Ceklist Rdows Des 2022

1.
SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata

Nilai Puskesmas.
(Catatan: * Jika kebijakan daerah menyatakan bahwa
1.1.1.1
penetapan visi dan misi hanya oleh kepala daerah, maka
kepala puskesmas hanya menetapkan tujuan dan tata
nilai).
1. SK tentang Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan

1.1.1.2
Puskesmas.
1.1.1.3 1. Rencana lima tahunan Puskesmas.
1. Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1

disesuaikan dengan saat dilangsungkannya survei
1.1.1.4 akreditasi).
2. Rencana lima tahunan Puskesmas.
3. Penilaian kinerja Puskesmas tahun n-1.
1. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan tahun

1.1.1.5
n.
1.1.1.6 1. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan.
1.1.1.7 1. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
1. SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien.
1.1.2.1
1.1.2.2 1. SK tentang Media Komunikasi .
1. SK tentang Media Umpan Balik Pengguna Layanan.

2. SOP tentang Penanganan Aduan/Keluhan.
3. SOP tentang Umpan Balik Pengguna Layanan.
1.1.2.4
4. SOP tentang Pengukuran Kepuasan Pasien.
5. Kerangka Acuan Kegiatan Pengukuran Kepuasan
Pasien.
1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan

1.2.1.1
Koordinator Pelayanan.
1. SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai

Puskesmas.
1.2.1.2
Catatan: tata nilai dapat menjadi bagian dari kode etik
perilaku.
1. SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.

1.2.1.3
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas
1.2.2.1
1. SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan KMP,
1.2.2.2 kegiatan penyelenggaraan UKM,
kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
laboratorium.
1. SOP tentang Pengendalian Dokumen.

2. SOP tentang Penataan Dokumen.
1.2.2.3 3. SOP tentang Distribusi Dokumen.
Catatan: yang dimaksud dengan dokumen adalah
dokumen internal dan dokumen eksternal.
1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan

1.2.3.1
Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
1. Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap
1.2.3.2
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
1. SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis

Data serta Pelaporan dan Distribusi Informasi.
2. SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan
Laporan.
1.2.4.1
3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
Catatan: jika menggunakan sistem informasi, maka SOP
poin 2 dan poin 4 menyesuaikan.
1.2.5.1 1. SOP tentang Pelaporan dan Penanganan Dilema Etik.
1.3.2.1 1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.

1. SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja
1.3.2.2 Pegawai.
1.3.2.3 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.
1. SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.

1.3.2.4
2. SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
1.3.2.5 1. Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.
1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan

1.3.3.2
kompetensi pegawai.
1. SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan
1.3.3.3
Kompetensi Pegawai
1. SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian.
1.3.4.1
2. SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian.
1.3.5.1 1. Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.
1. SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang

terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan
1.3.6.1 Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
1. RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan

1.3.6.2
pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai.
1.3.6.3
imunisasi bagi pegwai
1. SK penetapan penanggung jawab MFK yang

terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria
1.4.1.1 1.2.1
2. SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan
SK jenis2 Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih

1.4.2.1
daya
1.4.2.2 SOP inspeksi fasilitas
1.SK pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
1.4.3.1 2.SOP pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna

1.4.5.4
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
1.4.6.1 SOP inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan

1.4.6.3 SOP pemeliharaan alat kesehatan
SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem

1.4.7.2
penunjang lainnya.
Usulan peningkatan komopetensi tenaga Puskesmas

1.4.8.1
terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
1. SK Penetapan Pengelola Keuangan,
1.5.1.1 2. SK Pengelolaan Keuangan,
3. SOP Pengelolaan Keuangan.
SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-
1.6.1.1 jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah
1. SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja
2. SOP Pemantauan dan evaluasi
1.6.1.2 3. SOP Supervisi
4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung

jawab yang dapat terintegrasi dengan SK
1.6.3.1
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
1.6.3.2 KAK audit internal
SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang struktur
organisasi Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan
1.7.1.1
tugas wewenang dan Tanggung jawab serta tata
hubungan kerja persyaratan jabatan
1.7.1.2 SK tim TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
1. RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima
1.7.1.5 tahunan Puskesmas
2. RPK Puskesmas
- SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2.1.1.1
- SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM
- SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan

2.1.1.3 bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (Lihat
Kriteria 1.6.1)
1. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan

masyarakat2.
2.1.2.1 2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat ke
dalam kegiatan Puskesmas
3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

2.1.3.1
Puskesmas.
2.1.3.2 RPKB masing-masing pelayanan UKM
KAK sesuai dengan kegiatan yang ada di dalam RPK
2.1.3.3
pelayanan UKM
1. SK Komunikasi dan Koordinasi pelaksanaan
pelayanan UKM
2.3.1.1
2. SOP Komunikasi dan koordinasi pelaksanaan
pelayanan UKM
SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK

2.5.1.1
yang dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas
1. Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam
2.5.3.1 dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
2.6.1.1 Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan

2. KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan
2.6.1.2 3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
promosi kesehatan
2.6.1.5 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)

2.6.2.1 Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai

2. KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
lingkungan

2.6.3.1 Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai

2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
keluarga
2.6.4.1 Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
2. KAK pelayanan UKM gizi
2.6.4.2
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
2.6.5.1
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas

2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2.6.5.2
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

2.7.1.1 SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan
2.7.1.2 Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan

2. KAK pelayanan UKM pengembangan
2.7.1.3
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi

2.8.3.1
dengan SK indikator kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1. SK pencatatan dan pelaporan

2.8.3.2
2. SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I
1. SK tentang penilaian kinerja
2.8.4.1
2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja
1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus.
3.1.1.1
1. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan)
2. SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent
3.1.1.2
1. SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana

asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
2. SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi:
kajian medis, kajian penunjang medis, dan kajian
keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika
ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
3.2.1.1
1. SK pelimpahan wewenang
3.2.1.2 2. SOP pelimpahan wewenang
1. SK tentang pelayanan klinis

2. SK tentang triase
3. Panduan Tata laksana Triase,
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat darurat
3.3.1.1
1. SK tentang pelayanan rujukan
2. SOP Rujukan
3.3.1.2
1. SK tentang pelayanan anastesi
3.4.1.1 2. SOP pelayanan anastesi
1. SOP Konseling Gizi
3.5.1.1 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien
1. SOP Penyiapan makanan
3.5.1.2 2. SOP Penyimpanan makanan
1. SOP Distribusi makanan
3.5.1.3 2. SOP Pemberian makanan
1. SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan
pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan
bayi
2. SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
3.6.1.1
1. SK tentang rujuk balik
2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL
3.7.2.1 dan tindak lanjut
1. SK penyelenggaraan rekam medis
2. SK tentang akses rekam medis
3. SOP pelayanan rekam medis
3.8.1.1 4. SOP pengisian rekam medis
1. SK jenis pelayanan laboratorium

2. SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3. SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah
(lihat huruf a sd i)
3.9.1.1
1. SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain

2. SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3.SOP Bahan
Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4. SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen
tidak tersedia
3.9.1.2
1. SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan
petugas,
2. SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9
3.9.1.3 sesuai pokok pikiran
1. SK tentang pelaksanaan PMI dan PME

2. SOP Pemantapan Mutu Internal
3.9.1.4 3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal
1. SK tentang pelayanan kefarmasian

2. SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
3.10.1.2 habis pakai
1. SOP rekonsiliasi obat
3.10.1.3 2. SOP pelayanan farmasi klinik
3.10.1.4 1. SOP kajian resep dan pemberian obat
3.10.1.5 1. SOP pemberian informasi obat
1. SOP penyediaan obat gawat darurat. 2. SOP
pemantauan / monitoring obat gawat darurat secara
3.10.1.6 berkala
SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan

4.1.1.1 penurunan stunting yang merupakan bagian dari
indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan
dan penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi
4.1.1.2 2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
1. SK pelayanan gizi
2. SOP pencegahan dan penurunan stunting
4.1.1.3
3. KAK pencegahan dan penurunan stunting
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

4.1.1.5 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang
4.2.1.1 merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Kesehatan Ibu dan Anak
4.2.1.2
2. RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
3. KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan

prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
4.2.1.3 baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
1. SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan

sebagai Puskesmas PONED)
2. SOP pelayanan ANC
3. SOP pelayanan persalinan
4.2.1.4 4. SOP pelayanan sesudah melahirkan
5. SOP pelayanan bayi baru lahir
6. SOP Pengisian Partograf
7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
1. SK tentang upaya penurunan jumlah kematian ibu
dan kematian bayi
4.2.1.5
2. SOP terkait kegiatan penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi.

Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan

4.3.1.1
bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II

imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
4.3.1.2 pelayanan P2
2. RPK Bulanan program imunisasi
3. KAK terkait program imunisasi
4.1.3.3 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik
1. SOP penyimpanan vaksin
4.1.3.4
2. SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
1. SK tentang pelayanan imunisasi
4.1.3.5 2. SOP terkait kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi

SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang

4.4.1.1 merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II

penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan
4.4.1.2 RUK dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program penanggulangan tuberkulosis
4.4.1.3 SK Tim TB DOTS di Puskesmas

1. SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non
4.4.1.4 OAT
2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT
4.4.1.5 1. SOP tata laksana kasus tuberkulosis
1. SK tentang penanggulangan tuberkulosis
4.4.1.6
2. SOP terkait kegiatan penanggulangan tuberkulosis
SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan

4.5.1.1 bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di
bab II

pengendalian Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2
4.5.1.2 2. RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
1. SK tentang pengendalian Penyakit Tidak Menular

4.5.1.3 2. SOP terkait kegiatan pengendalian Penyakit Tidak
Menular
1. SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu
4.5.1.4
2. SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
1. Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam

RUK Puskesmas
2. Kerangka acuan kegiatan
5.1.1.1
3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas
yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab
Puskesmas
1. SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang

5.1.2.1 terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,
2. Kamus indikator mutu Puskesmas
Bukti rencana peningkatan mutu yang terintegrasi

5.1.2.4
dengan RUK atau RPK atau RPKB atau RPK perubahan
1. SK tentang pelaksanaan SKP

5.3.1.1
2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien
1. SK tentang pelaksanaan SKP termasuk identifikasi
pasien dalam kondisi khusus
5.3.1.2
2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi
khusus
5.3.2.3
2. SOP pelaksanaan komunikasi efektif
5.3.3.1 2. SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama dan rupa mirip
5.3.4.1
2. SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis
5.3.5.1
2. SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh
1. SK pelaporan insiden keselamatan pasien.
5.4.1.1
2. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien
Perencanaan lima tahun Puskesmas, RUK dan RPK
5.5.1.1 Puskesmas yang memuat Program penerapan PPI di
Puskesmas
1. SOP Monev
5.5.1.2
2. SK Indikator Kinerja Tim PPI
SOP penerapan kewaspadaan standar seperti
Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan
5.5.3.1
pasien, pengelolahan limbah, Dekontaminasi peralatan
perawatan pasien dengan benar dll
1. SOP / alur pemisahan Pasien berdasarkan transmisi

5.5.5.1 2. SOP penetapan prosedur pelayanan berdasarkan
transmisi
NO EP JUDUL SK
SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
1 1.1.1.1 (Catatan: * Jika kebijakan daerah menyatakan bahwa penetapan
visi dan misi hanya oleh kepala daerah, maka kepala puskesmas
hanya menetapkan tujuan dan tata nilai).
2 1.1.1.2 SK tentang Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan Puskesmas.
3 1.1.2.1 SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien.
4 1.1.2.2 SK tentang Media Komunikasi .
5 1.1.2.4 SK tentang Media Umpan Balik Pengguna Layanan.
1.2.1.1 SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator
Pelayanan.
SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi
1.3.6.1 dengan SK Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
1.4.1.1 SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan SK
6 penanggung jawab pada kriteria 1.2.1
SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat
1.6.3.1 terintegrasi dengan SK penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas
pada kriteria 1.2.1
SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi
5.1.1.1
dengan SK penanggung jawab Puskesmas
7 1.2.1.2 SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.

Catatan: tata nilai dapat menjadi bagian dari kode etik perilaku.
8 1.2.1.3 SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
9 1.2.2.2 SK, kegiatan KMP,
1.2.2.2 SK, kegiatan penyelenggaraan UKM,
2.6.1.2 SK tentang pelayanan UKM Promkes di Puskesmas
2.6.2.2 SK tentang pelayanan UKM Kesling di Puskesmas
10 2.6.3.2 SK tentang pelayanan UKM KIA di Puskesmas
2.6.4.2 SK tentang pelayanan UKM Gizi di Puskesmas
2.6.5.2 SK tentang pelayanan UKM P2P di Puskesmas
2.7.1.3 SK tentang pelayanan UKM Pengembangan di Puskesmas
1.2.2.2 SK, kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium.
3.3.1.1 SK tentang pelayanan klinis
11
3.2.1.1 SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan,
pemberian asuhan dan pendidikan pasien/keluarga
12 1.2.3.1 SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan

Jejaring Puskesmas.
SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan dan
1.2.4.1
Distribusi Informasi.
2.8.3.2 SK pencatatan dan pelaporan

Lihat di bab I
13
4.1.1.5 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I (STUNTING)
13 4.2.1.7 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I (AKI AKB)

pencatatan dan pelaporan lihat di bab I (IMUNISASI)
4.4.1.7 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan Catatan:SK dan SOP

pencatatan dan pelaporan lihat di bab I (TBC)

pencatatan dan pelaporan lihat di bab I (PTM)
14 1.3.2.1 SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
15 1.3.2.2 SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.
16 1.3.2.4 SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.
17 1.3.4.1 SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian.
1.3.6.1 SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
18
1.4.1.1 SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK jenis2
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
19 1.4.3.1 SK pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
20 1.4.5.4 SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas
21 1.5.1.1 SK Penetapan Pengelola Keuangan,
22 1.5.1.1 SK Pengelolaan Keuangan,
SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
1.6.1.1 pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan
daerah
2.1.1.3 SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari
SK Indikator Kinerja Puskesmas (Lihat Kriteria 1.6.1)
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja
2.6.1.1 Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
2.6.1.1 Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
2.6.2.1 Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai bagian dari
2.6.3.1 Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
2.6.4.1 Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
2.6.5.1 Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagai
23 bagian dari indikator kinerja Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM
2.7.1.2 pengembangan yang terintegrasi dengan indikator kinerja
Puskesmas
2.8.3.1 SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK
indikator kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan
4.1.1.1 stunting yang merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan
UKM di bab II
4.2.1.1 SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang merupakan
bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
4.3.1.1 SK Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan bagian

dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
4.4.1.1 SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan

bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
4.5.1.1 SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
5.1.2.1 SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan

indikator kinerja Puskesmas,
2.8.4.1 SK tentang penilaian kinerja
24 1.6.1.2 1. SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang struktur organisasi
A 1.7.1.1 Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas wewenang dan
Tanggung jawab serta tata hubungan kerja persyaratan jabatan
B 1.7.1.2 SK tim TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
25 2.1.1.1 kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
26 2.1.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan
masyarakat2.
27 2.3.1.1 SK Komunikasi dan Koordinasi pelaksanaan pelayanan UKM
28 2.5.1.1 SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang
dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas
29 2.7.1.1 SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan
30 3.2.1.2 SK pelimpahan wewenang
31 3.3.1.1 SK tentang triase
32 3.3.1.2 SK tentang pelayanan rujukan
33 3.4.1.1 SK tentang pelayanan anastesi
3.6.1.1 SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat
34
darurat, pasien dengan persalinan dan bayi
35 3.7.2.1 SK tentang rujuk balik
36 3.8.1.1 SK penyelenggaraan rekam medis
37 3.8.1.1 SK tentang akses rekam medis
38 3.9.1.1 SK jenis pelayanan laboratorium
39 3.9.1.1 SK tentang rentang nilai normal laboratorium
40 3.9.1.1 SK tentang nilai kritis laboratorium
41 3.9.1.4 SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
42 3.10.1.2 SK tentang pelayanan kefarmasian
43 4.1.1.3 SK pelayanan gizi
4.2.1.4 SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan sebagai

