SK Kadinkes Mutu Dan Kinerja 2021

￨
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
Jalarl Brattaya No.3 Telp。 (0356)321479, Fax。 (0356)326636
Email:dinkesttLb盤てはmatl・ Com
´ TUBAN 162317)
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN

NOMOR:440/14.3 /KttS/414.103/2021
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINER」 A PUSKESMAS

KABUPATEN TUBAN TAHUN 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN,
Menimbang : a. ra
bah、、 sasaran atau indikator perbaikan mutu dan
kinetta perlu disusun sebagai tolak ukur uptta
perbaikan rnutu dan kinetta.;
bah、 vauptta perbaikan mutu dan kinetta PuSkeslnas
dilakukan secara berkesinarnbungan berupa tindakan
korektif mallpun tindakan pl'eventit
sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a
dan huruf b, maka perlu lnenetapkan Keputusan
Kepala Dinas Keschatan tentang lndikator 卜Cutu dan
Kinetta Puskesmas Kabupaten Tuban Tahun 2021,
Mengingat : 1. Undang― Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nornor 2 Tahtln 2018 tentang
Standar Pelttanan WIinirnali
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nornor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan ⅣIutu Pelavanan
Dasar Pada Standar Pelttanan inilnal
卜〔 Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Daerah Provinsi Jaw"a Timur Nomor 11
?ahun 2005 tentang Pelayanan Publik di Provinsi
Jawa Timur;
6. Peraturan Bupati Tuban Nomor 7A Tahun 2A16
tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Tuban;
-2-
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehat-an Provinsr .ia1ut
Timur Nomor 440 /247 lliPTq/ 1O2.412A21 r+:ntang
Pedoman Penilaian Kinerja Puskesma.s Jawa T'inri_rr-;
MEMUTUSKAN:
ⅣIenetapkan
KESATU Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten T\"lban

tentang Penetapan indikator Mutu Dan Kinerja Puskesmas
Kabupaten Tuban Tahun 2027.
KEDUA Indikator mutu Puskesmas sebagairnana dalam diktum
kesatu meliputi indikator mutu administrasi dan
manajemen, indikator mutu Upaya Kesehatafl Mas3rslakat
dan " Indikator Mutu Upaya Kesehatan perorangan
sebagaimana tercantum dalam lampiran I keputusan ini.
KETIGA Indikator Kineda Puskesmas sebagaimana dalam c,liktum
kesatu tercanturri dalam lampiran II keputusan ini.
KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Tuban
22」 anuari 2021
INAS KESEHATAN
LAMPIRAN I
NOMOR 440/14b /KPTS/414.103/2021
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
A. INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
TARGET KAB
No UNIT INDIKATOR STANDAR CARA PERHITUNGAN
TAHUN 2021
1 Sistem 1. Ketepatan pelaporan ke Ketepatan pengiriman laporan melalui Koordinator SIP mengirimkan
Informasi Dinas Kesehatan Sistem Informasi Puskesmas ke Dinas laporan ke Dinkes tepat waktu
Puskesmas Kesehatan paling lambat tanggal 5 (paling lambat tanggal 5 bulan
bulan berikutnya. berikutnya) dibagi Jumlah
80%
seluruh Laporan yang harus
dikirim ke Dinkes dikalikan
100%
2 Kepegawaian Tingkat kedisiplinan Kepatuhan terhadap peraturan yang Jumlah pegawai yang
pegawai ditetapkan pemerintah, meliputi mematuhi aturan jam kerja dan
disiplin kehadiran pada jam kerja, pemakaian pakaian dinas
disiplin pemakaian pakaian dinas dibagi Jumlah seluruh pegawai 90%
beserta atributnya. dalam satu bulan dikalikan 100
persen
Presensi karyawan tiap Jumlah kehadiran karyawan sesuai Jumlah hari masuk setiap
bulan jam kerja karyawan dibagi Jumlah hari ≥96%
kerja dikalikan 100 persen
Survey Kepuasan Kepuasan Karyawan adalah Jumlah komulatif hasil
Karyawan pernyataan puas oleh karyawan penilaian kepuasan dari
terhadap pekerjaan, lingkungan & karyawan yang disurvey dibagi
pimpinan Jumlah total karyawan yang ≥97%
disurvey dikalikan 100 persen
Ketepatan waktu Kenaikan Gaji Berkala Karyawan Pelaksanaan pengusulan

Pengusulan Kenaikan adalah kenaikan gaji bagi PNS kenaikan gaji berkala dibagi
Gaji Berkala Jadwal pengusulan kenaikan 100%
gaji berkala dikalikan 100
persen
3 Keuangan a Prosentase penyerapan Penyerapan penggunaan anggaran Jumlah penyerapan anggaran

penggunaan anggaran BOK, JKN dan Operasional Puskesmas BOK, JKN dan Operasional
kegiatan BOK, JKN dan tiap tribulan dibandingkan dengan Puskesmas pada tiap tribulan
Operasional Puskesmas pagu anggaran sesuai rencana dibagi pagu anggaran sesuai 90%
pelaksanaan kegiatan (RPK) pada RPK pada tribulan tersebut
tribulan tersebut dikalikan 100 persen
b Penyerapan Anggaran Jumlah penyerapan anggaran yang Jml anggaran yang diserap pd
sesuai RPK berasal dari dana BOK, opeasional, periode tertentu dibagi Jml
dan JKN seluruh anggaran yg sesuai 100%
RPK dikalikan 100 persen
c Frekuensi pemeriksaan Laporan keuangan adalah catatan Jumlah pemeriksaan yang

laporan keuangan oleh pemasukan dan pengeluaran dilaksanakan dibagi Jumlah
Kepala Puskesmas setiap keuangan puskesmas dalam bentuk pemeriksaan yang dijadwalkan 100%
3 bulan buku kas dikalikan 100 persen
4 Rumah Tangga Kalibrasi Alat Kesehatan Terpeliharanya kwalitas alat kesehatan Jumlah peralatan yang sudah
dan laboratorium untuk mendukung dikalibrasi dibagi jumlah
pelayanan melalui kalibrasi 80%
peralatan yang tersedia dikali
100 persen
Monitoring prasarana di prasarana adalah segala sesuatu yang
tiap ruang pelayanan merupakan penunjang utama Jumlah ruangan yang
terselenggaranya suatu proses melakukan monitoring
prasarana secara rutin dibagi 100%
Jumlah ruang yang ada di
Puskesmas dikalikan seratus
Monitoring kendaraan monitoring ambulance dilakukan

Pelaksanaan monitoring
ambulance dengan cara mengisi checklist
ambulance secara rutin dibagi
monitorng setiap harinya 100%
Jadwal perawatan sesuai
standar dikalikan 100 persen
B INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
TARGET
No PROGRAM INDIKATOR STANDAR CARA PERHITUNGAN TAHUN
2021
(1) (2) (3) (4) (5)
A Promosi 1. Rumah Tangga Sehat Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 Jumlah Rumah Tangga yang 63%
Kesehatan yang memenuhi 10 indikator PHBS (Klasifikasi IV ) meliputi: memenuhi 10 indikator PHBS
indikator PHBS rumah tangga dibagi jumlah
(Klasifikasi IV ) Pertolongan persalinan oleh tenaga sasaran rumah tangga yang
a.
kesehatan. dikaji dikali 100%
Pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan Adalah tindakan pertolongan
yang dilakukan bidan / nakes lainnya
pada proses lahirnya janin dari
kandungan ke dunia luar, dimulai dari
tanda-tanda lahirnya bayi, pemotongan
tali pusar dan keluarnya plasenta.Nakes
lainnya : dokter umum, dokter spesialis
kandungan
Nakes lainnya : dokter umum, dokter
spesialis kandungan
b, Bayi diberi ASI Eksklusif
Bayi diberi ASI Eksklusif adalah Bayi
umur 0 – 6 bulan yang hanya mendapat
ASI saja sejak lahir sampai 24 jam
terakhir
Menimbang Bayi atau Balita Kebiasaan
c. menimbang bayi atau balita setiap bulan
pada tiga bulan terakhir
d. Menggunakan air bersih.
Rumah tangga dengan menggunakan
air bersih : Apabila untuk kebutuhan
sehari-hari menggunakan air bersih
yang dapat meliputi air PDAM, air
pompa, sumur terlindung, mata
air,penampungan air hujan yang
berjarak minimal 10 m dari tempat
penampungan kotoran atau limbah.
Mencuci tangan pakai air bersih dan

e.
sabun.
Individu dalam rumah tangga yg
berumur > 10 th mempunyai kebiasaan
mencuci tangan dengan air bersih dan
sabun sebelum makan/menyuapi anak
atau sebelum menjamah/memegang
makanan, sesudah buang air
besar/menceboki anak, setelah
membuang kotoran/sampah, setelah
membuang ingus dll.
f. Menggunakan jamban sehat
Rumah tangga dengan ketersediaan
jamban : Apabila memiliki atau
menggunakan jamban dengan
septiktank atau lubang penampungan
kotoran sebagai pembuangan akhir
g. Memberantas jentik di rumah

Anggota rumah tangga mempunyai
kebiasaan menguras bak mandi setiap
minggu, menutup bak penampungan air,
mengubur barang-barang bekas.
h. Makan buah dan sayur setiap hari

Anggota rumah tangga umur 10 tahun
ke atas yang mengkonsumsi minimal 3
porsi sayur & 2 porsi buah atau
sebaliknya setiap hari dalam
semingguterakhir.Rumah tangga
mengkonsumsi sayur buah : Apabila
salah satu ART 10 tahun keatas dalam
seminggu terakhir mengkonsumsi
minimal 3 porsi sayur & 2 porsi buah
atau sebaliknya setiap hari.
i. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
TARGET
2021
ke atas dalam seminggu terakhir
melakukan aktifitas fisik / olahraga
sedang atau berat minimal 30 menit
setiap hari. Rumah tangga melakukan
aktivitas fisik : Apabila salah satu ART
10 tahun keatas dalam seminggu
terakhir melakukan aktifitas fisik /
olahraga sedang atau berat minimal 30
menit setiap hari
j. Tidak merokok di dalam rumah

ke atas yang tidak merokok selama 1
bulan terakhir. Anggota rumah tangga
umur 10 tahun ke atas yang tidak
merokok dalam rumah selama 1 bulan
terakhir. Rumah Tangga tdk merokok:
Apabila tidak ada ART umur 10 tahun ke
atas yang merokok di dalam rumah
2. Institusi Pendidikan Mencuci tangan dengan air yang Jumlah Institusi Pendidikan 72%
a.
yang memenuhi 7-8 mengalir dan menggunakan sabun yang memenuhi 7-8 Indikator
indikator PHBS Di sekolah tersedia washtafel/tempat PHBS Institusi Pendidikan
(klasifikasi IV) cuci tangan dengan air mengalir dan dibagi jumlah sasaran Institusi
sabun Pendidikan yang dikaji dikali
Mengkonsumsi jajanan sehat di kantin 100%
b.
sekolah
Syarat jajanan sehat : warnanya tidak
mencolok, rasanya tidak terlalu gurih,
baunya tidak tengik atau apek, tidak
kadaluwarsa (makanan kemasan),
wadah tempat penyajian bersih, penjual
jajanan dalam kondisi sehat (kuku
bersih, tidak sakit batuk, gatal-gatal)
Kantin/warung yang sehat dan bersih
dengan indikator :
Warung menggunakan sarana air bersih,
tersedia tempat cuci tangan dan sabun,
makanan dan minuman yang disediakan
terhindar dari serangga/tertutup.
Menggunakan jamban yang bersih dan

c.
sehat
Tersedia toilet/jamban yang bersih dan
sehat artinya lantai selalu bersih dan
tidak ada genangan air, tidak ada
serangga atau binatang pengerat, mudah
dibersihkan, tersedia air bersih, sabun,
tersedia tempat sampah.
. Melaksanakan Olah raga yang teratur
d.
Olah raga yang baik dan benar yaitu
olah raga yang dilakukan secara teratur
dan terukur. Teratur artinya rutin
dilakukan, terukur artinya
lamanya/waktu yang digunakan pada
saat berolahraga. Ditandai dengan
adanya jadwal olahraga yang
dijadwalkan rutin oleh sekolah setiap
e. Memberantas jentik nyamuk
Sekolah bebas jentik nyamuk DBD
artinya penampungan air/bak
mandi/WC tidak ada jentik. Kegiatan
PSN terjadwal minimal 1 kali seminggu.
f. Tidak merokok di sekolah
Lingkungan sekolah bebas asap rokok
(tidak ada murid/siswa dan guru
merokok di sekolah), adanya larangan
merokok di sekolah yang dibuktikan
dengan himbauan dilarang merokok di
ruangan /area sekolah oleh pimpinan,
serta adanya media promosi tentang
larangan merokok di lingkungan sekolah.
Mengukur berat badan dan mengukur
g. tinggi badan setiap 6 bulan sekali
TARGET
2021
Masing-masing Murid/siswa mempunyai
Buku KMS Anak Sekolah atau register
pemeriksaan kesehatan murid/siswa,
ada jadwal untuk pemeriksaan rutin
anak sekolah.
*) Indikator ini berlaku bagi SD, SMP,
SMA tidak untuk Perguruan Tinggi
h. Membuang sampah pada tempatnya

Tersedia tempat sampah yang memenuhi
syarat artinya tempat sampah bersih,
tertutup, ada pemisahan antara sampah
basah dan sampah kering.
3. Pondok Pesantren a. Kebersihan perorangan Jumlah Ponpes yang memenuhi 40%

yang memenuhi 16- - Rambut tersisir rapi 16-18 indikator PHBS Ponpes
18 indikator PHBS - Telinga bersih dibagi jumlah sasaran Pondok
Pondok Pesantren - Kuku pendek & bersih Pesantren yang dikaji dikali
(Klasifikasi IV) - Pakaian bersih 100%
b. Penggunaan air bersih Catatan: tidak dihitung
- Minum, mandi dan wudhu sebagai pembagi bila tidak ada
menggunakan air yang tidak berwarna, Ponpes
berbau & berasa
c. Kebersihan tempat wudhu
- Tempat wudhu terlihat sering
dibersihkan
- Lantai tidak licin
- Air mengalir
d. Menggunakan jamban
- Ada jamban yang digunakan
- Terlihat bersih & tidak berbau
e. Kebersihan asrama
- Ruang tidur bersih/tidak ada sampah
berserakan
- Tidak ada pakaian yang tergantung
- Ada ventilasi cukup
- Ada penerangan yang cukup
- Ada alas untuk tidur
f. Kepadatan penghuni asrama
- Perhitungan 1 orang 1,2 M 2
g. Kebersihan ruang belajar
- Tidak ada sampah berserakan
- Ada vetilasi cukup
- Ada penerangan yang cukup
h. Kebersihan halaman
- Tidak ada sampah berserakan
- Ada tempat sampah
- Tidak berdebu
- Bila ada tanaman, teratur rapi
i. Kader/Santri Husada
- Jumlah santri yang terdaftar sebagai
kader minimal
10 % dari jumlah santri
j. Kader terlatih
- Ada santri yang pernah mengikuti
pelatihan tentang
kesehatan minimal 10 jam pelajaran
k. Kegiatan rutin kader
- Kader / santri merencanakan kegiatan
kebersihan,
gerakan kebersihan , dll di lingkungan
pesantren.
l Bak air bebas jentik
- Tidak ada satupun bak air yang ada
jentiknya
m Garam beryodium
- Garam Yodium yang digunakan
mengandung 30-80 ppm
n. Makanan gizi seimbang
- Semua santri makan 3 kali sehari &
minimum 1 x makan
dengan sayur, lauk dan nasi ( menu
seimbang )
o. Pemanfaatan sarana yankes
- Bila sakit santri dibawa ke sarana
yankes atau petugas kesehatan
p. Tidak merokok
- Tidak ada santri yang merokok
- Tidak ada putung rokok
TARGET
2021
- Ruangan tidak berbau rokok
q. Sadar AIDS
- Bisa menjawab pertanyaan-pertanyaan
sederhana tentang
HIV/AIDS, tanyakan pada + 5 santri
r. Menjadi peserta dana sehat
- Ada pembukuan tentang dana sehat
- Ada contoh kartu peserta dana sehat

4. Posyandu Balita PURI Format Pengukuran Tingkat Perkembangan Jumlah Posyandu Balita 75%
(Purnama Mandiri) Posyandu balita Purnama dan Mandiri dibagi
Posyandu Balita yang berstrata Purnama jumlah Posyandu Balita dikali
dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas 100%
dalam waktu 1 tahun.
5. Poskesdes/ Poskeskel Format Pengukuran Tingkat Perkembangan Jumlah Poskesdes/Poskeskel 98%

Aktif Poskesdes yang berstrata Madya,
Purnama dan Mandiri dibagi
Poskesdes beroperasi yang berstrata Madya ,
jumlah Poskesdes/Poskeskel
Purnama dan Mandiri di wilayah kerja
yang ada dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
6. Desa/Kelurahan Format Pengukuran Tahapan Pengembangan Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 17%

Siaga Aktif PURI Desa/ kelurahan Desa Siaga Aktif ( Kriteria Aktif Purnama dan Mandiri
(Purnama Mandiri ) Pusat ) KEPMENKES NO 1529 Tahun 2010 dibagi jumlah total Desa Siaga
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Aktif dikali 100%
Purnama dan Mandiri di wilayah kerja
Puskesmas
7. Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya memberikan Jumlah Puskesmas dan 100%
untuk program promosi kesehatan kepada masyarakat jaringannya melakukan
prioritas di dalam minimal 12 (dua belas) kali dengan masing- promosi kesehatan program
gedung Puskesmas masing durasi 60 menit dalam satu tahun prioritas sebanyak 12 (dua
dan jaringannya kepada masyarakat yang datang ke belas) kali dalam kurun waktu
(sasaran masyarakat ) Puskesmas dan jaringannya. satu tahun kepada masyarakat
yang datang ke Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringannya ( Puskesmas, jaringannya dibagi jumlah
Pustu, Ponkesdes, Polindes, Puskesmas dan jaringannya di
Poskesdes/Poskeskel yang memberikan satu wilayah kerja dalam kurun
yankesdas primer) memberikan promosi waktu satu tahun yang sama
kesehatan program prioritas ( Penurunan dikali 100 %
AKI & AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta,
Napza, Diabetes Melitus, Hipertensi,
Gangguan Jiwa , Imunisasi serta Taman
Posyandu ) kepada masyarakat yang datang
ke Puskesmas dan jaringannya.minimal 12
(dua belas) kali dalam satu tahun
8 Intervesi KS Sesuai Intervensi KS dilakukan oleh petugas sesuai KAKJumlah keluarga yang 100%
KAK dilakukan intervensi KS dibagi
Jumlah keluarga yang
seharusnya diintervensi
dikalikan 100%
9 Peningkatan IKS Peningkatan IKS Keluarga setiap dilakukan Jumlah keluarga yang ≥60%
keluarga Intervensi mengalami kenaikan IKS dibagi
Jumlah keluarga yang
diintervensi KS dikalikan 100%
2. Kesehatan 1. Sarana Air Bersih SAB / SAM dimana hasil Inspeksi Kesehatan Jumlah SAB / SAM yang di IKL 88%
Lingkungan (SAB) / Sarana Air Limgkungan (IKL) secara teknis sudah dibagi jumlah SAB / SAM yang
Minum (SAM) yang memenuhi syarat kesehatan (kategori resiko ada dikali 100 %
memenuhi syarat rendah dan sedang), sehingga aman untuk
kesehatan dipakai kebutuhan sehari-hari (termasuk
untuk kebutuhan makan dan minum) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU Prioritas yang 65%
memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang ada, memenuhi syarat kesehatan
kesehatan dimana secara teknis cukup aman untuk dibagi jumlah TTU Prioritas
dipergunakan dan tidak memiliki resiko yang dibina/ yang diperiksa
negatif terhadap pengguna, petugas dan dikali 100 %
lingkungan sekitar di wilayah kerja
TARGET
2021
3. Desa/Kelurahan yang Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah Jumlah Desa/Kelurahan yang 82%
sudah ODF (Cakupan tidak ada yang berperilaku buang air besar sudah ODF dibagi jumlah
ODF) di sembarangan tempat tetapi sudah buang desa/kelurahan yang ada dikali
air besar di tempat yang terpusat/jamban 100 %
sehat pada kurun waktu tertentu. Setiap
Puskesmas minimal bisa menciptakan 1
(satu) desa ODF (Open Defecation Free)
setiap tahunnya
4. Depot Air Minum Kualitas Depot Air MInum (DAM) memenuhi Jumlah Depot Air Minum 100%
(DAM) memenuhi syarat adalah hasil pemeriksaan kualitas (DAM) yang diperiksa
syarat Depot Air MInum (DAM) secara bakteriologis memenuhi syarat dibagi
memenuhi syarat sesuai dengan Kepmenkes Jumlah seluruh Depot Air
RI. No. 429/MENKES/PER/IV/2010 Minum (DAM) diperiksa
dikalikan 100%
3. Kesehatan Ibu 1. Pelayanan Kesehatan Setiap Ibu hamil mendapatkan pelayanan Jumlah ibu hamil yang 100%
dan Anak/KB untuk Ibu Hamil kesehatan sesuai standar, meliputi: mendapatkan pelayanan
antenatal sesuai standar dibagi
a. Standar kuantitas adalah kunjungan 4 jumlah sasaran ibu hamil dikali
kali selama periode kehamilan (K4) 100%
dengan ketentuan: a) satu kali pada
trimester pertama, b) satu kali pada
trimester kedua, c) 2 kali pada trimester
ketiga.
b. Standar kualitas yaitu pelayanan

