NO

8
9
10
11
12

13
14

15

16

17
 SK yang Ada

Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK mengacu kepada tata naskah
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada dokumen identifikasi dan analisis HARBUT,
Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan
dan Kegiatan Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata Naskah)

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi
dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 ,
Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai
perangkapan jabatandengan tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu kepada Tata naskah

Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP,
Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim
Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) :
Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau
dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP
pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi
Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas :
Pencatatan data, pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi
Puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan
RTL
Ada SK indikator Kinerja Pegawai
Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai KAK ;
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK

SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan merokok diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th
2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang bahaya merokok bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ;
Pantauan kepatuhan larangan merokok secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan
merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahan merupakan kegiatan tahunan
Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis - Jenis Pelayanan

SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja;
SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan
cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes

Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,

Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
 Keterangan

Dinas??

DINAS

DINAS
N0
1

4
SK YANG ADA
1. Adapenetapan
1.Ada kebijakan, jenis-jenis
panduan dan SOP ttgUKM
pelayanan koordinasi dan komunikasi.
Pengembangan (Tertuang Contoh : Tersedia SK komunikasi dan koordinasi, Ada b
di dlm RUK)
komunikasi dan koordinasi. 2.Tersedia bukti proses pemilihan dan penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti prose
dan penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK 44/2016

1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)

2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja Puske
dgn yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
Tersedia ketetapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan : Standar Pelayan
Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan Puskesmas.
Keterangan

Bab 1
SK Indikator BAB
1

BAB 1
N0
1

8
SK Yang Ada
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran

Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan SOP tentang kegawatan daruratan
Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT

Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat,
pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi.
Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,

Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau
meninggal, meliputi. Regulasi yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur :
bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian
rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan
Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam Medis. Untuk
Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam
medis sesuai dengan SK dan SOP

Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan
penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam
pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP Pelayanan Laboratorium seperti
Permintaan, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form hasil
pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan

Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian yang minimal mengatur pengelolaan sedian
farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa,
formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium
Puskesmas,

Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun
sebagai acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan jenis obat
melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
Keterangan
No
1

3
4

9
SK Yang ADA

Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target Program Gizi , Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka
evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator,
taget, capaian, masalah, analisis, RTL)

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021 , Secara Periodik
sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL
yang yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator, taget, capaian, masalah,
analisis, RTL)
SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian pelayanan UKM
2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
SK Penyelenggaan program imunisasi

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan , Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan, Ada bukti
Pencatatan dan Pelaporan, Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi

Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan
indikator program lainnya) 2. DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya 3. Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap
target kinerja

Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB minimal tdd :
dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan dan pelaporan , Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016

Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu SKM
dengan Indikator program lainnya) 2. Ada bukti target nasional dan daerah yang harus dicapai,
capaian target tahun sebelumnya, analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat 3. Ada
capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator Program Penyakit Tidak
Menular (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
Keterangan

PKP
No
1

2
3
SK Yang Ada
Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien danProgram Manajemen
Resiko
SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak boleh; Bukti
Penyusunan Standar Perilaku, SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami perlakuan yang tidak sesuai; Form
Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Keterangan