PEDOMAN PENYUSUNAN

DOKUMEN REAKREDITASI
PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL

PUSKESMAS GEMUH II
TAHUN 2021
Jalan Soekarno-Hatta KM 11 * 51356
Email : [email protected]( 0821 3699 4849

1
 KATA PENGANTAR

Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan
kemudahan dalam pelaksanaan persiapan Reakreditasi diPuskesmas Gemuh II.

Reakreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan

pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip Reakreditasi, seluruh
kegiatan harus tertulis dan tiapa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi
contoh-contoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen Reakreditasi.

Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman
Penyusunan Dokumen ReakreditasiPuskesmas Gemuh II. Semoga dengan digunakannya
buku ini dapat mempermudah dalam menyiapkan dokumen Reakreditasi.

Gemuh, Desember2021
KepalaPuskesmas Gemuh II

dr. Fitroh

2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
Reakreditasi puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pedokumentasian
dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses implementasi Reakreditasi
puskesmaas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah
satu persyaratan Reakreditasi Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik di puskesmas diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari
puskesmas dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Reakreditasi Puskesmas secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar operasional
prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Reakreditasi Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Reakreditasi Puskesmas

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait Reakreditasi
puskesmas.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan di puskesmasGemuh II dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar Reakreditasi,

C. SASARAN
a. Kepala Puskesmas Gemuh II
b. Tim Mutu Puskesmas Gemuh II
c. Seluruh karyawan Puskesmas Gemuh II

D. DASAR HUKUM

3
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2019 tentang Tentang Reakreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.

4
 BAB II

DOKUMENTASI REAKREDITASI FKTP

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
(untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas Gemuh II. Regulasi internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang disediakan oleh Puskesmas Gemuh II
untuk memenuhi standar Reakreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas Gemuh II dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
B. Jenis Dokumen Reakreditasi FKTP
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Gemuh II dan di stempel
basah.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “DOKUMEN
TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Gemuh II digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Sekretariat.
4. Dokumen Kadaluwarsa(tambahimasaretensidokumen)
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “DOKUMEN KADALUWARSA”.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,

5
 d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan padatiap- tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

6
 BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN REAKREDITASI

A. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembuktian ditulis dengan huruf kapital:
a. Terdapat perubahan pada KOP Pemerintah Kabupaten Kendal
b. Ada penambahan pencantuman alamat Puskesmas
c. Penghapusan penulisan di bawah kop surat : KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS GEMUH II
d. Kebijakan diganti : KEPUTUSAN KEPALAPUSKESMAS GEMUH II
e. Nomor :Untuk penomoran SK baru Ditulis sesuai dengan nomer urut SK /
Tahun
f. Judul : ditulisTENTANG
g. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengan margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
h. Jarak sub judul : 1 Enter, ditulis dalam huruf kapital diletakkan ditengah margin
i. Adanya penghapusan penulisan di Puskesmas Gemuh II
Di bawah judul
j. Setelah Judul : 1 Enter, ditulis DIPUSKESMAS GEMUH II
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang”
diakhiri dengan tanda baca dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:

7
 1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannyasederajat atau lebihtinggi,
3) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki, diawali dengan nomor 1., 2., dst, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda bacatitik Koma ( ; );
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA : dst
Dan sebelum di diktum terahir, dicantumkan pencabutan SK lama
no....sudahtidak berlaku.
b. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan ditulis di Kendal
b. Nama FKTP ditulis KEPALA PUSKESMAS GEMUH II
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani
e. Disertai gelar, pangkat dan NIP
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmasditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Gemuh II dituliskan nama dengan gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan pada sisi kanan margin
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Gemuh II tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Gemuh II hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan dan Pasal-pasal.
2. Untuk judul Pemerintah Kabupaten Kendal dan Dinas Kesehatan ukuran huruf
18 (Bookman Old Style) , untuk tulisan Puskesmas Gemuh II ukuran huruf 20
(Bookman Old Style), untuk alamat Ukuran huruf 11 (BokmanOld Style)