antenatal yang memenuhi 10 T,meliputi :
a) Pengukuran berat Badan, b)
Pengukuran Tekanan Darah c)
Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA),
d) Pengukuran tinggi Puncak Rahim
(fundus uteri) e) Penentuan Presentasi
Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ).
f) Pemberian Imunisasi vaksin tetanus
Difteri (Td). g) Pemberian tablet tambah
darah minimal 90 tablet h)Tes
laboratorium (Tes kehamilan,
haemoglobin, golongan darah, gluko
protein urine. i) Tatalaksana/
penanganan kasus. j) Temu wicara
(konseling)
2. Pelayanan Persalinan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh tenaga 94%
oleh tenaga kesehatan persalinan oleh tenaga kesehatan yang kesehatan yang kompeten di
di fasilitas kesehatan mempunyai kompetensi kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan
(Pf) fasilitas pelayanan kesehatan pada kurun dibagi jumlah sasaran ibu
waktu tertentu bersalin dikali 100%
3. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 0-28 98%
Neonatus 0 - 28 hari pelayanan kesehatan sesuai standar paling hari yang memperoleh 3 kali
(KN lengkap) sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu : pelayanan sesuai standar
1 (satu) kali pada 6 – 48 dibagi sasaran lahir hidup
jam setelah lahir; dikali 100%
1 ( satu) kali pada hari
ke 3 – 7; 1 (satu) kali
pada hari ke 8 – 28 pada kurun waktu
tertentu
4. Pelayanan kesehatan Balita umur 0-59 bulan yang memperoleh Jumlah balita umur 0-59 bulan 82%
balita (0 - 59 bulan) pelayanan sesuai standar, meliputi yang mendapat pelayanan
penimbangan minimal 8 (delapan) kali kesehatan balita sesuai standar
dalam 1 (satu) tahun; pengukuran panjang/ dibagi sasaran balita dikali
tinggi badan minimal 2 (dua) kali dalam 1 100%
(satu) tahun; pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun
dan pemberian Imunisasi dasar lengkap
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
(Standar Pelayanan
Minimal ke 4)
TARGET
2021
5. Setiap anak pada usia Penjaringan kesehatan anak usia pendidikan Jumlah anak usia pendidikan 96%
pendidikan dasar ( dasar, minimal satu kali pada kelas 1 s/d dasar( kelas 1 s/d kelas 9) yang
kelas 1 s/d kelas 9 ) kelas 9 yang dilakukan oleh Puskesmas. mendapat pelayanan kesehatan
mendapatkan meliputi : a) sesuai standar yang ada di
skrining kesehatan Penilaian status gizi (tinggi badan, berat wilayah kerja di wilayah
sesuai standar badan, tanda klinis anemia); kabupaten/kota dalam kurun
b) Penilaian tanda vital waktu satu tahun ajaran di
(tekanan darah, frekuensi nadi dan napas); bagi jumlah semua anak usia
pendidikan dasar yang ada
c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut; diwilayahkerja kab/kota
d) tersebut dalam kurun waktu
Penilaian ketajaman indera penglihatan satu tahun ajaran yang sama.
dengan poster snellen;
e) Penilaian ketajaman
6. KB aktif indera
Pesertapendengaran
KB baru dandengan garpu
lama yang tala;aktif
masih Jumlah Peserta KB aktif dibagi 70%
(Contraceptive menggunakan alat dan obat kontrasepsi jumlah PUS dikali 100%
Prevalence Rate/ CPR) (alokon) terus menerus hingga saat ini untuk
menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan yang ada di wilayah
kerjanya pada kurun waktu tertentu .Dalam
konsep kohort PA bukanlah akseptor
kunjungan ulang, sehingga perhitungan
seorang akseptor sebagai PA hanya
dilakukan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun
kalender
7. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara Indonesia usia 60 Jumlah pengunjung berusia 60 100%
pada Usia Lanjut (enam puluh) tahun keatas yang mendapat ( enam puluh) tahun ke atas
(usia > 60 tahun ) skrining kesehatan sesuai standar minimal yang mendapat skrining
yang di screening 1 kali di fasilitas kesehatan dan Posyandu kesehatan sesuai standar
pada kurun waktu satu tahun. minimal 1 (satu) kali dalam
Lingkup Skrening adalah sebagai kurun waktu satu tahun di bagi
berikut: jumlah penduduk sasaran
a. Deteksi Hipertensi dengan mengukur lansia usia 60 tahun keatas
tekanan darah yang ada sesuai data BPS di
b. Deteksi diabetes melitus dengan wilayah dalam kurun waktu
pemeriksaan kadar gula darah. satu tahun perhitungan di kali
c. Deteksi kadar 100 %.
kolesterol dalam darah.
d. Deteksi gangguan
Mental Emosional dan Perilaku, termasuk
kepikunan menggunakan Mini Cog atau Mini
Mental Status Examination (MMSE) /Test
Mental Mini atau Abreviated Mental Test (
AMT) dan Geriatric Depression Scale (GDS)
8 Kenaikan Kadar HB memantau kenaikan hb pada ibu hamil Jumlah ibu hamil yang >80%
pada Ibu Hamil mengalami kenikan Hb selama
dengan Anemia kehamilan dibagi Jumlah
Semua Ibu Hamil dengan
Anemia dikali 100%
9 Frekuensi Pembinaan Akseptor yang menggunakan kontrasepsi Jumlah Akseptor KB MKJP 100%
KB IUD dan Implant jangka panjang dilakukan pemeriksaan (IUD dan Implant) yang dibina
Minimal 2x per tahun kesehatan dibagi Jumlah seluruh akseptor
KB MKJP (IUD dan Implant)
dikali 100%
10 Pemeriksaan Catin Calon pengantin diperiksa HB, golongan Jumlah Catin yang dipemeriksa >75%
sesuai Standar darah, dan PP test sesuai Standar dibagi Jumlah
catin yang terdaftar di
KUAdikali 100%
4 Gizi 1. 1. Pemberian kapsul Balita 6 - 59 bulan adalah balita umur 6 - Jumlah balita 6 - 59 bulan 87%
vitamin A dosis tinggi 59 bulan yang ada di suatu wilayah mendapat vitamin A di bagi
pada balita (6-59 kabupaten/kota . Kapsul Vitamin A dosis jumlah balita 6 - 59 bulan
bulan ) tinggi 100.000 SI untuk bayi dan 200.000 SI dikali 100 % .
untuk balita .
2 Cakupan N/D Balita yang naik berat badannya sesuai jumlah balita yang naik berat 82%
dengan standar di wilayah kerja puskesmas badannya sesuai dengan
pada kurun waktu tertentu standar (N) dibagi jumlah balita
yang naik dan tidak naik berat
badannya (N+T) di wilayah kerja
puskesmas kurun waktu
3 Cakupan ASI Ekslusif Bayi usia 6 (enam) bulan yang diberi ASI jumlah bayi usia 6 bulan 65.60%
saja tanpa makanan/cairan lain kecuali mendapat ASI eksklusif di
obat, vitamin dan mineral suatu wilayah pada periode
tertentu dibagi jumlah bayi 6
bulan yang diperiksa
TARGET
2021
4 Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam jumlah rumah tangga yang 84%
mengkonsumsi beriodium diwilayah kerja puskesmas pada mengkonsumsi garam
Garam Beriodium kurun waktu tertentu beryodium dibagi jumlah
rumah tangga yang disurvei di
wilayah kerja puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
5 Balita Gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan Jumlah balita gizi buruk yang 100%
yang mendapat mendapat perawatan sesuai standar mendapat perawatan sesuai
perawatan tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja standar tatalaksana gizi buruk
Puskemas pada kurun waktu tertentu. Balita dibagi jumlah balita gizi buruk
gizi buruk yaitu balita yang secara yang ditemukan dikali 100%
antropometri berdasarkan berat badan
menurut tinggi badan kurang dari -3 SD
(Menurut Z-score)
6 Pelaksanaan IMD Proses menyusu dimulai secepatnnya segera jumlah bayi baru lahir yang 58%
setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara mendapat IMD disuatu wilayah
kontak kulit ke kulit bayi dengan ibunya pada periode tertentu dibagi
segera setelah lahir dan berlangsung jumlah seluruh bayi yang
minimal 1 jam diperiksa di suatu wilayah pada
periode tertentu dikali 100%
7 Remaja Putri Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat Jumlah remaja putri yang 52%
mendapatkan Tablet minimal 80% dari yang seharusnya mendapat 1 (satu) tablet
FE diberikan 1 (satu) tablet tambah darah per tambah darah per minggu
minggu sepanjang taun disuatu wilayah dibagi jumlah remaja putri di
kerja puskesmas pada kurun waktu tertentu wilayah kerja dikali 100%
8 Cakupan Balita Keadaan balita gizi kurang yang diukur Jumlah balita stunting dibagi 13.29%
Stunting menurut indikator panjang badan atau tinggi dengan jumlah balita yang
badan menurut umur kurang dari standar -2 diperiksa dikali 100%
standar deviasi (PB/U atau TB/U < -2 SD)
berdasarkan standar WHO Antro 2005
11. Cakupan Bumil KEK Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Jumlah ibu hamil dengan Lila 14.50%
Lengan Atas (LiLA) nya kurang dari 23.5 cm Kurang dari 23.5 cm dibagi
diwilayah kerja puskesmas pada kurun jumlah ibu hamil diukur LiLA
waktu tertentu dikali 100%
9 Bumil mendapatkan Ibu hamil yang selama kehamilannya Ibu hamil yang selama 81%
FE 90 Tablet mendapatkan 90 (sembilan puluh) tablet besi kehamilannya mendapatkan 90
komulatif diwilayah kerja puskesmas pada (sembilan puluh) tablet besi
kurun waktu tertentu komulatif dibagi jumlah
sasaran ibu hamil di wilayah
kerja puskesmas dikali 100%
5 Pencegahan 1. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita Jumlah penderita baru PB 1 >90%
dan baru tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan (satu) tahun sebelumnya dan
Pengendalian tipe MB 2 (dua) tahun sebelumnya MB 2 (dua) tahun sebelumnya
Penyakit menyelesaikan pengobatan tepat waktu di menyelesaikan pengobatan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tepat waktu dibagi jumlah
tertentu penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya yang
mulai pengobatan dikali 100%
2. Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati Jumlah kasus TBC yang 80%
ditemukan dan diobati secara baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara baku
dan dilaporkan dibagi jumlah
kasus TBC yang ditemukan
dan diobati dikali 100% .
3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang 100%
pengobatan kasus pengobatan lengkap dari semua pasien TBC sembuh dan pengobatan
TBC (Success yang diobati, dicatat dan dilaporkan lengkap dibagi jumlah semua
Rate/SR) kasus TBC yang diobati, dicatat
dan dilaporkan dikali 100%
4. Terduga TBC yang Terduga TBC adalah orang yang mempunyai Jumlah orang terduga TBC 100%
mendapatkan gejala utama batuk minimal 2 minggu dan yang mendapatkan pelayanan
pelayanan TBC sesuai mendapatkan tatalaksana secara baku TBC sesuai standart dalam
standart (Standar Pelayanan Minimal ke 11) kurun waktu tertentu dibagi 6x
target orang dengan TBC yang
ada di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
1 tahun yg sama dikali 100%
TARGET
2021
5. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV Jumlah orang yang beresiko 100%
terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Infeksi Menular terinfeksi HIV dibagi Jumlah
mendapatkan Sexual/IMS), waria, Warga Binaan orang beresiko terinfeksi HIV
pemeriksaan HIV Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza yang mendapatkan
mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga pemeriksaan HIV sesuai
kesehatan sesuai kewenangannya di standar di Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringannya serta jaringannya dalam kurun
lapas/rutan narkotika waktu 1 tahun dikali 100%
(Standar Pelayanan Minimal ke 12)
6. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD yang 100%
ditangani ditemukan berdasarkan kriteria World ditangani sesuai standar
Health Organization (WHO) dan ditangani Tatalaksana Pengobatan DBD
sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan jumlah seluruh
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun DBD yang terlaporkan di
waktu tertentu wilayah Puskesmas dikali 100%
Catatan: tidak dihitung sebagai

pembagi bila tidak ada kasus
7. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi Jumlah bayi yang mendapat 93%
Lengkap) berusia kurang dari 1 (satu) tahun telah IDL dibagi jumlah bayi lahir
mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B, hidup dikali 100 %
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali
imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi
MR / Measles Rubella di wilayah kerja
8. Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan jiwa diberikan oleh Jumlah ODGJ berat (psikotik) 80%
orang dengan perawat dan dokter Puskesmas pada ODGJ di wilayah kerja kab/kota yang
gangguan jiwa berat, meliputi: a. Edukasi dan evaluasi mendapat pelayanan kesehatan
tentang: tanda dan gejala gangguan jiwa, jiwa promotif preventif sesuai
kepatuhan minum obat dan informasi lain standar dalam kurun waktu
terkait obat, mencegah tindakan satu tahun dibagi Jumlah
pemasungan, kebersihan diri, sosialisasi, ODGJ berat (psikotik) yang ada
kegiatan rumah tangga dan aktivitas bekerja di wilayah kerja kab/kota
sederhana, dan/atau dalam kurun waktu satu tahun
b. Tindakan yang sama dikali 100%
kebersihan diri ODGJ berat ,promotif
preventif dan mencegah terjadinya
kekambuhan dan pemasungan (Standar
Pelayanan Minimal ke 10)
9. Pelayanan Kesehatan Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun Jumlah penduduk usia 15 - 59 100%
pada usia produktif. dilakukan di Puskesmas dan jaringannya tahun yang mendapat
serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya pelayanan skrining kesehatan
yang bekerja sama dengan pemerintah sesuai standar dibagi jumlah
daerah minimal 1 tahun sekali meliputi : penduduk usia 15 - 59 tahun di
wilayah kerja puskesmas dikali
a. Pemeriksaan Indek Masa 100%
Tubuh ( IMT) dan lingkar perut
b. Pemeriksaan tekanan
darah
c. Pemeriksaan gula darah bagi usia ≥ 40
tahun dan ≥ 15 tahun dengan obesitas
d. Wawancara
dengan SRQ 20 ( 20 Self Reporting
Questionnare)
e. Pemeriksaan tajam penglihatan
f.
Pemeriksaan tajam pendengaran
g. Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan
Asam Asetat (IVA) dan Pemeriksaan
Payudara Klinis oleh Petugas Kesehatan
(SADANIS) bagi wanita usia 30 - 59 tahun..*)
point no 7 menyesuaikan dengan indikator
10 Imunisasi Penta program (pencatatan
Memberikan pelaporan
imunisasi tersendiri)
penta ulang pada Jumlah Baduta yang diberi 95
Booster pada Baduta usia 18 bulan Penta Booster dibagi Jumlah
Semua Baduta dikali 100%
11 Tingkat kesembuhan Pasien TB Paru dikatakan sembuh dengan Jumlah Penderita TB Paru yang 100%
Penderita TB Paru kriteria 2x pemeriksaan BTA terakir sembuh dibagi Jumlah Semua
dinyatakan negatif Penderita TB dikali 100%
TARGET
2021
B INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
No PROGRAM INDIKATOR STANDAR CARA PERHITUNGAN
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Perkesmas 1 KK naik tingkat Kemandirian KK naik ke tingkat yang lebih Jumlah Keluarga yang 60%
kemandiriannya tinggi diintervensi yang mengalami
kenaikan kemandirian dbagi
Jumlah Keluarga yang
diintervensi dikali 100%
2 Kesehatan 2 Kepatuhan berobat Perilaku pasien yang mematuhi anjuran dari Jumlah penderita ODGJ yang 90%
Jiwa pasien ODGJ yang petugas kelsehatan untuk berobat teratur berobat ke Puskesmas dibagi
terdaftar setiap bulan Jumlah seluruh ODGJ yang
terdaftar di wilayah Puskesmas
dikali 100%
3 Kesehatan 3 Penanganan Hasil Pasien katarak diskrining oleh kader, Jumlah pasien katarak yang 100%
Indera Skrining Katarak oleh kemudian dirujuk oleh kader ke puskesmas ditangani di Puskesmas dibagi
Kader Jumlah pasien katarak yang
dirujuk oleh kader dikali
100%Jumlah pasien katarak
yang dirujuk oleh kader
4 Kesehatan 4 Pemeriksaan gigi oleh Siswa TK yang mempunyai masalah Jumlah Anak TK yang >70%
Gigi Guru TK yang kesehatan gigi dan bersedia dirujuk ke mendapatkan perawatan di
Masyarakat ditindaklanjuti di puskesmas setelah diperiksa gigi di TK Puskesmas dibagi Jumlah Anak
Puskesmas untuk mendapat perawatan TK yang memerlukan tindak
lanjut dikali 100%
5 Kesehatan 5 Tingkat Kebugaran kebugaran adalah kesanggupan tubuh Jumlah Karyawan dengan 100%
Olahraga Karyawan Baik untuk melakukan berbagi aktifitas deangan Status Kesehatan Baik dibagi
baik tanpa mengalami kelelahan yang berarti Jumlah Karyawan yang
mengikuti rockport dikali 100%
6 UKK 6 Kenaikan Strata UKK Kenaikan strata UKK adalah meningkatnya Jumlah UKK yang mengalami 100%
ke strata yang lebih tinggi kenaikan strata dibagi Jumlah
seluruh UKK yang ada dikali
100%
7 LANSIA 7 Pelayanan Paripurna Pelayanan paripurna menggunakan Jumlah Lansia yang berusia > 68%
pada Lansia > 60 Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G) 60 tahun mendapatkan
tahun pelayanan paripurna dibagi
Jumlah seluruh Lansia yang
berusia > 60 tahun dikali100%
8 REMAJA 8 Skrining Kesehatan Remaja mendapatkan pelayanan deteksi dini Jumlah Remaja yang diskrining 40%
Remaja sesuai Standar dari suatu penyakit atau usaha untuk sesuai standar Buku Raporku
mengidentifikasi penyakit atau kelainan dibagi Jumlah Remaja yang
secara klinis yang belum jelas dengan diskrining dikali 100%
mengunakan test, pemeriksaan atau
prosedur tertentu
C INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
No UNIT Indikator Mutu STANDAR CARA PERHITUNGAN Target Th 2021
1 R. Pendaftaran 1. waktu pendaftaran pasien waktu pendaftaran mulai pasien Jumlah Pasien yang memenuhi 85-100 %
< 10 menit ambil nomer antrian sampai waktu pendaftaran < 10 menit dibagi
dipersilahkan ke ruang pelayanan Jumlah pasien yang dipantau
dikalikan 100%
2. ketepatan identifikasi pasien di identifikasi meliputi nama, Jumlah pasien yang diidentifikasi 100%
pasien KK, tanggal lahir dll secara tepat dibagi Jumlah pasien
yang dipantau dikalikan 100%
3. kepuasan pasien penilaian kepuasan pasien melalui Jumlah pasien yang puas terhadap 85-100 %
survey secara berkala pelayanan yang diberikan dibagi
total pasien yang disurvey dikalikan
100%
4. kelengkapan identitas status identitas pasien yang Rekam medis dengan status 85-100 %
pasien dibutuhkan dalam RM harus terisi identitas pasien diisi lengkap dibagi
lengkap total rekam medik dikalikan 100%
5 Jam Buka Pelayanan Jam buka pelayanan adalah jam 7.30 Jumlah Jam Buka Pelayanan yang 100%
sesuai dengan ketentuan sesuai dengan ketentuan dalam satu
bulan dibagi Jumlah hari kerja
dalam satu bulan dikali 100%
6 Kepuasan Pelanggan Kepuasan adalah pernyataan Jumlah pasien yang puas dibagi > 80%
tentang persepsi pelanggan terhadap Jumlah seluruh pasien yang dilayani
pelayanan yang diberikan dikali 100%
2 R. Rekam Medis 1. waktu pendistribusian RM pendistribusian mulai terima tracer Rekam Medis dengan waktu 85-100 %
pada unit layanan yang dari pendaftaran sampai dengan pendistribusian RM pada unit
dituju < 10 menit diterima petugas di ruang pelayanan layanan yang dituju <10 menit
dibagi total rekam medik yang
didistribusikan ke unit layanan
dikalikan 100%
2. ketepatan pendistribusian RM didistribusikan ke unit layanan Kesesuaian Rekam Medis yang 85-100 %
pada unit layanan yang di yang dibutuhkan didistribusikan ke unit layanan
tuju dibagi dengan jumlah rekam medis
yang didistribusikan ke unit layanan
dikalikan 100%
3. kelengkapan pengisian RM telah di isi secara lengkap dan Jumlah RM yang telah diisi secara 85-100 %
rekam medis sesuai SOP lengkap dan sesuai SOP dibagi
jumlah RM yang terisi dikalikan 100
%
4. pengembalian RM dalam RM dari unit pelayanan harus Jumlah RM yang sudah kembali ke 85-100 %
waktu 1 X 24 jam kembali ke ruang RM maksimal ruang RM 1x24 jam dibagi jumlah
1X24 jam RM yang keluar pada hari yang sama
dikalikan 100 %
3 R. Pemeriksaan 1. kepatuhan petugas kepatuhan petugas dalam Jumlah pelayanan pemeriksaan 85 - 100 %
Umum terhadap SOP klinis melakukan pemeriksaan sesuai umum sesuai SOP klinis dibagi
dengan SOP klinis jumlah pelayanan pemeriksaan
umum yang dilakukan dibagi 100 %
2. kelengkapan penulisan resep ditulis lengkap sesuai standart Jumlah resep yang ditulis lengkap 85-100 %
resep sesuai standar dibagi jumlah resep
yang ditulis dikalikan 100%
3. kepatuhan petugas petugas melakukan hand hygiens 5 Jumlah petugas yang melakukan 5 85-100 %
melakukan hand hygiens moment 6 langkah moment 6 langkah dibagi jumlah
seluruh petugas di ruang
pemeriksaan umum dikalikan 100%
4. waktu tunggu pasien rawat waktu mulai pasien menunggu Jumlah pasien rawat jalan yang 85-100 %
jalan maksimal 15 menit diruangan sampai di panggil untuk menunggu maksimal 15 menit dibagi
pemeriksaan jumlah pasien rawat jalan dikalikan
100 %
5 Kelengkapan Pengisian Rekam medis adalah berkas berisi Jumlah RM pasien yang diisi secara 100%
Rekam Medik catatan dan dokumen tentang pasien lengkap dibagi Jumlah pasien yang
yang berisi identitas, pemeriksaan, di sampling dikali 100%
pengobatan, tindakan medis lain
yang diisi secara lengkap sesuai
standar
4 R. Tindakan / 1. respon time petugas < 5 waktu saat pasien datang sampai Jumlah pasien yang ditangani 100%
UGD menit ditangani petugas < 5 menit petugas dengan respon time < 5
menit dibagi jumlah semua pasien
yang ditangani petugas dikalikan
100 %
tindakan/UGD dikalikan 100 %
3. kelengkapan pengisian melengkapi inform consent sesuai Jumlah informed consent yang terisi 85-100 %
lembar inform consent standart lengkap dibagi jumlah seluruh
informed consent dikalikan 100 %
4. melakukan triage sesuai semua pasien yang dilayani Jumlah pasien yang dilayani triage 85-100 %
standart dilakukan triage sesuai standart sesuai standart dibagi jumlah pasien
yang dilayani triage dikalikan 100 %
5. Respon Time ≤ 2 menit Respon time adalah rentang waktu Jumlah pasien UGD yang dtg yg 100%
pasien datang sampai pasien dilayani ≤ 2 menit dibagi Jumlah
mendapat penanganan oleh petugas seluruh pasien UGD yg dilayani
UGD dikali 100%
6. Kepuasan Pelanggan Kepuasan adalah pernyataan Jumlah pasien yang puas dibagi > 80%
5 R. KIA 1. pemeriksaan ANC sesuai pemeriksaan ANC dilaksanakan jumlah bumil yang diperiksa ANC 85 - 100%
standart sesuai SOP sesuai SOP dibagi jumlah bumil
yang diperiksa ANC dikalikan 100 %
2. kelengkapan pengisian RM MTBS/MTBM diisi dengan Jumlah status RM MTBS/MTBM 85-100 %

