LAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

REAKSI TRANSFUSI DI RUANG BOUGENVILE
RUMAH SAKIT UMUM “DARMAYU”

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

Jl. Dr. Soetomo No. 44-45. Telp.0352-481320. Fax. 0352 – 461352
Kel. Bangunsari, Kec. Ponorogo, Kab. Ponorogo
JAWA TIMUR
 BAB I
PENDAHULUAN

Kematian pasien akibat reaksi transfusi yang terjadi di kamar pasien

dikategorikan sebagai kejadian sentinel. Tim investigasi berupaya mengidentifikasi
apa, bagaimana, dan mengapa kasus kejadian reaksi transfusi pada pasien ini bisa
terjadi. Tim berusaha mencari masalah yang ada dalam kasus tersebut. Setiap masalah
harus dianalisa secara hati-hati agar ditemukan akar masalah yang tepat, dan akar
masalah ini akan menentukan rencana tindakan perbaikan yang akan dilakukan, dan
pada akhirnya tindakan perbaikan akan berdampak pada perbaikan pelayanan,
sehingga tidak terjadi lagi kasus serupa.
 BAB II
TIM INVESTIGASI

Tim investigasi pelaksanaan ini telah dipilih dan ditetapkan Laporan Insiden
Internal dengan Surat Tugas Direktur RSU Darmayu. Personil TIM Investigasi
tersebut adalah:

Posisi Nama Jabatan

Ketua Dr. Gilang Iwanoski Kepala Bagian Pelayanan
Medik
Sekretaris Suwarno, S.Kep.,Ns Sekretaris Komite Patient
Safety
Anggota Siti Nurjanah, Amd. Kep Kepala Ruang Bougenvile
Mika, Amd. Kep PJ Ruang Bougenvile
Karena ini adalah kasus sentinel, maka direktur memerintahkan Tim
investigasi Laporan Insiden Internal untuk melakukan investigasi selesai dalam 30
hari sejak kejadian. Untuk melaksanakan Investigasi melakukan interview kepada
petugas terkait dengan kasus tersebut. Petugas yang diinterview oleh Tim Investigasi
adalah :

1. Dokter yang dinas pada tanggal 14 Oktober 2019 shift sore

2. Perawat Poli yangdinas pada tanggal 14 Oktober 2019 shift sore
3. Perawat instalasi perawat bougenvile yang dinas pada tanggal 14 Oktober
2019 shift sore

Setelah masalah dan akar masalah ditemukan dan rencana tindakan perbaikan
ditetapkan, maka hal ini akan dikomunikasikan kepada petugas pelayanan yang
terlibat, yaitu :

1. KaBag pelayanan medis

2. KaBag Keperawatan
3. Karu perawat Bougenvile

Tujuannya adalah agar petugas pelaksana dapat memahami dan menerapkan tindakan
perbaikan, segera melakukan perubahan sistem pelayanan dan
mendokumentasikannya, serta mengkomunikasikannya kepada petugas lain yang
terkait. Dokumen ini menjadi arsip yang dapat digunakan sebagai bahan
pembelajaran dan referensi perbaikan kedepan, sehingga kegagalan semacam ini
tidak terjadi lagi. Hasiltindakan perbaikan akan disampaikan dalam Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) agar diketahui oleh sebanyak mungkin karyawan.
 BAB III
DESKRIPSI KEJADIAN

Pada hari senin tanggal 14 Oktober 2019 jam 20.30 terjadi kasus dimana
pasien yang dirawat diinstalasi perawatan Bougenvile mendapatkan transfusi dengan
golongan darah O, darah tersebut sudah di cek sesuai dengan identitas pasien,
transfusi PRC kolf ke 2 masuk pukul 20.30 WIB, pada saat dipasang pasien tidak
merasakan gatal-gatal di tubuhnya. Kemudian pukul 20.40 pada saat transfusi masih
berjalan keluarga melapor kepada perawat bahwa pasien merasakan gatal-gatal pada
sekujur tubuhnya. Kemudian perawat melaporkan kejadian tersebut kepada DPJP via
telepon. Advis dr. Tikto Sp.An hentikan trasnfusi dan injeksi dexamethason ½ ampul
melalui IV.
 BAB IV
KRONOLOGI KEJADIAN