8
 Puskesmas Gemuh II adalah alamat Jln. Soekarno-Hatta KM 11 Desa Tlahab,
Kec. Gemuh Kab. Kendal Kode Pos 51356
Email : [email protected], (0821 3699 4849 jenis penulisan Surat
Keputusan memakai Bookman Old Style ukuran 12 dengan Ukuran Kertas
Legal Margin Top : 2,5 cm, Left : 3 cm, Bottom : 2,5 cm, right : 2,5 cm

B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
I. Pendahuluan
II. Profil Puskesmas
III. Tugas Pokok dan Fungsi
IV. Visi-Misi, Motto dan Tata Nilai Puskesmas
V. Kebijakan Mutu
VI. Sasaran Mutu
VII. Sistem Manajemen Mutu
VIII. Tanggung Jawab Manajemen
IX. Pengelolaan Sumber Daya
X. Realisasi Produk
XI. Pengukuran, Analisa dan Peningkatan
XII. Penutup
XIII. (Lampiran Jika Ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Kendal
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk menitingkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas Gemuh II bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas Gemuh II melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Sistematika Rencana
Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai
berikut:
Kata Pengantar
Bab I.Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Landasan Hukum
1.3 Maksud dan Tujuan

9
 1.4 Sistematika Penulisan
Bab II. Gambaran Pelayanan UPTD Puskesmas Gemuh II
2.1 Tugas, Fungsi, dan Struktur OrganisasiPuskesmas Gemuh II
2.1.1 Tugas dan FungsiPuskesmas Gemuh II
2.1.2 Susunan Organisasi
2.2 Sumber Daya
2.2.1 Sumber Daya Manusia
2.2.2 Sumber daya Aset
2.3 Kinerja
A. Hasil Pencapaian Kinerja SPM
B. Hasil dan kinerja Kegiatan ManajemenPuskesmas Gemuh II
C. Hasil kinerja Mutu pelayanan KesehatanPuskesmas Gemuh II
D. Hasil Total Kinerja Kegiatan diPuskesmas Gemuh II
Bab III. Isu Isu Strategis Berdasarkan Tugas dan Fungsi
Bab IV. Tujuan dan Sasaran , Strategi dan Kebijakan
1.1 Tujuan dan Sasaran Jangka Menengah
1.2 Strategi dan KebijakanPuskesmas Gemuh II
Bab V. Indikator Kinerja SKPD yang mengacu pada tujuan dan sasaran
RPJMD
Bab VI. Penutup

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Titingkat Puskesmas (PTP) diharapkan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.

1. Mekanisme Perencanaan tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana UsulanKegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhati kan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas.

10
 Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+2). Penyusunan RUK tersebut dilakukan
pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian
kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah
selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan
dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini persiapan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim
Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yangdikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-
data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.Penyusunan
RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. Analisis masalah dan kebutuhan
masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas
sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi UpayaKesehatanMasyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembanganyang meliputi :

11
 1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan(UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujuii dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
tahun 2012. Adtiapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur bebertiapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur
1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penertipan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka Puskesmas
Gemuh II menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Peraturan Kepala Puskesmas Gemuh II tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas Gemuh II.
2. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
3. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
I. PENGERTIAN
II. RUANG LINGKUP
III. TATA LAKSANA
IV. DOKUMENTASI

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas Gemuh II. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Reakreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Penitingkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan
sebagainya.