status RM MTBS/MTBM lengkap sesuai standart diisi lengkap sesuai standart dibagi
jumlah seluruh status RM
MTBS/MTBM dikalikan 100 %
3 Kelengkapan pengisian Asuhan kebidanan adalah berkas Jumlah RM yang diisi Askeb lengkap 100%
Asuhan Kebidanan berisi catatan dan dokumen tentang dibagi Jumlah seluruh RM pasien yg
pasien yang berisi identitas, dilayani dikali 100%
pemeriksaan, pengobatan, tindakan
medis lain yang diisi secara lengkap
sesuai standar
4 Kepuasan Pelanggan Kepuasan adalah pernyataan Jumlah pasien yang puas dibagi 100%
6 KB 1. kelengkapan pengisian inform consent diisi sesuai standart Jumlah informed consent yang terisi 85 - 100%
inform consent lengkap dibagi jumlah seluruh
2. kepatuhan petugas pelayanan KB dilaksanakan sesuai Jumlah pelayanan KB yang 85-100 %

terhadap SOP pelayanan KB dengan standart dilakukan sesuai SOP dibagi jumlah
pelayanan KB yang dilakukan dibagi
100 %
seluruh petugas di ruang KB
dikalikan 100 %
Kepuasan Pelanggan Kepuasan adalah pernyataan Jumlah pasien yang puas dibagi 100%
7 R. Pemeriksaan 1. kelengkapan pengisian RM RM telah di isi secara lengkap dan Jumlah RM yang telah diisi secara 85 - 100%
Gigi dan Mulut sesuai standart lengkap dan sesuai SOP dibagi
jumlah RM yang terisi dikalikan 100
%
pemeriksaan gigi dikalikan 100 %
3. kelengkapan pengisian inform consent diisi sesuai standart Jumlah informed consent yang terisi 85-100 %
4. kepatuhan petugas pelayanan Gigi dilaksanakan sesuai Jumlah pelayanan gigi sesuai SOP 85-100 %
terhadap SOP pelayanan dengan standart dibagi jumlah pelayanan gigi yang
gigi dilaksanakan dibagi 100 %
Kepuasan Pelanggan Kepuasan adalah pernyataan Jumlah pasien yang puas dibagi > 80%
8 R. Laboratorium 1. ketepatan waktu waktu setelah pasien diperiksa Jumlah hasil pemeriksaan yang 85 - 100%
penyampaian hasil sampai dengan menerima hasil disampaikan < 5 menit dibagi semua
pemeriksaan lab < 5 menit pemeriksaan lab hasil pemeriksaan dikalikan 100 %
2. kepatuhan petugas pelayanan Lab dilaksanakan sesuai Jumlah pelayanan lab yang 85-100 %
terhadap SOP pelayanan dengan standart dilakukan sesuai SOP dibagi jumlah
Lab pelayanan lab yang dilaksanakan
dibagi 100 %
3. kesesuaian hasil hasil PMI/PME sesuai dengan Jumlah hasil PMI/PME sesuai 85-100 %
pemeriksaan PMI / PME standart yang ada dengan standart dibagi jumlah hasil
pemeriksaan lab PMI/PME dikalikan
100 %
4. kepatuhan pemakaian APD petugas patuh terhadap penggunaan Jumlah kegiatan pemeriksaan lab 85-100 %
APD setiap melaksanakan kegiatan yang menggunakan APD dibagi
Lab jumlah pemeriksaan laboratorium
kali 100 %
pemeriksaan gigi dikalikan 100 %
9 R. Farmasi 1. kepatuhan petugas pelayanan farmasi dilaksanakan Jumlah pelayanan kefarmasian yang 85 - 100%
terhadap SOP pelayanan sesuai dengan standart dilaksanakan sesuai dengan SOP
Farmasi dibagi jumlah pelayanan
kefarmasian yang dilaksanakan
dikalikan 100 %
2. waktu tunggu pelayanan waktu saat pasien menyerahkan Jumlah pasien dilayani obat denga 85-100 %
obat (racikan < 15 menit, resep sampai obat di berikan waktun (racikan <15 menit, obat jadi
obat jadi < 5 menit) < 5 menit) dibagi Jumlah pasien
yang dilayani obat dikalikan 100%
3. pemberiaan informasi obat penjelasan petugas obat kepada Jumlah pasien yang diberikan 85-100 %
sesuai standart pasien tentang obat yang diberikan informasi obat sesuai standart dibagi
sesuai standart jumlah pasien yang menerima obat
dikalikan 100%
4 Waktu tunggu pelayanan Waktu tunggu pelayanan obat jadi Jumlah pasien dengan resep obat 100%
obat jadi ≤ 5 menit adalah waktu yang dihitung dari jadi yang dilayani < 5 menit dibagi
pasien menaruh resep di ruang Jumlah Sample Pasien yang dilayani
farmasi sampai waktu pasien dikali 100%
menerima obat sediaan jadi (tablet,
kapsul, sirup, dsb)
5 Kepuasan Pelanggan Kepuasan adalah pernyataan Jumlah pasien yang puas dibagi 100%
10 R. Imunisasi 1. kepatuhan petugas pelayanan imunisasi dilaksanakan Jumlah pelayanan imunisasi yang 85 - 100%
terhadap SOP imunisasi sesuai dengan standart dilakukan sesuai SOP dibagi jumlah
pelayanan imunisasi yang
dilaksanakan dibagi 100 %
2. suhu kulkasvaksin 2-8 C Suhu kulkas vaksin terjaga 2-8 C Jumlah pemantauan suhu kulkas 100%
setiap hari vaksin terjaga 2-8 C dibagi jumlah
pemantauan suhu kulkas dikalikan
100 %
11 R. P2 1. kepatuhan petugas pelayanan P2dilaksanakan sesuai Jumlah pelayanan P2 yang 85 - 100%

terhadap SOP p2 dengan standart dilakukan sesuai SOP dibagi jumlah
pelayanan P2 yang dilaksanakan
dibagi 100 %
2. kelengkapan pengisian petugas melengkapi form TB/kusta Jumlah form TB/kusta yang diisi 85-100 %
form TB/kusta sesuai standart sesuai standart dibagi jumlah form
TB/kusta yang diisi dibagikan 100 %
3. kepatuhan petugas petugas mengentry data pasien ke Jumlah pasien yang dientry data 85-100 %
mengetry data SIHA dan aplikasi SIHA dan SITT setelah SIHA dan SITT dibagi jumlah pasien
SITT melakukan pemeriksaan kepada yang diperiksa TB -HIV dibagi 100 %
pasien
12 R. Gizi 1. kepatuhan petugas pelayanan gizi dilaksanakan sesuai Jumlah pelayanan gizi yang 85 - 100%
terhadap SOP gizi dengan standart dilakukan sesuai SOP dibagi jumlah
pelayanan gizi yang dilaksanakan
dibagi 100 %
2. kelengkapan pengisian petugas melengkapi form PAGT Jumlah form PAGT yang terisi sesuai 85-100 %
form PAGT sesuai standart standart dibagi jumlah form PAGT
yang terisi dikalikan 100 %
3. Kepuasan Pelanggan Kepuasan adalah pernyataan Jumlah pasien yang puas dibagi 100%
13 R. klinik sanitasi 1. kepatuhan petugas pelayanan klinik sanitasi Jumlah pelayanan klinik sanitasi 85 - 100%
terhadap SOP klinik dilaksanakan sesuai dengan standart yang dilakukan sesuai SOP dibagi
sanitasi jumlah pelayanan klinik sanitasi
yang dilaksanakan dibagi 100 %
14 R. Pemeriksaan 1. kepatuhan petugas pelayanan pasien lansia Jumlah pelayanan gizi yang 85 - 100%
Lansia terhadap SOP lasia dilaksanakan sesuai dengan standart dilakukan sesuai SOP dibagi jumlah
pelayanan gizi yang dilaksanakan
dibagi 100 %
2. kelengkapan pengisian RM RM telah di isi secara lengkap dan Jumlah RM yang terisi sesuai 85-100 %
sesuai standart standart dibagi jumlah RM yang
terisi dikalikan 100 %
15 R. Rawat Inap 1. kelengkapan pengisian RM RM telah di isi secara lengkap dan Jumlah RM yang terisi sesuai 85 - 100%
sesuai standart standart dibagi jumlah RM yang
terisi dikalikan 100 %
2. kelengkapan pengisian inform consent diisi sesuai standart Jumlah informed consent yang terisi 85-100 %
seluruh petugas di ruang KB
dikalikan 100 %
4. kepatuhan petugas pelayanan pasien rujukan Jumlah pelayanan pasien rujukan 85-100 %
terhadap SOP rujukan dilaksanakan sesuai dengan standart yang dilakukan sesuai SOP dibagi
jumlah pelayanan pasien rujukan
yang dilaksanakan dibagi 100 %
5. Tidak terjadi kasus plebitis pada pasien yang di infus jumlah pasien diinfus yang tidak 100%
dipuskesmas tidak terjadi kasus terjadi plebitis dibagi jumlah pasien
plebitis yang diinfus di Puskesmas dikalikan
100 %
LAMPIRAN II
NOMOR 440/ 14b /KPTS/414.103/2021
TENTANG

A. MANAJEMEN PUSKESMAS
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, .....
(lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 sesuai visi, misi, tugas pokok misi, tugas
dan fungsi Puskesmas (lima) tahunan misi, tugas dan fungsi pokok dan
bedasarkan pada analisis pokok dan Puskesmas, tidak fungsi
kebutuhan masyarakat akan fungsi berdasarkan Puskesmas
pelayanan kesehatan sebagai Puskesmas, pada analisis bedasarkan
upaya untuk meningkatkan tidak kebutuhan pada analisis
derajat kesehatan masyarakat berdasarkan masyarakat kebutuhan
secara optimal pada analisis masyarakat
kebutuhan
masyarakat
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai visi, Ada , sesuai .....
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, misi, tugas pokok visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat misi, tugas dan fungsi pokok dan
berdasarkan analisa situasi, pokok dan Puskesmas, tidak fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi berdasarkan Puskesmas,
masyarakat dan hasil capaian Puskesmas,tida pada analisis bedasarkan
kinerja, prioritas serta data 2 ( k berdasarkan kebutuhan pada analisis
dua) tahun yang lalu dan data pada analisis masyarakat dan kebutuhan
survei, disahkan oleh Kepala kebutuhan kinerja masyarakat dan
Puskesmas masyarakat kinerja , ada
dan kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada Ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahun Pelaksanaan Kegiatan (RPK), dokumen RPK tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
an sebagai acuan pelaksanaan RUK, Tidak ada tidak ada ada
kegiatan yang akan pembahasan pembahasan pembahasan
dijadwalkan selama 1 (satu) dengan LP dengan LP dengan LP
tahun dengan memperhatikan maupun LS, maupun LS maupun LS
visi misi dan tata nilai dalam dalam penentuan dalam
Puskesmas penentuan jadwal penentuan
jadwal jadwal
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4.Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
Mini bulanan membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
(lokmin permasalahan LP,rencana evaluasi actio n,dafar menindaklanjuti
bulanan) tindak lanjut (corrective bulanan hadir, notulen hasil lokmin
action ) , beserta tindak pelaksanaan hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan lokmin,undangan sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun langkah koreksi rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, bulan lengkap
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.
5.Lokakarya Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen .....
Mini Lintas Sektor (LS) membahas dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan review kegiatan, evaluasi action,dafar menindaklanjuti
(lokmin permasalahan LP, corrective bulanan hadir, notulen hasil lokmin
tribulanan) action, beserta tindak pelaksanaan hasil yang
lanjutnya secara lengkap kegiatan dan lokmin,undangan melibatkan
tindak lanjutnya. Dokumen langkah koreksi rapat lokmin peran serta LS
memuat evaluasi kegiatan lengkap
yang memerlukan peran LS
6. Survei Survei meliputi: 1. KB 2. survei kurang Dilakukan Dilakukan survei Dilakukan .....
Keluarga Persalinan di faskes 3. dari 30% survei >30%, >30%,dilakukan survei minimal
Sehat (12 Bayi dengan imunisasi dasar dilakukan intervensi awal, lebih dari 30%,
Indikator lengkap, bayi dengan ASI intervensi awal dilakukakan telah dilakukan
Keluarga eksklusif 4. Balita dan dilakukan entri data intervensi awal,
Sehat) ditimbang 5. entri data apalikasi dan dilakukan entri
Penderita TB, hipertensi dan aplikasi dilakukan data aplikasi,
gangguan jiwa mendapat analisis hasil dilakukan
pengobatan, tidak merokok, survei analisis data
JKN, air bersih dan jamban dan dilakukan
sehat yang dilakukan oleh intervensi lanjut`
Puskesmas dan jaringannya
7.Survei Kegiatan mengenali keadaan Tidak dilakukan Ada dokumen Ada dokumen KA Ada SOP SMD, .....
Mawas Diri dan masalah yang dihadapi KA dan SOP dan SOP SMD, kerangka
(SMD) masyarakat serta potensi yang SMD tapi dilaksanakan acuan,
dimiliki masyarakat untuk belum SMD, ada pelaksanaan,
mengatasi masalah dilaksanakan rekapan hasil rekapan,
tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada analisis dan
dianalisis untuk menyusun analisis dan jenis jenis kegiatan
upaya, selanjutnya kegiatan yang yang
masyarakat dapat digerakkan dibutuhkan dibutuhkan
untuk berperan serta aktif masyarakat masyarakat dari
untuk memperkuat upaya hasil SMD.
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan .....
dengan masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada setahun, ada
dalam rangka keterlibatan dalam hasil hasil
pemberdayaan perencanaan, pelaksanaan pembahasan pembahasan
Individu, dan evaluasi kegiatan) untuk pemberdayaan
Keluarga dan Individu, Keluarga dan pemberdayaan masyarakat,
Kelompok Kelompok. masyarakat ada
tindaklanjut
pemberdayaan
9.SK Tim Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim .....
mutu dan Puskesmas dan uraian tugas Tim, uraian Mutu, tidak Mutu dan uraian Mutu dan
uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, tugas serta ada uraian tugas, tidak ada uraian tugas
UKM pengembangan , UKP, evaluasi tugas dan evaluasi serta evaluasi
Administrasi Manajemen, pelaksanaan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas pelaksanaan uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal), uraian tugas
serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali setahun
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
program mutu perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana
dan dan keselamatan pasien rencana kegiatan rencana program mutu
keselamatan lengkap dengan sumber dana program mutu perbaikan dan pelaksanaan dan
pasien dan sumber daya, jadwal dan peningkatan kegiatan keselamatan
audit internal,kerangka acuan keselamatan mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
kegiatan dan notulen serta pasien ada bukti peningkatan dengan sumber
bukti pelaksanaan serta pelaksanaan mutu dan bukti dana, sumber
evaluasinya dan evaluasinya pelaksanaan dan daya serta bukti
evaluasi belum pelaksanaan
dilakukan dan evaluasinya
11.Pelaksanaa proses identifikasi, evaluasi, Tidak Melakukan Melakukan Melakukan .....

n manajemen pengendalian dan melakukan identifikasi identifikasi identifikasi
risiko di meminimalkan risiko di proses risiko, tidak risiko, ada upaya risiko, ada
Puskesmas Puskesms manajemen ada upaya pencegahan dan upaya
risiko dan tidak pencegahan penanganan pencegahan dan
ada dokumen dan risiko, ada penanganan
register risiko penanganan dokumen register risiko, ada
risiko, tidak risiko tidak dokumen
ada dokumen lengkap register risiko
register risiko lengkap
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data .....
Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ata ada, analisa
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak saran, data ada, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
sms, email, wa, telpon dll), analisa lengkap lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
melakukan analisa, membuat dengan lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut, tindak rencana tindak evaluasi belum lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi lanjut, tindak ada evaluasi belum
lanjut dan ada .
evaluasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

13.Survei Survei Kepuasan adalah Tidak ada data Data tidak Data Data ada, .....
Kepuasan kegiatan yang dilakukan lengkap,analisa lengkap,analisa analisa lengkap
Masyarakat untuk mengetahui kepuasan , rencana sebagian ada , dengan rencana
dan Survei masyarakat/pasien terhadap tindak lanjut , rencana tindak tindak lanjut,
Kepuasan kegiatan/pelayanan yang tindak lanjut lanjut, tindak tindak lanjut
Pasien telah dilakukan Puskesmas dan evaluasi lanjut dan dan evaluasi
serta publikasi evaluasi serta serta telah
belum ada publikasi belum dipublikasikan
ada
14.Audit Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....

internal sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada ada analisa, analisa, rencana analisa,
jadwal selama setahun, rencana tindak tindak lanjut, rencana tindak
instrumen, hasil dan laporan lanjut, tindak tidak ada tindak lanjut, tindak
audit internal lanjut dan lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi evaluasi
15.Rapat Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada RTM, Dilakukan 1 Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 .....
Tinjauan (RTM) dilakukan minimal dokumen dan kali setahun, setahun, ada kali setahun,
Manajemen 2x/tahun untuk meninjau rencana dokumen notulen, daftar ada notulen,
kinerja sistem manajemen pelaksanaan notulen, daftar hadir, ada daftar hadir,
mutu, dan kinerja pelayanan/ kegiatan hadir lengkap, analisa, rencana analisa,
upaya Puskesmas untuk perbaikan dan ada analisa, tindak lanjut rencana tindak
memastikan kelanjutan, peningkatan rencana tindak (perbaikan/penin lanjut
kesesuaian, kecukupan, dan mutu lanjut gkatan mutu), (perbaikan/peni
efektifitas sistem manajemen (perbaikan/peni tindak lanjut dan ngkatan mutu),
mutu dan sistem pelayanan, ngkatan belum dilakukan tindak lanjut
menghasilkan luaran rencana mutu),belum evaluasi dan evaluasi
perbaikan serta peningkatan ada tindak
mutu lanjut dan
evaluasi
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan Kelengkapan Lengkap .....
updating data informasi tentang : capaian dan pelaporan data 50% data75% pencatatan dan
dan informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data dasar,
data kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.Kelengkapan Nilai data kumulatif SPA >60 Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data .....
SPA ( Sarana, % dan >50% berdasarkan kumulatif SPA kumulatif SPA kumulatif SPA kumulatif SPA
Prasarana, data ASPAK yang telah < 60 % dan <60 % dan >60 % dan >60 % dan
Alkes) diupdate secara berkala ( kelengkapan kelengkapan kelengkapan alat kelengkapan
minimal 2 kali dalam setahun, alat kesehatan alat kesehatan kesehatan <50 % alat kesehatan
tgl 30 Juni dan 31 Desember <50 % dan data <50 % berdasarkan data > 50%
tahun berjalan ) dan telah ASPAK belum berdasarkan ASPAK yang berdasarkan
divalidasi Dinkes Kab/Kota. diupdate dan data ASPAK sudah diupdate data ASPAK
divalidasi yang sudah dan divalidasi yang sudah
Dinkes diupdate dan Dinkes Kab/Kota diupdate dan
Kab/Kota divalidasi divalidasi
Dinkes Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis Ada analisis data Ada analisis .....
ASPAK dan ketersediaan Sarana , analisis data data , rencana SPA , rencana data lengkap
rencana Prasarana dan alkes (SPA) di tindak lanjut , tindak lanjut, dengan rencana
tindak lanjut masing-masing ruangan dan tindak lanjut tidak ada tindak tindak lanjut,
kebutuhan SPA yang belum dan evaluasi lanjut dan tindak lanjut
terpenuhi.Tindak lanjut berisi belum ada evaluasi dan evaluasi
upaya yang akan dilakukan
dalam pemenuhan kebutuhan
SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal dan pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
bukti pelaksanaan prasarana dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
tidak dilakukan pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
pemeliharaan pelaksanaan. pelaksanaan.
4.Kalibrasi Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
alat kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu dan tidak tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan dilakukan kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. kalibrasi ada bukti bukti
pelaksanaan. pelaksanaan.
5.Perbaikan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
dan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
pemeliharaan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
peralatan dilakukan yang dibuktikan peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
medis dan non dengan adanya jadwal dan tidak dilakukan pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
medis bukti pelaksanaan pemeliharaan pelaksanaan. pelaksanaan.
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) .....
1.3. Manajemen Keuangan