Puskesmas PONED)
44 4.2.1.5 SK tentang upaya penurunan jumlah kematian ibu dan kematian
bayi
45 4.3.1.5 SK tentang pelayanan imunisasi
46 4.4.1.3 SK Tim TB DOTS di Puskesmas
47 4.4.1.6 SK tentang penanggulangan tuberkulosis
48 4.5.1.3 SK tentang pengendalian Penyakit Tidak Menular
49 4.5.1.4 SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu
5.3.1.1 SK tentang pelaksanaan SKP
5.3.1.2 SK tentang pelaksanaan SKP termasuk identifikasi pasien dalam
kondisi khusus
5.3.2.3 SK tentang pelaksanaan skp komunikasi efektif
50
5.3.3.1 SK tentang pelaksanaan SKP obat
5.3.4.1 SK tentang pelaksanaan SKP penandaan
5.3.5.1 SK tentang pelaksanaan SKP resiko jatuh
51 5.4.1.1 SK pelaporan insiden keselamatan pasien.
52 5.5.1.2 SK Indikator Kinerja Tim PPI
53 sk petugas yang melakukan anestesi
NO EP
1
2 1.1.2.4
3
4 1.2.1.3
5
6
7
8
9 1.2.2.2
10
11
12
13
14
15
1.2.2.3
16
17 1.2.4.1
18 1.2.4.1
19 1.2.4.1
20 1.2.5.1
21 1.3.2.3
22 1.3.2.4
23 1.3.3.3
24 1.3.4.1
25 1.4.2.1
26 1.4.2.2
27 1.4.3.1
28 1.4.6.1
29 1.4.6.3
30 1.4.7.2
31 1.5.1.1
32
33
34 1.6.1.2
1.6.1.2
35
36
37 2.1.1.1
38 2.3.1.1
39
40
41
42
43
44
45
46
47 2.6.1.2
48
49
50
51
52
53
54
55
2.6.1.5
2.6.2.5
2.6.3.5
2.6.4.5
2.6.5.5
2.8.3.2
56 4.1.1.5
4.3.1.7
4.4.1.8
4.5.1.7
57
58
59
60
2.6.2.2
61
62
63 2.6.2.2
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77 2.6.3.2
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97 2.6.4.2
98
99
100
2.6.4.2
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113 2.6.5.2
114
115
116
2.7.1.3
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151 2.8.4.1
152
3.1.1.1
153
154 3.1.1.2
155
3.2.1.1
156
157 3.2.1.2
158
3.3.1.1
159
160 3.3.1.2
161 3.3.1.2
162 3.4.1.1
163
3.5.1.1
164
165
3.5.1.2
166
167 3.5.1.3
168
169 3.6.1.1
170
3.7.2.1
171
172 3.8.1.1
173
174 3.9.1.1
175
176
3.9.1.2
177
178
179 3.9.1.3
3.9.1.4
180
181 3.10.1.2
182
3.10.1.3
183
184 3.10.1.4
185 3.10.1.5
186
3.10.1.6
187
188 4.1.1.3
189
4.2.1.3
190
191
192
193
4.2.1.4
194
195
196
197 4.1.2.5
198 4.3.1.3
199
4.3.1.4
200
201 4.3.1.5
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
4.4.1.4
215
216 4.4.1.5
217 4.4.1.6
218 4.5.1.3
219 4.5.1.4
220 5.3.1.1
221 5.3.1.2
222 5.3.2.3
223 5.3.3.1
224 5.3.4.1
225 5.3.5.1
226 5.4.1.1
227 5.5.1.2
228
229
230
5.5.3.1
231
232
233
234
5.5.5.1
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
JUDUL SPO
SPO tentang Penanganan Aduan/Keluhan.
SPO tentang Umpan Balik Pengguna Layanan.
SPO tentang Pengukuran Kepuasan Pasien.
SPO tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
SPO Administrasi Surat Keluar
SPO Administrasi Surat Masuk
SPO Administrasi Keuangan Pasien
SPO Tertib Administrasi
SPO Kenaikan Gaji Berkala
SPO Administrasi Kepegawaian
SPO Pembuatan SKP
SPO Penyelenggaraan Program
SPO Pelayanan Klinis
SPO tentang Pengendalian Dokumen
SPO tentang Penataan Dokumen.
SPO tentang Distribusi Dokumen.
Catatan: yang dimaksud dengan dokumen adalah dokumen internal dan dokumen
eksternal.
SPO tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan. Catatan: jika
menggunakan sistem informasi, maka SOP poin 2 dan poin 4 menyesuaikan.
SPO tentang Analisis Data. Catatan: jika menggunakan sistem informasi, maka
SOP poin 2 dan poin 4 menyesuaikan.
SPO tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi. Catatan: jika menggunakan
sistem informasi, maka SOP poin 2 dan poin 4 menyesuaikan.
SPO tentang Pelaporan dan Penanganan Dilema Etik.
SPO tentang Penilaian Kinerja Pegawai.
SPO tentang Survei Kepuasan Pegawai.
SPO tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi Pegawai
SPO tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian.
SPO identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
SPO inspeksi fasilitas
SPO pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
SPO inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan
SPO pemeliharaan alat kesehatan
SPO pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya.
SPO Pengelolaan Keuangan.
SPO Pemantauan dan evaluasi
SPO Supervisi
SPO Lokakarya mini
SPO Audit internal
SPO Pertemuan tinjauan manajemen.
SPO tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat ke dalam kegiatan Puskesmas
SPO Komunikasi dan koordinasi pelaksanaan pelayanan UKM

SPO sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan promosi kesehatan
SPO Pembinan dan Pendataan PHBS Rumah Tangga
SPO Pembinaan PHBS Sekolah
SPO Penyuluhan Kesehatan
SPO Penyuluhan kesehatan dalam gedung
SPO Penyuluhan Kesehatan Luar Gedung
SPO Pemetaan dan intrervensi PHBS
SPO Pendataan keluarga sehat
SPO Pertemuan lintas program, sektor dan kader
SPO Persiapan PIS PK
SPO Persiapan Kunjungan Rumah PIS K
SPO Pembinaan Keluarga Siaga
SPO PIS PK
SPO Survey Pendekastan Keluarga Sehat
SPO Intervensi PIS PK
SPO Intervensi lanjut PIS PK
SPO Pelaksanaan MMD
SPO Pelaksanaan SMD
SPO Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
SPO Pencatatan dan pelaporan Lihat di bab I
SPO pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
lihat di bab I
SPO pencatatan dan pelaporan Catatan:SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
lihat di bab I
lihat di bab I
lihat di bab I
SPO sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan
SPO Inspeksi Sanitasi Rumah Sehat
SPO Inspeksi Sanitasi TPP
SPO inspeksi Sanitasi TTU
SPO Inspeksi Limbah Domestik
SPO Inspeksi Limbah Medis Padat
SPO pnedataan sarana sanitasi dasar
SPO Pengawasan Kualitas Air Minum
SPO Klinik Sanitasi Luar Gedung
SPO Pelayanan Klinik Sanitasi
SPO Pemicuan STBM
SPO Pengelolaan IPAL
SPO Pemantauan Jentik Berkala
SPO Inspeksi Sanitasi Sekolah
SPO sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga
SPO Pendataan Bumil
SPO Kunjungan Rumah Bumil
SPO ANC Terpadu
SPO Pengisian Kartu Ibu Hamil
SPO Bumil Resti
SPO Catin
SPO Kelas Ibu Hamil
SPO P4K
SPO Pemberian Tablet Fe Pada Ibu Hamil
SPO Pengisian Kohort Ibu
SPO Iva Test
SPO Autopsi verbal kematian maternal dan perinatal
SPO Anemia Pada ibu Hamil
SPO Rujukan Ibu Hamil
SPO Kunjungan Ibu Nifas
SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
SPO Pelacakan Gizi buruk
SPO Pemberian TTD Remaja
SPO Pemberian makanan tambahan bumil KEK dan Anemi
SPO PMT Balita Gizi Buruk
SPO Pemberian MP-ASI
SPO Distribusi Vit A
SPO Pemantauan Garam Beryodium
SPO Pembinaan dan Pemnatauan Posyandu
SPO Operasi Timbang
SPO Pengelolaan PMT Pemulihan
SPO Mengisi KMS Balita
SPO EPPBGM
SPO Konseling Gizi
SPO Konseling DM
SPO Konseling Hipertensi
SPO Konseling TKTP
SPO Pengukuran Lila Bumil
SPO Penimbangan Balita
SPO Pengukuran TB Balita
SPO Konseling Diet R Kolesterol
SPO Penilaian Status Gizi Balita
SPO Evaluasi Program Gizi
SPO Deteksi dini Gizi Buruk
SPO Penetapan dan Klasifikasi Gizi Buruk
SPO Tata Laksana Pasca Rawat Inap
SPO Tata Laksana Rawat Jalan
SPO sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
SPO Pemusnahan Obat Fix
SPO Pencatatan dan Pelaporan
SPO Pendistyribusian OAT
SPO Penerimaan OAT
SPO Pengelolaan OAT
SPO Permintaan OAT
SPO sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
SPO Program Indera
SPO Skrining Telinga
SPO Penyuluhan Lansia
SPO Posbindu Lansia
SPO Pengisian KMS Posyandu Lansia
SPO Kunjungan Rumah Lansia
SPO Senam lansia
SPO Pembinaan Pelaksanaan Posyandu Lansia
SPO Pendataan Lanisa dan Pra Lansia
SPO Skrinning Lansia
SPO Pelayanaan Lansia Dalam Gedung
SPO Home care Lansia resti
SPO Pelayanan Santun Lansia Terintegrasi
SPO Posyandu Lansia
SPO Pembinaan Kesorga
SPO Pendataan Kelompok Olahraga
Spo Kesorgra
SPO Test Kebugaran secara rockport
SPO Pembinaan UKS
SPO Penjaringan
SPO Penyuluhan
SPO Pertemuan dan Pembinaan Guru UKS
SPO Kesehatan Reproduksi PUS
SPO Pemberian Fe Pada Remaja
SPO Konseling Remaja
SPO Pembinaan Kader Kesehatan Remaja
SPO Penyuluhan Remaja
SPO Posyandu Remaja
SPO TTD Remaja Putri
SPO Kespro
SPO Penyuluhan PKPR
SPO Pemeriksaan HB pada Remaja Putri
SPO Distribusi TTD Remaja
SPO PKPR Remaja
SPO pelaksanaan penilaian kinerja
SPO Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus.
SPO pendaftaran
SPO informed consent
SPO pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian
penunjang medis, dan kajian keperawatan
SPO Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
SPO pelimpahan wewenang
SPO triase,
SPO Penanganan gawat darurat
SPO Rujukan
SPO Rujukan Pasien Emergensi
SPO pelayanan anastesi
SPO Konseling Gizi
SPO Kajian Kebutuhan Pasien
SPO Penyiapan makanan
SPO Penyimpanan makanan
SPO Distribusi makanan
SPO Pemberian makanan
SPO pemulangan dan tindak lanjut pasien,
SPO Rujuk Balik
SPO Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
SPO pelayanan rekam medis
SPO pengisian rekam medis
SPO pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah (lihat huruf a sd i)
SPO pelabelan reagen esensial dan bahan lain
SPO penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
SPO Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
SPO penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia
SPO pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
SPO Pemantapan Mutu Internal
SPO Pemantapan Mutu Eksternal
SPO tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai
SPO rekonsiliasi obat
SPO pelayanan farmasi klinik
SPO kajian resep dan pemberian obat
SPO pemberian informasi obat
SPO penyediaan obat gawat darurat.
SPO pemantauan / monitoring obat gawat darurat secara berkala
SPO pencegahan dan penurunan stunting
SPO ketersediaan obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
SPO pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal
SPO pelayanan ANC
SPO pelayanan persalinan.
SPO pelayanan sesudah melahirkan.
SPO pelayanan bayi baru lahir
SPO Pengisian Partograf
SPO Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
SPO terkait kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
SPO penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik

SPO penyimpanan vaksin.
SPO pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
SPO terkait kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
SPO Distribusi Vaksin
SPO Pemantauan KIPI
SPO Pelaporan KIPI
SPO Bias DT TD
SPO Bias MR
SPO DPT
SPO HB0
SPO Imunisasi BCG
SPO IPV
SPO MR
SPO Polio
SPO DT
SPO perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT.
SPO pengelolaan OAT dan non OAT
SPO tata laksana kasus tuberkulosis
SPO terkait kegiatan penanggulangan tuberkulosis
SPO terkait kegiatan pengendalian Penyakit Tidak Menular
SPO terkait kegiatan PTM di Posbindu
SPO pelaksanaan identifikasi pasien
SPO pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus
SPO pelaksanaan komunikasi efektif
SPO tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan
rupa mirip
SPO penandaan sisi operasi/tindakan medis
SPO penapisan pasien dengan risiko jatuh
SPO pelaporan insiden keselamatan pasien
SPO Monev
SPO Penggunaan APD
SPO Pengelolaan Linen
SPO Penempatan Pasien
SPO Pengelolaan Limbah
SPO Dekontaminasi Peralatan
SPO perawatan pasien dengan benar
SPO / alur pemisahan Pasien berdasarkan transmisi.
SPO penetapan prosedur pelayanan berdasarkan transmisi
SPO Askep Individu
SPO Askep Keluarga
SPO Kunjungan Rumah
SPO Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
SPO Kegiatan Pemeliharan dan Pemantauan Instalasi Air
SPO Kegiatan Pemeliharaan dan pemantauan instalasi Listrik
SPO Lokmin Bulanan
SPO Pemantauan Lingkungan Fisik
SPO Pemeliharaan Peralatan
SPO Pemeliharaan Sarana (Gedung)
SPO Pengelolaan Limbah Medis
SPO Pengelolaan Limbah Nin Medis
SPO Pengusulan Cuti ASN
SPO Penyusunan RUK
SPO Prosedur Pemeliharaan Dental Unit
SPO Prosedur Pemeliharaan Kulkas Freezer
SPO Pengkajian Pasien Jatuh
SPO Pelayanan KB Suntik
SPO Pelayanaan Kontrasepsi kondom
SPO Pelepasan Implan
SPO Pemasangan Implant
SPO Pemasangan IUD
SPO Pemberian KB Pil Menyusui
SPO Pencabutan IUD
SPO Program KB
SPO Safari KB
SPO Kunjungan Neonatus
SPO Menghitung Pernafasan Bayi
SPO Neonatal Resti
SPO Pelacakan kasus Kematian Bayi
SPO Pelayanan Kunjungan Balita
SPO SDIDTK
SPO SHK
SPO Akses Terhadap rekam Medis
SPO Evaluasi Informed Consent
SPO Kartu Identitas Berobat
SPO Kerahasaiaan Rekam Medis
SPO Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis
SPO Monitoring dan Evaluasi Pengelolaan Rekam Medis
SPO Penilaian Kelengkapan dan pengisian Rekam Medis
SPO Penyimpanan Rekam Medis
SPO Retensi dan Pemusnahan
SPO Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab yang kritis
SPO Kesehatan dan Keselamatan Kerja Bagi Petugas
SPO Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Lab
SPO Pelaporan Program Keselamatan
SPO Pelayanan Di Luar Jam Kerja
SPO Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
SPO Pengendal;ian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
SPO Permintaan Pemeriksaan Lab, pengambilan dan Penyimpanan Spesimen
SPO Rujukan Laboratorium
SPO Jika Terjadi Tumpahan Reagen
SPO Pajanan
SPO Pemantauan Waktu Penyampaian Hasil lab Cito
SPO Pemeriksaan Laborat
SPO Pemeriksaan Lab Resiko Tinggi
SPO Pengelolaan Reagen
SPO Penyimpanan Obat
SPO Penyediaan Obat Yang Menjamin Ketersediaan Obat
SPO Penggunaan Obat Yang dibawa sendiri oleh pasien
SPO Penerimaan Obat dan BMHP
SPO Pemesanan
SPO Menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat kadaluarsa
SPO Distribusi Obat
SPO Penyimpanan Obat emergensi di Unit Pelayanan
SPO Peneydiaan dan penggunaan Obat
SPO Penilaian Pengendalian Penyediaan dan Penggunaan
SPO Pengawasan dan Pengendalian penggunaan Narkotika Psikotropika
SPO Pencatatan Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat KTD
SPO Penanganan Obat Kadaluarsa dan rusak
SPO Pelaporan Efek Samping Obat
SPO Peresepan Obat Psikotropika dan Narkotika
SPO Lasa dan high alert
SPO Peresepan Obat
SPO Penanganan Abortus
SPO Penanganan KPD
SPO Penanganan Pre Eklamsia
SPO Supervisi Fasilitatif PMB
SPO Asuhan Dasar bayi Muda
SPO Penanganan Diare Pada Balita (2-5 Bulan)
SPO Penanganan Batuk Atau sukar nafas pada balita
SPO Penanganan campak pada balita
SPO penanganan Anak dengan Gangguan Telinga
SPO Penanganan Bayi Ikterik
NO EP PEDOMAN PANDUAN
1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas
1 1.2.2.1
2 pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP,
3 1.2.2.2 pedoman/panduan kegiatan penyelenggaraan UKM

pedoman/panduan, SOP kegiatan penyelenggaraan
4
UKP, kefarmasian dan laboratorium.
5 3.3.1.1 Panduan Tata laksana Triase
NO EP KAK
1 1.1.2.4 Kerangka Acuan Kegiatan Pengukuran Kepuasan Pasien.
2 kerangka acuan kegiatan KMP

3 kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKM
1.2.2.2
kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKP,
4
kefarmasian dan laboratorium.
1. Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap
5 1.2.3.2
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
6 1.3.2.5 1. Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.
7 1.3.5.1 1. Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.