12
 Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap- tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan oleh tim admen
Puskesmas Gemuh II dengan ketentuan Page Layout Ukuran kertas Legal, tampilan
huruf bookman old style, margin : Top : 2,5 cm Left : 3 cm Bottom : 2,5 cm Right : 2,5 cm
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan dan dicantumkan tata nilai puskesmas.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalahtujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapai tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil

VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Berisi : waktu pelaksanaan kegiatan dan tempat
Contoh matrik waktu pelaksanaan
2020
No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agt Sept Ok Nop Des
i t
1 Merekapitulasi X X X X X X X X X X X X

13
 kotak saran
2 SMD
3 MMD
4 PIS-PK X
5 Temu muka X X X X X X X X X X X X
dengan tokoh
masyarakat

VIII. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi dilakukan pada saat akhir kegiatan dan dilaporkan kepada kepala
puskesmas.
G. Standar operasional prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dantindak-lanjut,
serta dapat ditelusuri hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan
UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, diProsedur untuk melakukan tindakan klinis:
protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar OperasionalProsedur “
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalamPermenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “StandarOperasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupunperorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat
karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen Reakreditasi

14
 Puskesmas Gemuh II ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan
sebagai profesi, sementara istilah “ Standar Operasional Prosedur “(SOP) yang
dipergunakan dalam undang-undang PraktikKedokteran maupun dalam undang-
undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Reakreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP
Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/headingSOP
1. Puskesmas:

OLAHAN JUDUL
LIMBAH VAKSIN
SOP
COVID

Nomor :
Terbit Ke :
SOP No. Revisi :
Tgl Terbit :
Halaman :

15
PUSKESMAS dr. Fitroh
GEMUH II NIP. 19680601 200904 2 001

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah – langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait

8. Rekaman Historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

9. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Kendal dan lambang
Puskesmas.

2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:

a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Puskesmas diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas
Gemuh II, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e) Terbit ke : diisi sesuai cetakan keberapa SOP tersebut dikeluarkan
f) No. Revisi: diisi dengan status revisi
g) Tanggal Terbit : Diisi kapan SOP tersebut terbit
h) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat
footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
j) Ditetapkan dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Gemuh II dan di
stempel basah
k) Untuk Penulisan judul SOP ukuran huruf 14
Jenis huruf (Arial), tulisan SOP menggunakan huruf besar semua ukuran 16 (Arial)
Penggantian logo Pemerintah Kabupaten Kendal, Logo Puskesmas nama Kepala

16
 Puskesmas ukuran huruf 12 jenis huruf Arial Ukuran margin top 2cm bottom 3cm
left 2 cm right 2 cm
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan
berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas
Gemuh IIyang menjadi dasar dibuatnya SOP
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagaiacuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Prosedur / Langkah-langkah : bagian inimerupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
Bagian alir dibuat untuk SOP di UKP
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan :
?

Ya

o Penghubung : Tidak

o Dokumen :

17
 o Arsip :

g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait danatau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.

10. Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas Gemuh II hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit
kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

11. Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap
SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-
langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (ac ons) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, buktian untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.

18
 (1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
d) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR)= Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
(1) Alur SOP yang sudah ada tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilitas.
Peraturan Kepala Puskesmas Gemuh II tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas Gemuh II
NOTULEN
1. Pengertian
Notulen adalah Naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan rapat mulai
dari acara pembukaan, pembahasan, masalah sampai dengan pengambilan
keputusan serta penutup
2. Susunan notulen terdiri atas :
a. Kepala notulen terdiri atas tulisan “ NOTULEN “
b. Keterangan tentang notulen rapat terdiri atas :
1) Nama Rapat ;
2) Hari, Tanggal ;
3) Waktu ;
c. Pimpinan rapat ;
1) Ketua ;
2) Sekretaris ;
d. Isi notulen
e. Kesimpulan
f. Bagian akhir notulen terdiri dari ;
1) Penanggung jawab rapat
2) Sekretaris
3) Nama Kepala Puskesmas ,Pangkat dan NIP