1.Data Realisasi capaian keuangan Tidak ada data Data/laporan Data/laporan Ada .....
realisasi yang disertai bukti tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
keuangan belum di sebagian analisa, keuangan,
lakukan belum ada analisa lengkap
analisa, rencana tindak dengan rencana
rencana tindak lanjut, tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut
lanjut dan evaluasi dan evaluasi
evaluasi
2.Data Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan Data/laporan Data /laporan .....
keuangan dan pertanggung jawaban laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
laporan keuangan ke Dinkes lengkap, belum sebagian ada , lengkap dengan
pertanggung Kab/Kota,penerimaan dan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
jawaban pengeluaran , realisasi rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
capaian keuangan yang lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan
disertai bukti lanjut dan evaluasi belum evaluasi
evaluasi ada
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
Tenaga secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
(Renbut) kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes (termasuk nakes
beban kerja nakes sesuai dokter, dokter (termasuk
kebutuhan gigi, bidan dan dokter, dokter
perawat) dari 9 gigi, bidan dan
nakes sesuai perawat) sesuai
kebutuhan kebutuhan
2.SK, uraian Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK .....
tugas pokok Jawab dengan uraian tugas tentang SO Penanggung Penanggung Penanggung
(tanggung pokok dan tugas integrasi dan uraian Jawab dan Jawab dan Jawab dan
jawab dan jabatan karyawan tugas uraian tugas uraian tugas 75% uraian tugas
wewenang ) 50% karyawan karyawan seluruh
serta uraian karyawan
tugas integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak Data Data lengkap, .....
kepegawaian dokumentasi lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
dan hasil pengembangan SDM rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
( sertifikat,Pelatihan, seminar, lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut
workshop, dll),a nalisa lanjut dan lanjut dan dan evaluasi
pemenuhan standar jumlah evaluasi evaluasi belum
dan kompetensi SDM di ada
Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan
1. SOP obat, vaksin, reagen dan
SOP pengelolaan bahan
sediaan Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, .....
Pelayanan farmasi (perencanaan, lengkap lengkap, ada
Kefarmasian permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan
distribusi, pencatatan dan SOP
pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian
Dan Pelayanan Resep ,
penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite
pemantauan terapi obat(PTO)
khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2. Sarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana .....
Prasarana terstandar dalam pengelolaan sarana prasarana, prasarana, prasarana,
Pelayanan sediaan farmasi (adanya prasarana tidak lengkap lengkap sesuai lengkap sesuai
Kefarmasian pallet, rak obat, lemari obat, sesuai kebutuhan kebutuhan,
lemari narkotika psikotropika, kebutuhan penggunaan
lemari es untuk menyimpan sesuai SOP
obat, APAR, pengatur suhu, (kondisi
thermohigrometer, kartu stok, terawat, bersih)
dll) dan sarana pendukung
farmasi klinik ( alat peracikan
obat, perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, .....
informasi pengelolaan sediaan farmasi lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem ada analisa, baik, tidak ada baik, analisa
Kefarmasian informasi data stok obat, tidak terarsip analisa, tidak lengkap dengan
laporan dengan baik, ada tindak lanjut rencana tindak
narkotika/psikotropika, rencana tindak dan evaluasi lanjut dan
LPLPO, laporan ketersediaan lanjut dan evaluasi
obat) maupun pelayanan evaluasi belum
farmasi klinik (dokumentasi ada
Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO (khusus
untuk puskesmas rawat inap)
, MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap, rutin
dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
B UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL
Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Tahun Sumber Data
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan survey Jumlah Rumah Tangga yang 20% Laporan
yang dikaji PHBS tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas pada dikaji PHBS dibagi jumlah Tahunan
kurun waktu tertentu. Pelaksanaan pengkajian pada sasaran Rumah Tangga dikali
masa pandemi : pada zona hijau sesuai protokol 100%
kesehatan, pada zona kuning, orange & merah
dilakukan melalui group WA atau google form.
2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ Jumlah Institusi Pendidikan 50% Laporan
Pendidikan yang MA ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
dikaji Instistusi Pendidikan di wilayah kerja Puskesmas jumlah sasaran Institusi
pada kurun waktu tertentu Pendidikan dikali 100%
3. Pondok Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey Jumlah Pondok Pesantren 70% Laporan
Pesantren ( Ponpes) PHBS tatanan Pondok Pesantren di wilayah kerja yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
yang dikaji Puskesmas pada kurun waktu tertentu. Pelaksanaan jumlah Ponpes dikali 100%
pengkajian untuk zona hijau sesuai protokol
kesehatan, untuk zona kuning, orange & merah
dilakukan melalui WA grub.
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% Jumlah Rumah Tangga yang 63% Laporan
Sehat yang dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan
memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong rumah tangga dibagi jumlah
indikator PHBS oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang sasaran rumah tangga yang
bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci dikaji dikali 100%
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik dirumah, makan
buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap hari,
tidak merokok di dalam rumah) di wilayah kerja
2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% Jumlah Institusi Pendidikan 72% Laporan
Pendidikan yang dari institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi yang memenuhi 7-8 Indikator Tahunan
memenuhi 7-8 7-8 indikator PHBS Institusi Pendidikan (mencuci PHBS Institusi Pendidikan
indikator PHBS tangan dengan air yang mengalir & menggunakan dibagi jumlah sasaran Institusi
(klasifikasi IV) sabun, mengkonsumsi jajanan sehat di kantin Pendidikan yang dikaji dikali
sekolah, menggunakan jamban bersih dan sehat, 100%
melaksanakan olahraga teratur, memberantas jentik,
tidak merokok di sekolah, mengukur BB dan TB 6
(enam) bulan sekali, membuang sampah pada
tempatnya) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % Jumlah Ponpes yang 40% Laporan
yang memenuhi 16- dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 memenuhi 16-18 indikator Tahunan
18 indikator PHBS indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan PHBS Ponpes dibagi jumlah
Pondok Pesantren perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan Pondok Pesantren yang dikaji
(Klasifikasi IV) tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan dikali 100%
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan Catatan: tidak
ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader santri dihitung sebagai pembagi bila
husada, kader terlatih, kegiatan rutin kader, bebas tidak ada Ponpes
jentik, penggunaan garam beryodium, makanan gizi
seimbang, pemanfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS, menjadi peserta dana sehat) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah Jumlah kegiatan penyuluhan 100% Laporan
intervensi pada diintervensi minimal 4 kali per Posyandu terkait 10 kelompok /bentuk intervensi Tribulanan
Kelompok Rumah indikator PHBS bisa dengan penyuluhan kelompok lain terkait 10 indikator PHBS
Tangga langsung atau memberikan informasi kesehatan pada rumah tangga melalui
melalui WA grub dan atau bentuk intervensi lain Posyandu Balita yang ada di
(dengan metode apapun) oleh petugas Puskemas di wilayah Puskesmas selama 1
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun dibagi (4 kali jumlah
posyandu Balita yang ada di
wilayah kerja puskesmas)
dikali 100 %
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada SLTA/MA ) yang telah diintervensi minimal 2 kali per penyuluhan/bentuk intervensi Semesteran
Institusi Pendidikan institusi pendidikan baik dengan penyuluhan dan lain pada institusi pendidikan
atau bentuk intervensi lainnya (dengan metode yang dikaji PHBS selama 1
apapun) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja tahun dibagi (2 kali jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu institusi pendidikan yang
dikaji PHBS) dikali 100 %
3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2 Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada kali tiap ponpes baik dengan penyuluhan kelompok penyuluhan/bentuk intervensi Semesteran
Pondok Pesantren langsung atau memberikan informasi kesehatan lain pada pondok pesantren
melalui WA grub dan atau bentuk intervensi lainnya yang dikaji PHBS selama 1
( dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di tahun dibagi (2 kali jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu pondok pesantren yang dikaji
PHBS) dikali 100 %
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Jumlah Posyandu Balita 75% Laporan
PURI ( Purnama Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 Purnama dan Mandiri dibagi Tahunan
Mandiri ) tahun jumlah Posyandu Balita dikali
100%
2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Jumlah Poskesdes/Poskeskel 98% Laporan
Poskeskel Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas yang berstrata Madya, Tahunan
pada kurun waktu tertentu Purnama dan Mandiri dibagi
jumlah Poskesdes/Poskeskel
yang ada dikali 100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 98% Laporan
Siaga Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Aktif dengan Strata Pratama, Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Madya, Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah total desa dikali
100%
2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 17% Laporan
Siaga Aktif PURI dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Aktif Purnama dan Mandiri Tahunan
(Purnama Mandiri ) dibagi jumlah total Desa Siaga
Aktif dikali 100%
3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 100% Laporan
Desa/Kelurahan Puskesmas minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun di yang dibina 2 kali per tahun Bulanan
Siaga Aktif wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah total
desa/Kelurahan Siaga dikali
100 %
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.Promosi Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
kesehatan untuk Ponkesdes, Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang jaringannya melakukan Bulanan
program prioritas di memberikan yankesdas primer) memberikan promosi promosi kesehatan program
dalam gedung kesehatan program prioritas (Penurunan AKI & AKB, prioritas sebanyak 12 (dua
Puskesmas dan Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, Diabetes belas) kali dalam kurun waktu
jaringannya Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi serta satu tahun kepada masyarakat
(sasaran Taman Posyandu ) kepada masyarakat yang datang yang datang ke Puskesmas dan
masyarakat ) ke Puskesmas dan jaringannya.minimal 12 (dua jaringannya dibagi jumlah
belas) kali dalam satu tahun Puskesmas dan jaringannya di
satu wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun yang
sama dikali 100 %
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

2 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan Jenis UKBM yang diukur dan 100% Profil Promkes
Pembinaan tingkat UKBM adalah penentuan strata UKBM yang terdiri dibina tingkat
perkembangan dari strata Pratama, Madya, Purnama & Mandiri perkembangannya dibagi jenis
UKBM serta pembinaan tingkat perkembangannya agar UKBM yang ada di satu
meningkat stratanya. UKBM yang diukur dan dibina wilayah kerja dalam kurun
tingkat perkembangannya adalah Posyandu Balita, waktu satu tahun dikali 100 %
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka Bhakti
Husada, yang ada di wilayah kerja Puskesmas, oleh
petugas Puskesmas selama 1 (satu) tahun . Skor
strata berdasarkan Buku Pedoman Pengukuran
Tingkat Perkembangan UKBM yaitu Posyandu Balita
( Pratama : <60; Madya : 64-74; Purnama :75-94;
Mandiri : 95 -100 ); Poskesdes dan Poskestren
(Pratama : <50; Madya : 50 - 69;Purnama:70-
89;Mandiri : 90 - 100); SBH ( Pratama : < 30; Madya :
30 - 49: Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100).
Penentuan cakupan dilihat berdasarkan jenis UKBM
yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1 1. Inspesi Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL Jumlah SAB / SAM yang di IKL 40% Laporan
Kesehatan terhadap Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air dibagi jumlah SAB / SAM yang Bulanan
Lingkungan Sarana Minum (SAM),yaitu yang meliputi : ada dikali 100 %
Air Bersih (SAB) / - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
Sarana Air Minum - Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur pompa
(SAM) tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja Puskesmas
selama kurun waktu tertentu.
2 2.Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di IKL 88% Laporan
(SAB)/Sarana Air dimana hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) dan memenuhi syarat Bulanan
Minum (SAM) yang secara teknis sudah memenuhi syarat kesehatan kesehatan dibagi jumlah
memenuhi syarat (kategori resiko rendah dan sedang), sehingga aman SAB/SAM yang di inspeksi
kesehatan untuk dipakai kebutuhan sehari-hari (termasuk Sanitasi dikali 100 %
untuk kebutuhan makan dan minum) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3 3.Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di uji 64% Laporan
(SAB)/Sarana Air yang beresiko rendah dan sedang di uji kualitas kualitas airnya dibagi jumlah Bulanan
Minum (SAM) yang airnya di wilayah kerja Puskesmas selama kurun SAB/SAM resiko rendah dan
diperiksa kualitas waktu tertentu sedang dikali 100%
airnya
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Jumlah TPM yang di IKL 67% Laporan
Tempat Pengelolaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) dengan sasaran: dibagi jumlah TPM yang ada Tribulan
Makanan ( TPM ) 1. Jasa Boga / Katering; dikali 100 %
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, Jumlah TPM yang memenuhi 50% Laporan
memenuhi syarat kualitas makanan memenuhi syarat tidak berpotensi syarat kesehatan dibagi Tribulan
kesehatan menimbulkan kontaminasi atau dampak negatif jumlah TPM yang dibina dikali
kesehatan, lebih valid apabila disertai dengan bukti 100 %
hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene
sanitasi selama di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah rumah yang tidak 41% Laporan
sanitasi perumahan Lingkungan (IS/IKL) rumah yang terindikasi tidak memenuhi syarat yang di IS Bulanan
memenuhi syarat kesehatan wilayah kerja dibagi jumlah seluruh rumah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. yang tidak memenuhi syarat
kesehatan dikali 100 %
2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah rumah yang 76% Laporan
memenuhi syarat sesuai standart yang ditentukan meliputi media atau memenuhi syarat kesehatan Bulanan
kesehatan parameter : Air udara, pangan, tanah, sarana dan tahun sebelumnya ditambah
bangunan, vektor penyakit rumah yang memenuhi syarat
hasil IS/IKL tahun ini dibagi
jumlah rumah yang ada dikali
100 %
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang Jumlah TTU Prioritas yang 88% Laporan
sarana TTU Prioritas meliputi rekomendasi teknis dll terhadap dibina dibagi jumlah TTU Tribulan
penanggung jawab dan petugas. TTU Prioritas Prioritas yang ada dikali 100 %
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu.
2.TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TTU Prioritas yang 65% Laporan
yang memenuhi sesuai dengan pedoman yang ada, dimana secara memenuhi syarat kesehatan Tribulan
syarat kesehatan teknis cukup aman untuk dipergunakan dan tidak dibagi jumlah TTU Prioritas
memiliki resiko negatif terhadap pengguna, petugas yang dibina/yang diperiksa
dan lingkungan sekitar di wilayah kerja Puskesmas dikali 100 %
pada kurun waktu tertentu
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
kepada pasien/penderita Penyakit yang Berbasis dikonseling dibagi dengan Bulanan
Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, Malaria, jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas
Chikungunya, Flu burung, Filariasis, Diare, Puskesmas dikali 100 % (LB1),
Kecacingan, Kulit, keracunan makanan dan laporan/jumla
peptisida di wilayah kerja Puskesmas pada kurun h pasien
waktu tertentu . kumulatif
2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana pasien PBL 20% Laporan
PBL terhadap sarana pasien PBL yang telah dikonseling yang dikonseling dibagi dengan Bulanan
jumlah pasien yang dikonseling Puskesmas
dikali 100%
3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
terhadap pasien menindaklanjuti hasil inspeksi Bulanan
PBL yang di IS dibagi jumlah pasien PBL yang Puskesmas
di IS dikali 100%
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

Masyarakat
1. Kepala Keluarga KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut Jumlah KK yang akses 93% Laporan
(KK) yang Akses dengan mudah dapat menjangkau dan jamban sehat dibagi jumlah Bulanan
terhadap jamban memanfaatkan jamban terdekat /mengakses Rumah tangga yang ada dikali Puskesmas
sehat terhadap jamban sehat di wilayah kerja Puskesmas 100 %
dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak Jumlah Desa/Kelurahan yang 82% Laporan
yang sudah ODF ada yang berperilaku buang air besar di sudah ODF dibagi jumlah Bulanan
sembarangan tempat tetapi sudah buang air besar di desa/kelurahan yang ada STBM
tempat yang terpusat/jamban sehat pada kurun dikali 100 %
waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open Defecation
Free ) setiap tahunnya
3. Pelaksanaan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% sudah Jumlah Desa/ Kelurahan yang 10% Laporan
Kegiatan STBM di berperilaku STBM 5 Pilar, yang meliputi : melakssanakan STBM 5 Pilar Bulanan
Puskesmas 1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: dibagi jumlah Desa/ Kelurahan STBM.
2. Cuci tangan pakai yang ada dikali 100 %
sabun;
3. Mengelola air minum dan makanan yang aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi
2.1.3Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga Jumlah Ibu hamil yang 98% Laporan PWS
Pertama Ibu Hamil kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan ANC KIA
(K1) mendapatkan pelayanan terpadu dan komprehensif sesuai standar (K1) dibagi
sesuai standar sasaran ibu hamil dikali 100%
2. Pelayanan Adalah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan Jumlah ibu hamil yang 95% Laporan PWS
Kesehatan Ibu antenatal oleh tenaga kesehatan yang mempunyai mendapatkan pelayanan KIA.
Hamil (K4) - SPM kompetensi sesuai standar, minimal 4 kali selama antenatal sesuai standar (K4)
kehamilannya dengan distribusi waktu 1 kali pada dibagi jumlah sasaran ibu
trimester ke-1, 1 kali pada trimester ke-2 dan 2 kali hamil dikali 100%
pada trimester ke-3, meliputi:
a. Timbang Berat Badan dan Tinggi Badan
b. Ukur
Tekanan Darah.
c. Nilai Status Gizi (Ukur Lingkar Lengan Atas/LILA).
d. Ukuran Tinggi Fundus Uteri.
e. Tentukan Presentasi Janin dan Denyut Jantung
Janin (DJJ).
f. Skrining Status Imunisasi Tetanus dan Berikan
imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan
g. Beri Tablet Tambah Darah minimal 90 tablet
selama kehamilannya
h. Periksa Laboratorium ( Rutin dan Khusus)
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).
3.Pelayanan Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan Jumlah persalinan oleh tenaga 94% Laporan PWS-
Persalinan oleh persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten di KIA
tenaga kesehatan di kesehatan fasilitas pelayanan kesehatan
fasilitas kesehatan dibagi jumlah sasaran ibu
(Pf) (Indikator SPM) bersalin dikali 100%
4.Pelayanan Nifas Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu Jumlah ibu nifas yang 95% Laporan PWS-
oleh tenaga mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh memperoleh 4 kali pelayanan KIA
kesehatan (KF) tenaga kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 kali nifas sesuai standar dibagi
pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali pada 8 - sasaran ibu bersalin dikali
28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari 100%
5.Penanganan Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit Jumlah ibu hamil,bersalin dan 80% Laporan PWS-
komplikasi menular maupun tidak menular serta masalah gizi nifas dengan komplikasi KIA
kebidanan (PK) yang terjadi pada waktu hamil, bersalin dan nifas kebidanan yang mendapatkan
oleh tenaga kesehatan yang mempunyai penanganan definitif (sampai
kompetensiabortus, antara lain: perdarahan, Pre selesai) dibagi 20% sasaran
eklamsi/ eklamsi, persalinan macet, infeksi, abortus, ibu hamil dikali 100%
malaria, HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB, hipertensi,
diabetes melitus, anemia gizi besi dan Kurang Energi
Kronis (KEK)
6. Ibu hamil yang Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Deficiency Jumlah ibu hamil yang 95% Laporan PWS-
diperiksa HIV Virus (HIV) diperiksa HIV dibagi ibu hamil KIA
K1 dikali 100 %
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai Jumlah neonatus yang 100% Laporan PWS-
Kesehatan standar pada 6 ( enam) sd 48 (empat puluh delapan) mendapat pelayanan sesuai KIA
Neonatus pertama ( jam setelah lahir. Pelayanan yang diberikan standar pada 6-48 jam setelah
KN1) meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), salep mata, lahir di bagi sasaran lahir
perawatan tali pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi hidup dikali 100%
Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan menggunakan
Form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 0-28 98% Laporan PWS
Kesehatan pelayanan kesehatan sesuai standar paling sedikit 3 hari yang memperoleh 3 kali KIA
Neonatus 0 - 28 (tiga) kali dengan distribusi waktu : pelayanan sesuai standar
hari (KN lengkap) 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; dibagi sasaran lahir hidup
(Standar 1 ( satu) kali dikali 100%
Pelayanan pada hari ke 3 – 7; 1 (satu) kali
Minimal ke 3) pada hari ke 8 – 28
3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan 80% Laporan PWS-
komplikasi penanganan sesuai standar oleh tenaga kesehatan komplikasi yang mendapat KIA
neonatus kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan penanganan sesuai standar
tertentu.Neonatal dengan komplikasi adalah dibagi 15% sasaran lahir hidup
neonatus dengan penyakit dan kelainan yang dapat kali 100%
menyebabkan kesakitan, kecacatan dan/kematian,
dan neonatus dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus
Neonatorum, sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr, kelainan kongenital, sindrom
gangguan pernafasan maupun termasuk klasifikasi
kuning dan merah pada MTBM .
4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai Jumlah bayi usia 29 hari- 11 98% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali bulan yang telah memperoleh 4
hari - 11 bulan pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pada kali pelayanan kesehatan
umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 bulan sesuai standar dibagi sasaran
dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan sesuai bayi dikali 100%
standar dan telah lulus KN lengkap pada kurun
waktu tertentu. Pelayanan kesehatan tersebut
meliputi , pemberian Vitamin A 1 (satu) kali,
imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di
MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan Jumlah Balita usia 12-23 82% Laporan PWS-
kesehatan balita (0 - sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan balita bulan yang mendapat KIA
59 bulan) sehat dan balita sakit Pelayanan Kesehatan sesuai
Standar 1 + Jumlah Balita usia
1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan 24-35 bulan mendapatkan
sehat meliputi: pelayanan kesehatan sesuai
standar 2 + Balita usia 36-59
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun bulan mendapakan pelayanan
sesuai standar 3 sesuai
b).pengukuran panjang/tinggi standar dalam kurun waktu
badan minimal 2 kali/tahun. satu tahun dibagi Jumlah
balita usia 12 –59 bulanpada
c). Pemantauan perkembangan kurun waktu satu tahun yang
minimal 2 kali/tahun. sama dikali 100%
d).Pemberian kapsul vitamin A

pada fusia 6-11 bulan 1 kali setahun.
e)
Pemberian imunisasi dasar lengkap.
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:

