Format Askeb Pranikah

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 5

ASUHAN KEBIDANAN PADA PRANIKAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Biodata :
1. Nama : 1. Nama Pasangan :
2. Umur : 2. Umur :
3. Suku bangsa : 3. Suku bangsa :
4. Agama : 4. Agama :
5. Pendidikan : 5. Pendidikan :
6. Pekerjaan : 6. Pekerjaan :
7. Alamat : 7. Alamat :

B. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang:
2. Keluhan Utama:
3. Riwayat obstetri:
a. Riwayat Haid:
Menarche :
Siklus :
Banyaknya :
Nyeri Haid :
Lama :
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit / kondisi yang pernah atau sedang diderita :

Riwayat penyakit dalam keluarga (meular maupun keturunan) :

5. Riwayat Imunisasi : Pernah / Tidak pernah


Jenis Imunisasi Tanggal Keluhan Tempat Pemberian
Pelaksanaan
TT1
TT2
MMR
Varicella
6. Recana KB :
7. Pola Pemeuhan Kebutuhan Sehari-hari :
a. Nutrisi
1) Makan
 Frekuensi makan pokok : …… x perhari
 Komposisi
 Nasi : X@ Piring (sedang / utuh)
 Lauk : X@ Potong (sedang / besar)
Jenisnya
 Sayuran : X@ mangkuk sayur
Jenis sayuran
 Buah
Jenis
 Camilan
Jenis
 Pantangan
Alasan
2) Minum
 Jumlah total gelas perhari ; jenis
b. Eliminasi
1) Buang Air Kecil :
 Frekuensi perhari : X ; warna
 Keluhan/masalah :
2) Buang Air Besar :
 Frekuensi perhari X ; warna
 Keluhan/masalah :
c. Personal Hygiene
 Mandi X sehari
 Keramas X seminggu
 Gosok gigi X sehari
 Ganti pakaian X sehari ; celana dalam X sehari
d. Istirahat/tidur
 Tidur malam jam
 Tidur siang jam
 Keluhan/masalah :
e. Aktivitas fisik dan olahraga
 Aktivitas fisik (beban pekerjaan)
 Olahraga : jenisnya frekuensi X seminggu
f. Kebiasaan yang merugikan Kesehatan
 Merokok :
 Minuman beralkohol :
 Obat-obatan :
 Jamu :
 Sex bebas :
8. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Persiapan Acara Pernikahan
 Syarat pendaftaran pernikahan
 Peyesuaian cuti kerja
 Tanggal-tanggal penting terkait pernikahan
b. Persiapan Membina Rumah Tangga
 Persiapan fisik/Kesehatan (medical check up, vaksin)
 Persiapan psikososial :
Perbedaan latar belakang budaya keluarga
Perbedaan
Pendidikan
c. Persiapan Psikologis
 Pengetahuan catin terhadap sifat pasangannya
 Cara berkomunikasi dengan pasangan
 Mekanisme koping cara mengatasi masalah
d. Persiapan spiritual
 Cara catin melakukan ibadah beserta pasangannya
e. Identifikasi karakter
 Harapan / keinginan kebutuhan antar pasangan
 Teknik manajemen konflik
 Menanyakan kebiasaan catin
f. Pernikahan ini diharapkan / tidak oleh ibu, pasangan, keluarga
g. Respon dan dukungan keluarga terhadap pernikahan ini
h. Rencana setelah menikah tinggal serumah dengan :
i. Pengambil keputusan utama pernikahan dalam keluarga :
j. Orang tedekat ibu dalam
k. Tingkat pengetahuan ibu :
 Hal-hal yang sudah diketahui ibu terkait gizi Pranikah
 Hal-hal yang belum diketahui ibu dalam persiapan kehamilan
 Hal-hal yang ingin diketahui ibu :
C. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik :
a. Pemeriksaan Umum :
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
3) Tensi :
4) Suhu :
5) Nadi :
6) RR :
7) BB :
8) TB :
9) LILA :
b. Status Present
Kepala :
Muka :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Ketiak :
Dada :
Abdomen :
Ekstremitas :
Punggung :
Anus :
c. Status Obstetrik
Muka :
Mamae :
Abdomen :
Genetalia : flour albus
2. Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan darah rutin
1) HB
2) Trombosis
3) Leukosit
b. Pemeriksaan darah yang dianjurkan
1) Golongan darah dan rhesus
2) Gula darah sewaktu (GDS)
3) Thalasemia
4) Hepatitis B dan C
5) TORCH (Toksoplasma, Rubella, Citomegalovirus dan herpes simpleks)
c. Pemeriksaan Urin : urin rutin
D. ANALISA

E. PELAKSANAAN
Tanggal Jam
1. …………….
Hasil :
2. ……………..
Hasil :
3. …………….
Hasil :
Temanggung,……………2022
Pembimbing Klinik Praktikan

……………… ………………….
Mengetahui
Pembimbing Institusi

……………..

RB/BPM NO.RM
NamaPasien:
NamaBidan:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal dan Jam CATATAN Nama dan Paraf
PERKEMBANGAN
(SOAP)
S=

O=

A=

P=

Anda mungkin juga menyukai