19
3. Penandatangan dan penggunaan Kop Naskah Dinas
a. Notulen ditandatangani oleh sekretaris dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas di atas kertas HVS ukuran F4
b. Notulen ditanda tangani oleh Penanggung jawab rapat dan Kepala Puskesmas
4. Bentuk dan susunan naskah dinas surat di Lingkungan Pemerintah Daerah, terdiri
atas:
a. Surat Keputusan Kepala Puskesmas
b. Surat Dinas
c. Surat undangan
d. Daftar Hadir
e. Notulen

SURAT BIASA
a. Surat Biasa adalah surat yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
atas nama Bupati dibuat di atas kertas HVS ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas ‘’Bupati’’ dengan lambang Negara warna kuning Emas ;
b. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama
Bupati dibuat di atas kertas HVS ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan ;
c. Surat Biasa ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas HVS ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
d. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Biasa, sebagimana lembar berikut :

SURAT PERINTAH
1. Pengertian
Surat Perintah adalah Naskah Dinas dari atasan yang ditunjukan kepada pihak
bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan tugas tertentu.
2. Susunan surat perintah terdiri atas :
a. Kepala Surat Perintah terdiri atas :
1) Tulisan ‘’Surat Perintah’’ ditempatkan di tengah lembar isi Naskah ; dan
2) Nomor danTuhan dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan
;
b. Isi Surat Perintah terdiri atas :
4) Nama, Jabatan Pejabat yang memberikan perintah ; dan
5) Nama, Jabatan PNS yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.

c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :

1) NamaTempat ;
2) Tanggal, BulandanTahun ;
3) NamaJabatan ;
4) TandaTanganPejabat ;
5) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS ;
6) Stempel Jabatan / Instansi ; dan
7) Tembusan

20
 3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas
a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Bupati atau Wakil Bupati dibuat di
atas kertas HVS ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
‘’Bupati’’ dengan lambang Negara warna Kuning Emas
b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
nama Bupati dibuat diatas kertas HVS ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan ; dan
c. Surat Perintah ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat di atas

SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan yang
meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara
yang ditentukan
2. Susunan surat undangan terdiri atas :
a. Kepala surat undangan terdiri atas :
c. Nama tempat , Tanggal, Bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas
d. Alamat undangan yang dituju
e. Nomor lampiran perihal diketik secara vertikal ditempatkan disebelah kiri
atas
b. Isi surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan ;
2) Hari Penyelenggaraan ;
3) Tanggal, Jam dan Tempat penyelenggaraan ;
4) Acara yang akan diselenggarakan ; dan
5) Tulisan penutup
c. Bagian akhir surat undangan terdiri atas :
1) Nama Jabatan ;
2) Tanda tangan pejabat ;
3) Nama, Pangkat dan NIP
4) Stempel
5) Catatan yang dianggap perlu
3. Penandatanganan dan pengunaan Kop Naskah Dinas
Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas kertas
HVS F4, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas

DAFTAR HADIR
1. Pengertian
a. Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
b. Daftar Hadir terdiri atas :
1) Daftar Hadir yang di dalamnya sudah dicantumkan nama – nama orang yang
akan hadir.
2) Daftar Hadir yang di dalamnya belum dicantumkan nama – nama orang yang
akan hadir.

21
 c. Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk :
1) Daftar Hadir Untuk keperluan siding ; dan
2) Daftar Hadir Untuk masuk dan keperluan kerja.
2. Susunan daftar hadir terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tulisan ‘’Daftar Hadir’’ ditempatkan di tengah – tengah lembar Naskah Dinas;
dan
2) Hari, Tanggal,Waktu, Tempat dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kanan.
b. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut ;
2) Kolom nama ;
3) Kolom jabatan / Instansi
4) Kolom tandatangan / paraf ;
5) Kolom Keterangan ; dan
6) Untuk Daftar Hadir masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom tanggal
dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang.
c. Bagian Akhir Daftar Hadir atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan danTahun
3) Nama jabatan (pejabat yang bertanggungjawab atas kegiatan) ;
4) Tandatangan pejabat Penanggung Jawab ;
5) Nama, Pangkat dan NIP PenanggungJawab; dan
6) Stempel Instansi
3. Penandatangan dan Penaggungan Kop NaskahDinas
a. Daftar Hadir masuk Kantor dibuat di atas kertas ukuran Folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan ;
b. Daftar Hadir untuk rapat – rapat di buat diatas kertas ukuran Folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan
c. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh Pejabat Penaggung Jawab ;
d. Daftar Hadir tidak perlu di bubuhi Stempel Insatansi
4. Bentuk / Model Naskah Dinas Daftar Hadir, sebagaimana lembar berikut :