(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4
kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak
2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
Pelayanan kesehatan Balita usia 24-

59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4
kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/
tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali
setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
2.Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang Jumlah anak umur 60-72 82% Laporan PWS-
kesehatan Anak pra memperoleh pelayanan sesuai standar meliputi bulan yang memperoleh KIA
sekolah (60 - 72 pemantauan pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali pelayanan kesehatan sesuai
bulan) dalam 1 (satu) tahun; pemantauan perkembangan standar dibagi sasaran anak
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada prasekolah dikali 100%
kurun waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SD/ 100% Laporan
setingkat pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah MI/ SDLB yang melaksanakan penjaringan
SD/MI/SDLB yang kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun pemeriksaan penjaringan kesehatan
melaksanakan ajaran pendidikan (contoh: data PKP 2020 kesehatan di wilayah kerja
pemeriksaan menggunakan data Juli 2019 sd Juni 2020) tertentu dalam kurun waktu satu
penjaringan tahun ajaran pendidikan dibagi
kesehatan jumlah seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang
sama dikali 100%
2. Sekolah Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
setingkat mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan SMP/ MTs/ SMPLB yang penjaringan
SMP/MTs/SMPLB di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu melaksanakan pemeriksaan kesehatan
yang melaksanakan tahun ajaran pendidikan penjaringan kesehatan di
pemeriksaan wilayah kerja tertentu dalam
penjaringan kurun waktu satu tahun
kesehatan ajaran pendidikan dibagi
jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%
3. Sekolah Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah setingkat 92% Laporan
setingkat mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan SMA/ MA/SMK/SMALB yang skrining/penja
SMA/MA/SMK/SM di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu melaksanakan pemeriksaan ringan
ALB yang tahun ajaran pendidikan penjaringan kesehatan di kesehatan
melaksanakan wilayah kerja tertentu dalam
pemeriksaan kurun waktu tahun ajaran
penjaringan pendidikan dibagi jumlah
kesehatan seluruh sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/ SMALB di
dikali 100%
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

4.Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan Jumlah murid kelas 1 sampai 96% Laporan
Kesehatan pada SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah dengan kelas 9 (SD/MI dan skrining/penja
Usia Pendidikan (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 ringan
Dasar kelas 1 lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan tahun diluar sekolah (pondok kesehatan
sampai dengan sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam pesantren, panti/LKSA,
kelas 9 dan diluar kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan. lapas/LPKA dan lainnya) yang
satuan pendidikan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : mendapat pelayanan
dasar skrining kesehatan (penilaian status gizi, penilaian kesehatan sesuai standar di
tanda vital, penilaian kesehatan gigi dan mulut dan wilayah kerja tertentu dalam
penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil kurun waktu satu tahun
skrining kesehatan (Standar ajaran pendidikan dibagi
Pelayanan Minimal ke 5) jumlah semua murid kelas 1
sampai dengan kelas 9 (SD/MI
dan SMP/MTs) dan usia 7 -15
tahun diluar sekolah (pondok
pesantren, panti/LKSA,
lapas/LPKA dan lainnya) di
dikali 100%
5.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan Jumlah remaja usia 10 - 18 82,5% Laporan
kesehatan remaja pelayanan kesehatan remaja berupa skrining tahun yang mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar, Komunikasi, Informasi pelayanan kesehatan remaja kesehatan
dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan medis berupa skrining kesehatan remaja,
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu sesuai standar, KIE, konseling Laporan
tahun . dan pelayanan medis di skrining/penja
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : wilayah kerja tertentu dalam ringan
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar kurun waktu satu tahun dibagi kesehatan.
perut, jumlah semua remaja usia 10 -
b.pengukuran tekanan darah, 18 tahun di wilayah kerja
c. anamnesis perilaku berisiko. tertentu dalam kurun waktu
tahun yang sama dikali 100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai Jumlah Peserta KB aktif dibagi 70% LB3 USUB
(Contraceptive alokon terus-menerus hingga saat ini untuk jumlah PUS dikali 100%
Prevalence Rate/ menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri 60 - 70%= 100%
CPR) kesuburan. 55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali Jumlah peserta KB baru dibagi 10% LB3 USUB
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka jumlah PUS dikali 100%
yang pasca keguguran, sesudah melahirkan, atau
pasca istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada kurun
waktu tertentu .
3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB aktif yang < 10% LB3 USUB
Drop Out kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun kalender drop out dibagi jumlah KB
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu aktif dikali 100% Jumlah
tertentu .Kasus drop out tidak termasuk mereka peserta KB yang drop out
yang ganti cara. dibagi jumlah peserta KB aktif
dikali 100 %.
Catatan untuk kinerja

Puskesmas : < 10% =
100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang < 3,5% LB3 USUB
mengalami gangguan kesehatan dan mengarah pada keadaan mengalami komplikasi dibagi
komplikasi patologis sebagai akibat dari proses tindakan/ jumlah KB aktif dikali 100% .
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang
digunakan seperti perdarahan, infeksi/ abses, flour Catatan untuk kinerja
albus patologis, perforasi, translokasi, hematoma, Puskesmas:
tekanan darah meningkat, perubahan Hemoglobin, < 3,5% = 100%;
edikalipusi. Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 3,5 - 4,5% =
(satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta 75%; > 4,5-
dihitung per metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP 7,5%=50%; > 7,5 -
dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun 10%=25% > 10%
waktu tertentu = 0%
5. PUS dengan 4T PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” Jumlah PUS 4T ber KB dibagi 80% LB3USUB,
ber KB yaitu : 1) berusia kurang dari 20 tahun; 2) berusia jumlah PUS dengan 4T dikali
lebih 35 tahun; 3) telah memiliki anak hidup lebih 100 %
dari 3 orang; atau 4) jarak kelahiran antara satu
anak dengan lainnya kurang dari 2 tahun.
6. KB pasca persalinanIbu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi jumlah ibu paska persalinan 60% LB3USUB
langsung sesudah melahirkan (sampai dengan 42 ber KB dibagi Jumlah sasaran
hari sesudah melahirkan). ibu bersalin x 100%
7. CPW dilayanan calon pengantin perempuan yang telah mendapat Jumlah calon pengantin 62% Laporan
kespro catin pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin di perempuan yang telah Bulanan Catin
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun mendapat pelayanan
kesehatan reproduksi calon
pengantin, dibagi jumlah calon
pengantin perempuan yang
terdaftar di KUA/lembaga
agama lain di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun dikali 100%
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian Balita 6 - 59 bulan adalah balita umur 6 - 59 bulan Jumlah balita 6 - 59 bulan 87% LB3-Gizi
kapsul vitamin A yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota . Kapsul mendapat vitamin A di bagi
dosis tinggi pada Vitamin A dosis tinggi 100.000 SI untuk bayi dan jumlah balita 6 - 59 bulan
balita (6-59 bulan ) 200.000 SI untuk balita . dikali 100 % .
2.Pemberian 90 ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah Jumlah ibu hamil mendapat 81% LB3-Gizi
tablet Besi pada ibu (TTD) yang sekurangnya mengandung zat besi setara TTD minimal 90 tablet di bagi
hamil dengan 60 mg besi elemental dan 0.4 mg asam folat jumlah ibu hamil dikali 100 %.
minimal 90 tablet selama masa kehamilan.
3.Pemberian Tablet Remaja putri adalah remaja putri yang berusia 12- Jumlah remaja putri mendapat 52% LB3-Gizi
Tambah Darah 18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau TTD di bagi jumlah remaja
pada Remaja Putri sederajat . Remaja putri mendapat TTD adalah puteri di sekolah di kali 100 % .
jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu sebanyak 1 tablet.
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian Balita gizi kurang adalah anak usia 6 bulan 0 hari Jumlah balita gizi kurang 85% LB3-Gizi
makanan sampai dengan 59 bulan 29 hari dengan status gizi mendapat Makanan tambahan
tambahan bagi kurang (BB/U < -3 SD sampai dengan kurang dari - di bagi jumlah balita gizi
balita gizi kurang 2 SD ). dan Makanan Tambahan adalah makanan kurang di kali 100 % .
yang di konsumsi sebagai tambahan asupan zat gizi
diluar makanan utama dalam bentuk makananan
tambahan pabrikan
2. Pemberian Bumil KEK dengan Lingkar Lengan Atas (LILA) Jumlah bumil KEK yang 80% LB3-Gizi
makanan kurang dari 23,5 cm . Dan Makanan tambahan mendapat makanan tambahan
tambahan pada adalah makanan yang di konsumsi sebagai di bagi ibu hamil KEK di kali
ibu hamil Kurang tambahan asupan zat gizi di luar makanan utama 100 % .
Energi Kronik dalam bentuk makanan tambahan pabrikan .
(KEK )
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

3.Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita gizi buruk yang 100% LB3-Gizi
mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk di mendapat perawatan sesuai
perawatan sesuai wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada kurun standar tatalaksana gizi buruk
standar tatalaksana waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita yang dibagi jumlah balita gizi buruk
gizi buruk secara antropometri berdasarkan berat badan yang ditemukan dikali 100%
menurut tinggi badan kurang dari -3 SD
(menurut Z-score)
4.Pemberian Proses proses asuhan gizi pada jumlah kasus yang di tangani 12 Dokumen PAG
Asuhan Gizi di (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) yang (12 kasus ) di bagi jumlah dokume
Puskesmas (sesuai mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan dokumen yang di buat (12 n ( 100
buku pedoman pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA dokumen ) %)
asuhan gizi tahun
2018 warna kuning
)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Balita yang di Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun Jumlah balita ditimbang berat 70% LB3-Gizi
timbang berat (0-59 bulan 29 hari ), ( D ) adalah jumlah balita badannya di bagi jumlah balita
badanya ( D/S) yang ditimbang di suatu wilayah, (S) adalah yang ada di kali 100 % .
jumlah seluruh sasaran balita yang ada di suatu
wilayah .
2. Balita ditimbang Balita ditimbang ( D ) adalah anak umur 0 - 59 jumlah balita naik berat 82% LB3-Gizi
yang naik berat bulan 29 hari yang di timbang , berat badan naik ( badanya dibagi jumlah balita
badannya (N/D) N ) adalah hasil penimbangan berat badan dengan ditimbang dikali 100 %
grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan
.atau kenaikan berat badan minimum atau lebih .
3. Balita stunting ( Balita stunting adalah anak yang berumur di bawah Balita stunting (pendek dan 13.29 Bultim
pendek dan sangat 5 tahun ( 0 sampai 59 bulan 29 hari ) dengan sangat pendek ) di bagi balita
pendek ) kategori indeks Panjang Badan menurut Umur yang diukur indeks Panjang
(PB/U) atau Tinggi Badan menurut Umur (TB/U ) Badan menurut Umur (PB/U)
dengan z -score kurang dari - 2 Standar Deviasi . atau Tinggi Badan menurut
Umur (TB/U) di kali 100 % .
4. Bayi usia 6 Bayi mendapat ASI eksklusif 6 bulan adalah bayi Jumlah bayi usia 6 bulan 66% LB3-Gizi
(enam ) bulan sampai usia 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa mendapat ASI Eksklusif di bagi
mendapat ASI makanan atau cairan lain kecuali obat,vitamin dan jumlah bayi usia 6 bulan di
Eksklusif mineral sejak lahir . kali 100 %
5. Bayi yang baru Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses menyusu Jumlah bayi baru lahir 58% LB3-Gizi
lahir mendapat di mulai segera setelah lahir. IMD dilakukan dengan mendapat IMD di bagi jumlah
IMD (Inisiasi cara kontak kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya bayi baru lahir di kali 100 % .
Menyusu Dini) segera setelah lahir dan berlangsung minimal 1
(satu) jam .
6. Ibu Hamil ibu hamil KEK adalah ibu hamil dengan resiko ibu hamil KEK di bagi jumlah 14.5%
Kurang Energi kekurangan Energi Kronis ( KEK) yang di tandai ibu hamil yang di periksa LILA
Kronis (KEK) dengan ukuran Lingkar Lengan Atas (LILA ) kurang di kali 100 %
dari 23.5 cm .
7.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam Jumlah rumah tangga 84% Survei
mengkonsumsi beryodium adalah seluruh anggota rumah tangga mengkonsumsi garam
garam beryodium yang mengonsumsi garam beriodium . beryodium dibagi jumlah
rumah tangga di periksa garam
dikali 100 % .
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan Jumlah balita Diare yang 100% Diare.04.Bln.P
Balita dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun ditemukan dibagi target dikali km
waktu tertentu. 100% (Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
Target = (20% x 843/1000)
x jumlah balita (sesuai BPS)
di wilayah kerja Puskesmas
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

2. Proporsi Penderita diare balita yang berobat mendapat oralit Jumlah penderita diare balita 100% Register Diare
penggunaan oralit di fasilitas pelayanan kesehatan dan kader di wilayah yang diberi oralit di fasilitas
pada balita kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu pelayanan kesehatan dan
kader dibagi total penderita
diare balita dikali 100 %
3. Proporsi Penderita diare balita yang berobat mendapat tablet Jumlah penderita diare balita 100% Register Diare
penggunaan Zinc Zinc difasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja yang diberi tablet Zinc di
Puskesmas pada kurun waktu tertentu fasilitas pelayanan kesehatan
dibagi total penderita diare
balita dikali 100 %
4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 Kegiatan LROA secara terus 100% Form 13 A,
kegiatan Layanan kegiatan LRO, yaitu menerus dalam 3 bulan 13 B (
Rehidrasi Oral Aktif 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya dengan periode pelaporan per Register
(LROA) rehidrasi oral dan pemberian Zinc tribulan. Dalam 1 harian LROA
2. Tata laksana diare tribulan, laporan bulanan dan Laporan
3. Sosialisasi dan peningkatan harus ada dan lengkap` Kalau bulanan
kapasitas masyarakat tentang diare dan upaya dalam 1 tribulan hanya ada LROA)
pencegahan dan penanggulangannya laporan 1 bulan, maka
4. Pemberian pelayanan dianggap tidak ada LROA.
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai Kalau dalam 1
sedang 5.Observasi tahun hanya lapor tribulan 4
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai daja, dianggap kinerja
sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam mencapai 25%
6.Mengajarkan cara penyiapan oralit
dan berapa banyak oralit yang harus diminum
kepada orang tua/pengasuh/keluarganya
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan Jumlah penderita Pnemonia 65% Register
penderita diberikan tatalaksana sesuai standar di wilayah balita yang ditangani dibagi ISPA/Pneumo
Pneumonia balita kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. target balita dikali 100%. nia
Target balita = 4,45 % x

2.1.5.3.Kusta
1.Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah kontak dari kasus lebih Register
kontak dari kasus sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar Kusta baru yang diperiksa dari kohort PB
Kusta baru penderita Kusta baru yang diperiksa. Dengan asumsi dalam 1 (satu) tahun dibagi 80% dan MB
jumlah kontak yang ada disekitar penderita sejumlah jumlah kontak dari kasus
25 (dua puluh lima) orang di wilayah kerja Kusta baru seluruhnya dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100%
2.RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila penderita baru Jumlah penderita baru PB 1 lebih Register
Kusta tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2 (satu) tahun sebelumnya dan dari kohort PB
(dua) tahun sebelumnya menyelesaikan pengobatan MB 2 (dua) tahun sebelumnya 90% dan MB
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas pada kurun yang menyelesaikan
waktu tertentu pengobatan dibagi jumlah
penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya yang
seharusnya menyelesaikan
pengobatan dikali 100%,
3. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga kesehatan telah lebih Daftar hadir
kesehatan Kusta tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh tenaga mendapat sosialisasi kusta dari
tersosialisasi kesehatan yang ada dibagi jumlah seluruh tenaga 95%
kesehatan dikali 100%
4. Kader Posyandu Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Program P2 Jumlah kader Posyandu telah lebih Daftar hadir
yang telah Kusta terutama untuk membantu penemuan suspek mendapat sosialisasi kusta dari
mendapat kusta di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah seluruh kader 95%
sosialisasi kusta tertentu Posyandu dikali 100%
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

5. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta pada Jumlah SD / MI telah 100% Form
dilakukan kurun waktu tertentu dilakukan screening Kusta Surveilans
screening Kusta dibagi jumlah seluruh SD / MI bercak pada
dikali 100% anak SD
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TBC) Paru