8 1.6.3.2 KAK audit internal
9 2.1.2.1 KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
KAK sesuai dengan kegiatan yang ada di dalam RPK
10 2.1.3.3
pelayanan UKM
11 2.5.3.1 KAK kegiatan Germas.
12 2.6.1.2 KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan
13 2.6.2.2 KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
14 2.6.3.2 KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
15 2.6.4.2 KAK pelayanan UKM gizi
KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
16 2.6.5.2
Penyakit
17 2.7.1.3 KAK pelayanan UKM pengembangan
KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
18 4.1.1.2
19 4.1.1.3 KAK pencegahan dan penurunan stunting
KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu
20 4.2.1.2
21 4.3.1.2 KAK terkait program imunisasi
22 4.4.1.2 KAK terkait program penanggulangan tuberkulosis
KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak
23 4.5.1.2
Menular
24 5.1.1.1 Kerangka acuan kegiatan MUTU
2
NO EP RUK RPK
1 1.1.1.3 1. Rencana lima tahunan Puskesmas.
1. Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1
disesuaikan dengan saat dilangsungkannya survei
2 1.1.1.4 akreditasi).
2. Rencana lima tahunan Puskesmas.
3. Penilaian kinerja Puskesmas tahun n-1.
1. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan tahun

3 1.1.1.5
n.
4 1.1.1.6 1. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan.
5 1.1.1.7 1. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan
6 1.3.3.2
kompetensi pegawai.
7 1.3.6.2
pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai.
8 1.3.6.3
imunisasi bagi pegwai
Usulan peningkatan komopetensi tenaga Puskesmas
9 1.4.8.1
terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
1. RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima
10 1.7.1.5 tahunan Puskesmas
2. RPK Puskesmas
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK
11 2.1.3.1
Puskesmas.
12 2.1.3.2 RPKB masing-masing pelayanan UKM
Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam dokumen
13 2.5.3.1
RUK/RPK
14 2.6.1.1 Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai
15 2.6.1.2 RPK tahunan dan RPK Bulanan PROMOSI KESEHATAN
16 2.6.2.2 RPK tahunan dan RPK Bulanan penyehatan lingkungan
17 2.6.3.2 RPK tahunan dan RPK Bulanan kesehatan keluarga

18 2.6.4.2 RPK tahunan dan RPK Bulanan Gizi
19 2.6.5.2 RPK tahunan dan RPK Bulanan P2P
20 2.6.5.5 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
21 2.7.1.3 RPK tahunan dan RPK Bulanan UKM Pengembangan
RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
22 penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK
4.1.1.2 dan RPK pelayanan UKM Gizi
RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan
23
stunting
RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
24
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
4.2.1.2 UKM
RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian ibu
25
26 imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
4.3.1.2 pelayanan P2
27 RPK Bulanan program imunisasi
28 penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan
4.4.1.2 RUK dan RPK pelayanan P2
29 RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis
30 4.4.1.3 SK Tim TB DOTS di Puskesmas
31 pengendalian Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi
4.5.1.2 dengan RUK dan RPK pelayanan P2
RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak
32
Menular
Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK
33 5.1.1.1
Puskesmas
Bukti rencana peningkatan mutu yang terintegrasi

34 5.1.2.4
dengan RUK atau RPK atau RPKB atau RPK perubahan
Perencanaan lima tahun Puskesmas, RUK dan RPK

35 5.5.1.1 Puskesmas yang memuat Program penerapan PPI di
Puskesmas
Kriteria 1.1.1
1.1.1.1 a)
1. Hasil identifikasi dan analisis

yang mendasari penetapan jenis-
jenis pelayanan, khususnya untuk
1.1.1.2 b)
jenis pelayanan yang bersifat
pengembangan, baik UKM maupun
UKP.
1. Bukti pertemuan penyusunan

rencana lima tahunan bersama
lintas program dan lintas sektor:
minimal daftar hadir dan notula.
1.1.1.3 c)
(Catatan: berlaku untuk rencana
lima tahunan yang disusun dalam 2
tahun terakhir dari saat survei
akreditasi dilaksanakan).

RUK bersama lintas program dan
1.1.1.4 d)
lintas sektor: minimal daftar hadir
dan notula.

1.1.1.5 e) RPK bersama lintas program:
1. Hasil pemantauan dan capaian

kinerja bulanan.
1.1.1.6 f) 2. Bukti pertemuan penyusunan
RPK bulanan: minimal daftar hadir
dan notula.
1. Bukti penyusunan revisi
1.1.1.7 g) perencanaan: minimal daftar hadir
dan notula.
Kriteria 1.1.2
1.1.2.1 a)
1. Bukti sosialisasi hak dan

Pengamatan surveior tentang:
kewajiban pasien.
1. Media informasi tentang hak dan
2. Bukti sosialisasi jenis-jenis
1.1.2.2 b) kewajiban pasien.
pelayanan Puskesmas,
2. Media informasi tentang jenis-
sesuai dengan media komunikasi
jenis pelayanan Puskesmas.
yang ditetapkan.
1. Bukti evaluasi kepatuhan

petugas dalam implementasi hak
dan kewajiban pasien serta rencana Pengamatan surveior terhadap
tindak lanjutnya. kepatuhan petugas dalam
1.1.2.3 c)
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi implementasi pemenuhan hak dan
jenis-jenis pelayanan Puskesmas kewajiban pasien
serta rencana tindak lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut.
1. Bukti pengelolaan/penanganan
umpan balik pengguna layanan.
2. Bukti pengukuran kepuasan
Pengamatan surveior terhadap
pasien (lihat tentang Indikator
Sarana atau media yang digunakan
1.1.2.4 d) Nasional Mutu di Bab V).
untuk memperoleh umpan balik
3. Bukti penanganan
pengguna layanan.
aduan/keluhan pengguna layanan.
4. Bukti hasil tindak lanjut poin 1
sampai dengan poin 3.
Kriteria 1.2.1
1.2.1.1 a)
1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode

etik perilaku pegawai.
1.2.1.2 b)
Catatan: terintegrasi dengan
penilaian kinerja pegawai.
1. Surat pendelegasian wewenang

1.2.1.3 c) manajerial, jika ada pendelegasian
wewenang manajerial.
Kriteria 1.2.2
1.2.2.1 a)
1.2.2.2 b)
1. Bukti pengendalian dan

distribusi dokumen: bukti Pengamatan surveior tentang:
1.2.2.3 c) penomoran regulasi internal, 1. Pengendalian, penataan, dan
rekapitulasi distribusi dokumen, distribusi dokumen.
bukti distribusi dokumen.
Kriteria 1.2.3
1.2.3.1 a)
1. Daftar identifikasi jaringan

1.2.3.2 b)
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan jaringan

2. Laporan hasil pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
Catatan: data dukung bukti
1.2.3.3 c)
pelaksanaan pembinaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan
yang dilakukan, misalnya
pembinaan dalam bentuk
pertemuan minimal berupa daftar
hadir dan notula.
1. Hasil evaluasi terhadap indikator
kinerja pembinaan jaringan
1.2.3.4 d)
Kriteria 1.2.4
1. Bukti pengumpulan dan

penyimpanan laporan.
2. Bukti analisis data.
3. Bukti pelaporan dan distribusi
1.2.4.1 a)
informasi.
Catatan: jika menggunakan sistem
informasi, maka bukti pelaksanaan
poin 1 dan poin 3 menyesuaikan.
1. Bukti evaluasi penyelenggaraan

1.2.4.2 b) Sistem Informasi Puskesmas.
1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior tentang:

1.2.4.3 c) Puskesmas sesuai dengan sistem 1. Penyajian informasi pencapaian
informasi yang digunakan. kinerja Puskesmas.
Kriteria 1.2.5
1.2.5.1 a)
1.2.5.2 b) 1. Bukti pelaporan dilema etik.

1. Bukti dukungan kepala dan/atau
pegawai Puskesmas dalam
1.2.5.3 c)
penanganan/penyelesaian dilema
etik.
Kriteria 1.3.1
1. Bukti analisis jabatan.

2. Bukti analisis beban kerja.
1.3.1.1 a)
3. Bukti pelaksanaan analisis:
1. Dokumen peta jabatan, uraian

1.3.1.2 b) jabatan, dan dokumen kebutuhan `
tenaga.
1.3.1.3 c) 1. Bukti upaya pemenuhan tenaga.
1. Surat permohonan kredensial

dan/atau rekredensial.
2. Surat penugasan klinis yang
merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim
kredensial dinas kesehatan daerah
1.3.1.4 d)
kabupaten/kota.
3. Bukti tindak lanjut terhadap
hasil kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di
puskesmas).
Kriteria 1.3.2
1.3.2.1 a)
1.3.2.2 b)
1. Hasil penilaian kinerja pegawai.

1.3.2.3 c) 2. Bukti tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja pegawai.
1.3.2.4 d)
1. Jadwal pelaksanaan survei

kepuasan pegawai (jadwal
disinkronkan dengan program mutu
di Bab 5).
2. Instrumen survei kepuasan
1.3.2.5 e)
pegawai.
3. Bukti pengumpulan data dan
analisis hasil survei kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.
Kriteria 1.3.3
1. Bukti informasi peluang
1.3.3.1 a)
peningkatan kompetensi pegawai.
1.3.3.2 b)
1. Bukti pelaksanaan kegiatan

peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
1.3.3.3 c)
2. Hasil evaluasi terhadap hasil
diikuti pegawai.
Kriteria 1.3.4
1. Dokumen kepegawaian tiap
1. Dokumen kepegawaian tiap
1.3.4.1 a) pegawai serta kesesuaian
pegawai.
kelengkapan dan kemutakhiran
isinya.
1. Bukti evaluasi terhadap

kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian.
1.3.4.2 b)
2. Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian.
Kriteria 1.3.5
1. Bukti pelaksanaan kegiatan

1.3.5.1 a)
orientasi pegawai.
1. Bukti evaluasi pelaksanaan

kegiatan orientasi pegawai.
1.3.5.2 b) 2. Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
Kriteria 1.3.6
1. Dokumen program K3.

1.3.6.1 a)
2. Bukti evaluasi program K3.
1. Bukti hasil pemeriksaan berkala
1.3.6.2 b)
kesehatan pegawai.
1. Dokumen analisis tingkat risiko

pelayanan.
1.3.6.3 c)
2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.
1. Bukti pelaksanaan konseling

terhadap pegawai.
1.3.6.4 d)
2. Bukti tindak lanjut hasil
konseling terhadap pegawai.
Kriteria 1.4.1
1.4.1.1 a)
Pengamatan surveior terhadap

pengaturan ruang yang aman
apakah mengakomodasi Pengguna
1.4.1.2 b) layanan yang dengan keterbatasan
fisik seperti menyediakan hendrel
pegangan tangan pada kamar
mandi, jalur kursi roda dll
Bukti identifikasi risiko area

beresiko masing-masing program
1.4.1.3 c)
MFK yang meliputi angka 4 huruf
a) sampai dengan huruf f) yang
sesuai pada pokok pikiran
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan
program MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program MFK
1.4.1.4 d)
Catatan:
Pemenuhan poin 1 dan 2 meliputi
angka 4 huruf a) sampai dengan
huruf g) sesuai pada pokok pikiran
Kriteria 1.4.2
Pengamatan surveior terkait

identifikasi kepada pengunjung,
1.4.2.1 a) petugas dan pekerja alih daya
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas
Pengamatan surveior terkait hasil

pemeliharaan fasilitas termasuk
penyediaan mendukung keamanan
dan fasilitas seperti penyediaan
Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai
closed circuit television (CCTV),
1.4.2.2 b)
dengan regulasi yang ditetapkan di
alarm, alat pemadam api ringan
Puskesmas
(APAR), jalur evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda pintu
darurat.
Bukti hasil simulasi terhadap kode

Pengamatan terhadap kode darurat
darurat (kode merah dan kode biru)
1.4.2.3 c) yang ditetapkan dan diterapkan di
minimal melampirkan daftar hadir
Puskesmas
dan foto2 kegiatan simulasi
1. Dokumen ICRA bangunan (jika
ada renovasi bangunan) yang 1. Pengamatan hasil pengelolahan
dilakukan oleh Tim PPI bekerja limbah domestik
1.4.2.4 d)
sama dengan Tim MFK serta dengan 2. Pengamatan hasil pelaksanaan
multidisplin lainnya ICRA bangunan (jika dilakukan
2. Dokumen bukti pengelolahan renovasi bangunan)
limbah domestik
Kriteria 1.4.3
Bukti pelaksanaan program

manajemen B3 dan limbah B3 yang
meliputi (angka 1 (satu) sampai
1.4.3.1 a)
dengan angka 6 (enam) sesuai pada
pokok pikiran huruf b) kriteria
1.4.1)
Dokumen bukti pengolahan limbah

1.4.3.2 b) B3 sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan penyediaan IPAL sesuai

1.4.3.3 c) Izin IPAL
dengan surat izin
1. Bukti dilakukan penanganan

awal oleh petugas.
Bukti hasil laporan dan analisa dari
penanganan paparan/pajanan B3
pengamatan kesedian spill kit untuk
1.4.3.4 d) atau limbah B3 sesuai dengan
penanganan tumpahan limbah B3
regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas.
2.Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisa.
Kriteria 1.4.4
Hasil indentifikasi resiko bencana di
1.4.4.1 a) Puskesmas/ Hazard Vulnrability
Analysis (HVA)

manajemen kedaruratan dan
bencana yang meliputi angka 1
1.4.4.2 b)
(satu) sampai dengan angka 7
(tujuh) sesuai pada pokok pikiran
huruf c) pada kriteria 1.4.1
1. Bukti pelaksanaan simulasi

(minimal melampirkan daftar hadir
dan foto kegiatan simulasidan
laporan)
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
3. Bukti pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi (minimal
1.4.4.3 c)
melampirkan daftar hadir dan foto
dan laporan)
Catatan:
Pemenuhan poin 1 dan 2 meliputi
angka dua sampai dengan angka
enam huruf c) pada pokok pikiran
kriteria 1.4.1
1.Bukti rencana perbaikan program

manajemen kedaruratan dan
1.4.4.4 d)
bencana sesuai hasil simulasi
2. bukti hasil evaluasi tahunan
Kriteria 1.4.5
Pengamatan penerapan
pengamanan yang ditetapkan oleh
manajemen pengamanan angka 1
Puskesmas seperti penerapan resiko
1.4.5.1 a) (satu) sampai dengan angka 4
kebakaran, penyediaan proteksi
(empat) huruf d) sesuai pada pokok
kebakaran baik aktif mau pasif, dan
pikiran kriteria 1.4.1
himbauan dilarang merokok
1. Bukti pelaksanaan dan hasil

inspeksi Pengamatan terhadap alat deteksi
1.4.5.2 b) 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api
keberfungsian alat pemadam api
1.Bukti pelaksanaan simulasi
minimal menyertakan notulen dan
foto2 kegiatan simulasi
1.4.5.3 c)
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap
program manajemen pengamanan
kebakaran
1.4.5.4 d)
Kriteria 1.4.6
1. Jadwal inspeksi
Pengamatan dari hasil inspeksi dan
1.4.6.1 a) 2. Bukti inspeksi
pengujian alat kesehatan
3. Bukti pengujian alat kesehatan
Bukti pemenuhan kompetensi staf

dalam mengoperasikan alat
kesehatan tertentu ( contoh
1.4.6.2 b)
pengajuan pelatihan
mengoperasionalkan alat ke dinas
kesehatan)
1. Jadwa pemeliharaan alat

2. Bukti pemeliharaan alat
kesehatan
3. Bukti kalibari alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi Pengamatan alat kesehatan yang
1.4.6.3 c) dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota, dilakukan pemeliharaan dan
maka Puskesmas cukup kalibrasi
menyerahkan surat permohonan
pengajuan kalibrasi beserta notulen
pembahasan tentang kalibrasi
(notulen lokokarya bulanan dan/
atau pertemuan tinjauan
manajemen)
Kriteria 1.4.7
1.4.7.1 a) Daftar inventarisasi sistim utilitas
1.4.7.2 b) manajemen utilitas dan sistem
penunjang lainnya
Pengamatan terhadap ketersesiaan

sumber air, listrik, dan gas medik
1.4.7.3 c)
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas
Kriteria 1.4.8
1.4.8.1 a)
Bukti pelaksanaan pemenuhan

program pendidikan manajemen
1.4.8.2 b)
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas
1.Bukti evaluasi program

pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
1.4.8.3 c)
Puskesmas
2. Bukti tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
Kriteria 1.5.1
1)
1.5.1.1