22
 LAMPIRAN

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH II
Jln. Soekarno-Hatta KM 11 Desa Tlahab Kec. Gemuh Kab. Kendal Kode pos: 51356
E-mail: [email protected] Telp. 0821 3699 4849

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GEMUH II

NOMOR 114 TAHUN 2021

TENTANG

23
 PENGELOLA APLIKASI SMILE VAKSINASI COVID-19

KEPALA PUSKESMAS GEMUH II,

Menimbang : a. bahwa penyebaran Corona Virus Desease 2019 oleh

WHO dinyatakan sebagai Pandemic yang pada saat ini
di Indonesia jumlah paparan/penularannya meningkat
dan telah menimbulkan korban jiwa, kerugian material
serta berimplikasi pada aspek sosial, ekonomi dan
kesejahteraan masyarakat sehingga perlu untuk segera
dilakukan penanganan dan pencegahan penyebarannya;
b. bahwa perlu dilakukan vaksinasi COVID-19 untuk
meningkatkan pencegahan penularan COVID-19 di
Kabupaten Kendal;
c. bahwa dalam pelaksanaan vaksinasi diperlukan sistem
pengelolaan logistik vaksin melalui aplikasi;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, b dan c, maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Dinas Puskesmas Gemuh II tentang Pengelola Aplikasi
SMILE;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun
2018 tentang Kekarantinaan Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Kesehatan Nasional;
5. lnstruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Peningkatan Kemampuan dalam
Mencegah, Mendeteksi dan Merespons Wabah Penyakit,
Pandemi Global, dan Kedaruratan Nuklir, Biologi dan
Kimia;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasein;

24
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/104/2021 tentang Penetapan lnfeksi
Novel Coronavirus (lnfeksi 2019-ncov) Sebagai Penyakit
yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya;
10. Keputusan Direktur Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Nomor HK.02.02/4/423/2021
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Vaksinasi dalam
Rangka Penanggulangan Pandemi COVID-19;
11. Keputusan Bupati Kendal Nomor: 360/196/2021
tentang Penetapan Status Siaga Darurat Bencana Non
Alam Epidemi dan Wabah Penyakit Corona Virus
Desease 2019 di Kabupaten Kendal;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan pengelola aplikasi SMILE Puskesmas Gemuh II
yang tercantum dalam lampiran 1;
KEDUA : Dalam melaksanakan tugas Tenaga Kesehatan tersebut
pada diktum pertama bertanggungjawab kepada Kepala
Puskesmas Gemuh II;

25
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kendal.
pada tanggal 24 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS GEMUH II,

dr. FITROH
Penata Tk.I/III d
NIP. 19680601 200904 2 001

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS GEMUH II
NOMOR : 114 TAHUN 2021
TANGGAL : 24 Januari 2021

PENGELOLA APLIKASI SMILE

PUSKESMAS GEMUH II

NO NAMA JABATAN
1. Dyah Ayu Kusumaningrum, Amd Asisten Apoteker
19810416 200501 2 014