Kejadian reaksi alergi transfusi darah kami susun dalam kronologi kejadian sebagai
berikut :
Tanggal Jam Kegiatan/kejadian Pic
14/10/2019 15:30 Pasien datang dari Poli Anakdan diterima Perawat Poli
perawat Poli Anak
15.35 Pasien meminta pasien berbaring di tempat Perawat Poli
tidur untuk diperiksa Anak
15.40 Dokter melakukan anamnesa, hasil anamnesa Dokter
dokter keluarga pasien mengatakan pasien Spesialis
mimisan +/- 1 minggu. , Lemes (+). Nadi : Anak
98x/menit, RR : 30x/menit, Suhu : 36,7 C,
BB :20 Kg
Diagnosa : Epitoxis Habitualis + PJB
Terapi :
Infus : D51/2 Ns 15 tpm
Injeksi : Cefotaxime 3 x 500 mg
Transfusi PRC 250cc/ 4 Jam
Oral : Elkana 3 x 1 sendok

16.00 Operan serah terima pasien perawat Poli Perawat

dengan perawat Bougenvile
16.15 Transfusikolf ke 1 mulai dimasukkan sampai Perawat
dengan jam 20.20 tidak terjadi reaksi Bougenvile
transfusi
20.30 Transfusi PRC kolf ke 2 mulai dimasukkan. Perawat
Jam 20.40 pasien mengalami gatal-gatal di Bougenvile
seluruh tubuh .
20.45 Perawat melaporkan kejadian tersebut ke Perawat
DPJP. Dokter menganjurkan untuk Bougenvile
menghentikan transfusi dan mengadvicekan
untuk memberikan terapi ekstra
Dexamethason ½ Amp, Oral citirizin 1x5mg.
21.30 S : gatal-gatal (-) Perawat
O : k/u sedang, gcs : 4-5-6 Bougenvile
Akral : hangat, badan lemes (+)
Nadi : 98x/menit
Suhu : 36,8C, RR : 19x/menit
A : Kelemahan
P : Intervensi Lanjut
 BAB V
IDENTIFIKASI MASALAH

Dari laporan kronologi kejadian tersebut diatas dapatdiperoleh beberapa

masalah sebagai berikut :
1. Terjadi reaksi transfusi terhadap pasien pada kolf ke 2 saat transfusi
2. Perawat ruang bougenvile mengetahui reaksi transfusi dari keluarga pasien
yang melapor
3. Perawat ruang bougenvile melaporkan ke dokter DPJP
4. Perawat ruang bougenvile mengatasi reaksi transfusi tersebut.
 BAB VI
ANALISA AKAR MASALAH

Tim investigasi mengidentifikasi ada masalah yang terjadi pada kasus ini. Tim
Investigasi melakukan analisa terhadap masalah yang ditemukan untuk mencari akar
masalah dengan menggunakan pertanyaan “Mengapa?” secara berulang. Hasil analisa
akar masalah adalah sebagai berikut :

1. Terjadi reaksi transfusi terhadap pasien pada kolf ke 2 transfusi

MENGAPA AKAR MASALAH
Terjadi reaksi transfusi terhadap Perawat bougenvile tidak
pasien tersebut pada kolf ke 2 mengobservasi reaksi transfusi saat
berlangsungnya transfusi
Perawat ruang bougenvile tidak Karena trasnfusi kolf ke 1 tidak
mengobservasi reaksi transfusi saat menunjukkan reaksi alergi
berlangsungnya transfusi

2. Perawat ruang bougenvile mengetahui reaksi transfusi dari keluarga pasien

MENGAPA AKAR MASALAH
Perawat ruang bougenvile yang Perawat tidak mengobservasi saat
mengetahui reaksi transfusi dari dilakukan transfusi
keluarga pasien

3. Perawat ruang bougenvile melaporkan ke dokter DPJP

MENGAPA AKAR MASALAH
Perawat bougenvile melaporkan ke Perawat bougenvile tidak bisa
DPJP mengatasi terjadinya reaksi transfusi
sendiri
 BAB VII
DIAGRAM FISHBONE