1. Kesesuaian pengelolaan
1. Laporan keuangan bulanan/
1.5.1.2 2) D keuangan yang dilaksanakan oleh
triwulanan/semesteran/tahunan.
pengelola keuangan dengan SK dan
SOP.
Kriteria 1.6.1
1.6.1.1 a)
Bukti pelaksanan pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan, antara
lain atau tidak perlu dicantumkan
no 1 sd 5?
1. Bukti pelaksanaan pemantauan
1.6.1.2 b)
dan evaluasi
2. Bukti pelaksanaan supervisi
3. Bukti pelaksanaan lokakarya
mini,
4. Bukti audit internal,
5. Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti hasil evaluasi

2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan
1.6.1.3 c) penilaian kinerja secara periodik
3. Bukti hasil kaji banding dan
tindaklanjut yang dilakukan
Bukti hasil analisis terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik
1.6.1.4 d) untuk digunakan dalam
perencanaan masing-masing
pelayanan dan perencanan
Puskesmas
1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil

pengawasan dan pengendalian yang
dituangkan ke dalam RPK
1.6.1.5 e)
2. Bukti revisi perencanaan
kegiatan bulanan (revisi RPK
Bulanan)
Dokumen PKP dan bukti perbaikan

1.6.1.6 f) kinerja yang dilaporkan ke dinkes
kab/kota
Kriteria 1.6.2
1. Jadwal Lokmin bulanan dan

Triwulanan
2. Notulen Lokmin bulanan dan
Triwulanan yang disertai foto
1.6.2.1 a) kegiatan
3. Undangan Lokmin bulanan dan
Triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
Triwulanan
Notulen lokmin yang berisi

pembahasan permasalahan,
1.6.2.2 b) hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi tindak
lanjut
Bukti tindaklanjut perbaikan
pelaksana kegiatan berdasarkan
1.6.2.3 c)
rekomendasi hasil lokmin bulanan
dan triwulanan
Kriteria 1.6.3
a)
1. Rencana audit internal (audit

plan)
b)
2. Bukti pelaksanaan audit internal
3. Instrumen audit internal
1. Laporan hasil audit internal

2. Bukti umpan balik hasil audit
c) internal kepada Ka. Puskesmas, tim
mutu Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

d) dan rekomendasi hasil audit
internal
1. Jadwal Rapat Tinjauan

manajemen
2. Undangan rapat tinjauan
manajemen
e) 3. Notulen hasil rapat tinjauan
manajemen yang disertai dengan
foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan
tinjauan manajemen
Bukti pelaksanaan tindaklanjut
f) rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
Kriteria 1.7.1
a)
Jadwal program pembinaan tim

b) TPCB
1. Hasil Self Assesment Puskesmas

2. Hasil analisis berdasarkan SA
Puskesmas sebagai bahan
pembinaan
3. Surat Tugas Tim TPCB
c)
4. Dokumen pelaporan hasil
pembinaan tim TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis
1. Bukri penyampaian laporan hasil

pembinaan oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk laporan oleh tim teknis
d) jika ada pembinaan teknis
berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
2. Bukti umpan balik laporan hasil
pembinaan kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi.
Bukti hasil pendampingan
penyusunan rencana usulan
kegiatan Puskesmas dan rencana
pelaksanaan kegiatan minimal
melampirkan:
1. Surat tugas TPCB untuk
pendampingan penyusunan RUK,
e)
RPK Puskesmas
2. Notulen dengan menyertakan foto
kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
3. Daftar hadir
Bukti pelaksanaan tindaklanjut

hasil lokmin dan pertemuan
f) tinjauan manajemen Puskesmas
oleh TPCB yang disampaikan secara
resmi.
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja

Puskesmas
g)
2. Bukti umpan balik pemantauan
dan evaluasi kinerja Puskesmas
1. Bukti Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil pembinaan
h)
2. Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil evaluasi kinerja
Kriteria 2.1.1
1. Bukti hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan
UKM.
2. Data dukung identifikasi
disesuaikan dengan metode yang
dipilih untuk melakukan identifikasi
a)
keluarga dan individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan
dengan tokoh masyarakat, maka
minimal melampirkan:
a. Daftar hadir
b. Notulen
1. Bukti hasil analisis hasil

identifikasi
2. Rencana kegiatan berdasarkan
hasil analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama
lintas program & lintas sektor,
b) minimal melampirkan:
a. Daftar hadir
c. Notulen
Catatan:
Pemenuhan poin 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
1. Capaian kinerja pelayanan UKM
yang sudah dilengkapi dengan
analisis, dengan memperhatikan
hasil PIS PK
Pelaksanaan analisis agar mengacu
pada pedoman manajemen
Puskesmas.
2. Rencana kegiatan berdasarkan
hasil analisis
c)
3. Bukti keterlibatan lintas program
& lintas sektor, minimal
melampirkan:
a. Daftar hadir
b. Notulen
Catatan:
Pemenuhan poin 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
RUK yang menunjukkan hasil

d)
rumusan dari EP b dan EP c
Kriteria 2.1.2
1. RUK & RPK, yang mengakomodir
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat mengacu pada pokok
pikiran termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya
a) masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada
poin 1 bersama dengan masyarakat.
Bukti kesepakatan disesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan
saat menyusun RUK & RPK.
Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
1. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
2. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai poin 1 mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
b) perbaikan dan evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan kegiatan yang
dilakukan. Misal, kegiatan
dilakukan dalam bentuk pertemuan
minimal melampirkan daftar hadir,
notulen dan foto kegiatan.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan

pemberdayaan masyarakat.
Untuk mengevaluasi dapat
dilakukan dengan melihat KAK
c)
Pemberdayaan Masyarakat dengan
hasil kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
Kriteria 2.1.3
a)
b)
c)
1. RPK Perubahan jika ada

perubahan yang disertai dengan
dasar dilakukan perubahan.
Misal:
d) Surat dari Dinas Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 yang harus
dianggarkan oleh Puskesmas dan
belum masuk di dalam RPK
Puskesmas.
Kriteria 2.2.1
1. Jadwal dan informasi pelayanan
UKM
2. Bukti kesepakatan jadual
bersama sasaran, masyaraakat,
kelompok masyarakat, lintas
a) program dan lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal melampirkan
daftar hadir dan notulen serta foto
kegiatan.
1. Bukti dilakukan penyampaian

informasi jadwal pelaksanaan
b) kegiatan UKM sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
1. Bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal bisa mana terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan
c) kegiatan, sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh Puskesmas,
bisa melalui papan informasi,
leaflet, dll
Kriteria 2.2.2
Bukti hasil identifikasi sesuai
a) dengan metode umpan balik yang
ditetapkan.
1. Bukti hasil analisis berdasarkan

identifikasi pada EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
hasil analisis.
Catatan:
b)
Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat
dituliskan di dalam 1 form yang
sama (tidak harus dibuatkan
terpisah)
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan

balik dan keluhan
c)
2. Bukti hasil evaluasi dari
tindaklanjut.
Kriteria 2.3.1
a)
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi sebagaimana yang
disebutkan dalam pokir 2 dengan
b)
melihat implementasi berdasarkan
regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas.
Kriteria 2.4.1
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang
a) dilaksanakan, minimal
melampirkan notulen atau catatan
hasil pembinaan.
1. Hasil identifikasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM yang
telah dilaksanakan
b) 3. Rencana tindaklanjut dari hasil
analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1 form yang
sama (tidak harus dibuatkan
terpisah)
1. Bukti pelaksanaan tindaklnajut

berdasarkan rencana tindak lanjut
c)
yang telah dituliskan pada poin 3
EP "b"
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi
terhadap pelaksanaan di EP c
d)
2. Bukti tindaklanjut atas hasil
evaluasi yang telah dilakukan.
Kriteria 2.5.1
a)
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
b)
3. Laporan hasil kegiatan disertasi
dengan foto pelaksanaan kegiatan
c) 1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
d)
3. Laporan hasil analisis
4. Materi yang disampaikan
1. Rencana intervensi lanjut sesuai

dengan permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga
e) 2. Bukti pelaksanaan proses
penyusunan intervensi lanjut
minimal melampirkan: notulen dan
daftar hadir
Bukti dilakukan koordinasi

pelaksanaan intervensi lanjut
f) dengan pihak terkait sesuai dengan
media koordinasi yang ditetapkan
oleh Puskesmas.
Kriteria 2.5.2
1. Bukti analisis IKS awal dan

pemetaan masalah di tiap tingkatan
a)
wilayah
1. Rencana intervensi lanjut
2. Bukti komunikasi dan koordinas
rencana intervensi lanjut yang
b)
dituangkan dalam notulen
pertemuan lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulana
1. Bukti pelaksanaan rencana

c) intervensi lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari

d)
intervensi lanjut yang dilakukan
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan
pada setiap tahapan PIS PK yang
dapat dituangkan dalam laporan
seperti laporan supervisi, notulen
e)
lokmin dan pertemuan lainnya yang
dilaksanakan oleh Puskesmas.
1. Bukti pelaksanaan intervensi

lanjut
f)
2. Bukti pemuktahiran / update
Kriteria 2.5.3
a)
1. Jadwal kegiatan germas

2. Bukti pelaksanaan penyusunan
b) perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan notulen dan daftar
hadir
1. Bukti pelaksanaan pembinaan
- Undangan
c)
- Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan (disertai
foto bukti pelaksanaan kegiatan)
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan

masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
d)
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat (disertai dengan foto
bukti pelaksanaan kegiatan).
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan

pembinaan germas
e)
2. Bukti hasil tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
Kriteria 2.6.1
1. Bukti pencapaian target indikator
kinerja promosi kesehatan
a)
2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja promosi kesehatan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM

esensial promosi kesehatan sesuai
dengan pokok pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam
b) bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notulen dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian
c) indikator promosi kesehatan yang
disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan
promkes sesuai hasil pemantauan
d) dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
1. Bukti pencatatan indikator

kinerja pelayanan UKM promosi
kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM promosi
kesehatan kepada Kepala
e) Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Kriteria 2.6.2

kinerja penyehatan lingkungan
a) 2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja penyehatan
lingkungan
esensial penyehatan lingkungan
sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.
melampirkan
1. Undangan
3. Daftar hadir
2 Hasil pemantauan capaian
indikator kesehatan penyehatan
c)
lingkungan yang disertai dengan
analisis

penyehatan lingkungan sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK
d)
atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
kinerja pelayanan UKM penyehatan
lingkungan.
indikator pelayanan UKM
penyehatan lingkungan kepada
e) Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Kriteria 2.6.3

kinerja kesehatan keluarga
a) 2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja kesehatan
keluarga
esensial kesehatan keluarga sesuai
melampirkan
1. Undangan
3. Daftar hadir
c) indikator kesehatan keluarga yang
disertai dengan analisis

kesehatan keluarga sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK
d)
atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
kinerja pelayanan UKM kesehatan
keluarga
indikator pelayanan UKM kesehatan
keluarga kepada Kepala Puskesmas
e) sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
kesehatan keluarga yang
Kesehatan.
Kriteria 2.6.4

kinerja gizi
a)
indikator kinerja gizi
esensial sesuai dengan pokok
pikiran minimal. Bukti pelaksanaan
bentuk pertemuan, minimal
b)
melampirkan
1. Undangan
3. Daftar hadir
c) indikator gizi yang disertai dengan
analisis

gizis sesuai hasil pemantauan dapat
d) berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
kinerja pelayanan UKM gizi
indikator pelayanan UKM gizi
kepada Kepala Puskesmas sesuai
e)
gizi yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Kriteria 2.6.5

kinerja Pencegahan dan
a)
indikator kinerja Pencegahan dan
esensial pencegahan dan
pengendalian penyakit sesuai
b)
melampirkan
1. Undangan
3. Daftar hadir
indikator Pencegahan dan
c)
Pengendalian Penyakit yang disertai
dengan analisis
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai hasil pemantauan
d)
dapat berupa RUK atau RPK

kinerja pelayanan UKM Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
Penyakit kepada Kepala Puskesmas
e)
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
Penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
Kriteria 2.7.1
Hasil analisis penetapan UKM

a)
Pengembangan
Bukti capaian kinerja UKM
b)
pengembangan

pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
c)
melampirkan
1. Undangan
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan UKM

pengembangan
d)
2. Bukti penilaian serta rencana
tindak lanjut UKM pengembangan
Rencana tindak lanjut UKM

e)
pengembangan berdasarkan hasil
pemantauan
kinerja pelayanan UKM
pengembangan.
pengembangan Kepala Puskesmas
f) sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
UKM pengembangan yang
Kesehatan.
Kriteria 2.8.1
a) Jadwal kegiatan supervisi
Bukti penyampaian informasi KAK

dan jadwal supervisi kepada
b)
koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media
informasi yang ditetapkan
Hasil analisis mandiri dari

c)
koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM sebelum disupervisi
Bukti pelaksanaan supervisi

minimal terdiri dari :
d)
1. surat tugas
2.laporan supervisi beserta
dokumentasi
Bukti penyampaian hasil supervisi
e)
minimal berupa catatan atau
rekomendasi hasil supervisi
Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP

f)
'e"
Kriteria 2.8.2
2. Bukti pemantauan pelaksanaan
a) kegiatan sesuai kerangka acuan
kegiatan sesuai jadwal
1. Jadwal lokakarya mini bulanan

dan lokakarya mini triwulanan
2. Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian
(lihat bab 1):
Lokakarya mini bulanan minimal
terdiri dari :
b)
a. Notulen
b. Daftar Hadir
Lokakarya mini triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notulen
d. Foto kegiatan
Bukti tindak lanjut perbaikan
c)
sesuai hasil pemantauan
Bukti penyesuaian rencana kegiatan

berdasarkan hasil pemantauan
d)
yang dituangkan ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
Bukti penyampaian informasi

penyesuaian rencana kegiatan
e)
sesuai mekanisme penyampaian
informasi yang ditetapkan.
Kriteria 2.8.3
a)
Bukti pengumpulan data capaian

b)
indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
Bukti pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program minimal
c)
terdiri dari :
'1. Notulen
2. Daftar hadir
1. Bukti rencana tindak lanjut

sesuai hasil pembahasan capaian
d)
kinerja
Bukti pelaporan data capaian

e)
kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Bukti umpan balik dari Dinas

f) Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut terhadap

g) umpan balik hasil kinerja dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kriteria 2.8.4
Bukti pembahasan penilaian kinerja

a)
- Notulen
- Daftar hadir
Bukti rencana tindak lanjut
b) berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM
Bukti pelaporan kinerja ke Dinas

c)
Kesehatan Kab/ Kota
Buki umpan balik dari Dinkes Kab/

d) Kota atas laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut umpan

e) balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Kriteria 3.1.1
a)
Pengamatan surveyor terhadap:

1. Alur pelayanan
2. Alur pendaftaran
3. Penyampaian informasi tentang
hak dan kewajiban kepada pasien
b)
1. Informasi tentang jenis pelayanan
dan tarif, jadwal pelayanan,
2. Informasi kerjasama rujukan,
3. Informasi ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas rawat inap.
c)
Dokumen General Concent
d)
Kriteria 3.2.1
1. Hasil pengkajian awal perawat Pengamatan surveyor terhadap

dan dokter yang dituangkan ke proses:
dalam form pengkajian skrining 1. Pengkajian awal
2. Telaah rekam medis jika ada 2. Triase (proses skrining) dan
keluhan nyeri lokasi nyeri
a)
1. Dokumen kualifikasi petugas
yang dilimpahkan sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal medis
dan pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan delegatif
yang diberikan.
b)
1. Telaah Rekam Medis

2. Bukti dilakukan asuhan pasien
sesuai rencana, PPK, dan SOP.
(S-O-A-P)
3. Tdk ada pengulangan yang tidak
perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
c)
Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi/CPPT
d)
1. Bukti dilakukan pemberian
penyuluhan/pendidikan kesehatan Pengamatan surveyor
kepada pasien/keluarga Pelaksanaan
2. Evaluasi pemahaman pasien dan penyuluhan/pendidikan kesehatan
keluarga bagi pasien dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
e)
f) Dokumen Informed Concent
Kriteria 3.3.1
Pengamatan surveyor terhadap

a)
Telaah Rekam Medis pelaksanaan pelayanan klinis dan
triase
1. Telaah rekam medis pelaksanaan

stabilisasi,
2. Bukti pelaksanaan rujukan yang Pengamantan surveyor terhadap
berisikan komunikasi dan SBAR proses penanganan pasien rujukan
b)
sebelum rujukan, observasi selama (pelaksanaan stabilisasi dan
rujukan, komunikasi sebelum rujukan)
3. Bukti dilakukan komunikasi
dengan RS rujukan.
Kriteria 3.4.1
Telaah rekam medis pasien dengan Pengamatan surveyor
anastesi terhadap proses pelayanan anastesi
oleh tenaga kesehatan
(menyesuaikan kondisi di
Puskesmas)
a)
Telaah rekam medis

b)
Kriteria 3.5.1
1. Hasil konseling gizi kepada

pasien
2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada
pasien
a)
1. Form penyimpanan makanan Pengamatan surveyor