KEPALA PUSKESMAS GEMUH II,

dr. FITROH
Penata Tk.I/III d
NIP. 19680601 200904 2 001

26
 KERANGKA ACUAN KUNJUNGAN BUMIL RESTI

I. PENDAHULUAN
Agar pelaksanaan program KIA di Puskesmas Gemuh II dapat berjalan
lancar, aspek peningkatan mutu pelayanan program KIA tetap diharapkan
menjadi kegiatan prioritas ditingkat Kabupaten/Kota. Peningkatan mutu
program KIA mempunyai tata nilai GEMUH II : S : Santun Dalam Memberikan
Pelayanan Yang Terbaik, I : Inovatif Dalam Setiap Program, A : Amanah
Dalam Bekerja, P : Purna Dalam Pelayanan. Hal ini juga dinilai dari besarnya
cakupan program di masing-masing wilayah kerja. Untuk itu, besarnya
cakupan pelayanan KIA di suatu wilayah kerja perlu dipantau secara terus-
menerus, agar diperoleh gambaran yang jelas mengenai kelompok mana
dalam wilayah kerja tersebut yang paling rawan. Dengan diketahuinya lokasi
rawan kesehatan ibu dan anak, maka wilayah kerja tersebut dapat lebih
diperhatikan dan dicarikan pemecahan masalahnya. Untuk memantau
cakupan pelayanan KIA tersebut dikembangkan sistem Pemantauan Wilayah
Setempat Kesehatan Ibu dan Anak (PWS KIA).

II. LATAR BELAKANG

Resiko tinggi/komplikasi kebidanan pada kehamilan merupakan
keadaan penyimpangan dari normal, yang secara langsung menyebabkan
kesakitan dan kematian ibu maupun bayi. Semakin cepat diketahuinya adanya
resiko tinggi dan komplikasi semakin cepat akan mendapatkan penanganan
yang semestinya. Sehingga angka kematian ibu secara signifikan dapat
diturunkan.
Komplikasi kehamilan tidak selalu dapat diramalkan sebelumnya dan
mungkin saja terjadi pada ibu hamil yang diidentifikasi normal. Sehingga
kebijakan nasional adalah mendekatkan pelayanan obstetri dan neonatal
sedekat mungkin kepada setiap ibu hamil melalui kunjungan antenatal dan
rujukan terpadu.

III. TUJUAN
1. UMUM :
Mendeteksi secara dini resiko atau komplikasi yang terjadi selama hamil
serta memantau kemajuan kehamilan
2. KHUSUS :
a. Mengetahui identitas pasien dan keluarga serta perilaku kehidupan
sehari-hari
b. Mengetahui secara dini riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
c. Mengetahui umur kehamilan, supaya dapat mengetahui perkiraan
persalinan
d. Mengenali sejak dini faktor resiko dan resiko tinggi
27
 e. Memberikan konseling pada ibu serta keluarga tentang keadaan
kehamilannya
f. Memotivasi ibu supaya merencanakan pertolongan persalinanya
dengan tenaga kesehatan.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Kunjungan bumil resti Melaksanakan pelayanan antenatal
Menekankan pemeriksaan antenatal
paling sedikit 4 kali
Melakukan deteksi dini adanya
komplikasi dan upaya pencegahannya
Melakukan pendekatkan secara intensif
dengan pamong, tokoh masyarakat,
ibu, suami, keluarga dan dukun bayi
untuk membuat perencanaan
persalinan dan upaya pencegahan
komplikasi kehamilan (P4K dengan
stiker)
Memanfaatkan pertemuan tingkat
desa/kelurahan
Memfasilitasi kelompok ibu hamil
melalui kelas ibu hamil
Melakukan follow up care (kunjungan
rumah) dan memberikan pelayanan
ANC bagi ibu hamil yang tidak datang
Melakukan pencatatan pelayanan
antenatal pada kartu ibu, kohort ibu,
dan buku KIA
Membuat pelaporan PWS KIA

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pemeriksaan ANC dilaksanakan setiap hari di masing-masing tempat

pelayanan. Kunjungan bumil resti dilaksanakan dengan pembiayaan BOK

VI. SASARAN
Ibu hamil resti

28
VII. JADWAL PELAKSANA KEGIATAN
Kunjungan resti di lakukan secara terus menerus di masing masing desa yang
ada bumil resti
2021
No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agt Sept Ok Nop Des
i t
1 Pemantauan
X X X X X X X X X X X X
bumil resti

VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN, PENCATATAN DAN

PELAPORAN
Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk
melihat efektifitas dari asuhan kehamilan yang sudah diberikan, sesuai dengan
perubahan perkembangan kondisi klien. Bidan melakukan pencatatan secara
lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenai keadaan/kejadian yang ditemukan
dan dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan.
Kriteria Pencatatan Asuhan Kebidanan :
a. Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir
yang tersedia ( buku KIA )
b. Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP
c. S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesa
d. O adalah data objektif, mencatat hasil pemeriksaan
e. A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalah kebidanan
f. P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan
penatalaksanaan yang sudah dilakukan.

Gemuh,…………….
Mengetahui

Penanggung jawab UKM Koordinator KIA

……………………….. …………………………
NIP. NIP.

29
 PENGOLAHAN LIMBAH VAKSIN
COVID-19

Nomor : A.018/SOP/I/2021
Terbit Ke : 01
SOP No. Revisi :0
Tgl Terbit : 17 Januari 2021
Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Fitroh

GEMUH II NIP. 19680601 200904 2 001

A. Pengertian Limbah medis vaksinasi covid-19 adalah seluruh limbah kategori infeksius
dari aktifitas pelayanan vaksinasi covid-19 di fasyankes atau tempat
vaksinasi yang ditunjuk.
B. Tujuan 1. Mencegah penularan penyakit dan atau kecelakaan atau cidera
2. Mencegah pencemaran lingkungan
3. Menjadi acuan pengeloaan limbah medis vaksinasi covid-19
4. Mencegah penyalahgunaan limbah
C. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas Nomor 870.112/KAPUS/I/2021 tentang
pelaksanaan vaksinasi covid-19 di UPTD Puskesmas Gemuh II
2. SK Kemenkes Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit No.
HK.02.02/4/I/2021
3. Perpres nomor 99 tahun 2020 tentang Pengadaan Vaksin dan
pelaksanaan vaksinasi dalam rangka penanggulangan Corona Virus
Disease (2019)
D. Referensi Petunjuk Teknis Pelaksaan Vaksinasi Dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Covid-19
E. Prosedur/ 1. Menyiapkan plastik kuning, tempat sampah dan safety box
Langkah- 2. Melapisi tempat sampah dengan plastik kuning atau plastik lain
langkah dengan label atau logo limbah medis atau infeksius
3. Memasukkan spuit dan jarum ke dalam safety box
4. Memasukkan limbah botol vaksin/ampul/vial, alkohol swab, masker,
sarung tangan, APD lainnya ke dalam plastik kuning atau plastik
lain dengan label atau logo limbah medis atau infeksius
5. Cairan sisa vaksin yang masih berada didalam botol vaksin atau
ampul atau vial menjadi kategori limbah dan dimasukkan dalam
plastik kuning atau plastik lain dengan label atau logo limbah medis
atau infeksius
6. Menempatkan limbah medis atau infeksius yang ada di fasyankes
dan seluruh pos pelayanan vaksinasi di Tempat Penyimpanan
Sementara (TPS) limbah B3
7. Pengangkutan limbah medis atau infeksius ke TPSLB3 dilakukan

30
 secara hati-hati sehingga tidak terjadi tumpahan atau ceceran oleh
perusahaan pengolahan limbah B3 yang sudah melakukan
kerjasama
F. Diagram Alur

Menyiapkan plastik kuning,

melapisi tempat sampah
tempat sampah dan safety
dengan plastik kuning
Box

Memberi label atau logo

Jarum dimasukkan ke safety

box

Ampul,vial dan botol,APD

dan cairan sisa vaksin dan Ditempatkan ke TPS
limbah lain ketempat limbah B3
sampah berlogo

