Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 66 tayangan

    RM.14-2 FORMULIR PERSETUJUAN PINDAH KAMAR (Optimum)

    Diunggah oleh

    azura rayshiva
    Formulir ini digunakan untuk memperoleh persetujuan pasien atau walinya untuk memindahkan kamar pasien di Rumah Sakit Onkologi Rson di Surabaya. Formulir ini meminta informasi identitas pasien dan walinya serta persetujuan untuk memindahkan kamar dari ruang dan kelas semula ke ruang dan kelas baru dengan memahami ketentuan biaya yang berlaku.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    RM.14-2 FORMULIR PERSETUJUAN PINDAH KAMAR (Optimum)

    Diunggah oleh

    azura rayshiva
    66 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk memperoleh persetujuan pasien atau walinya untuk memindahkan kamar pasien di Rumah Sakit Onkologi Rson di Surabaya. Formulir ini meminta informasi identitas pasien dan walinya serta persetujuan untuk memindahkan kamar dari ruang dan kelas semula ke ruang dan kelas baru dengan memahami ketentuan biaya yang berlaku.

    Deskripsi Asli:

    form

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk memperoleh persetujuan pasien atau walinya untuk memindahkan kamar pasien di Rumah Sakit Onkologi Rson di Surabaya. Formulir ini meminta informasi identitas pasien dan walinya serta persetujuan untuk memindahkan kamar dari ruang dan kelas semula ke ruang dan kelas baru dengan memahami ketentuan biaya yang berlaku.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    66 tayangan1 halaman

    RM.14-2 FORMULIR PERSETUJUAN PINDAH KAMAR (Optimum)

    Diunggah oleh

    azura rayshiva
    Formulir ini digunakan untuk memperoleh persetujuan pasien atau walinya untuk memindahkan kamar pasien di Rumah Sakit Onkologi Rson di Surabaya. Formulir ini meminta informasi identitas pasien dan walinya serta persetujuan untuk memindahkan kamar dari ruang dan kelas semula ke ruang dan kelas baru dengan memahami ketentuan biaya yang berlaku.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    dari 1

    Araya Galaxy Bumi Permai Blok A-2 no 7

    Surabaya 60111
    telp. 031-5914855
    fax. 031-5914860
    email: [email protected]
    website: www.rsonkologi.com

    FORMULIR PERSETUJUAN PINDAH KAMAR

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : _______________________
    Umur : ________ Tahun
    Alamat : _______________________

    Bertindak sebagai penanggung jawab atas diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ orang tua/ saudara*
    atas pasien :

    Nama : _______________________
    Umur : ________ Tahun
    No. RM : _______________________
    Alamat : _______________________

    Dengan ini saya menyatakan telah mengerti dan memahami ketentuan tentang pindah kamar/
    kelas yang berlaku sebagai berikut:
    1. Apabila pasien pindah kelas, maka biaya yang akan mengikuti adalah tarif kamar dan tarif
    visite dokter.
    2. Apabila pasien melakukan tindakan operasi maka tarif paket operasi akan mengikuti kelas
    yang tertinggi.
    3. Apabila pasien merupakan jaminan perusahaan, prosedur administrasi akan disesuaikan
    dengan surat jaminan perusahaan tersebut.
    Dan setuju untuk pindah kamar :

    dari ruang : ____________


    ____ (Kelas: _____)

    ke ruang : __________
    ______ (Kelas: _____)

    Surabaya, _______________
    Pasien/Wali Pasien Petugas Rumah Sakit,

    _______________________ ____________________

    Keterangan : * coret yang tidak perlu

    RM.14-2
    Revisi-1/05/2013

    Anda mungkin juga menyukai