1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara jumlah semua kasus TB yang ≥ 81% TB 01, TB 03
ditemukan dan baku dan dilaporkan diobati dan dilaporkan di & TB 07 SITB
diobati antara perkiraan jumlah
semua kasus TB (insiden)
dikali 100%.
2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi Jumlah orang terduga TBC 100% TB 06
Pelayanan orang orang terduga TBC meliputi : yang mendapatkan pelayanan
terduga TBC TBC sesuai standar di
mendapatkan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan fasyankes dalam kurun waktu
pelayanan TBC minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan gejala satu tahun dibagi Jumlah
sesuai standar seseorang dengan batuk lebih dari 2 minggu disertai orang terduga TBC yang ada di
(Standar Pelayanan dengan gejala dan tanda lainnya wilayah kerja pada kurun
Minimal ke 11) waktu satu tahun yang sama
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dikali 100% (Jumlah orang
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis terduga TBC yang ada di
wilayah kerja pada kurun
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan waktu satu tahun ditentukan
penularan oleh Dinas Kesehatan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan Kab/Kota masing-masing)
5. Edukasi Etika Batuk
3.Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan Jumlah pasien TBC yang ≥ 90% TB 01, TB 08
Keberhasilan lengkap dari semua pasien TBC yang diobati, dicatat sembuh dan pengobatan SITT online
pengobatan kasus dan dilaporkan lengkap dibagi jumlah semua
TBC kasus TBC yang diobati,
(Success Rate/SR) dicatat dan dilaporkan dikali
100%
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari
dan SMA/sederajat) disuluh atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS SMA/sederajat) yang laporan
yang sudah di wilayah kerja Puskesmas selama bulan pada mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau kurun waktu tertentu HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluhan
penyuluhan seluruh sekolah (SMP dan
HIV/AIDS SMA/sederajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, Jumlah orang yang beresiko 100% Data dari
beresiko terinfeksi TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), waria, terinfeksi HIV dibagi Jumlah SIHA ( Sistim
HIV mendapatkan Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), pengguna orang beresiko terinfeksi HIV Informasi HIV
pemeriksaan HIV napza mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga yang mendapatkan AIDS)
(Standar kesehatan sesuai kewenangannya di Puskesmas dan pemeriksaan HIV sesuai
Pelayanan jaringannya serta lapas/rutan narkotika standar di Puskesmas dan
Minimal ke 12) jaringannya dalam kurun
waktu 1 tahun dikali 100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik ≥95% Laporan PJB
Jentik (ABJ) puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah rumah yang Puskesmas
diperiksa jentiknya dikali 100 %
2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspadaan
ditangani ditemukan berdasarkan kriteria World Health ditangani sesuai standar Dini Rumah
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD Sakit ( KDRS)
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja dibagi dengan jumlah seluruh
Puskesmas pada kurun waktu tertentu DBD yang terlaporkan di
wilayah Puskesmas dikali
100%
Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila tidak ada
kasus
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan Form
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang lain dilakukan PE dibagi jumlah PE
serta menentukan tindakan penanggulangan fokus seluruh kasus DBD di wilayah
selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap kasus Puskesmas dikali 100%.
DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Catatan:
tertentu tidak dihitung sebagai pembagi
bila tidak ada kasus DBD
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah Jumlah kasus klinis Malaria 100% Form
yang dilakukan (SD) nya secara laboratorium di wilayah kerja yang diperiksa SD nya secara Rujukan
pemeriksaan SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu laboratorium dibagi jumlah Pemeriksaan
suspect kasus Malaria dikali Laboratorium
100%
2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang 100% Laporan E
Malaria yang laboratorium, yang dalam sediaan darahnya terdapat mendapat pengobatan ACT Sismal online
diobati sesuai Plasmodium baik Plasmodium Falciparum, Vivax sesuai jenis Plasmodium dibagi
standar atau campuran yang mendapat pengobatan standart jumlah kasus Malaria dikali
((Artesunat Combination Therapi (ACT)/DHP dan 100 %
primaquin) dengan dosis pengobatan sesuai jenis
Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas pada
3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang 100% Register
Malaria yang di pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai telah dilakukan follow up penderita,
follow up hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif di wilayah pengobatannya pada hari ke 3, register
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu 7, 14 dan 28 sampai hasil laboratorium
pemeriksaan laboratoriumnya
negatif dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas yang dilakukan cuci luka
gigitan HPR pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus gigitan
HPR dikali 100 %
2. Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun terindikasi yang mendapatkan
gigitan HPR yang waktu tertentu vaksinasi dibagi jumlah kasus
berindikasi gigitan HPR terindikasi dikali
100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang mendapat 93% Kohort bayi
Dasar Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 IDL dibagi Surviving Infant /SI)
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG, 3 dikali 100 %
(tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR/
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas pada
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Jumlah Desa UCI dibagi 100% Kohort bayi
Immunization) adalah suatu kelurahan telah jumlah Desa di wilayah
tercapai minimal 80 % bayi yang ada di desa Puskesmas dikali 100 %
tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.
3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang Jumlah baduta yang mendapat 95% kohort balita
Lanjutan Baduta ( diberikan kepada bayi dibawah usia dua tahun Imunisasi DPTHB-Hib dan MR
usia 18 sd 24 bulan) dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan MR dibagi jumlah baduta dikali
pada usia 18 bulan sampai dengan < 24 bulan 100%
4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada Jumlah murid SD/MI klas I 95% Laporan
pada anak kelas 1 anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas yang mendapat DT dibagi imunisasi
SD pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I (BIAS)
yang ada dikali 100 %
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI Jumlah murid SD/MI klas I 95% Laporan
Campak pada anak kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun yang mendpt campak dibagi imunisasi
kelas 1 SD waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I (BIAS)
yang ada dikali 100 %
6. Imunisasi Td Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada Jumlah murid SD/ MI kelas 2 95% Laporan
pada anak SD kelas anak SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah kerja dan 5 yang mendapat Td dibagi imunisasi
2 dan 5 Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas 2 (BIAS)
dan 5 yang ada dikali 100 %
7.Imunisasi TT 5 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada Jumlah WUS yang status TT 5 85% Laporan
pada WUS (15-49 WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun dibagi Jumlah WUS tahun imunisasi TT
th) dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah yang sama dikali 100 %
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada bulan Januari tahun
berikutnya setelah dikurangi WUS usia > 50 tahun
ditambah dengan hasil imunisasi T5 pada bulan
berjalan )
8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15- Jumlah bumil yang status (T2 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td + T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah dan Laporan
th) kedua) ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 di bumil tahun yang sama dikali Imunisasi TT
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 %
9. Pemantauan Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor (VVM) Jumlah bulan pemantauan 100% Buku grafik
suhu, VVM, serta (A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) dengan (grafik) suhu lemari es pagi suhu per
Alarm Dingin pada freeze tag/ freeze alert/ fride tag 2 di lemari es dan sore tiap hari (lengkap lemari es
lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan harinya,VVM dan alarm dingin)
penyimpan vaksin siang pada buku grafik suhu di Puskesmas pada dibagi jumlah bulan dalam
kurun waktu tertentu setahun (12) dikali 100 %
10.Ketersediaan Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai Jumlah buku stok vaksin dan 100% Buku stok
buku catatan stok jumlah vaksin dan pelarut serta terisi lengkap sesuai pelarut yg telah diisi lengkap vaksin
vaksin sesuai penerimaan dan pengeluarannya ditunjukkan dibagi 12 bulan dikali 100 %
dengan jumlah dengan pengisian buku stok vaksin di wilayah kerja
vaksin program Puskesmas pada kurun waktu tertentu
imunisasi serta
pelarutnya
11.Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Jumlah laporan KIPI non 90% Laporan KIPI
Zero reporting / Paska Imunisasi) non serius yang lengkap di wilayah serius dibagi jumlah laporan
KIPI Non serius kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu 12 bulan dikali 100 %
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang Jumlah laporan STP tepat >80% Laporan STP
yang tepat waktu tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap waktu (Ketepatan waktu)
bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan STP
laporan STP wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu lengkap (kelengkapan laporan)
dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan C1 tepat >80% Laporan C1
waktu dengan tanggal 5 setiap bulan. waktu dibagi jumlah laporan
(12 bulan) dikali 100 %
4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 lengkap > 90% Laporan C1
laporan C1 Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu Jumlah laporan W2 tepat >80% Laporan W2
(mingguan) yang tiap minggu waktu dibagi jumlah laporan
tepat waktu W2 dikali 100 %
6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan W2
laporan W2 kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu diterima dibagi jumlah laporan
(mingguan) (52 minggu) dikali 100 %
7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik mingguan 100% Laporan KLB/
Mingguan Penyakit digunakan untuk mengamati pola kecenderungan penyakit potensial wabah yang W1
Potensial Wabah mingguan penyakit potensial wabah di wilayah terjadi di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit Puskesmas dikali 100%
Potensial Wabah menurut Permenkes Nomor : 1501
Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam Berdarah
Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis,
Rabies, Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks,
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Jumlah desa/kelurahan yang 100% Laporan KLB/
yang mengalami Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki mengalami KLB dan W1
KLB ditanggulangi dan ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua ditanggulangi dalam waktu
dalam waktu puluh empat) jam oleh Puskesmas dan atau kurang dari 24 (dua puluh
kurang dari 24 (dua Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. empat) jam dibagi jumlah
puluh empat) jam desa/kelurahan yang
mengalami KLB dikali 100 %
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di 65% terdapat SK
di wilayah melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ( 100% wilayah Puskesmas KTR di
Puskesmas bebas asap rokok), yaitu melaksanakan KTR dibagi sekolah yang
melaksanakan KTR 1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung jumlah sekolah di wilayah dikeluarkan
Puskesmas dikali 100% (SD, Kepala
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung SMP, SMA dan yang sederajat) Sekolah
3. Tidak
tercium bau rokok
4. Tidak
ditemukan puntung rokok
5. Tidak
ditemukan penjualan rokok
6. Tidak
ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau
promosi rokok 8. Ada
2. Persentase tanda dilarang
Jumlah merokok
penduduk usia 10-18 tahun yang merokok Jumlah penduduk usia 10-18 <9% Laporan
merokok penduduk diwilayah puskesmas tahun yag merokok diwilayah verifikasi 2
usia 10- 18 tahun kerja puskesmas dibagi jumlah kali setahun
penduduk usia 10-18 tahun di
wilayah puskesmas dikali
100%
3.FKTP yang FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter FKTP di wilayah puskesmas 50% ada SK KTR
menyelenggarakan praktek mandiri, klinik pratama) yang (puskesmas, dokter praktek dan SK tim
layanan Upaya menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti Merokok mandiri, klinik pratama) yang UBM
Berhenti Merokok (UBM) menyelenggarakan layanan
(UBM) Upaya Berhenti Merokok
(UBM) dibagi FKTP di wilayah
puskesmas dikali 100%
Target
2021
(1) (2) (3) (4) (6)

4. Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun Jumlah orang usia 15 - 59 100% Layanan
Kesehatan Usia untuk penyakit menular dan penyakit tidak menular tahun di puskesmas yang puskesmas
Produktif meliputi : a. mendapat pelayanan skrining dan
Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar kesehatan sesuai standar jaringannya
perut b. Pengukuran tekanan darah dalam kurun waktu satu tahun
dibagi jumlah orang usia 15 -
c. Pemeriksaan gula darah 59 tahun di wilayah kerja
d. Anamnesa perilaku beresiko puskesmas dalam kurun
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah waktu satu tahun yang sama
menikah atau mempunyai riwayat berhubungan dikali 100%
seksual berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS
dan cek IVA (Standar
Pelayanan Minimal Ke 6)
5.Deteksi Dini Deteksi dini faktor risiko PTM yang dilakukan Jumlah orang usia ≥ 15 tahun 80% Layanan
Faktor Risiko PTM minimal sekali setahun bagi usia ≥ 15 tahun meliputi di puskesmas yang mendapat puskesmas
usia ≥ 15 tahun : pelayanan deteksi dini faktor dan
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar risiko PTM dalam kurun waktu jaringannya
perut satu tahun dibagi jumlah
b. Pengukuran tekanan darah orang usia ≥ 15 tahun di
wilayah kerja puskesmas
c. Pemeriksaan gula darah dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%
6. Deteksi dini Deteksi Dini kanker leher rahim melalui perempuan usia 30-50 tahun 80% Layanan
kanker payudara pemeriksaan IVA tes / papsmear / metode lainnya atau perempuan yang Puskesmas
dan kanker serviks dan kanker payudara melalui pemeriksaan payudara memiliki riwayat sexual aktif dan
pada perempuan klinis (SADANIS) pada perempuan usia 30 - 50 atau yang telah dilaksanakan jaringannya
usia 30-50 tahun perempuan yang memiliki riwayat seksual aktif pemeriksaan IVA tes /
atau perempuan papsmear / metode lainnya
yang memiliki dan SADANIS dibagi jumlah
riwayat seksual aktif perempuan usia 30-50 tahun
kali 100 %
C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
No Indikator UKM Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Sumber

Pengembangan Tahun Data
2021
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan Keluarga yang di kunjungi/di survey dalam program Jumlah kepala keluarga (KK) yang di kunjungi/di 100% Survei
Kunjungan Indonesia Sehat dengan pendekatan keluarga survey dalam program pendekatan keluarga, dibagi KS
Rumah berdasarkan 12 (dua belas) indikator pada wilayah kerja jumlah keluarga riil yang ada, dikali 100%. kumulati
Puskesmas pada periode Januari - Desember. f
2. Kepala Kepala keluarga (KK) yang termasuk dalam keluarga Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan mendapat 70% Form
Keluarga (KK) rawan kesehatan adalah (penyakit menular, tidak Asuhan Keperawatan, dibagi jumlah keluarga Askep
rawan menular, termasuk jiwa , ibu hamil resiko tinggi dan rawan kesehatan yang ada, dikali 100 % Keluarga
kesehatan KEK, balita KEK) dll yang mendapat Asuhan Keperawatan dan
yang oleh tim terpadu Puskesmas (medis, paramedis, gizi, Register
mendapat kesling, sesuai kebutuhan) untuk penilaian /pemantauan Kohort
Asuhan kesehatan lingkungan rumah dalam mendeteksi dini Keluarga
Keperawatan penyakit dan intervensi di wilayah kerja Puskesmas pada Binaan
Keluarga periode Januari - Desember. Perkesm
as
3.Kepala Kepala Keluarga (KK) yang telah Mandiri /mencapai KM Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan telah 50% Register
Keluarga (KK) IV pada periode Januari - Desember Mandiri, dibagi jumlah seluruh keluarga yang Kohort
yang dibina dibina, dikali 100% Keluarga
dan telah Binaan
Mandiri/ Perkesm
memenuhi as
kebutuhan
kesehatan
4. Kelompok Kelompok masyarakat rawan yang termasuk antara lain Jumlah kelompok masyarakat rawan kesehatan 50% Form
Masyarakat Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu, Poskestren, yang dibina, dibagi jumlah kelompok rawan Askep
rawan yang Pos UKK, Sekolah, Panti Asuhan, Lapas dll pada periode kesehatan yang ada, dikali 100 % Kelompo
mendapat Januari - Desember k
Asuhan
Keperawatan
Kelompok
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1. Pelayanan Pengertian : Persentase Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 100% Data
Kesehatan 1. Gangguan jiwa adalah sindrom pola perilaku individu yang Gangguan Jiwa adalah : Jumlah ODGJ Berat di wilayah dari Kohort
Orang Dengan berkaitan dengan suatu gejala penderitaan dan pelemahan kerja Puskesmas yg mendapat pelayanan kesehatan Target Puskesm
Gangguan didalam satu atau lebih fungsi penting dari manusia, yaitu jiwa di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi Jumlah SPM as
Jiwa. (ODGJ) fungsi estimasi/proyeksi ODGJ berat di wilayah kerja
Berat. psikologik, perilaku, biologik, gaangguan tersebut Puskesmas di kali 100%.
mempengaruhi Contoh perhitungan di Puskesmas Purwodadi Kab.
hubungan antara dirinya sendiri dan juga masyarakat Pasuruan :
2. ODGJ berat adalah Penderita Skizofrenia dan Psikotik Akut - Prevalensi ODGJ Berat berdasarkan data Riskesdas di
yang didiagnosis oleh dokter, psikolog klinis dan psikiater. Kabupaten "Pasuruan” adalah 0,16%. (untuk
3. Mendapat pelayanan sesuai standar adalah Pelayanan menghitung Prevalensi Puskesmas Puwodadi).
kesehatan pada ODGJ berat bagi psikotik akut dan - Jumlah penduduk di Puskesmas Puwodadi pada
Skizofrenia tahun ini adalah 70.378 x 0,16% = 113 orang ODGJ
meliputi : 1) Pemeriksaan status mental dan wawancara; Berat
2) (hasil pembulatan).
Edukasi Kepatuhan Minum Obat ; 3) Rujukan jika -- Target SPM tahun 2021 Kabupaten 30% x 113 = 34
diperlukan. - Target capaian indikator ODGJ berat yang mendapat
4. Hasil estimasi ODGJ berat diperoleh dari prevalensi ODGJ layanan pada tahun ini yaitu 100% x 34 = 34 ODGJ
Kabupaten/Kota dari data Riskesdas terbaru dikalikan berat
jumlah - Capaian layanan ODGJ Berat di Puskesmas
penduduk di wilayah Puskemas tersebut dalam kurun Purwodadi Kab. Pasuruan pada tahun ini
waktu sebesar/sebanyak 50 orang, maka persentase ODGJ
yang sama. Berat yang mendapat layanan adalah :
(50/113) x 100 = 44,25%.
Numerator: Jumlah ODGJ berat yang mendapatkan Kesimpulan : Puskesmas Purwodadi melebihi target
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun waktu SPM.
satu tahun. Catatan untuk kinerja Puskesmas:
Denominator: Jumlah penderita ODGJ berdasarkan estimasi
dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
2021
2. Pelayanan Pengretian : Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi adalah : Prosentase Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 3% Data
Kesehatan jumlah Penderita depresi pada penduduk usia ≥15 tahun, adalah : Jumlah penderita Depresi yang mendapat dari Kohort
Jiwa Depresi berdasarkan wawancara psikiatrik dengan merujuk pada pelayanan kesehatan berupa promosi kesehatan, estimasi Puskesm
PPDGJ III yang mendapatkan layanan di fasyankes oleh dan/ atau penanganan awal dan/atau rujukan as
tenaga kesehatan berupa promosi kesehatan, dan/ atau dan/ atau penangangan lanjutan di bagi Jumlah
penanganan awal dan/ atau rujukan dan/atau kasus Depresi berdasarkan Prevalensi proyeksi di
penanganan lanjutan dengan sekrining menggunakan wilayah kerja Puskesmas tersebut di kali 100%.
instrument Mini International Neuropsychiatric Interview Contoh perhitungan di Puskesmas Purwodadi Kab.
(MINI) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu Pasuruan :
satu tahun. - Prevalensi Depresi berdasarkan data Riskesdas di
Kabupaten
"Pasuruan” adalah 3,51%. (untuk menghitung
Prevalensi
Puskesmas Puwodadi).
- Jumlah penduduk ≥ 15 tahun di Puskesmas
Puwodadi pada
tahun ini 70.378 x 3,51% = 2.471 orang penderita
Depresi (hasil pembulatan).
- Target capaian indikator penderita Depresi yang
mendapat
layanan pada tahun ini yaitu 2% x 2.471 = 50
penderita
Depresi
Bila capaian layanan penderita Depresi di
Puskesmas Purwodadi Kab. Pasuruan
sebesar/sebanyak 45 orang, maka persentase
penderita Depresi yang mendapat layanan adalah :
(45/2.471) x 100% = 1,82%.
Kesimpulan : Target di Puskesmas Purwodadi tidak
tercapai karena < 2%.
3. Pelayanan Pengertian : Penderita GME adalah : penduduk usia >Persentase Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental 2% Data
Kesehatan 15 tahun yang dilakukan deteksi dini dengan Emosional (GME) adalah : Jumlah kasus/Penderita dari Kohort
Jiwa menggunakan instrument Self Reporting Questionnaire GME pada usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja estimasi Puskesm
Gangguan (SRQ-29) Puskesmas yg mendapat pelayanan kesehatan di as
Mental fasyankes dibagi Jumlah Kasus/Penderita GME
Emosional Numerator : Jumlah penderita GME pada penduduk usia ≥ 15 th berdasarkan prevalensi proyeksi di
(GME) > 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas yang wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa dalam kurun tahun dikali 100%.
waktu satu tahun. Contoh perhitungan di Puskesmas Purwodadi Kab.
Pasuruan :
Denominator : Jumlah penderita GME pada penduduk > - Prevalensi GME berdasarkan data Riskesdas di
15 tahun berdasarkan estimasi di wilayah kerja Kabupaten
Kab/Kota (untuk menghitun estimasi Puskesmas) dalam "Pasuruan” adalah 6,15%. (untuk menghitung
kurun waktu satu tahun yang sama. Prevalensi
Puskesmas Puwodadi).
- Jumlah penduduk ≥ 15 tahun di Puskesmas
Puwodadi pada
tahun ini adalah 70.378 x 6,15% = 4.329 orang
penderita
GME (hasil pembulatan).
- Target capaian indikator penderita GME yang
mendapat
layanan pada tahun ini yaitu 2% x4.329 = 87
penderita
GME.
Bila capaian layanan penderita GME di Puskesmas
Purwodadi Kab. Pasuruan sebesar/sebanyak 92
orang, maka persentase penderita Depresi yang
mendapat layanan adalah : (92/4.329) x 100% =
2,12%.
Kesimpulan : Target di Puskesmas Purwodadi
tercapai karena > 2%.
4. Temuan Pengertian : Persentase Temuan Kasus Pemasungan pada 10% Data