Pengangkutan oleh
perusahaan pengelolaan
limbah

G. Unit terkait Tim Mutu UPTD Puskesmas Gemuh II dan programer P2P dan
programer imunisasi

H. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

31
 PENGOLAHAN LIMBAH VAKSIN
COVID-19

Nomor : A.018/SOP/I/2021
Terbit Ke : 01
DAFTAR
No. Revisi :0
TILIK Tgl Terbit : 17 Januari 2021
Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Fitroh

GEMUH II NIP. 19680601 200904 2 001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No KEGIATAN YA TDK TB

1 Apakah menyiapkan plastik kuning, tempat sampah dan

safety box?
2 Apakah melapisi tempat sampah dengan plastik kuning
atau plastik lain dengan label atau logo limbah medis
atau infeksius?
3 Apakah memasukkan spuit dan jarum ke dalam safety
box?
4 Apakah memasukkan limbah botol vaksin/ampul/vial,
alkohol swab, masker, sarung tangan, APD lainnya ke
dalam plastik kuning atau plastik lain dengan label atau
logo limbah medis atau infeksius?
5 Apakah cairan sisa vaksin yang masih berada didalam
botol vaksin atau ampul atau vial menjadi kategori limbah
dan dimasukkan dalam plastik kuning atau plastik lain
dengan label atau logo limbah medis atau infeksius?
6 Apakah menempatkan limbah medis atau infeksius yang
ada di fasyankes dan seluruh pos pelayanan vaksinasi di
Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) limbah B3?
7 Apakah pengangkutan limbah medis atau infeksius ke
TPSLB3 dilakukan secara hati-hati sehingga tidak terjadi
tumpahan atau ceceran oleh perusahaan pengolahan
limbah B3 yang sudah melakukan kerjasama?
Jumlah Ya/(ya+tidak)}x100%

Compliance rate(CR)

Kendal, ………………..
Auditor

………………………….
32
 NIP. …………………….

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH II
Jln. Soekarno-Hatta KM 11 Desa Tlahab Kec. Gemuh Kab. Kendal Kode pos: 51356
E-mail: [email protected] Telp. 0821 3699 4849

Gemuh,.................,
Nomor : KepadaYth :
Sifat : di-................
Lampiran :
Perihal : UNDANGAN

Hari/Tanggal : ...............................................................................................
Waktu : ...............................................................................................
Tempat : ...............................................................................................
Acara : ...............................................................................................

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Gemuh II

dr. Fitroh
NIP. 19680601 200904 2 001

33
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH II
Jln. Soekarno-Hatta KM 11 Desa Tlahab Kec. Gemuh Kab. Kendal Kode pos: 51356
E-mail: [email protected] Telp. 0821 3699 4849

NOTULEN
Notulen Rapat
: Hari / Tanggal : Waktu :
Pimpinan rapat :

Ketua :

Sekretaris :

Isi notulen :

Kesimpulan :

Daftar Hadir : Terlampir

Penanggung jawab Sekretaris

.............................. .......................
NIP. NIP.

Kepala Puskesmas Gemuh II

dr. Fitroh
NIP. 19680601 200904 2 001

34
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH II
Jln. Soekarno-Hatta KM 11 Desa Tlahab Kec. Gemuh Kab. Kendal Kode pos: 51356
E-mail: [email protected] Telp. 0821 3699 4849

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari : .......................................................................
Tanggal : .......................................................................
Jam : .......................................................................
Tempat : .......................................................................
Acara : .......................................................................

N NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN KET

O PANGKAT
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
dst dst.

Gemuh, ................................
Kepala Puskesmas Gemuh II

dr. Fitroh
NIP. 19680601 200904 2 001

35
 BAB IV

PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen Reakreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas , juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen Reakreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan
Dokumen Reakreditasi diharapkan dapat membantu seluruh karyawan Puskesmas Gemuh
II dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar Reakreditasi.

36