Dengan menggunakan diagram fish bone, maka masalah yang ditemukan dapat
dikelompokkan dalam 4 faktor penyebab yaitu Man, Method, Machine, Pasien
(Material). Hasil pengelompokannya adalah sebagai berikut :

No Faktor Masalah Primer Akar Masalah

1. Man (Petugas) Terjadi reaksi transfusi Perawat bougenvile tidak
terhadap pasien pada kolf mengobservasi reaksi
ke 2 transfusi transfusi saat
berlangsungnya trasnfusi.
2. Method Perawat ruang bougenvile Perawat tidak
mengetahui reaksi mengobservasi sesaat
transfusi dari keluarga transfusi
pasien
3. Machine Perawat ruang bougenvile Perawat bougenvile tidak
melporkan ke DPJP bisa mengatasi terjadinya
reaksi transfusi sendiri
4. Material Pasien mengalami reaksi Perawat bougenvile tidak
transfusi setelah transfusi mengobservasi reaksi
kolf ke 2 transfusi saat
berlangsungnya transfusi
 DIAGRAM FISHBONE

METHODE MAN

Terjadi reaksi transfusi

Perawat ruang bougenvile terhadap pasien pada kolf ke 2
mengetahui reaksi transfusi transfusi
dari keluarga pasien

Pasien mengalami reaksi

Perawat ruang bougenvile
transfusi setelah transfusi kolf
melporkan ke DPJP
ke 2

MATERIAL MACHINE
 BAB VIII
KESIMPULAN

• PASIEN MENGALAMI REAKSI TRANSFUSI SAAT

MATERIAL TRANSFUSI KOLF KE 2

• PERAWAT RUANG BOUGENVILE MELAPORKAN KE

MACHINE DPJP

• PERAWAT RUANG BOUGENVILE MENGETAHUI REAKSI

TRANSFUSI DARI KELUARGA PASIEN
METHODE

• TERJADI TRANSFUSI TERHADAP PASIEN PADA KOLF

MAN KE 2 TRANSFUSI
 BAB IX
REKOMENDASIRENCANA TINDAKAN PERBAIKAN

Tujuan dilakukan analisa sentinel adalah untuk menentukanakar masalah

dari kegagalan yang terjadi. Dengan ditemukannya akar masalah maka ditentukan
tindakan perbaikan yang dapat mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Tindakan perbaikan bisa mencakup Man, Machine, Material, Methode. Tindakan
perbaikan ini perlu dikomunikasikan dengan seluruh personil yang terlibat dalam
kasus tersebut agar dapat dipahami dan dilaksanakan dengan baik.

Berdasarkan akar masalah yang ditemukan atas terjadinya kejadian sentinel,

maka Tim investigasi mengajukan upaya perbaikan sebagai berikut :

No Plan Do Study Action Waktu PIC

1. Melakukanpeng Masih ada Masih Mengingatkan 1 bulan Kabid
ecekan perawat yang ditemukanny kepada seluruh Keperawatan
sebelum,saat tidak observasi a reaksi perawat bahwa , KA. Unit
dan sesudah 15-30 menit transfusi observasi Rawat Inap
pemberian saat darah pada pasien transfusi sangat
transfusi pada dimasukkan transfusi penting untuk
pasien mengetahui
reaksi transfusi
pada pasien
secepatnya
 BAB V
KESIMPULAN

Setelah dilakukan analisis akar masalah terhadap reaksi transfusi diatas,

terlihat bahwa terdapat banyak faktor yang mempengaruhi kejadian reaksi transfusi.
Tidak hanya faktor manusia/SDMsaja yang mempengaruhi tetap ada juga faktor dari
Methode, Machine, dan Pasien. Beberapa penyebab juga diduga menjadi akar
masalah terjadinya reaksi transfusi. Demikian telah disusun Laporan Insiden Internal
kejadian sentinel yaitu reaksi transfusi pada pasien di Instalasi Perawatan RSU
Darmayu tahun 2019. Dengan disusunnya laporan ini diharapkan menjadi
pengalaman dan pembelajaran yang baik bagi segenap petugas kesehatan di RSU
Darmayu khususnya perawat dan petugas Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
(IPSRS).

Direktur RSU Darmayu

Dr. Djemiran