2. Catatan pemisahan makanan terhadap cara penyimpanan
yang cepat membusuk makanan
b)
1. Bukti dilakukan identifikasi

makanan sebelum diberikan ke
Pengamatan surveyor
pasien
terhadap proses distribusi dan
2. Form distribusi makan
pemberian makanan kepada pasien
3. Jadwal pemberian makan pada
pasien
c)
Bukti dilakukan pemberian edukasi
gizi kepada pasien dan / atau
keluarga pasien jika keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien
d)
CPPT ( Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) dalam rekam
medis
e)
CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam
medis
f)
Kriteria 3.6.1
Rekam medis pasien/ CPPT, resume

a)
medis pasien pulang/ dirujuk, dan
catatan Tindak lanjut
Resume medis yang berisi tentang:
riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan diagnostik,
indikasi pasien rawat inap, Pengamatan surveyor
diagnosis dan komorbiditas lain, terhadap pemberian resume medis
b)
prosedur tindakan dan terapi yang oleh tenaga medis pada saat
telah diberikan, obat yang sudah pelaksanaan pemulangan
diberikan dan obat untuk pulang, pasien/rujukan
kondisi kesehatan pasien, instrusi
tindak lanjut dan dijelaskan kepada
pasien
Kriteria 3.7.1
1. Surat Persetujuan rujukan/

informed consent.
a)
1. Bukti dilakukan komunikasi

kepada fasilitas kesehatan rujukan
yang dituju (Buku komunikasi) ;
2. Telaah Rekam medis (catatan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk
ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan pasien
rujukan.
b)
1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima pasien yang
dilengkapi dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan.
3. Surat Rujukan dan form
monitoring selama rujukan
c)
Kriteria 3.7.2
1. Telaah rekam medis/CPPT yang

Pengamatan surveyor
berisi kajian ulang oleh dokter/
terhadap pelaksanaan pengkajian
dokter gigi tentang kondisi pasien
ulang kondisi pasien program rujuk
program rujuk balik
balik
2. Surat rujuk balik dari RS
a)
Pengamatan surveyor
1. Telaah rekam medis/CPPT
terhadap pelaksanaan tindak lanjut
tentang tindak lanjut rekomendasi
terhadap rekomendasi umpan balik
umpan balik rujukan
rujukan
b)
1. Hasil pelaksanaan monitoring

proses rujukan balik dalam CPPT
c)
Kriteria 3.8.1
Bentuk rekam medis, simbol dan
singkatan,isi rekam medis dan
kelengkapan pengisian rekam
medis, bukti pelaksanaan penilaian Pengamatan surveyor
a)
kelengkapan rekam medis, berita terhadap penyelenggaraan rekam
acara pemusnahan rekam medis, medis di Puskesmas
dan seterusnya sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
Pengamatan surveyor
b)
1. Telaah rekam medis
terhadap pengisian rekam medis
Kriteria 3.9.1
a)
1. Material Safety Data Sheet
(MSDS) tiap reagen
2. Bukti penyimpanan dan
pelabelan reagensia sesuai dengan
regulasi (check list),
3. bukti perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk buffer stock,
4. bukti pemesanan reagensia,
5. check list monev ketersediaan
reagensia
6. Bukti penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia
b)
Bukti pelaksanaan pelayanan Pengamatan surveyor

laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 terhadap pelaksanaan pelayanan
sesuai pokok pikiran laboratorium meliputi angka 1 s.d.9
sesuai pokok pikiran
c)
1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME Pengamatan surveyor tentang

2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila pelaksanaan PMI dan bukti
terjadi penyimpangan dilakukan PME
d)
1. Bukti hasil evaluasi terhadap
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
e)
laboratorium
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari
Kriteria 3.10.1
1. Formularium Puskesmas,
2. Bukti Penyusunan Formularium
Obat
a)
1. LPLPO serta bukti pengawasan

pengelolaan dan penggunaan obat
Pengamatan surveyor
oleh Dinas Kesehatan,
terhadap pengelolaan sediaan
2. Bukti penerimaan obat dan kartu
farmasi dan bahan medis habis
stok obat,
pakai
3. Bukti penanganan obat
kadaluarsa
b)
1. Bukti dilakukan rekonsiliasi obat,

Pengamatan surveyor
2. Bukti asuhan farmasi dalam terhadap pelaksanaan rekonsiliasi
CPPT rekam medis obat dan pelayanan farmasi klinik
c)
Pengamatan surveyor
Bukti kajian/telaah resep terhadap kajian resep dan
pemberian obat
d)
Pengamatan surveyor
Bukti pelaksaaan PIO
terhadap pelaksanaan PIO
e)
Pengamatan surveyor
terhadap tempat penyimpanan obat
Bukti penyediaan obat emergensi emergensi, cara mengakses,
serta monitoringnya pemantauan dan penggantian obat
emergensi, jumlah stock obat
dengan kartu stock obat
f)
1. Bukti evaluasi ketersediaan obat

dan kesesuaian peresepan dengan
Pengamatan surveyor
formularium
terhadap ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan
pelaksanaan evaluasi obat dan
formularium
kesesuaian peresepan dengan
formularium
g)
Kriteria 4.1.1
Bukti pencapaian indikator stunting

a)
yang disertai dengan analisisnya
b)
1. Bukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan
stunting
c) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB pada
EP 2, dan mengacu pada SK dan
SOP yang ditetapkan
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi

2. Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
d)
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan dan pelaporan

yang disampaikan kepada Kepala
e) Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan Puskesmas
Kriteria 4.2.1
Bukti pencapaian indikator inerja

a) pelayanan ibu dan bayi yang
disertai dengan analisisnya
b)
Pengamatan surveyor
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan
terhadap ketersediaan alat, obat,
habis pakai dan prasarana
bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan
c) pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir, termasuk
ibu dan bayi baru lahir termasuk
alat kegawatdaruratan maternal
standar kegawatdaruratan maternal
dan neonatal
dan neonatal
Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC,
2. Persalinan,
3. Pelayanan sesudah melahirkan,
d)
4. Pelayanan bayi baru lahir,
5. Pengisian partograf, dan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi
1. Bukti koordinasi kprogram

penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi.
e) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
SOP yang ditetapkan
f)
evaluasi

g) Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Kriteria 4.3.1
Bukti pencapaian indikator kinerja

a) pelayanan imunisasi yang disertai
dengan analisisnya
b)
Bukti pengelolaan vaksin dan Pengamatan surveyor terhadap

c)
logistiknya ketersediaan vaksin dan logistik
1. Bukti pemantauan suhu vaksin

2. Bukti pengecekkan kondisi
pengelolaan vaksin untuk
d) vaksin
memastikan rantau vaksin dikelola
3. Bukti kalibrasi terhadap alat
sesuai standar
ukur suhu vaksin
peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi
e) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
SOP yang ditetapkan

f)
evaluasi

Kriteria 4.4.1

a) pelayanan tuberkulosis yang
b)
c)
Pengamatan surveyor
Bukti perhitungan kebutuhan OAT
d) terhadap ketersediaan dan
dan non OAT
pengelolaan OAT dan non OAT
Pengamatan surveyor
e) Telaah rekam medis pasien TB
terhadap tata laksana pasien TB
peningkatan program
penanggulangan tuberkulosis
f) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
SOP yang ditetapkan

g)
evaluasi

h) Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Kriteria 4.5.1

a) PTM yang disertai dengan
analisisnya
b)
peningkatan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
c) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
SOP yang ditetapkan
Pengamatan surveyor
d) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu terhadap pelaksanaan pelayanan
Posbindu
Telaah rekam medis terkait tata Pengamatan surveyor

e) laksana PTM secara terpadu terhadap tata laksana PTM secara
terhadap pasien terpadu

f)
evaluasi

Kriteria 5.1.1
a)
1. Bukti pelaksanaan program

peningkatan mutu menyesuaikan
dengan jenis kegiatan yang
b) dilakukan.
2. Bukti evaluasi pelaksanaan
program peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan rencana

peningkatan mutu berdasarkan
evaluasi
c) 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara
berkesinambungan
Bukti pelaksanaan komunikasi
program peningkatan mutu sesuai
d)
media komunikasi kepada LP dan
LS yang ditetapkan oleh Puskesmas
Kriteria 5.1.2
a)
1. Bukti pengumpulan data

indikator mutu sesuai periode
pengumpulan indikator
b)
2. Capaian indikator beserta
analisis
1. Bukti hasil pelaksanaan tindak

lanjut
c) 2. Bukti evaluasi peningkatan mutu
sesuai dengan hasil pelaksanaan
tindak lanjut
Bukti penyusunan rencana
peningkatan mutu minimal
d)
menyertakan notulen dan daftar
hadir
Kriteria 5.1.3
Bukti dilakukan validasi data hasil Pengamatan hasil pengukuran

a) pengukuran indikator mutu sesuai indikator mutu melalui aplikasi
pokok pikiran mutu fasyankes
Bukti analisis data yang dilakukan

b) oleh tim mutu sesuai dengan pokok
pikiran termasuk kaji banding
Bukti penyampaian informasi

c) kepada masyarakat terdiri dari
notulen dan daftar hadir
Kriteria 5.1.4
1. Bukti rencana uji coba

peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil
a) evaluasi program mutu dan capaian
indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba
rencana peningkatan mutu
1. Bukti evaluasi hasil uji coba
peningkatan mutu
b)
2. Bukti hasil tindak lanjut
berdasarkan hasil evaluasi
1. Bukti dokumentasi (laporan)

pelaksanaan keberhasilan upaya
peningkatan mutu
2. Bukti komunikasi hasil
c) peningkatan mutu sesuai
mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan
upaya peningkatan mutu
Bukti pelaporan program

peningkatan mutu ke Dinkes Kab/
d)
kota yang terintegrasi dalam
laporan kinerja Puskesmas
Kriteria 5.2.1
1. Daftar risiko
a)
2. Bukti analisis risiko
1. Bukti rencana kerja upaya

perbaikan berdasarkan hasil
b) mitigasi risiko
2. Bukti pelaksanaan upaya
perbaikan
Kriteria 5.2.2
a)
1. Bukti penatalaksanaan risiko

b) tata laksana terkait keselamatan
pasien, kesehatan dan keselamatan
kerja, sarana prasarana, dan infeksi
1. Bukti pelaksanaan pelaporan
epala Puskesmas dan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
2. Bukti penyampaian hasil program
c) manajemen risiko dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah
diidentifikasi kepada pemangku
kepentingan
1. Bukti dokumen FMEA minimal

d) satu proses kritis atau berisiko
tinggi yang dipilih setiap tahun.
Kriteria 5.3.1

a)
proses identifikasi pasien
b) Telaah rekam medis proses identifikasi pasien dengan
kondisi khusus
Kriteria 5.3.2

a) 2. Telaah buku pencatatan hasil
laboratorium

b) 2. Telaah buku pencatatan hasil
laboratorium
c) Rekam medis
Kriteria 5.3.3
Daftar obat yang perlu diwaspadai
pelabelan dan penataan obat yang
a) dan obat dengan nama atau rupa
perlu diwaspadai dan obat dengan
mirip
nama atau rupa mirip
1. Daftar obat
psikotropika/narkotika dan obat- Pengamatan surveyor terhadap
obatan lain yang perlu diwaspadai pelaksanaan pengawasan dan
(high alert) pengendalian penggunaan obat-
b)
2. Bukti monitoring enggunaan obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan psikotropika/narkotika obat-obatan lain yang perlu
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
diwaspadai (high alert)
Kriteria 5.3.4

pelaksanaan penandaan sisi
operasi/tindakan medis
a)
Catatan:
Observasi dilakukan apabila ada
kasus
pelaksanaan verifikasi sebelum
b) Telaah rekam medis
Catatan:
kasus

pelaksanaan penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan medis
c)
Catatan:
kasus
Kriteria 5.3.5

pelaksanaan penapisan pasien
dengan risiko jatuh
a)
Catatan:
kasus
1. Bukti dilakukan evaluasi untuk
mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi
b)
berisiko terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari
hasil evaluasi
Kriteria 5.4.1
1. Bukti dilakukan pelaporan

2. Bukti analisis, investigasi insiden
3. Bukti tindaklanjut terhadap
a) insiden
Catatan:
Dokumen disertakan jika terjadi
insiden keselamatan pasien

Bukti pelaporan insiden
b) pelaporan IKP melalui aplikasi
keselamatan pasien kepada KNKP
pelaporan IKP
Kriteria 5.4.2
1. Bukti dilakukan identifikasi
perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak
dapat diterima" dan upaya
a) perbaikannya.
2. Bukti pelaporan perilaku yang
tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya
Bukti dilakukan edukasi tentang

mutu klinis dan keselamatan pasien
pada semua tenaga pemberi
b)
asuhan, minimal melampirkan
notulen yang disertai foto kegiatan
dan daftar hadir.
Kriteria 5.5.1
Bukti penyusunan rencana lima

tahun, RUK dan RPK yang memuat
rencana program penerapan PPI di
a)
FKTP, minimal melampirkan
notulen yang disertai dengan foto
kegiatan dan daftar hadir.
1. Bukti pelaksanaan monitoring
dan evaluasi pelaksanaan program
PPI
b)
2. Bukti tindaklanjut dari hasil
monev program PPI
Kriteria 5.5.2
1. Data supervisi/hasil audit

Program PPI
a)
2. Jika ada renovasi dilakukan Icra
konstruksi
1. Dokumen ICRA Program PPI

2. Dokumen Plan of Action (POA)
b) sesuai hasil ICRA
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan
program PPI
Kriteria 5.5.3
Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveyor terhadap

kewaspadaan standar berdasarkan pelaksanakan penerapan
a)
regulasi yang telah ditetapkan di kewaspadaan standar sesuai
Puskesmas regulasi yang ditetapkan
b) Bukti MOU dengan pihak ketiga
Kriteria 5.5.4
Dokumen edukasi kebersihan

tangan kepada karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga
a) pasien seperti penyediaan media
edukasi leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir dan undangan
saat melakukan edukasi jika ada

tersedianya perlengkapan dan
b) peralatan kebersihan tangan seperti
wastafel, ketersediaan air, handrub,
tisu dll
1. dokumen audit kebersihan

tangan
c) 2. dokumen evaluasi penyediaan
perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan
Kriteria 5.5.5
pengamatan surveyor terhadap
proses pemisahan pasien
berdasarkan transmisi penularan
a)
sesuai dengan regulasi dan
penerapan prosedur pelayanan
berdasarkan transmisi
1. Dokumen bukti evaluasi

penerapan kewaspadaan
b)
2. dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan
Kriteria 5.5.6
dokumen data kasus outbreak yang

a) terjadi di Puskesmas dan wilayah
kerja Puskesmas
dokumen penanganan kejadian
b)
outbreak di Puskesmas
Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses

identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis-jenis
pelayanan.
Kepala Puskesmas, KTU dan tim

perencanaan terpadu:

penyusunan rencana lima tahunan.


penyusunan RUK.