Kasus 1. Pemasungan adalah suatu tindakan berupa (ODGJ) berat usia ≥ 15 tahun adalah Jumlah dari Kohort
Pemasungan pengikatan dan atau kasus ODGJ berat usia ≥ 15 tahun yang masih estimasi Puskesm
pada Orang pengekangan mekanis/ fisik lainnya dan atau mengalami pemasungan pada tahun tersebut dibagi as
Dengan penelantaran dan estimasi ODGJ berat pasung ≥ 15 tahun diwilayah
Gangguan atau pengisolasian sehingga merampas kebebasan dan kerja Puskesmas dikali 100%
Jiwa (ODGJ). hak asasi Contoh perhitungan di Puskesmas Purwodadi Kab.
seseorang, termasuk hak untuk mendapatkan Pasuruan : Capaian temuan tahun ini : 6
pelayanan Kasus
kesehatan. Estimasi masih pemasungan : 66 kasus (Contoh:
2. Temuan Kasus adalah ODGJ berat dalam kondisi hasil perhitungan sesuai riskesdas kab. Pasuruan)
sedang Target 10% dari estimasi : 66 x 10% = 6,6
dipasung yang dilaporkan oleh dibulatkan menjadi 7 kasus
masyarakat/kader/laporan Capaian Temuan Kasus Pemasungan pada (ODGJ)
keluarga/ aparat. di Puskesmas : 6/ 66 x 100% = 9,09%
Numerator : Ditemukannya Orang Dengan Gangguan - Kesimpulannya capaian Puskesmas Purwodadi =
Jiwa (ODGJ) berat dalam kondisi sedang/masih dipasung 9,09% yang
dalam kurun waktu tersebut. artinya tidak sesuai target karena < 10%
Denominator : Estimasi ODGJ Berat masih mengalami/
sedang dipasung dalam kurun waktu yang sama.
2021
5. Penurunan Pengertian : Penurunan Jumlah Kasus Pasung adalah Persentase Penurunan Jumlah Kasus Pasung 15,03 % Data
Jumlah Kasus dibebaskan/ dilepasnya (ODGJ) Berat yang masih adalah Jumlah ODGJ berat pasung yang dari Kohort
Pasung mengalami pemasung dalam kurun waktu tersebut dibebaskan/dilepas pada kurun waktu tersebut kasus Puskesm
Numerator : Jumlah ODGJ berat yang dibagi jumlah ODGJ berat yang masih dipasung yang as
dilepas/dibebaskan dalam kurun waktu tersebut. dikali 100%. ada
Denominator : Jumlah ODGJ Berat masih mengalami/ Contoh perhitungan di Puskesmas Purwodadi Kab.
sedang dipasung dalam kurun waktu satu tahun yang Pasuruan :
sama. - Pembebasan kasus tahun ini = 6 kasus/pasien
- Kasus pasung yg ada = 71 kasus (reakap
data kohort)
- Target tahun ini 15,03 % = 71 x 15,03% = 10,67
dibulatkan (11 kasus)
- Capaian Kab.Lumajang = 6 /71 x 100% = 8.45%
Kesimpulannya Puskesmas Purwodadi Kab.
Pasuruan masih dibawah target dengan capaiannya
8,45%.
6. Kunjungan Pengertian : Kunjungan Pasien ODGJ adalah jumlah/ Persentase Kunjungan ODGJ adalah Jumlah 40% Data
Pasien ODGJ banyaknya pasien ODGJ yang berobat ke kunjungan ODGJ yang dengan teratur berkunjung/ dari Kohort
Puskesmas/dikunjungi petugas atau Kader Kesehatah berobat ke puskesmas, dan atau dikunjungi kasus Puskesm
Jiwa (KKJ) dalam rangka konseling/edukasi/ petugas kesehatan atau KKJ sebanyak minimal 12 yang as
pengobatan, dengan status kemandirian pasien adalah kali per tahun dibagi ODGJ yang ada diwilayah ada
self care (Kemampuan pasien mengendalikan gejala, kerja Puskesmas tersbut. dikali 100%
Merawat diri, bersosialisasi, kemampuan melakukan Contoh perhitungan di Puskesmas Purwodadi Kab.
kegiatan sehari-hari) dan Produktif. minimal 12 kali per Pasuruan :
tahun. - Jumlah kasus ODGJ di Puskesmas Purwodadi 86
Numerator : Jumlah penderita ODGJ yang berkunjung pasien.
dan atau dikunjungi oleh petugas, KKJ untuk - Target capaian indikator kunjungan tahun ini 40%
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar x 86 = 35 pasien.
minimal 12 kali 1 tahun. - Capaian layanan pasien ODGJ yang rutin
Denominator : Jumlah ODGJ yang ada diwilayah keja berkunjung/ dikunjungi
Puskesmas tersebut. minmal sebanyak 12 kali sebesar/sebanyak 28
pasien, maka
persentase kunjungan pasien ODGJ : (28/86) x
100 = 32,55%.
Kesimpulan : Puskesmas Purwodadi dibawah capai
target.
7.Penanganan Pengertian : Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Persentase Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke 25% Data
Kasus Melalui Rumah Sakit Umum / RSJ adalah : Jumlah Pasien yang Rumah Sakit Umum / RSJ. Adalah Jumlah kasus (Batas Kohort
Rujukan ke mendapat layanan di Fasyankes sekunder (RSU), tersier ODGJ yg dirujuk ke RSU/RSJ/ Praktek dokter Maksim Puskesm
Rumah Sakit (RSJ) dan praktek dokter special jiwa. dalam kurun spesilis dibagi Jumlah seluruh kasus yang ada al as
Umum / RSJ. waktu satu tahun. dikali 100%. rujukan
Numerataor : Jumlah ODGJ yang dilakukan rujukan Contoh perhitungan di Puskesmas Purwodadi Kab. ) dari
Pasuruan : kasus
Denominator : Jumlah kasus/pasien yang ada di - Jumlah kasus ODGJ di Puskesmas s/d. tahun ini yang
wilayah kerja Puskesmas tersebut dalam kurun waktu dari data yang ada ada
tersebut. 86 kasus.
- Jumlah indikator batas maksimal pasien ODGJ
yang dirujuk
25% x 86 pasien = 22 pasien.
Bila jumlah pasien ODGJ yang dirujuk Puskesmas
Purwodadi Kab. Pasuruan sebesar/sebanyak 10
orang, maka persentase capaian adalah : (10/86) x
100% =11,63.%.
Kesimpulan : Pasien yang dirujuk dari Puskesmas
Purwodadi masih dibawah batas nmaksimal karena
yang dirujuk 11,63%.
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan Jumlah PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ 50% Lap
TK yang kesehatan gigi dan mulut di wilayah kerja Puskesmas pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut dibagi puskesm
mendapat dalam waktu 1 tahun jumlah PAUD/TK di wilayah kerja Puskesmas dikali as
penyuluhan/p 100%
emeriksaan
gigi dan mulut
2.Kunjungan Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan Jumlah kunjungan petugas Puskesmas terkait 30% Lap
ke Posyandu mulut ke Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu dibagi puskesm
terkait waktu 1 tahun jumlah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dikali as
kesehatan gigi 100%
dan mulut
2021
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
Penyehat Penyehat Tradisional yang memiliki STPT ( Surat Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% Laporan
Tradisional Terdaftar Penyehat Tradisional) yang ada di wilayah kerja dibagi jumlah Penyehat Tradisional yang ada di Tribulan
yang memiliki Puskesmas. Penyehat Tradisional adalah seseorang yang wilayah kerja Puskesmas dikali 100% PKT
STPT memiliki pengetahuan pengobatan radisional dengan (Pelayan
modalitas ketrampilan dan ramuan yang diperoleh secara an
turun temurun atau kursus pada penyehat tradisional Kesehata
senior n
Tradision
al)
Kelompok Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki kelompok 20% Laporan
Asuhan Mandiri dengan SK Kepala Desa/Kelurahan di wilayah Asuhan Mandiri yang ber SK dibagi dengan jumlah Tribulan
Mandiri yang kerja Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri adalah desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja PKT
terbentuk kelompok masyarakat yang mampu memelihara dan Puskesmas dikali 100%
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan mengatasi
masalah gangguan kesehatan ringan secara mandiri oleh
individu dalam keluarga, kelompok atau masyarakat
dengan memanfaatkan Taman Obat Keluarga/TOGA dan
akupresur.
Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Jumlah Panti Sehat berkelompok yang berijin dibagi 15% Laporan
berkelompok Kerja Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat yang jumlah Panti Sehat berkelompok yang ada di Tribulan
yang berijin digunakan untuk melakukan perawatan kesehatan wilayah kerja Puskesmas dikali 100% PKT
tradisional empiris yang berijin dan yang memberikan
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang penyehat tradisional
(Hattra)
Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional 15% Laporan
Pelayanan yang berijin (Griya Sehat) yang ada di wilayah kerja berkelompok yang berijin dibagi jumlah Fasilitas Tribulan
Kesehatan Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompokyang PKT
Tradisional menyelenggarakan pengobatan/perawatan pelayanan berijin yang ada di wilayah kerja Puskesmas kali
berkelompok kesehatan tradisional komplementer yang sudah berijin 100%
yang berijin dan memiliki Nakestrad (minimal D3) 2 orang atau lebih
(Griya Sehat)
Pembinaan Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Jumlah Penyehat Tradisional yang mendapat 50% Laporan
Penyehat Puskesmas yang mendapat pembinaan oleh pembinaan oleh petugas/ kader kesehatan di bagi Tribulan
Tradisional petugas/kader kesehatan jumlah Penyehat Tradisional yang ada di wilayah PKT
kerja Puskesmas dikali 100%
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di Jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina dibagi 35% Data
/klub sekolah, klub antara lain jantung sehat, senam asma, jumlah kelompok/ klub olahraga yang ada dikali dasar
olahraga yang senam usila, senam ibu hamil, senam diabetes, senam 100%
dibina osteoporosis, kebugaran jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di wilayah
kerja Puskesmas selama pada kurun waktu tertentu.
2. Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran 80% Data
Pengukuran kebugaran jasmani sesuai dengan pedoman yang ada. Kebugaran Jasmani oleh Puskesmas pada tahun dasar,
Kebugaran berjalan dibagi Jumlah CJH yang terdaftar di Kemente
Calon Jamaah Puskesmas pada tahun berjalan dikali 100 % rian
Haji agama
3. Puskemas Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan Jumlah capaian indikator dibagi 4 dikalikan 100 % 50% Data
menyelenggara olahraga internal , yaitu : 1. perencanaan tahunan pada tahun berjalan Dasar/L
kan dan/atau bulanan; 2. peregangan minimal satu kali BKO
pelayanan dalam sehari; 3. senam bersama seminggu sekali; 4.
kesehatan pengukuran kebugaran jasmani karyawan Puskesmas
Olahraga minimal 1 kali per tahun)
internal
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera
Deteksi dini Deteksi dini ganguan penglihatan melalui E-tumbling, E- Hasil kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera 40%
ganguan chart Snellen chart dan pendengaran melalui tes suara, (Penglihatandan Pendengaran) dibagi Total Populasi
penglihatan garpu tala pada minimal40% penduduk. Kompilasi data /penduduk dikali 100%
dan ganguan deteksi dini di UKBM (Posbindu, Posyandu, UKS, UKK)
pendengaran dan FKTP Integrasi dengan SPM Balita, UKS dan Lansia
paling kurang
pada 40%
populasi
2021
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
Pelayanan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih 100% Laporan
Kesehatan mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar Pelayana
pada Usia minimal 1 kali pada kurun waktu satu tahun. minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam n
Lanjut (usia ≥ kurun waktu satu tahun di bagi jumlah semua Kesehata
60 tahun ) Skrining meliputi : warga negara berusia 60 tahun atau lebih di suatu n Usia
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun yang Lanjut
(Standar perut sama di kali 100 %.
Pelayanan 2. Pengukuran tekanan darah
Minimal ke 7) 3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol.
4. Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil skrining
kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
Pelayanan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 100% Laporan
Kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Pelayana
pada Pra usia wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun. sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam n
lanjut (45 - Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua Kesehata
59 tahun) 1. Edukasi kesehatan warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di n Usia
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu Lanjut
dalam setahun. tahun yang sama di kali 100 %. dan Pra
Usia
lanjut
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) adalah Jumlah capaian indikator K3 Fasyankes dibagi 11 25% Dokume
menyelenggara puskesmas menyelenggarakan K3 di internal sesuai dengan indikator yang ada pada Permenkes Nomor 52 n
kan K3 permenkes nomor 52 Tahun 2018 yaitu : 1) Pengenalan Tahun 2018 tentang K3 Fasyankes dikali 100% pelaksan
Puskesmas potensi bahaya dan pengendalian risiko K3 Fasyankes aan
(internal) (minimal ada identifikasi bahaya fisik, kimia, biologi, ergonomi kegiatan
dan psikososial dan ada perencanaan K3 internal). 2) K3
Penerapan kewaspadaan standar (minimal cuci tangan, puskesm
memakai APD, dan pengelolaan jarum suntik) 3) Penerapan as, Data
prinsip ergonomi (minimal ada salah satu SOP postur tubuh dasar
saat kerja, dan pengaturan shift kerja) 4) pemberian dan
imunisasi (Program imunisasi : hepatitis/ covid-19 / dll) 5) Buku
Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat di fasyankes Regester
(minimal ada peraturan internal pelaksanaan aktifitas fisik
Bantu
(olahraga) dan tidak merokok di tempat kerja) 6) Pemeriksaan
Kesehata
kesehatan berkala (program pemeriksaan berkala minimal
n Kerja
posbindu) 7) Pengelolaan sarana dan prasarana fasyankes dari
aspek K3 (mempunyai jadwal pemeliharaan sarpras berkala)
8) Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3 (mempunyai
daftar inventarisasi peralatan dan jadwal pemeliharaannya), 9)
kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau bencana,
termasuk kebakaran (minimal peta risiko di puskesmas dan
jalur evakuasi) 10) Pengelolan bahan B3 dan limbah B3
(minimal ada tempat khusus penyimpanan barang dan limbah
B3), 11) Pengelolaan limbah domestik
2021
2. Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 adalah Jumlah pembinaan K3 di perkantoran dibagi 30% Data
menyelenggara pembinaan setiap SDM di puskesmas yang melakukan jumlah total perkantoran (kelurahan dan dasar
kan assesment dan atau intervensi K3 Perkantoran. kecamatan) yang ada di wilayah kerja dikali 100% dan
pembinaan K3 Perkantoran adalah kantor kecamatan dan kantor Laporan
perkantoran kelurahan Pelaksan
aan
Kegiatan
puskesm
3. Promotif Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, Jumlah promotif dan preventif yang dilakukan pada 35% as dan
Data
dan preventif konseling, latihan olahraga dll) dan/ atau preventif kelompok kesehatan kerja dibagi jumlah seluruh dasar,
yang (imunisasi, pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, Pos UKK di wilayah binaan dikali 100% Laporan
dilakukan pengendalian bahaya lingkungan dll) yang dilakukan Bulanan
pada minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua belas) Kesehata
kelompok bulan pada kelompok kesehatan kerja. n
kesehatan Pekerja
kerja (LBKP)
dan
Buku
Register
Bantu
2.2.9. Kesehatan Matra
Hasil Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan yang Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang dientry Laporan
pemeriksaan dientry dalam siskohat (Sistem Komputerisasi dalam siskohat pada 3 (tiga) bulan sebelum online
kesehatan Kesehatan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional dibagi dengan jumlah kuota jemaah
jamaah haji 3 operasional haji pada tahun berjalan dikali 100 %
bulan
sebelum
operasional
terdata.
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan Kegiatan dalam rangka upaya mendorong Gerakan Jumlah % capaian masing-masing indikator 20% Data
Pemberdayaan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat berdasarkan SK pelaksanaan kegiatan gema cermat dibagi jumlah /notulen
masyarakat Menteri Kesehatan RI Nomor komponen indikator gema cermat
tentang obat HK.02.02/MENKES/427/2015 yang merupakan Upaya kegiatan
pada Gerakan bersama pemerintah dan masyarakat melalui rangkaian Catatan : penyulu
masyarakat kegiatan dalam rangka mewujudkan kepedulian, a) % Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan han di
cerdas kesadaran, pemahaman dan keterampilan masyarakat Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada puskesm
menggunakan dalam menggunakan obat secara tepat dan benar. Gerakan masyrakat cerdas menggunakan obat = as
obat Jumlah kader aktif yang telah tersosialisasikan
gema cermat dibagi jumlah kader yang mengikuti
sosialisasi x 100%
b) % Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat =
Jumlah desa atau kelurahan yang telah
tersosialisasikan gema cermat dibagi jumlah desa
kelurahan di wilayah kerja x 100%
c) Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan
gema cermat = Jumlah masyarakat yang telah
tersosialisasikan gema cermat dibagi jumlah
masyarakat (usia>15 tahun) yang ditargetkan di
wilayah kerja dikali 100%
D. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Target
Sumber
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Tahun
Data
2021
(1) (2) (3) (4) (6)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Indikator untuk mengetahui Perbandingan jumlah peserta ≥150 per Register
Kontak aksesabilitas dan pemanfaatan terdaftar yang melakukan mil Pelayanan
Komunikasi pelayanan primer oleh peserta kontak dengan FKTP dengan UKP dan
berdasarkan jumlah peserta jaminan
total Jumlah Peserta Laporan
kesehatan (per nomor identitas peserta)
terdaftar di Puskesmas Pelayanan
yang mendapatkan pelayanan
kesehatan (kontak sakit maupun sehat) dikali 1000 (seribu) UKM
di Puskesmas per bulan baik di dalam Catatan Kinerja Puskesmas :
gedung maupun di luar gedung tanpa ≥150 ‰ = 100%
memperhitungkan frekuensi > 145 - <150 ‰ = 75%
kedatangan peserta dalam satu bulan > 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%
2.Rasio Indikator untuk mengetahui Perbandingan antara jumlah ≤2% Register

Rujukan kualitas pelayanan di Puskesmas rujukan kasus non rujukan,
Rawat Jalan sehingga sistem rujukan spesialistik dengan jumlah P-Care.
Kasus Non terselenggara sesuai indikasi medis seluruh rujukan oleh
Spesialistik dan kompetensinya. Puskesmas dikali 100%
(RRNS) Kasus non spesialistik Catatan kinerja
adalah kasus terkait 144 diagnosa Puskesmas:
yang harus ditangani di Puskesmas
serta kriteria Time-Age- ≤ 2% = 100%
Complication-Comorbidity (TACC) . > 2 - 2,5% = 75%
> 2,5 - 3% = 50%
Kelayakan rujukan kasus tersebut
> 3 - 3,5% = 25%
berdasarkan kesepakatan dalam > 3,5% = 0%
bentuk perjanjian kerjasama antara
BPJS Kesehatan, Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi dengan
memperhatikan kemampuan
pelayanan Puskesmas serta
progresifitas penyakit yang
merupakan keadaan khusus
dan/atau kedaruratan medis
Target
Sumber
Data
2021
(1) (2) (3) (4) (6)
3.Rasio Indikator untuk mengetahui Capaian rasio peserta ≥ 5% Aplikasi P-
Peserta optimalisasi penatalaksanaan prolanis DM terkendali Care,
Prolanis prolanis oleh Puskesmas dalam ditambah capaian rasio Laporan
Terkendali menjaga kadar gula darah puasa peserta prolanis HT pelaksanaa
(RPPT) bagi pasien diabetes tipe 2 (DM) terkendali dibagi 2 n Prolanis
atau tekanan darah bagi pasien HT. Catatan untuk kinerja
Penyakit kronis masuk Prolanis Puskesmas:
yaitu Diabetes Melitus dan ≥ 5% =
Hipertensi. 100%;
Aktifitas Prolanis: 4 - < 5% = 75%
(1) 3 - < 4% = 50%
Edukasi Klub 2 - < 3% = 25%
(2) < 2% = 0%
Konsultasi Medis
(3) Pemantauan Kesehatan
melalui pemeriksaan penunjang
(4) Senam Prolanis

(5) Home
visit/ kunjungan rumah
Target
Sumber
Data
2021
(1) (2) (3) (4) (6)
4. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai Jumlah penderita hipertensi 100% Register
Kesehatan standar meliputi : usia ≥ 15 tahun di wilayah Pelayanan
Penderita a. kerjanya yang mendapatkan
Hipertensi Pengukuran tekanan darah pelayanan kesehatan sesuai
(Standar dilakukan minimal satu kali standar dibagi jumlah
Pelayanan sebulan di fasilitas pelayanan estimasi penderita hipertensi
Minimal ke 8) kesehatan usia ≥ 15 tahun yang
b. Edukasi perubahan gaya berada didalam wilayah
hidup dan / atau kepatuhan kerjanya berdasarkan angka
minum obat prevalensi Kab/Kota dalam
c. Melakukan rujukan jika kurun waktu satu tahun
diperlukan. Tekanan Darah yang sama dikali 100%.
Sewaktu (TDS) lebih dari 140
mmHg ditambahkan pelayanan
5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai Jumlah penderita Diabetes 100% Rekam
Kesehatan standar yang meliputi : a. Mellitus usia > 15 tahun di Medik
Penderita Pengukuran gula darah dilakukan dalam wilayah kerjanya yang
Diabetes minimal satu kali sebulan di mendapatkan pelayanan
Mellitus fasilitas pelayanan kesehatan kesehatan sesuai standar
(Standar b. Edukasi perubahan gaya hidup dalam kurun waktu satu
Pelayanan dan / atau nutrisi c. Melakukan tahun dibagi jumlah estimasi
Minimal ke 9) rujukan jika diperlukan.Gula darah penderita Diabetes Mellitus
Sewaktu (GDS) lebih dari 200 usia ≥15 tahun yang berada
mg/dl ditambahkan pelayanan di dalam wilayah kerjanya
terapi farmakologi berdasarkan angka
prevalensi kab/kota dalam
yang sama dikali 100%.
6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian 24 jam setelah selesai pelayanan, jalan yang diisi lengkap Medik
rekam medik diisi oleh tenaga medis dan atau dibagi jumlah rekam medik
paramedis (identitas, SOAP, KIE, rawat jalan dikali 100%
askep, diagnosis, kode ICD X,
kajian sosial, pengobatan, tanda
tangan) serta pengisian identitas
rekam medik lengkap oleh petugas
rekam medik (nama, nomor rekam
medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)
Target
Sumber
Data
2021
(1) (2) (3) (4) (6)
7. Rasio gigi Pelayanan kuratif kesehatan gigi Jumlah gigi tetap yang di >1 Register
tetap yang dan mulut yang dilakukan di tambal permanen gigi
ditambal Puskesmas, dinilai dengan dibandingkan dengan gigi
terhadap gigi membandingkan perlakuan tetap yang dicabut.
tetap yang tambal/cabut gigi tetap Catatan kinerja
dicabut Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %
0,5 - < 0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25 =0%
Target
Sumber
Data
2021
(1) (2) (3) (4) (6)
8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu Jumlah ibu hamil (minimal 100% Register
mendapat hamil minimal 1 kali selama 1x selama kehamilan) yang gigi
pelayanan kehamilan di Puskesmas mendapat pelayanan
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas gawat darurat yang diisi Medik
informed pasien, informasi (diagnosis dan lengkap dibagi jumlah UGD/ruan
consent tata cara tindakan kedokteran, informed consent di g tindakan
tujuan tindakan kedokteran yang pelayanan gawat darurat
dilakukan, alternatif tindakan lain dikali 100%
dan risikonya, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis dari tindakan yang akan
dilakukan serta perkiraan
pembiayaan) dan tanda tangan
saksi serta pemberi layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian Evaluasi kesesuaian item obat yang Jumlah item obat di 80% Data stok
item obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Puskemas yang sesuai obat
tersedia dalam Fornas FKTP. Perhitungan evaluasi dengan Fornas FKTP dibagi
Fornas kesesuaian item obat yang tersedia jumlah item obat yang
dengan Fornas dilakukan setiap tersedia di Puskemas dikali
bulan. 100 %.
Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai
dengan fornas 297 item, yang
tersedia 513 item, maka %
kesesuaian =297/513x 100
%= 57,89%
Target
Sumber
Data
2021
(1) (2) (3) (4) (6)
2. Tersedianya obat dan vaksin untuk Bila obat tersedia untuk 85% Data stok
Ketersediaan pelayanan kesehatan dasar terhadap 45 pelayanan di Puskesmas maka obat/LPLP
obat dan item obat indikator (Albendazol diberi angka 1, bila obat tidak O
/Pirantel Pamoat, Alopurinol, tersedia untuk pelayanan di
vaksin
Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 Puskesmas maka diberi angka 0
terhadap 45 (catatan : bila obat tidak
mg, Amoksisilin sirup, Antasida tablet
item obat kunyah/antasida suspensi, Asam dibutuhkan oleh Puskesmas
indikator Askorbat (Vitamin C), Asiklovir, dan tidak tersedia (kosong) di
Betametason salep, Deksametason Puskesmas tersebut maka
tablet/deksametason injeksi, Diazepam dalam format pelaporannya
injeksi 5 mg/ml, Diazepam, ditulis N/A, dan dalam
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan perhitungan dianggap bernilai
primaquin, Difenhidramin Inj. 10 1). Perhitungan diperoleh dengan
mg/ml, Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 cara = Jumlah kumulatif item
% (sebagai HCl), Fitomenadion (Vitamin obat indikator yang tersedia di
K) injeksi, Furosemid 40 Puskesmas dibagi 45 dikali 100
mg/Hidroklorotiazid (HCT), Garam %
Oralit serbuk,
Glibenklamid/Metformin, Hidrokortison
krim/salep, Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi tablet/Kotrimoksazol
suspensi, Lidokain inj, Magnesium
Sulfat injeksi, Metilergometrin Maleat
injeksi 0,200 mg-1 ml, Natrium
Diklofenak, OAT FDC Kat 1, Oksitosin
injeksi, Parasetamol sirup 120 mg / 5
ml, Parasetamol 500 mg, Prednison 5
Target
Sumber
Data
2021
(1) (2) ml, Parasetamol 500 (3)mg, Prednison 5 (4) (6)
mg, Ranitidin 150 mg, Retinol
100.000/200.000 IU, Salbutamol, Salep
Mata/Tetes Mata Antibiotik,
Simvastatin, Siprofloksasin, Tablet
Tambah Darah, Triheksifenidil, Vitamin
B6 (Piridoksin), Zinc 20 mg), Vaksin
Hepatitis B, Vaksin BCG, Vaksin DPT -
Hb - HIB, Vaksin Polio, Vaksin
Campak/Vaksin Rubella) Pemilihan
obat dan vaksin 45 item tersebut
adalah sesuai dengan Indikator Kinerja
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan ≤ 20 % Resep,
antibiotika penatalaksanaan kasus ISPA non Antibiotika pada ISPA non diagnosa
pada pneumoni per lembar resep Pneumonia dibagi Jumlah pasien ,
penatalaksanaa terhadap seluruh kasus tersebut. kasus ISPA non Pneumonia Laporan
n ISPA non Penggunaan antibiotik pada dikali 100 % POR
pneumonia penatalaksanaan kasus ISPA non- Catatan kinerja Puskesmas : bulanan
pneumonia memiliki batas toleransi ≤ 20% = 100%
maksimal sebesar 20%. Data 21-40 % =75%
sampel diambil dari resep 1 kasus 41-60 % = 50%
per hari dengan urutan pertama 61-80 % = 25%
dengan diagnosa penyakit misal > 80 % = 0%
seperti ISPA ats (acute upper
respiratory tract infection)
(diagnosa dokter/perawat tidak
spesifik), pilek (common cold),
batuk-pilek, otitis media, sinusitis
atau dalam kode ICD X berupa
4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan ≤8% Resep,
antibiotika penatalaksanaan kasus diare non Antibiotika pada diare non diagnosa
pada spesifik terhadap seluruh kasus spesifik dibagi jumlah kasus pasien ,
penatalaksanaa tersebut. Penggunaan antibiotik pd diare non spesifik dikali 100 Laporan
n kasus diare penatalaksanaan kasus diare non- % POR
non spesifik spesifik memiliki batas toleransi Catatan kinerja Puskesmas : bulanan
maksimal 8 %. Diare Non Spesifik ≤8% = 100%
meliputi Gastroenteritis, penyebab 9 - 20 % = 75%
tidak jelas, virus, dll (non bakterial). 21 - 40 % = 50%
Data sampel diambil dari resep 1 41 - 60 % = 25%
kasus per hari dengan urutan > 60% = 0%
pertama dengan diagnosa penyakit
ditulis diare mencret atau
sejenisnya atau dalam kode ICD X
berupa A09 dan K52.
5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada Jumlah penggunaan injeksi ≤1% Resep,
Injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia pada myalgia dibagi jumlah diagnosa
Myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. kasus myalgia dikali 100% pasien ,
Penggunaan injeksi pada Catatan kinerja Puskesmas: Laporan
penatalaksanaan kasus myalgia ≤ 1 % = 100% POR
dengan batas toleransi maksinal 2 - 10 % =75% bulanan
1%. Data sampel diambil dari resep 11 - 20 % = 50%
1 kasus per hari dengan urutan 21 - 30 % = 25%
pertama dengan diagnosa penyakit > 30 % = 0%
nyeri otot, pegal-pegal sakit
pinggang, atau sejenisnya yang
tidak membutuhkan injeksi (misal
vitamin B1)
Target
Sumber
Data
2021
(1) (2) (3) (4) (6)
6. Rerata item rerata item obat per lembar resep Jumlah item obat per lembar ≤ 2,6 Resep,
obat yang terhadap seluruh kasus tersebut. resep dibagi jumlah resep diagnosa
diresepkan Rerata item obat perlembar resep Catatan kinerja Puskesmas: pasien ,
dengan batas toleransi 2,6. ( ≤ 2,6 = 100% Laporan
perhitungan sesuai dengan laporan 2,7 - 4 =75% POR
Penggunaan Obat Rasional bulanan 5-7 = 50% bulanan
puskesmas) 8-9 = 25%
>9 = 0%
Target
Sumber
Data
2021
(1) (2) (3) (4) (6)
7. Penggunaan Prosentase penggunaan antibiotika Jumlah % capaian masing- 68% Resep,
Obat Rasional pada penatalaksanaan kasus ISPA masing indikator peresepan diagnosa
(POR) non pneumoni, diare non spesifik, dibagi jumlah komponen pasien
indikator peresepan dengan
injeksi pada penatalaksanaan
rumus = {[(100-a)x100/80]+[(100-
kasus myalgia dan rerata item obat
b)x100/92]+[(100-
per lembar resep terhadap seluruh c)x100/99]+[(100-d)x4/1,4]}/4
kasus tersebut. ( perhitungan Catatan :
sesuai dengan laporan Penggunaan a) % Pengg. AB pada ISPA non
Obat Rasional bulanan puskesmas) Pneumonia = Jumlah Pengg. AB
pada ISPA non
Pneumonia/Jumlah kasus ISPA
non Pneumonia x 100 %
Jika a ≤ 20 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR
untuk poin tersebut adalah 100
%.
b) % Pengg. AB pada Diare non
Spesifik = Jumlah Pengg. AB pd
diare non spesifik/Jumlah kasus
diare non spesifik x 100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase
untuk poin tersebut adalah 100
%.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia
=Jumlah Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia x
100 %
Jika c ≤ 1 %, maka persentase
adalah 100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara
mempersentasekan rerata item
dengan cara = nilai rerata item
obat yang diresepkan/4 x 100%.
Rumus rerata item obat yang
diresepkan = Jumlah item
obat/jumlah lembar resep.
Jika d ≤ 2,6 item, maka
persentase capaian indikator
kinerja POR adalah 100 %
Jika d ≥ 4 item, maka persentase
adalah 0 %.
Target
Sumber
Data
2021
(1) (2) (3) (4) (6)
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian 50 Jenis pelayanan meliputi: Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
jenis a.Hemoglobin, Hematokrit, Hitung tersedia dibagi Jumlah Keputusan
pelayanan eritrosit, Hitung trombosit, Hitung standar jenis pelayanan (50) Kepala
lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa
laboratorium dikali 100% Puskesmas
perdarahan dan Masa pembekuan.
dengan standar tentang
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein,
Albumin, Bilirubin total, Bilirubin direk, Jenis
SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam Layanan
urat,Ureum/BUN, Kreatinin,
Trigliserida, Kolesterol total, Kolesterol
HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial
vaginosis, Malaria, Microfilaria dan
Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan
darah, Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs,
Anti HIV dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna,
Kejernihan, Bau, Volume), pH, Berat
jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.
2.Ketepatan Waktu mulai pasien diambil sample Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
waktu tunggu sampai dengan menerima hasil tunggu penyerahan hasil register
penyerahan yang sudah diekspertisi sesuai pelayanan laboratorium
hasil jenis pemeriksaan dan kebijakan sesuai jenis pemeriksaan
pelayanan tentang waktu tunggu penyerahan dan kebijakan dibagi jumlah
laboratorium hasil seluruh pemeriksaan dikali
100%
3.Kesesuaian Pemeriksaan mutu pelayanan Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil

hasil laboratorium oleh Tenaga Puskesmas internal yang memenuhi pemeriksa
pemeriksaan yang kompeten, dilakukan evaluasi, standar minimal 1 (satu) an baku
analisa dan tindak lanjut
baku mutu parameter dari hematologi, mutu
internal (PMI) Kimia Klinik, serologi, dan internal
bakteriologi dibagi jumlah
pemeriksaan dalam 1 (satu)
bulan dikali 100%
4.Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu Jumlah pemeriksaan 100% Register

Hemoglobin hamil minimal 1 (satu) kali selama Hemoglobin minimal 1 (satu) pemeriksa
pada ibu hamil kehamilan oleh tenaga yang kali pada ibu hamil dibagi an
kompeten jumlah ibu hamil yang laboratoriu
berkunjung ke Puskesmas m,
dikali 100% Pedoman
KIA
Target
Sumber
Data
2021
(1) (2) (3) (4) (6)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Prosentase pemakaian tempat tidur Jumlah hari perawatan 10% - Rekam
Occupation di Puskesmas rawat inap setiap dalam 1 bulan dibagi hasil 60% medik
Rate (BOR) bulan kali jumlah tempat tidur
dengan jumlah hari dalam 1
bulan dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas

10% - 60% = 100%
:>60 - 70% = 75%
>70 - 80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90% = 0%
2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi Jumlah rekam medis yang 100% Rekam
pengisian lengkap pada pelayanan rawat lengkap dibagi jumlah rekam Medik
rekam medik inap oleh staf medis dan atau medis per bulan di pelayanan
rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan rawat inap dikali 100%
kewenangan, meliputi
kelengkapann pengisian identitas,
SOAP, KIE, asuhan keperawatan,
lembar observasi , lembar rujukan,
asuhan gizi, resume medis, surat
pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring
pra, selama dan sesudah
pemberian anestesi dan laporan
operasi
2.3.6 Survei Kepuasaan Pasien

1 Survei Survei kepuasan pasien tentang Jumlah kumulatif hasil ≥80 % Dokumen
kepuasan ketanggapan petugas, keramahan, penilaian kepuasan dari Survei
pasien kejelasan memberikan informasi, pasien yang disurvei (dalam Kepuasan
kecepatan pelayanan, kelengkapan prosen) dibagi jumlah total Pasien,
alat/obat, kenyamanan ruang, pasien yang disurvei dikali Jadwal
ketersediaan brosur/leaflet/poster 100% survei
dengan gradasi jawaban sangat
puas, puas dan tidak puas
(Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kefarmasian)
E. KINERJA MUTU PUSKESMAS
Target
Sumber
No INDIKATOR Definisi Operasional Cara Penghitungan Tahun
Data
2021
(1) (2) (3) (4) (6)
2.5.1 Indeks Pernyataan puas oleh pelanggan Lihat Permenpan RB No 14 100% Dokumen
Kepuasan mencakup Tahun 2017 tentang Pedoman survei
Masyarakat 1.Kesesuaian jenis layanan Penyusunan Survei Kepuasan Indeks
(IKM) 2. Kemudahan prosedur pelayanan Masyarakat Unit Penyelenggara Kepuasan
3. Kecepatan pemberian layanan
4. Kewajaran biaya/tarif Pelayanan Publik Masyarakat
5.Kesesuaian Produk pelayanan
Catatan penghitungan kinerja
dengan standar
Indek IKM:
6. Kompetensi /kemampuan petugas
<25 = 0%
dalam layanan
25 - 64,99 = 25 %
7.Perilaku petugas terkait
65 - 76.60 = 50%
kesopanan dan keramahan
76,61 - 88,30 = 75%
8. Penanganan Pengaduan pengguna
88,31 - 100 = 100%
layanan
9. Kualitas. Sarana dan prasarana
2.52 Survei Survei kepuasan pasien tentang Jumlah kumulatif hasil ≥ 80 % Dokumen
kepuasan ketanggapan petugas, keramahan, penilaian kepuasan dari pasien Survei
pasien kejelasan memberikan informasi, yang disurvei (dalam prosen) Kepuasan
kecepatan pelayanan, kelengkapan dibagi jumlah total pasien yang Pasien,
alat/obat, kenyamanan ruang, disurvei dikali 100% Jadwal
ketersediaan brosur/leaflet/poster survei
dengan gradasi jawaban sangat
puas, puas dan tidak puas
(Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kefarmasian)
2.5.3 Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Jumlah ruangan dan halaman 100% Ceklis
lingkungan Puskesmas terawat dengan 5 R pelayanan yang terawat dengan pemantauan
pelayanan meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, 5 R dibagi jumlah seluruh kebersihan
berdasarkan 5 rajin. Seluruh permukaan ruangan/halaman Puskesmas ruang/hala
R lingkungan datar, bebas debu, dikali 100% man
bebas sampah, bebas serangga pelayanan
(semut, kecoa, lalat, nyamuk) dan
binatang pengganggu (kucing,
anjing, tikus) dan dibersihkan
secara terus menerus
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan Kepatuhan petugas melakukan Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklist
petugas identifikasi pasien minimal dengan petugas melakukan identifikasi
melakukan 2 cara identifikasi yang relatif tidak identifikasi sesuai prosedur pasien
identifikasi berubah pada saat pendaftaran dibagi jumlah petugas
pasien dan sebelum melakukan prosedur (pendaftaran, UGD, Obat, lab,
diagnosis, tindakan, pemberian KIA-KB, gigi ) yang di amati
obat dan pemberian diit serta kepatuhannya
kondisi khusus (pasien tidak
membawa identitas, mempunyai
nama sama)
Target
Sumber
Data
2021
(1) (2) (3) (4) (6)
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi Jumlah prosentase kepatuhan 100% Dokumen
melakukan efektif di rekam medis antara lain: petugas yang melakukan rekam
komunikasi penyampaian pesan verbal lewat komunikasi efektif sesuai medik dan
efektif telpon atau media komunikasi prosedur dibagi jumlah ceklis
dengan SBAR (Situational, petugas di UGD/ ruang kepatuhan
Background, Assesment, tindakan, ruang bersalin, komunikasi
Recomendation ) pada pelaporan rawat inap serta laboratorium efektif
kasus dan TBK (Tulis,Baca, yang diamati kepatuhannya
Konfirmasi) pada saat menerima
instruksi dokter : penyampaian
nilai kritis hasil pemeriksaan
penunjang , transfer /operan pada
waktu serah terima pasien dan
rujukan
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Pengelolaan obat obat yang Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis
Obat obatyang diwaspadai pelabelan obat high petugas terhadap SOP dalam kepatuhan
perlu alert (obat yang beresiko mengelola label obat high alert, petugas
diwaspadai tinggi),misal : insulin, narkotika, LASA dan kadaluarsa) dihitung terhadap
pelabelan obat agonis adrenegik, antagonis compliance rate petugas SOP
high alert, adrenegik, anestesi (general, pengelolaan
LASA dan inhalasi, IV), antitrombotic, sediaan
kadaluarsa dextrose 20%, parenteral nutrisi, farmasi
oral hipoglikemik), obat yang pada
mempunyai nama, bunyi dan pelabelan
sediaan hampir sama (LASA/ Look obat high
Alike Sound Alike ) dan pelabelan alert, LASA
kadaluarsa di ruang farmasi dan dan
gudang
4. Memastikan lokasi obat
pembedahan yang benar, kadaluarsa)
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis
melakukan check terhadap prosedur petugas dalam melakukan kepatuhan
doubel check pembedahan untuk memastikan doubel check pada melakukan
pada lokasi pembedahan yang benar dan tindakan/bedah minor dibagi double
tindakan/beda pada pasien yang benar di jumlah petugas yang diamati check pada
h minor UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB kepatuhannya (UGD/ruang tindakan/be
dan poli gigi, agar tidak terjadi tindakan, persalinan, KIA-KB dah minor
kesalahan orang dan salah sisi dan poli gigi)
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Kepatuhan Kepatuhan seluruh petugas Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis
petugas Puskesmas melakukan hand petugas yang diamati dalam Kepatuhan
melakukan hygiene Prosedur cuci tangan melakukan prosedur cuci Prosedur
hand hygiene sesuai dengan ketentuan 6 (enam) tangan 6 langkah dan 5 momen Cuci Tangan
langkah cuci tangan dan 5 (lima) dibagi jumlah petugas yang
momen, yaitu: diamati (UGD/ruang tindakan
1.Sebelum kontak dengan pasien dan persalinan)
2.Sebelum melakukan tindakan
aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan
pasien
Target
Sumber
Data
2021
(1) (2) (3) (4) (6)
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi Jumlah pentapisan (screening) 100% Ceklis
melakukan karena jatuh di fasilitas pasien dengan risiko jatuh kepatuhan
pentapisan kesehatan.Kriteria untuk dibagi jumlah pasien risiko prosedur
(screening ) melakukan pentapisan jatuh dikali 100% pentapisan
pasien dengan kemungkinan terjadinya risiko (screening)
risiko jatuh jatuh harus ditetapkan, dan pasien
dilakukan upaya untuk mencegah dengan
atau meminimalkan kejadian jatuh risiko jatuh
di fasilitas kesehatan.Pentapisan
dilakukan untuk meminimalkan
terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan
dilakukan untuk mengurangi risiko
jatuh pada pasien dari situasi dan
lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh
7. Pelaporan insiden
Pelaporan Melakukan pelaporan insiden (KTD, Jumlah insiden yang 100% Dokumen
insiden KTC, KNC dan KPC) sesuai dilaporkan dibanding insiden laporan
prosedur. yang terjadi dikali 100% insiden,
RCA
‐ Tttget
No INDIImTOR Definisi Operasional Sumber
Cara Penghitungan Tahun
2021 Data'
(2)
(3)
2.5。 4 Peneegahan d"n p"ng@ (6)
1.Kepatthatrl Petugas menggunakan ApD (At"t prosentlse kepatuhan Ceklis

petugas Pelindung Diri) pada saat 11009る
petugas terhadap prosedur
mel■ ggttn… melaksanakan tugas di UGD/ruang kepatuhala
penggunaan ApD dibagi jumlah penttnaan
APD tindakan, laboratorium, KIA/KB, petugas yang diamati
gigi, persalina-n, penanganal limbah, APD
(UGD/ruang tindakan,
penangana:n linen, penanganan alat laboratorium, KIA/KB, gigi,
paska tindakan, sesuai dengan persalinan, penanganan limbah,
panduan, kebutuhan dan indikasi penangana-n linen, penanganan
pemakaian untuk meminimalkan alat paska tindakan )
teq'adinya risiko infeksi
2. Kepatuhal Prinsip phsip sterilisぶ Jumlah prosentase kepatuhan 10091 Ceklis

prosedur dilaksanakan dengan tahapan petugas terhadap prosedur kepatuhan
desinfeksi dan pemilahan alat kotor darr bersih, si dan sterilisasi alat prosedur
ster:ilisasi alat proses precleaning, cleaning, medis berrisiko tjnggi (kritis) desinfeksi
setela-l" desinfeksi, dan sterilisasi sesuai dibagi jumlah petugas yang dan
tindakan dengaa legulasi yang d.itetapkan dan diamati (UGD/ruang
tinclakan, sterilisasi
klasifikasi Spaulding tentang persalinan, gigi, KIA-KB)
penangan€rn alat medis berrisiko alat setelah
tinggi (kritis). tindakan
3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan umlah prosentase kepatuhan 100くる Ceklis

prosedur infeksi melalui traasmisi air-bome
pencegaharr
penularan
m.elalui peoataar ruang periksa,
peneopatan pasien, maupun
嘔
:戦嘉搬ふ 1肌 h
kepatuhan
prosedur
prOsedur pembersihatt area penggurraan
infeksi transfer pasien dilakukaa clengan dikali loo%
benar , pembersihan kamar dengan spill kit
benar setiap hari selama pdsien
tinggal di puskesmas dan
pembersihan kembali setelah pasien
keluar pulang, pembersihan kembali
bila ada tumpahan cairal tubuh
harus dilakukan sesuai standar atau
pedoman pengendalian infeksi.
Fuskesmas harus menyediakan spill
kit untuk pembersihan kembali bila
ada tumpahan cairan tubuh di ruang
tindakan, pelayanan gigi, persalinan,
laboratoriumr gau/at darurat dan
4 Pembualgan Pembuanganな mbah bel■ da umlah safetg box dengan jarum

iimbah benda 10096 Ceklis
tajam/pecahan kaca aemenu,lei suntjk yarrg tidak ditekuk,
tajam
I
standar bila jarum suntik habis o.onitoring

dipatahkan, tidak disarungkan pembuangal
memenuhi pakai tidak .ditekuk, dipatahkaa, kembali dibagi jumlah safetg box
staadar tidak disarungkan kembali limba}r
diamati dikali loOo/o. benda tajarn
(recappingl, dibuang dalam wadah
penrmfung limbah benda
tajam, / sofetg box dekat lokasi,wadah
ditutup dan diganti setelah 3/* bagpan
terisi dengan liabah
DINAS KESEHATAN

SK Kadinkes Mutu Dan Kinerja 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Kadinkes Mutu Dan Kinerja 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Kadinkes Mutu Dan Kinerja 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

￨

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINER」 A PUSKESMAS

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN,

Mengingat : 1. Undang― Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

KESATU Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten T\"lban

A. INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Ketepatan waktu Kenaikan Gaji Berkala Karyawan Pelaksanaan pengusulan

3 Keuangan a Prosentase penyerapan Penyerapan penggunaan anggaran Jumlah penyerapan anggaran

c Frekuensi pemeriksaan Laporan keuangan adalah catatan Jumlah pemeriksaan yang

Monitoring kendaraan monitoring ambulance dilakukan

Mencuci tangan pakai air bersih dan

g. Memberantas jentik di rumah

h. Makan buah dan sayur setiap hari

j. Tidak merokok di dalam rumah

Menggunakan jamban yang bersih dan

h. Membuang sampah pada tempatnya

3. Pondok Pesantren a. Kebersihan perorangan Jumlah Ponpes yang memenuhi 40%

- Ada contoh kartu peserta dana sehat

5. Poskesdes/ Poskeskel Format Pengukuran Tingkat Perkembangan Jumlah Poskesdes/Poskeskel 98%

6. Desa/Kelurahan Format Pengukuran Tahapan Pengembangan Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 17%

b. Standar kualitas yaitu pelayanan

Catatan: tidak dihitung sebagai

B INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

No PROGRAM INDIKATOR STANDAR CARA PERHITUNGAN

(1) (2) (3) (4) (5)

No UNIT Indikator Mutu STANDAR CARA PERHITUNGAN Target Th 2021

2. kelengkapan pengisian RM MTBS/MTBM diisi dengan Jumlah status RM MTBS/MTBM 85-100 %

2. kepatuhan petugas pelayanan KB dilaksanakan sesuai Jumlah pelayanan KB yang 85-100 %

11 R. P2 1. kepatuhan petugas pelayanan P2dilaksanakan sesuai Jumlah pelayanan P2 yang 85 - 100%

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

11.Pelaksanaa proses identifikasi, evaluasi, Tidak Melakukan Melakukan Melakukan .....

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

14.Audit Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) .....

1.3. Manajemen Keuangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

(1) (2) (3) (4) (6)

(1) (2) (3) (4) (6)

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

(1) (2) (3) (4) (6)

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

(1) (2) (3) (4) (6)

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan umlah prosentase kepatuhan 100くる Ceklis