Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 149 tayangan

    Form RJ & Dental Medilink

    Diunggah oleh

    rsjmc rajal123
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim rawat jalan dan gigi kepada perusahaan asuransi kesehatan PT Medilink Digital Medika. Formulir ini harus diisi oleh pasien, dokter, dan rumah sakit/klinik untuk memberikan informasi mengenai identitas pasien, diagnosa medis, perawatan yang diterima, dan pernyataan izin untuk memproses klaim asuransi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form RJ & Dental Medilink

    Diunggah oleh

    rsjmc rajal123
    149 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim rawat jalan dan gigi kepada perusahaan asuransi kesehatan PT Medilink Digital Medika. Formulir ini harus diisi oleh pasien, dokter, dan rumah sakit/klinik untuk memberikan informasi mengenai identitas pasien, diagnosa medis, perawatan yang diterima, dan pernyataan izin untuk memproses klaim asuransi.

    Judul Asli

    Form RJ & Dental Medilink (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim rawat jalan dan gigi kepada perusahaan asuransi kesehatan PT Medilink Digital Medika. Formulir ini harus diisi oleh pasien, dokter, dan rumah sakit/klinik untuk memberikan informasi mengenai identitas pasien, diagnosa medis, perawatan yang diterima, dan pernyataan izin untuk memproses klaim asuransi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    149 tayangan1 halaman

    Form RJ & Dental Medilink

    Diunggah oleh

    rsjmc rajal123
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim rawat jalan dan gigi kepada perusahaan asuransi kesehatan PT Medilink Digital Medika. Formulir ini harus diisi oleh pasien, dokter, dan rumah sakit/klinik untuk memberikan informasi mengenai identitas pasien, diagnosa medis, perawatan yang diterima, dan pernyataan izin untuk memproses klaim asuransi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    dari 1

    PT MEDILINK DIGITAL MEDIKA

    RUKAN SEDAYU CITY BOULEVARD SELATAN PLUS


    BLOK B UNIT NO 33, 35 & 36 CAKUNG BARAT – 13910
    PHONE : 021-5081-1081 EMAIL : [email protected]

    FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN & GIGI (Provider)


    OUTPATIENT & DENTAL FORM

    Mohon isi formulir dibawah ini dengan lengkap dan jelas ! Please fill this form completely

    I. Identitas Pasien (diisi oleh pasien/peserta)


    Nama Pasien : No Medical Record :
    Patient Name Medical Record No
    No Kartu Nama Perusahaan :
    Card No : Company/Insurance
    Tanggal Lahir Status Pasien :
    Date of Birth (dd/mm/yyyy) : Patient Status Karyawan
    Employee
    Istri / Suami
    Spouse
    Anak
    Child

    II. Konsultasi Dokter


    Nama Klinik / RS : Tanggal Pengobatan :
    Name of Clinic / Hospital Admission Date (dd/mm/yyyy)

    Nama Dokter :
    Doctor

    III. Nama Pasien Patient Name


    Keluhan :
    Chief Complaint

    Diagnosa Utama :
    Primary Diagnosis

    Diagnosa Tambahan :
    Secondary Diagnosis

    Terapi :
    Theraphy

    Anjuran :
    Recommendation

    IV. Hasil Pemeriksaan Gigi (diisi oleh dokter pemeriksa)

    Diagnosa :
    Diagnosis

    Tindakan
    Treatment
    :

    Jenis Tindakan :
    Konsultasi / Consultation
    Pembersihan Karang / Scalling
    Tambal Amalgam / Filling
    Cabut Gigi / Extracie
    Perawatan Akar Gigi / Root Canal
    Rontgen Gigi / X Ray

    Dan Lain-Lain

    Jika ya, Berapa/Hari:


    V. Pasien ini mendapatkan surat istirahat sakit: Ya/yes Tidak/No
    If Yes, No of Days
    This patient is entitled to medical leave

    VI. Pernyataan Pemberi Kuasa


    Bersama ini saya memberi kuasa kepada:
    Dokter, Rumah Sakit/Klinik maupun institusi pelayanan medis lainnya untuk memberikan keterangan dan/atau catatan medis, sehubungan
    dengan diagnosa dan/atau pelayanan medis yang diberikan kepada saya atau keluarga saya yang menjadi tertanggung.
    PT medilink digital medika untuk mendapatkan segala keterangan/catatan medis di RS/klinik yang sehubungan dengan diagnosa dan/atau
    pelayanan medis yang diberikan kepada saya, keluarga saya yang menjadi tertanggung, yang mana akan digunakan untuk memproses
    klaim sesuai dengan ketentuan perusahaan/Asuransi yang berlaku.
    Jika dalam pelayanan ditemukan kondisi-kondisi yang tidak dijaminkan oleh perusahaan/asuransi, saya siap membayar semua excess yang
    terjadi setelah pelayanan, baik secara langsung/ atau oleh perusahaan terlebih dahulu.

    Tanda tangan pasien(atau orang tua jika usia < 17 tahun)


    Tanda Tangan Dokter yang Merawat

    Anda mungkin juga menyukai