Penggalian informasi terkait proses

penyusunan RPK tahunan.


penyusunan RPK bulanan.

revisi perencanaan.
1. PJ UKP:

sosialisasi hak dan kewajiban
pasien.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas.
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait

evaluasi kepatuhan petugas dalam
implementasi hak dan kewajiban
pasien dan tindak lanjutnya.

evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
1. KTU:

pengelolaan umpan balik pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
2. KTU:

pengukuran kepuasan pasien dan
tindak lanjutnya.
3. KTU:
penanganan aduan/keluhan
pengguna layanan dan tindak
lanjutnya.
Kepala Puskesmas, KTU dan para

PJ:

dan hasil evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku pegawai.
KTU dan penanggung jawab upaya:

penyusunan dokumen regulasi.
KTU dan petugas yang ditunjuk

untuk
Pengendalian dokumen: penggalian

informasi terkait proses
pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen.
1. PJ Jaringan Pelayanan dan

Jejaring Puskesmas:
Penggalian informasi terkait

program, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya terhadap
pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
KTU, para PJ, para Koordinator
Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:

pengumpulan, penyimpanan, dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi.
KTU dan petugas Sistem Informasi

Puskesmas:

dan hasil evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
Kepala Puskesmas:
Penggalian informasi terkait dilema

etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
Kepala Puskesmas:

penanganan terhadap dilema etik
yang pernah terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaiannya.

analisis jabatan dan analisis beban
kerja.

penyusunan peta jabatan dan
uraian jabatan serta kebutuhan
tenaga.

pemenuhan tenaga dan hasilnya.
Kepala Puskesmas:
Penggalian informasi terkait proses,

hasil, dan tindak lanjut kredensial
dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan.
KTU:

pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut penilaian kinerja pegawai.
KTU:

pengumpulan data, analisis hasil
survei kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.
Kepala Puskesmas, KTU:
Penggalian informasi terkait bentuk

dukungan dalam peningkatan
kompetensi pegawai.
KTU dan pegawai yang mengikuti

peningkatan kompetensi:

dan hasil evaluasi terhadap hasil
diikuti pegawai.
KTU:

pengumpulan dan pengelolaan
dokumen kepegawaian.
KTU:

dan hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian
serta tindak lanjutnya.
KTU dan pegawai yang mengikuti

orientasi:

pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai baru dan pegawai alih
tugas.
KTU:
Penggalian informasi terkait hasil

evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan pegawai
alih tugas serta tindak lanjutnya.
Koordinator atau Tim K3:

pelaksanaan program-program K3
dan hasil evaluasinya.

pelaksanaan pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.

pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.

pelaksanaan konseling bagi pegawai
dan tindak lanjutnya.
Pj mutu, koordinator MFK dan

pasien
Penggalian informasi tentang akses

layanan yang mudah dan aman bagi
pengguna yang keterbatasan fisik
Pj mutu, koordinator MFK
Penggalian informasi terkait dasar

penetapan area berisiko di program
MFK
Petugas, pengunjung dan pekerja
alih daya

pelaksanaan identifikasi
pengunjung, petugas dan pekerja
alih daya
Koordinator MFK

pelaksanaan pemeliharaan fasilitas
Petugas Puskesmas
Surveior meminta petugas untuk
melakukan simulasi kode darurat
Penggalian informasi terkait dengan
(kode merah dan kode biru) yang
pelaksanaan kode darurat yang di
tetapkan oleh Puskesmas
1. Koordinator PPI dan Koordinator
MFK

penyusunan ICRA bangunan (jika
dilakukan renovasi bangunan)
2. Petugas yang bertanggungjawab

terhadap pengolahan limbah
domestik
Pengalian informasi terkait

pengolahan limbah domestik di
Puskesmas
Petugas yang bertanggungjawab

terhadap pengelolaan limbah B3

pengelolaan limbah B3 Puskesmas
Petugas kebersihan/cleaning servis,

koordinator PPI, petugas kesling
dan petugas ditempat terjadinya
tumbahan

penanganan tumpahan B3 dan
limbah B3
Petugas Puskesmas , pasien dan
pengunjung
Penggalian informasi terhadap

penerapan manajemen kedaruratan
dan bencana
Petugas Puskesmas
Penggalian informasi kepada

pelaksanaan simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai simulasi
Petugas Puskesmas

penerapan manajemen risiko
kebakaran
Petugas Puskesmas, Pengunjung
Petugas Puskesmas melakukan
Penggalian informasi terhadap simulasi pengamanan kebakaran
sistim pengamanan kebakaran
Petugas Puskesmas yang

bertanggungjawab dalam
pelaksanaan inspeksi dan pengujian
alkes
Penggalian informasi tentang

pengelolahan alat kesehatan
Petugas yang bertanggungjawab

dalam mengoperasikan alat

mengoperasikan alat kesehatan
tertentu
Petugas yang bertanggung jawab

terhadap pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan

pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan
Kepala Puskesmas, KTU, Petugas
yang mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan

pemenuhan program pendidikan
MFK bagi petugas.
Kepala Puskemas, KTU, petugas

yang mendapatkan pendidikan MFK

evaluasi dan tindaklanjut program
pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
Puskesmas
1. Pengelola Keuangan:

pengelolaan keuangan,
2. Kepala Puskesmas:

pelaksanaan pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan.
Kepala Puskesmas, KTU, Pj

Pelayanan, Pj Mutu.

pelaksanaan pengawasan,
secara periodik

Pelayanan, Pj Mutu dan tim
perencana

pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pengawasan,
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain
perencana

pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan masing-
masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas berikutnya

perencana

dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
Kepala Puskesmas, Ka TU dan

penanggung jawab Upaya
puskesmas

pelaksanaan Lokmin secara priodik

puskesmas

pembahasan permasalahan &
hambatan pelaksanaan kegiatan
puskesmas

tindaklanjut hasil rekomendasi
lokmin
Pj Mutu, Koordinator Audit Internal

dan auditor internal

pelaksanaan audit internal
Pj Mutu, Koordinator Audit Internal

dan auditor internal

laporan dan umpan balik hasil
audit internal
Pj Mutu, Koordinator Audit Internal,

auditor internal dan pihak yang
diaudit

tindaklanjut hasil audit
Ka. Puskesmas, Pj Mutu, tim mutu

Puskesmas, dan petugas Puskesmas

pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen
Ka. Puskesmas, Pj Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas Puskesmas

tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen
Tim TPCB dinas kesehatan

Kab/Kota
Penggalian informasi tentang tim

TPCB dan jadwal pembinaan

Kab/Kota

pelaksanaan pembinaan oleh TPCB

Kab/Kota

laporan pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan
balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas
Tim TPCB Dinas Kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, Ka.
Tata Usaha dan tim perencanaan
Puskesmas

pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas

Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, Ka. Tata Usaha dan Pj
Mutu

tindaklanjut yang dilakukan oleh
TPCB berdasarkan hasil lokmin dan
Puskesmas

Kab/Kota, Kepala Puskesmas, Ka.
Tata Usaha dan Pj pelayanan

pelaksanaan verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja Puskesmas
Kepala Puskesmas, Ka. Tata Usaha

dan Pj pelayanan, petugas
Puskesmas

pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:

identifikasi kebutuhan dan harapan
keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM

Koordinator Pelayanan UKM, dan
pelaksana pelayanan UKM serta
lintas sektor:
analisis yang sudah dilakukan
terhadap hasil identifikasi
masyarakat yang sudah diperoleh
pelaksana pelayanan UKM, serta
lintas sektor:

analisis yang sudah dilakukan
berdasarkan capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK

Penggalian informasi terkait hasil

RUK yang disusun
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
masyarakat:
Penggalian informasi terkait isi RUK

& RPK yang memuat kegiatan
fasilitasi pemberdayaan masyarakat
bersumber dari swadaya
masyarakat
Koordinator Pelayanan UKM, dan
masyarakat:

keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikkan dan
evaluasi.
Koordinator dan pelaksana
enggalian informasi terkait proses

perubahan RPK
lintas sektor:

penyusunan jadwal kegiatan UKM

lintas sektor:

penyampaian informasi kegiatan
UKM yang dilakukan oleh
Puskesmas

lintas sektor:

penyampaian informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM

identifikasi umpan balik yang
dilakukan

Penggalian informasi terkait:

- identifikasi penyusunan analisis
s.d rencana tindaklanjut yang akan
dilakukan.
- Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana tindaklanjut

tindaklanjut atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
lintas sektor:

pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan
Pj UKM, Koordinator Pelayanan

UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:

pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan
UKM:

identifikasi dan analisa terhadap
masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM

UKM:

tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana tindaklanjut
dari masalah dan hambatan yang
ditemukan.
UKM:

pelaksanaan evaluasi atas EP "c"
dan tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim

Pembina Keluarga:
pelaksanaan kunjungan awal dan
intervensi awal
Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, pelaksana dan PJ Mutu:

pelaksanaan kegiatan pertemuan
sampai dengan analisa yang
dihasilkan.

Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, pelaksana:

penyusunan intervensi lanjut
Pj UKM:

koordinasi pelaksanaan intervensi
lanjut yang dilakukan
Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait analisis

IKS awal dan pemetaan masalah di
tingkatan wilayah

komunikasi dan koordinasi rencana
intervensi lanjut

pelaksanaan rencana intervensi
lanjut
Pj UKM, penanggung jawab UKP,

kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas

pelaksanaan koordinasi perbaikkan
dari rencana intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj UKM

pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut pada setiap tahapan
PIS PK
Koordinator & pelaksana kegiatan

UKM

pelaksanaan intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang dilakukan

Koordinator pelayanan UKM, dan
pelaksana pelayanan UKM.

perencanaan pembinaan Germas.
lintas sektor.

pelaksanaan pembinaan Germas


kegiatan pemberdayaan masyarakat
yang diupakan berpengaruh pada
peningkatan IKS


pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi pelayanan

promosi kesehatan

Penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi kesehatan

menyusun rencana tindak lanjut
promosi kesehatan yang dilakukan

Koordinator promosi kesehatan dan
pelaksana :

pencatatan dan pelaporan promosi
kesehatan
PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana penyehatan lingkungan

pencapaian indikator pelayanan
kesehatan lingkungan dan
analisisnya.
Penggalian informasi terkait upaya

promotif dan preventif UKM
pelayanan penyehatan lingkungan


pelayanan penyehatan lingkungan


penyehatan lingkungan yang
dilakukan
penyehatan lingkungan :

pencatatan dan pelaporan
penyehatan lingkungan
pelaksana kesehatan keluarga
Penggalian informasi pelayanan

kesehatan keluarga

pelaksana kesehatan keluarga :

pelayanan kesehatan keluarga

pelaksana kesehatan keluarga:

kesehatan keluarga yang dilakukan
kesehatan keluarga :

kesehatan keluarga
pelaksana gizi : penggalian
informasi pelayanan gizi

informasi upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan gizi

informasi upaya menyusun rencana
tindak lanjut kesehatan lingkungan
yang dilakukan
Koordinator gizi dan pelaksana :
pencatatan dan pelaporan gizi
pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit : penggalian

informasi pelayanan kesehatan
lingkungan

Pengendalian Penyakit :

pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :

Penyakit yang dilakukan

pencegahan dan pengendalian
penyakit:

Penyakit
pelaksana UKM Pengembangan :

promotof dan preventif UKM
pengembangan

pelaksana UKM pengembangan:

pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan

Penggalian informasi terhadap

proses penyusunan rencana tindak
lanjut
Koordinator dan pelaksana UKM
pengembangan:
Penggalian informasi pencatatan

dan pelaporan UKM Pengembangan

Penggalian informasi mengenai
pelaksanaan supervisi
koordinator dan pelaksana UKM

pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM
Kepala Puskesmas dan PJ UKM

pelaksanaan supervisi
Kapus, PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana
penyampaian hasil supervisi
Koordinator pelayanan dan

pelaksana
tindak lanjut hasil supervisi berupa
upaya perbaikan
PJ UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana :
pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai kerangka acuan dan jadwal

koordinator pelayanandan
pelaksana
pembahasan hasil pemantauan
hasil capaian kegiatan UKM
PJ UKM, koordinator, pelaksana
pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
Kapus dan PJ
penyesuaian rencana
PJ UKM , koordinator pelayanan,

pelaksana kegiatan, sasaran, LP
dan LS
informasi penyesuaian rencana
kegiatan
Koordinator pelayanan dan

pelaksana
Penggalian informasi dalam
mengumpulkan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
PJ UKM dan koordinator pelayanan
pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program

penyusunan rencana tindak lanjut
sesuai hasil pembahasan capaian
kinerja
Kapus, PJ UKM, koordinator dan

pelaksana
pembahasan kinerja di rapat
tinjauan manajemen
Kapus, PJ UKM, koordinator dan
pelaksana
penyusunan rencana tindak lanjut
untuk indikator yang tidak tercapai
Pj UKP, Petugas pendaftaran dan

pasien
Simulasi terhadap petugas tentang
a. pelayanan yang memperhatikan
- Pemahaman petugas dalam
hak dan kewajiban pasien,
menyampaikan informasi tentang
b. proses identifikasi pasien
termasuk penanganan jika
- proses identifikasi pasien di
ditemukan kendala dalam
pendaftaran, dan
pelayanan (misal kendala bahasa)
- pemahaman pasien tentang hak
dan kewajiban pasien, jenis dan
jadwal pelayanan pasien
Pasien
Penggalian informasi
terkait kemudahan informasi
pelayanan di Puskesmas wawancara
Pasien

pemberian informasi persetujuan
pasien sebelum dilakukan
pelayanan
Dokter, Perawat, Bidan

skrining dan pengkajian awal secara
paripurna dalam mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien
Dokter, perawat, bidan, petugas gizi
dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif

rencana asuhan
Dokter, perawat, bidan, petugas gizi

dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif

asuhan secara kolaboratif
Petugas di pelayanan
kegawatdaruratan
Simulasi pelaksanaan triage
pelaksanaan prosedur triage
Dokter,dokter gigi, perawat, bidan,
dan tenaga kesehatan

pelaksanaan anestesi lokal di
puskesmas
Petugas gizi

rencana asuhan gizi
Petugas gizi
Penggalian informasi tentang cara

penyimpanan makanan
Petugas gizi

distribusi dan pemberian makanan
kepada pasien
Petugas gizi
tentang pelaksanaan kolaboratid
dalam merencanakan, memberikan
dan memantau pelayanan gizi

pemberian resume medis
pemulangan pasien/rujukan
Pasien/keluarga pasien

pelayanan rujukan dan persetujuan
untuk dilakukan rujukan
Petugas yang memberikan rujukan

pelaksanaan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi pasien
Penggalian informasi tentang proses

serah terima pasien termasuk
kelengkapan SBAR
Dokter/dokter gigi penanggung

jawab (DPJP)
Penggalian informasi tentang tindak

lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
Petugas rekam medik

penyelenggaraan, pendistribusian,
pengolahan data dan pengkodean
dan penyimpanan serta
pemusnahan rekam medis
Dokter, Dokter Gigi dan/ atau

tenaga kesehatan

pengisian rekam medis
Petugas Laboratorium

Pengelolaan reagen, pelabelan dan
penyimpanan

pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1 s.d.9
sesuai pokok pikiran

pelaksanaan PMI dan hasil PME

tindaklanjut terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
Petugas Farmasi

farmasi dan bahan medis habis
pakai
Petugas Farmasi

pelaksanaan rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik
Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang kajian

resep dan pemberian obat
Petugas Farmasi

pelaksanaan PIO
Petugas di ruang yang

melaksanakan tindakan

pelaksanaan pengelolaan obat
gawat darurat
Petugas farmasi

tindaklanjut terhadap ketersediaan
obat dan kesesuain peresepan
dengan formularium.
Pj UKM, Koordinator Gizi:

penetapan indikator, pencapaian
dan analisanya
Koordinator Gizi dan lintas sektor:

koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan pencegahan & penurunan
stunting sesuai dengan yang
direncanakan

Koordinator Gizi:

kegiatan pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya

Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan:

pencatatan dan pelaporan kepada
Kepala Puskesmas, Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota
Pj UKM, Koordinator dan

pelaksanan pelayanan kesehatan
ibu dan bayi:

dan analisanya
Pj UKM, Koordinator dan

pelaksanan pelayanan kesehatan
ibu dan bayi:

program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi.
Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi

ketersediaan alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
Dokter, Bidan, Perawat dan/atau

tim poned
tentang pelayanan kesehatan pada
masa hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED

Koordinator & Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:

kegiatan penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi sesuai dengan yang
direncanakan
Ibu/Anak:


Ibu/Anak:

Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Pj UKM, Koordinator P2 dan

pelaksanan imunisasi:

dan analisanya
Pj UKM, Koordinator P2 dan

pelaksanan imunisasi:

penetapan program imunisasi
Pj UKP, Koordinator dan/ atau

pelaksana Imunisasi

ketersediaan vaksin dan logistik
program imunisasi

pelaksana Imunisasi

pemantauan rantai vaksin
Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi:
kegiatan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi

Imunisasi:


Imunisasi:

Pj UKM, Koordinator P2P dan

pelaksanan Tuberkulosis:

dan analisanya

pelaksana TB

ketersediaan dan pengelolaan OAT
dan non OAT
PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata

laksana pasien TB di Puskesmas
Tuberkulosis, lintas program dan
lintas sektor:

kegiatan penanggulangan
tuberkulosis

Tuberkulosis:


Tuberkulosis:


pelaksanan PTM:

dan analisanya

pelaksanan PTM:

penetapan program PTM
Koordinator P2P & Pelaksana PTM
kader dan sasaran PTM:

kegiatan Penanggulangan PTM

Koordinator P2P & Pelaksana PTM
dan kader:

pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu
Pj UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata

laksana PTM secara terpadu

Koordinator P2P & Pelaksana PTM:

penanggulangan PTM

Koordinator P2P & Pelaksana PTM:

