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen
 56

tubuh dan mengurangi sesak napas yang bapak/ibu rasakan”. Prosedur tindakan ini nanti
saya akan memasangkan masker/slang canula ke bagian hidung yang akan dihubungkan
dengan tabung oksigen.
FASE KERJA

6 Mendekatkan alat di samping tempat tidur pasien

1) Memegang troli dengan kedua tangan di tempat pegagangannya dengan cara

menggenggam pengangan pada troli dan mendorong troli secara perlahan – lahan agar
alat – alat yang ada di troli tidak jatuh. Troli di dorong menuju ke arah kamar pasien
2) Petugas meletakkan troli disisi kanan petugas sehingga dapat memudahkan dalam
memberikan tindakan oksigenasi.

7 Menutup privasi pasien

1) Tarik sketsel (gorden) untuk menjaga privasi pasien. Caranya adalah dengan memegang
gorden dari tepi kanan/kiri kemudian tarik perlahan – lahan ke arah kanan/kiri tergantung
dengan arah dari gorden pengait/rell gorgen.
2) Apabila di kamar pasien tidak terdapat sketsel, maka dapat menggunakan sampiran. Tarik
sampiran yang ada di ruangan. Letakkan disamping tempat tidur pasien dan sampiran
dibuka disesuaikan dengan panjang tempat tidur untuk menjaga privasi pasien dengan
pasien lainnya.
3) Apabila ruangan tidak mengguanakan AC maka jendela dibuka agar dapat terjadi sirkulasi
udara yang berada di dalam dengan udara yang berada diluar, dan ini dilakukan agar pasien
merasa nyaman. Cara membuka jendela adalah dengan cara tangan dominan (kanan/kiri)
menarik grendel dan tangan yang nondominan (kanan/kiri) mendorong jendela kearah luar.
Kemudian kaitkan pengait yang ada fi bingkai jendela ke jendela
4) Apabila ruangan menggunakan AC maka jendela tidak perlu diuka, hanya cukup membuka
gorden , agar pencahayaan kedalam ruanan tetap baik. Caranya adalah dengan memegang
gorden dari tepi kanan/kiri kemudian tarik perlahan – lahan kearah kanan/kiri tergantung
dengan arah penai/rell gorden.

8 Mencuci tangan bersih (Lihat SOP Terkait)

9 Memasang sarung tangan bersih (Lihat SOP Terkait)

10 Mengatur posisi pasien

Bapak/ibu sebelum saya memberikan tindakan pemberian oksigen ini terlebih dahulu
bapak/ibu berbaring di tempat tidur dengan posisi setengah duduk ya”.

Petugas mensetting posisi tempat tidur pasien dengan cara :

1) Jika tempat pasien masih menggunakan model lama (brankar), bantu pasien untuk posisi
duduk, kemudian angkat bagian tempat tidur pasien bagian kepala setelah di angkat
pasang penyangga dan posisikan pada sudut 45o.
 57

2) Jika tempat tidur pasien menggunakan model baru, posisi petugas kesehatan berada di
bawah kaki pasien, kemudian tarik tuas yang ada di bwah kaki pasien setelah itu putar
searah jarum jam di sesuaikan dengan sudut yang di inginkan.

11 Memberitahukan pasien bahwa tindakan pemberian oksigen akan di mulai

“bapak/ibu tindakan akan segera dilakukan mohon kerjasamanya ya selama tindakan”.

12 Memasang inhalasi oksigen

a. Mengatur posisi pasien semi-fowler jika memungkinkan. Posisi ini memungkinkan

ekspansi dada lebih mudah sehingga memudahkan pasien untuk bernapas.
b. Mengatur peralatan oksigen
c. Memutar oksigen sesuai terapi dan pastikan alat dapat berfungsi.
d. Cek apakah oksigen dapat mengalir secara bebas lewat slang. Seharusnya tidak ada suara
pada slang dan sambungan tidak bocor. Seharusnya terdapat gelembung udara pada
humidifier saat oksigen mengalir lewat air. Perawat merasakan oksigen keluar dari kanul,
masker, atau tenda.
e. Atur oksigen dengan flowmeter sesuai dengan perintah, misalnya 2 – 6 L/min
f. Pasang alat pemberian oksigen yang sesuai
1) Kanul
 Meletakkan kanul pada wajah pasien, dengan lubang kanul masuk kehidung, dan
karet pengikat melingkar ke kepala. Beberapa model yang lain, karet pengikat
ditarik ke bawah dagu.
 Jika kanul ingin tetap berada di tematnya, plester pada bagian wajah.
 Alasi slang dengan kasa pada karet pengikat pada telinga dan tulang pipi jika
dibutuhkan.
“maaf Bapak/Ibu saya akan memasangkan nasal kanul ini di hidung bapak/ibu”.
2) Masker wajah
 Tempatkan masker kearah wajah pasien dan letakkan dari hidung kebawah
 Mengatur masker sesuai dengan bentuk wajah, masker harus menutup wajah
sehingga sedikit sekali oksigen yang keluar lewat mata atau sekitar pipi dan dagu.
 Mengikatkan karet pengikat melingkar kepala pasien sehingga masker terasa
nyaman.
 Mengalasi karet dibelakang telinga dan di atas tulang yang menonjol, alas akan
mencegah irirtasi karena masker.

FASE TERMINASI
 58

13 Merapikan pasien, Mengevaluasi Respon Pasien & Mengucapkan salam penutup

(komunikasi bahwa tindakan telah selesai sambil memberi reward)

“Ibu/bapak pemeriksaan telah selesai dilakukan, bagaimana ibu atau bapak keadaannya
setelah saya lakukan pemeriksaan? Nanti saya akan bekerjasama dengan dokter dalam
menyampaikan hasil pemeriksaan ini ya….senang bekerja sama dengan bapak/ibu…(seraya
tersenyum)

14 Beritahu prosedur tindakan telah selesai

“bapak/ibu prosedur tindakan telah selesai, terimas kasih atas kerjasamanya, dan saya akan
kembali ke ruangan jika bapak/ibu membutuhkan kami bisa mendatangi kami di ruang
keperawatan, selamat pagi/siang/sore/malam”.

15 Merapikan alat

a. Merapikan alat yang sudah dipakai, kemudian dicuci dan dikembalikan ke tempat asalnya.
b. Bahan linen yang kotor diletakkan dikeranjang tempat linen kotor, di bawa ke dapur atau
laundry untuk di cuci dan untuk di pakai kembali
c. Membuang sampah sesuai dengan kategorinya, sampah medis atau sampah non medis.

16 Melepas sarung tangan & mencuci tangan

17 Mendokumentasikan dalam catatan perawatan

Mencatat pada status pasien dan buku laporan:

1. Nama, No RM, Kamar/ruang, Diagnosa Medis
2. Tanggal dan jam pemasangan pemeriksaan fisik sistem pencernaan
3. Hambatan dalam pemeriksaan fisik
4. Keadaan pasien (kerjasama)
5. Hasil pemeriksaan fisik
6. Tanda tangan perawat pelaksana
DAFTAR PUSTAKA