Kepala Puskesmas dan PJ mutu

penyusunan program mutu di
Puskesmas
PJ Mutu dan Tim mutu

pelaksanaan dan evaluasi program
peningkatan mutu
PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam proses

evaluasi program mutu,
penyusunan rencana perbaikan,
tindak lanjut upaya perbaikan
berkesinambungan
PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP,
LS

pelaksanaan komunikasi program
peningkatan mutu kepada LP dan
LS
PJ indikator, PJ mutu dan tim

mutu:

pengumpulan data indikator mutu
dan proses analisis
Kepala Puskesmas, PJ mutu dan

tim mutu

evaluasi peningkatan mutu
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan
tim mutu

penyusun rencana peningkatan
mutu berdasarkan analsis capaian
indikator
PJ Mutu, tim mutu serta PJ

indikator

validasi hasil pengukuran indikator
mutu
Tim mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis

data capaian indikator
PJ Mutu, tim mutu dan masyarakat

pemberian informasi kinerja mutu.
PJ Mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam

menyusun proses peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
PJ Mutu dan tim

evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator
mutu

pendokumentasikan dan
komunikasi upaya perbaikan.
Penggalian informasi terkait laporan

hasil program peningkatan mutu ke
Dinkes termasuk melalui aplikasi
PJ Mutu, Koordinator KP dan / atau
tim Manajemen Risiko

identifikasi dan analisis risiko


penyusunan RUK dan RPK program
manajemen risiko


penatalaksanaan risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata
laksana terkait keselamatan pasien,
kesehatan dan keselamatan kerja,
sarana prasarana, dan infeksi
Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
Koordinator KP dan / atau tim
Manajemen Risiko

pelaporan dan penyampain
informasi tentang hasil program
manajemen risiko dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah
diidentifikasi kepada pemangku
kepentingan
Kepala Puskesmas, PJ Mutu,

Koordinator KP dan / atau tim
Manajemen Risiko

penyusunan dan tindaklanjut FMEA
Pj Mutu, Koordinator KP, Petugas

yang melakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet

identifikasi pasien
Pj Mutu, Koordinator KP, Petugas
yang melakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet

identifikasi pasien dengan kondisi
khusus
Pj Mutu, Koordinator KP, Dokter,

Perawat, Bidan, Petugas
Laboratorium

pelaksanaan pemberian perintah
secara verbal

Perawat, Bidan, Petugas
Laboratorium Proses pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis pemeriksaan
Penggalian informasi tentang laboratorium
pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis

Perawat, Bidan
Proses pelaksanaan komunikasi
efektif pada proses serah terima
pasien
pelaksanaan komunikasi efektif
pada proses serah terima pasien
Pj. Mutu, Koordinator Keselamatan
Pasien, Petugas Farmasi

pengelolaan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama
dan rupa mirip

Pasien, Petugas Farmasi

pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert)

Pasien, dokter, dokter gigi, perawat,
bidan
Proses penandaan sisi
penandaan sisi operasi/tindakan
medis
bidan

verifikasi sebelum operasi/tindakan
medis

bidan

penjedaan (time out) sebelum

bidan
Proses penapisan pasien dengan
risiko jatuh
pelaksanaan penapisan pasien
dengan risiko jatuh
bidan

evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh
Pj Mutu, Koordinator Keselamatan

Pasien, Koordinator pelayanan di
tempat terjadi insiden

pelaporan insiden keselamatan
pasien

Pasien

pelaporan insiden keselamatan
pasien ke KNKP
Pasien

identifikasi dan pelaporan perilaku
yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikkannya

Pasien

edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien pada semua
tenaga kesehatan pemberi asuhan
Pj. Mutu, Koordinator PPI
Penggalian Informasi terkait
pelaksanaan audit program dan
penyusunan ICRA konstruksi jika
ada renovasi'

Penggalian Informasi terkait
penyusunan ICRA program dan
penyusunan POA dan evaluasi
kegiatan PPI
Koordinator PPI, Petugas

Puskesmas

penerapan kewaspadaan standar
Pj Mutu, Koordinator PPI, Petugas
Puskesmas
penggalian informasi terkait apabila

terdapat pelaksanaan kerjasama
dengan pihak ketiga

Puskesmas, pasien dan keluarga
pasien

pelaksanaan edukasi kebersihan
tangan

Puskesmas
penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi kebersihan
tangan
Puskesmas

pemisahan pasien dan penerapan
prosedur pelayanan berdasarkan
transmisi

Puskesmas

monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan
transmisi

Puskesmas, tim mutu atau multi
sektor yang bekerjasama dalam
pengumpulan data outbreak

pengumpulan data outbreak
Puskesmas, tim mutu atau multi
sektor yang bekerjasama dalam
penanggulangan KLB

kejadian KLB
* Dokumen daerah yang
mencantumkan visi dan misi kepala
daerah.
Renstra Dinas Kesehatan
Renstra Dinas Kesehatan.
Dokumen alokasi anggaran dari

dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota.
SK Kepala Dinas Daerah
Kabupaten/Kota tentang Penetapan
Struktur Organisasi Puskesmas
yang dilengkapi dengan uraian
tugas, wewenang, tanggung jawab,
tata hubungan kerja, dan
persyaratan jabatan.
dokumen contigensi plan dinas
kesehatan kab/kota
Rencana lima tahunan Puskesmas
Panduan Praktik Klininis (PPK) I
Permenkes No 24 tahun 2022
tentang Rekam Medis
PPK I tentang TB dan pedoman
penatalaksanaan program TB
Panduan Praktik Klinis (PPK) 1 dan
algoritma pelayanan PTM
NO EP DOKUMEN TELUSUR
Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan
1 1.1.1.2 jenis-jenis pelayanan, khususnya untuk jenis pelayanan yang
bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.
Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama

lintas program dan lintas sektor: minimal daftar hadir dan
2 1.1.1.3 notula. (Catatan: berlaku untuk rencana lima tahunan yang
disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat survei akreditasi
dilaksanakan).
Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program

3 1.1.1.4
dan lintas sektor: minimal daftar hadir dan notula.
Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama lintas program:

4 1.1.1.5
5 Hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan.
1.1.1.6 Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan: minimal daftar
6
hadir dan notula.
Bukti penyusunan revisi perencanaan: minimal daftar hadir
7 1.1.1.7
dan notula.
8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
1.1.2.2 Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas,
9
sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan.
Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak
10
dan kewajiban pasien serta rencana tindak lanjutnya.
1.1.2.3 Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
11
Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya.
12 Bukti hasil tindak lanjut.
Bukti pengelolaan/penanganan umpan balik pengguna
13
layanan.
Bukti pengukuran kepuasan pasien (lihat tentang Indikator
14 1.1.2.4
Nasional Mutu di Bab V).
15 Bukti penanganan aduan/keluhan pengguna layanan.
16 Bukti hasil tindak lanjut poin 1 sampai dengan poin 3.
Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai.
17 1.2.1.2
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada
18 1.2.1.3
pendelegasian wewenang manajerial.
Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti
19 1.2.2.3 penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen,
bukti distribusi dokumen.
Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring
20 1.2.3.2
Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas.
2. Laporan hasil pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
21 1.2.3.3
Catatan: data dukung bukti pelaksanaan pembinaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan, misalnya
pembinaan dalam bentuk pertemuan minimal berupa daftar
hadir dan notula.
1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan

22 1.2.3.4 jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan.

2. Bukti analisis data.
23 1.2.4.1 3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan: jika menggunakan sistem informasi, maka bukti
pelaksanaan poin 1 dan poin 3 menyesuaikan.
1. Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi

24 1.2.4.2 Puskesmas.
1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem
25 1.2.4.3
informasi yang digunakan.
26 1.2.5.2 1. Bukti pelaporan dilema etik.
1. Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas
27 1.2.5.3
dalam penanganan/penyelesaian dilema etik.
1. Bukti analisis jabatan.
2. Bukti analisis beban kerja.
28 1.3.1.1
3. Bukti pelaksanaan analisis: minimal daftar hadir dan
notula.
1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen
29 1.3.1.2
kebutuhan tenaga.
30 1.3.1.3 1. Bukti upaya pemenuhan tenaga.
1. Surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial.

2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim kredensial dinas kesehatan
31 1.3.1.4 daerah kabupaten/kota.
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).
1. Hasil penilaian kinerja pegawai.
32 1.3.2.3 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai.
1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai (jadwal

disinkronkan dengan program mutu di Bab 5).
2. Instrumen survei kepuasan pegawai.
33 1.3.2.5
3. Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei
kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.
34 1.3.3.1 1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.
1. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang

dilakukan oleh pegawai.
35 1.3.3.3
2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai.
36 1.3.4.1 1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai.
1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian.
37 1.3.4.2
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan
dan pemutakhiran data kepegawaian.
38 1.3.5.1 1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
39 1.3.5.2 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai.
1. Dokumen program K3.
40 1.3.6.1
2. Bukti evaluasi program K3.
41 1.3.6.2 1. Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
1. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
42 1.3.6.3
2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
1. Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
43 1.3.6.4
2. Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai.
Bukti identifikasi risiko area beresiko masing-masing program
44 1.4.1.3 MFK yang meliputi angka 4 huruf a) sampai dengan huruf f)
yang sesuai pada pokok pikiran
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK

2. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
program MFK
45 1.4.1.4
Catatan:
Pemenuhan poin 1 dan 2 meliputi angka 4 huruf a) sampai
dengan huruf g) sesuai pada pokok pikiran
Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang

46 1.4.2.2
ditetapkan di Puskesmas
Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan
47 1.4.2.3 kode biru) minimal melampirkan daftar hadir dan foto2
kegiatan simulasi
1. Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan)

yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK
48 1.4.2.4
serta dengan multidisplin lainnya
2. Dokumen bukti pengelolahan limbah domestik
Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3

49 1.4.3.1 yang meliputi (angka 1 (satu) sampai dengan angka 6 (enam)
sesuai pada pokok pikiran huruf b) kriteria 1.4.1)
Dokumen bukti pengolahan limbah B3 sesuai dengan regulasi
50 1.4.3.2
yang ditetapkan di Puskesmas
51 1.4.3.3 Izin IPAL
1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas.

Bukti hasil laporan dan analisa dari penanganan
52 1.4.3.4 paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai dengan regulasi
yang telah ditetapkan Puskesmas.
2.Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisa.
Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard

53 1.4.4.1
Vulnrability Analysis (HVA)
Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan

54 1.4.4.2 bencana yang meliputi angka 1 (satu) sampai dengan angka 7
(tujuh) sesuai pada pokok pikiran huruf c) pada kriteria 1.4.1
1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan daftar

hadir dan foto kegiatan simulasidan laporan)
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi
55 1.4.4.3
(minimal melampirkan daftar hadir dan foto dan laporan)
Catatan:
Pemenuhan poin 1 dan 2 meliputi angka dua sampai dengan
angka enam huruf c) pada pokok pikiran kriteria 1.4.1
1.Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan

56 1.4.4.4 dan bencana sesuai hasil simulasi
2. bukti hasil evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan angka 1
57 1.4.5.1 (satu) sampai dengan angka 4 (empat) huruf d) sesuai pada
pokok pikiran kriteria 1.4.1
1. Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi
58 1.4.5.2 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
1.Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notulen
dan foto2 kegiatan simulasi
59 1.4.5.3
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran
1. Jadwal inspeksi
60 1.4.6.1 2. Bukti inspeksi
3. Bukti pengujian alat kesehatan
Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan

61 1.4.6.2 alat kesehatan tertentu ( contoh pengajuan pelatihan
mengoperasionalkan alat ke dinas kesehatan)
1. Jadwa pemeliharaan alat

2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan
3. Bukti kalibari alat kesehatan
Catatan:
62 1.4.6.3
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota,
maka Puskesmas cukup menyerahkan surat permohonan
pengajuan kalibrasi beserta notulen pembahasan tentang
kalibrasi (notulen lokokarya bulanan dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
63 1.4.7.1 Daftar inventarisasi sistim utilitas

Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem
64 1.4.7.2
penunjang lainnya
Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan
65 1.4.8.2
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
1.Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan

66 1.4.8.3 keselamatan bagi petugas Puskesmas
2. Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
1. Laporan keuangan bulanan/

67 1.5.1.2
triwulanan/semesteran/tahunan.
Bukti pelaksanan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain atau tidak perlu dicantumkan no 1 sd
5?
68 1.6.1.2 1. Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
2. Bukti pelaksanaan supervisi
3. Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
4. Bukti audit internal,
5. Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
1. Bukti hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan,
69 1.6.1.3 pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
3. Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian,

dan penilaian kinerja secara periodik untuk digunakan dalam
70 1.6.1.4
perencanaan masing-masing pelayanan dan perencanan
Puskesmas
1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan

pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
71 1.6.1.5
2. Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK
Bulanan)
Dokumen PKP dan bukti perbaikan kinerja yang dilaporkan

72 1.6.1.6
ke dinkes kab/kota
1. Jadwal Lokmin bulanan dan Triwulanan

2. Notulen Lokmin bulanan dan Triwulanan yang disertai foto
73 1.6.2.1 kegiatan
3. Undangan Lokmin bulanan dan Triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan Triwulanan
Notulen lokmin yang berisi pembahasan permasalahan,

74 1.6.2.2 hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi
tindak lanjut
Bukti tindaklanjut perbaikan pelaksana kegiatan

75 1.6.2.3 berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan
triwulanan
1. Rencana audit internal (audit plan)

76 1.6.3.2 2. Bukti pelaksanaan audit internal
3. Instrumen audit internal
1. Laporan hasil audit internal

2. Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Ka.
77 1.6.3.3
Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan
unit terkait
Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit
78 1.6.3.4
internal
1. Jadwal Rapat Tinjauan manajemen

2. Undangan rapat tinjauan manajemen
79 1.6.3.5 3. Notulen hasil rapat tinjauan manajemen yang disertai
dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
Bukti pelaksanaan tindaklanjut rekomendasi hasil pertemuan
80 1.6.3.6
tinjauan manajemen
Jadwal program pembinaan tim TPCB
81 1.7.1.2
1. Hasil Self Assesment Puskesmas

2. Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan
pembinaan
82 1.7.1.3 3. Surat Tugas Tim TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan tim TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis bila anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan teknis
1. Bukri penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB

kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan
oleh tim teknis jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil
83 1.7.1.4
pembinaan TPCB.
2. Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
Bukti hasil pendampingan penyusunan rencana usulan

kegiatan Puskesmas dan rencana pelaksanaan kegiatan
1. Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan RUK,
RPK Puskesmas
84 1.7.1.5
2. Notulen dengan menyertakan foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
3. Daftar hadir
Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan pertemuan

85 1.7.1.6 tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang
disampaikan secara resmi.
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas

86 1.7.1.7 2. Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja
Puskesmas
1. Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil

umpan balik hasil pembinaan
87 1.7.1.8
2. Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil
umpan balik hasil evaluasi kinerja
1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan UKM.
2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metode yang
dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu,
88 2.1.1.1 seperti yang dituangkan dalam Pokok Pikiran 1. Misal jika
dalam bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat, maka
a. Daftar hadir
b. Notulen
1. Bukti hasil analisis hasil identifikasi

2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas
sektor, minimal melampirkan:
89 2.1.1.2 a. Daftar hadir
c. Notulen
Catatan:
Pemenuhan poin 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form
1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi

dengan analisis, dengan memperhatikan hasil PIS PK
Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman
manajemen Puskesmas.
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor, minimal
90 2.1.1.3
melampirkan:
a. Daftar hadir
b. Notulen
Catatan:
Pemenuhan poin 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form.
91 2.1.1.4 RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c

1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat mengacu pada pokok pikiran
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat
92 2.1.2.1 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada poin 1 bersama dengan
masyarakat.
Bukti kesepakatan disesuaikan dengan kegiatan yang
dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat:

1. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat.
2. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan sesuai poin 1 mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
93 2.1.2.2 Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan. Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk
pertemuan minimal melampirkan daftar hadir, notulen dan
foto kegiatan.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat.

Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat KAK
94 2.1.2.3
Pemberdayaan Masyarakat dengan hasil kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
1. RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan

dasar dilakukan perubahan.
Misal:
95 2.1.3.4
Surat dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19 yang
harus dianggarkan oleh Puskesmas dan belum masuk di
dalam RPK Puskesmas.
1. Jadwal dan informasi pelayanan UKM

2. Bukti kesepakatan jadual bersama sasaran, masyaraakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor.
96 2.2.1.1
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka
bukti kegiatan minimal melampirkan daftar hadir dan
notulen serta foto kegiatan.
1. Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal

97 2.2.1.2 pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
1. Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bisa mana
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
98 2.2.1.3
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan informasi, leaflet, dll
Bukti hasil identifikasi sesuai dengan metode umpan balik

99 2.2.2.1
yang ditetapkan.
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a"

2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis.
Catatan:
100 2.2.2.2
Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1
form yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah)
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan

101 2.2.2.3
2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana

102 2.3.1.2 yang disebutkan dalam pokir 2 dengan melihat implementasi
berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan
103 2.4.1.1 2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal
melampirkan notulen atau catatan hasil pembinaan.
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam

2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan
104 2.4.1.2 3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form
yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah)
1. Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana

105 2.4.1.3
tindak lanjut yang telah dituliskan pada poin 3 EP "b"
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di
EP c
106 2.4.1.4
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan.
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
106 2.5.1.2
3. Laporan hasil kegiatan disertasi dengan foto pelaksanaan
kegiatan
107 2.5.1.3 1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
108 2.5.1.4
3. Laporan hasil analisis
4. Materi yang disampaikan
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan

kesehatan pada tingkat keluarga
109 2.5.1.5
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut
minimal melampirkan: notulen dan daftar hadir
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut

110 2.5.1.6 dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
1. Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
111 2.5.2.1 tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi lanjut

2. Bukti komunikasi dan koordinas rencana intervensi lanjut
112 2.5.2.2
yang dituangkan dalam notulen pertemuan lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulana
1. Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut

113 2.5.2.3
Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang

114 2.5.2.4
dilakukan
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS

PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan
115 2.5.2.5 supervisi, notulen lokmin dan pertemuan lainnya yang
dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
116 2.5.2.6 2. Bukti pemuktahiran / update
1. Jadwal kegiatan germas

117 2.5.3.2 2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan notulen dan daftar hadir
1. Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan:

- Undangan
118 2.5.3.3 - Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti pelaksanaan
kegiatan)
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat,
119 2.5.3.4 keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan).
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas

120 2.5.3.5
2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi
kesehatan
121 2.6.1.1
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi
kesehatan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi

kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
122 2.6.1.2
1. Undangan
2. Notulen dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan
123 2.6.1.3
yang disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promkes sesuai hasil

pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau
124 2.6.1.4
RPK bulanan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM

promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan kepada Kepala Puskesmas sesuai
125 2.6.1.5
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan

lingkungan
126 2.6.2.1
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan
lingkungan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan
lingkungan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
melampirkan
127 2.6.2.2
1. Undangan
kegiatan
3. Daftar hadir
2 Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan penyehatan
128 2.6.2.3
lingkungan yang disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan

sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
129 2.6.2.4

penyehatan lingkungan.
penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai
130 2.6.2.5
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan

keluarga
131 2.6.3.1
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja kesehatan
keluarga
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan

keluarga sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
melampirkan
132 2.6.3.2
1. Undangan
kegiatan
3. Daftar hadir
2 Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga
133 2.6.3.3
yang disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga
sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
134 2.6.3.4

kesehatan keluarga
kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai
135 2.6.3.5
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi

136 2.6.4.1
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan

pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
melampirkan
137 2.6.4.2
1. Undangan
kegiatan
3. Daftar hadir
2 Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai
138 2.6.4.3
dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizis sesuai hasil

pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau
139 2.6.4.4
RPK bulanan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM gizi

2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM gizi
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
140 2.6.4.5 ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan

141 2.6.5.1
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan dan
pengendalian penyakit sesuai dengan pokok pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
melampirkan
142 2.6.5.2
1. Undangan
kegiatan
3. Daftar hadir
2 Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan
143 2.6.5.3
Pengendalian Penyakit yang disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat berupa
144 2.6.5.4
RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit kepada Kepala
145 2.6.5.5
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
146 2.7.1.1 Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan

147 2.7.1.2 Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai

kebijakan Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan
melampirkan
148 2.7.1.3
1. Undangan
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan UKM pengembangan

149 2.7.1.4 2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan
Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil
150 2.7.1.5
pemantauan

pengembangan.
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
151 2.7.1.6
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
152 2.8.1.1 Jadwal kegiatan supervisi

Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi
153 2.8.1.2 kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan
media informasi yang ditetapkan
Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana
154 1.8.1.3
pelayanan UKM sebelum disupervisi
Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari :
155 1.8.1.4 1. surat tugas
2.laporan supervisi beserta dokumentasi
Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa catatan
156 2.8.1.5
atau rekomendasi hasil supervisi
157 2.8.1.6 Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka
158 2.8.2.1
acuan
3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini

triwulanan
2. Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian (lihat bab 1):
Lokakarya mini bulanan minimal terdiri dari :
a. Notulen
159 2.8.2.2
b. Daftar Hadir
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notulen
d. Foto kegiatan
160 2.8.2.3 Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan

Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil
161 2.8.2.4 pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB.
Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan

162 2.8.2.5
sesuai mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan.
Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan

163 2.8.3.2
UKM sesuai periode
Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program
164 2.8.3.3
'1. Notulen
2. Daftar hadir
1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan

165 2.8.3.4 capaian kinerja
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas
166 2.8.3.5
Kesehatan Kabupaten/Kota
Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan
167 2.8.3.6
kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja
168 2.8.3.7
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri dari :
169 2.8.4.1 - Notulen
- Daftar hadir
Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan
170 2.8.4.2
capaian kinerja pelayanan UKM
171 2.8.4.3 Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
172 2.8.4.4
Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas Kesehatan
173 2.8.4.5
Daerah Kab/Kota
174 3.1.1.4 Dokumen General Concent
1. Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan
ke dalam form pengkajian skrining
2. Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
175 3.2.1.1
1. Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala
Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan.
176 3.2.1.2
1. Telaah Rekam Medis

2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan
SOP.
(S-O-A-P)
3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
177 3.2.1.3
178 3.2.1.4 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
1. Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendidikan
kesehatan kepada pasien/keluarga
2. Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
179 3.2.1.5 3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
180 3.2.1.6 Dokumen Informed Concent
181 3.3.1.1 Telaah Rekam Medis
1. Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi,
2. Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi
dan SBAR sebelum rujukan, observasi selama rujukan,
182 3.3.1.2 3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan.
Telaah rekam medis pasien dengan anastesi
183 3.4.1.1
1. Hasil konseling gizi kepada pasien
184 3.5.1.1 2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
1. Form penyimpanan makanan
185 3.5.1.2 2. Catatan pemisahan makanan yang cepat membusuk
1. Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan

ke pasien
2. Form distribusi makan
186 3.5.1.3 3. Jadwal pemberian makan pada pasien
Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien dan /

atau keluarga pasien jika keluarga ikut menyediakan
187 3.5.1.4 makanan bagi pasien
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam
188 3.5.1.5 rekam medis
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam
189 3.5.1.6 rekam medis
Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pasien pulang/
190 3.6.1.1 dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
Resume medis yang berisi tentang: riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, indikasi pasien
rawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain, prosedur
tindakan dan terapi yang telah diberikan, obat yang sudah
diberikan dan obat untuk pulang, kondisi kesehatan pasien,
instrusi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien
191 3.6.1.2
192 3.7.1.1 1. Surat Persetujuan rujukan/ informed consent.
1. Bukti dilakukan komunikasi kepada fasilitas kesehatan

rujukan yang dituju (Buku komunikasi) ;
2. Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum
dirujuk ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan pasien rujukan.
193 3.7.1.2
1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR,
stempel FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan.
3. Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
194 3.7.1.3
1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh
dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk
balik
195 3.7.2.1 2. Surat rujuk balik dari RS
1. Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut

196 3.7.2.2 rekomendasi umpan balik rujukan
1. Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam
197 3.7.2.3 CPPT
Bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,isi rekam medis

dan kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara
pemusnahan rekam medis, dan seterusnya sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
198 3.8.1.1
199 3.8.1.2 1. Telaah rekam medis
1. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen
2. Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai
dengan regulasi (check list),
3. bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer
stock,
4. bukti pemesanan reagensia,
5. check list monev ketersediaan reagensia
6. Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen
tidak tersedia
200 3.9.1.2
Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
201 3.9.1.3
1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME
202 3.9.1.4 2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
203 3.9.1.5
1. Formularium Puskesmas,
2. Bukti Penyusunan Formularium Obat
204 3.10.1.1
1. LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan,
2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat,
205 3.10.1.2 3. Bukti penanganan obat kadaluarsa
1. Bukti dilakukan rekonsiliasi obat,

2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis
206 3.10.1.3
207 3.10.1.4 Bukti kajian/telaah resep
208 3.10.1.5 Bukti pelaksaaan PIO
209 3.10.1.6 Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan
dengan formularium
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat
210 3.10.1.7 dan kesesuaian peresepan dengan formularium
Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai dengan

211 4.1.1.1
analisisnya
1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting
212 4.1.1.3 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB pada EP 2, dan mengacu pada SK dan SOP yang
ditetapkan

2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
213 4.1.1.4
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan dan pelaporan yang disampaikan kepada

214 4.1.1.5 Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan Puskesmas
Bukti pencapaian indikator inerja pelayanan ibu dan bayi

215 4.2.1.1
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan

prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
216 4.2.1.3
baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC,
2. Persalinan,
217 4.2.1.4 3. Pelayanan sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi baru lahir,
5. Pengisian partograf, dan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi
1. Bukti koordinasi kprogram penurunan jumlah kematian

ibu dan jumlah kematian bayi.
ditetapkan

219 4.2.1.6
evaluasi

Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang

221 4.3.1.1
222 4.3.1.3 Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya
1. Bukti pemantauan suhu vaksin
223 4.3.1.4 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu

imunisasi
ditetapkan

225 4.3.1.6
evaluasi

Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis

227 4.4.1.1
228 4.4.1.4 Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT
229 4.4.1.5 Telaah rekam medis pasien TB
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
penanggulangan tuberkulosis
ditetapkan

231 4.4.1.7
evaluasi

Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan

233 4.5.1.1
analisisnya
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program

pengendalian Penyakit Tidak Menular
ditetapkan
235 4.5.1.4 Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu

Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara terpadu
236 4.5.1.5
terhadap pasien
237 4.5.1.6
evaluasi

1. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu

menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
239 5.1.1.2
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu

berdasarkan evaluasi
240 5.1.1.3 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan
Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu

241 5.1.1.4 sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang ditetapkan
oleh Puskesmas
1. Bukti pengumpulan data indikator mutu sesuai periode

pengumpulan indikator
242 5.1.2.2
2. Capaian indikator beserta analisis
1. Bukti hasil pelaksanaan tindak lanjut

243 5.1.2.3 2. Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil
pelaksanaan tindak lanjut
Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu minimal
244 5.1.2.4
menyertakan notulen dan daftar hadir
Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator
245 5.1.3.1
mutu sesuai pokok pikiran
Bukti analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
246 5.1.3.2
dengan pokok pikiran termasuk kaji banding
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat terdiri dari
247 5.1.3.3
notulen dan daftar hadir
1. Bukti rencana uji coba peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan
248 5.1.4.1
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
249 5.1.4.2
2. Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan
upaya peningkatan mutu
250 5.1.4.3 2. Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes Kab/

251 5.1.4.4
kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas
1. Daftar risiko
252 5.2.1.1
2. Bukti analisis risiko
1. Bukti rencana kerja upaya perbaikan berdasarkan hasil
253 5.2.1.2 mitigasi risiko
2. Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
1. Bukti penatalaksanaan risiko

2. Bukti pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
254 5.2.2.2
keselamatan pasien, kesehatan dan keselamatan kerja,
sarana prasarana, dan infeksi
1. Bukti pelaksanaan pelaporan epala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
2. Bukti penyampaian hasil program manajemen risiko dan
255 5.2.2.3
rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi kepada
pemangku kepentingan
1. Bukti dokumen FMEA minimal satu proses kritis atau

256 5.2.2.4
berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
257 5.3.1.2 Telaah rekam medis
258 5.3.2.1
2. Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
259 5.3.2.2
2. Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
260 5.3.2.3 Rekam medis
Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
261 5.3.3.1
atau rupa mirip
1. Daftar obat psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain

yang perlu diwaspadai (high alert)
262 5.3.3.2 2. Bukti monitoring enggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
263 5.3.4.2 Telaah rekam medis
1. Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
264 5.3.5.2
pasien jatuh
2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
1. Bukti dilakukan pelaporan

2. Bukti analisis, investigasi insiden
265 5.4.1.1 3. Bukti tindaklanjut terhadap insiden
Catatan:
Dokumen disertakan jika terjadi insiden keselamatan pasien
266 Bukti pelaporan insiden keselamatan pasien kepada KNKP
1. Bukti dilakukan identifikasi perilaku yang tidak

mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima"
dan upaya perbaikannya.
267 5.4.2.1
2. Bukti pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya
Bukti dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga pemberi asuhan,
268 5.4.2.2
minimal melampirkan notulen yang disertai foto kegiatan dan
daftar hadir.
Bukti penyusunan rencana lima tahun, RUK dan RPK yang

memuat rencana program penerapan PPI di FKTP, minimal
269 5.5.1.1
melampirkan notulen yang disertai dengan foto kegiatan dan
daftar hadir.
1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

program PPI
270 5.5.1.2
2. Bukti tindaklanjut dari hasil monev program PPI
1. Data supervisi/hasil audit Program PPI

271 5.5.2.1
2. Jika ada renovasi dilakukan Icra konstruksi
1. Dokumen ICRA Program PPI
272 5.5.2.2 2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI
Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
273 5.5.3.1
berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di Puskesmas
274 5.5.3.2 Bukti MOU dengan pihak ketiga
Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
275 5.5.4.1
media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir dan
undangan saat melakukan edukasi jika ada
1. dokumen audit kebersihan tangan
276 5.5.4.3 2. dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan
1. Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan

277 5.5.5.2
2. dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
dokumen data kasus outbreak yang terjadi di Puskesmas dan
278 5.5.6.1
wilayah kerja Puskesmas
279 5.5.6.2 dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas
NO EP OBSERVASI
1 1.1.2.2 1. Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Media informasi tentang jenis-jenis pelayanan Puskesmas.
Pengamatan surveior terhadap kepatuhan petugas dalam implementasi
2 1.1.2.3
pemenuhan hak dan kewajiban pasien
Pengamatan surveior terhadap Sarana atau media yang digunakan
3 1.1.2.4
untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan.
4 1.2.2.3
1. Pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen.
5 1.2.4.3
1. Penyajian informasi pencapaian kinerja Puskesmas.
6 1.3.4.1 1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian kelengkapan
dan kemutakhiran isinya.
Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang aman apakah

mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan keterbatasan fisik
7 1.4.1.2
seperti menyediakan hendrel pegangan tangan pada kamar mandi, jalur
kursi roda dll
Pengamatan surveior terkait identifikasi kepada pengunjung, petugas

8 1.4.2.1 dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
Puskesmas
Pengamatan surveior terkait hasil pemeliharaan fasilitas termasuk

penyediaan mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan
9 1.4.2.2 closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR),
jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan dan
tanda-tanda pintu darurat.
Pengamatan terhadap kode darurat yang ditetapkan dan diterapkan di

10 1.4.2.3
Puskesmas
1. Pengamatan hasil pengelolahan limbah domestik
11 1.4.2.4 2. Pengamatan hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika dilakukan
renovasi bangunan)
12 1.4.3.3 Pengamatan penyediaan IPAL sesuai dengan surat izin
13 1.4.3.4 pengamatan kesedian spill kit untuk penanganan tumpahan limbah B3
Pengamatan penerapan pengamanan yang ditetapkan oleh Puskesmas

14 1.4.5.1 seperti penerapan resiko kebakaran, penyediaan proteksi kebakaran
baik aktif mau pasif, dan himbauan dilarang merokok
Pengamatan terhadap alat deteksi dini jalur evakuasi, serta

15 1.4.5.2
16 1.4.6.1 Pengamatan dari hasil inspeksi dan pengujian alat kesehatan
17 1.4.6.3 Pengamatan alat kesehatan yang dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
Pengamatan terhadap ketersesiaan sumber air, listrik, dan gas medik

18 1.4.7.3
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
19 1.5.1.2 1. Kesesuaian pengelolaan keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola
keuangan dengan SK dan SOP.

1. Alur pelayanan
2. Alur pendaftaran
20 3.1.1.2 3. Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban kepada pasien

1. Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan,
2. Informasi kerjasama rujukan,
3. Informasi ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap.
21 3.1.1.3
Pengamatan surveyor terhadap proses:
1. Pengkajian awal
2. Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri
22 3.2.1.1
Pengamatan surveyor
Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
23 3.2.1.5 keluarga
Pengamatan surveyor terhadap pelaksanaan pelayanan klinis dan triase

24 3.3.1.1
Pengamantan surveyor terhadap proses penanganan pasien rujukan
25 3.3.1.2 (pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum rujukan)
Pengamatan surveyor
terhadap proses pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan
(menyesuaikan kondisi di Puskesmas)
26 3.4.1.1
Pengamatan surveyor
27 3.5.1.2 terhadap cara penyimpanan makanan
Pengamatan surveyor
28 3.5.1.2 terhadap proses distribusi dan pemberian makanan kepada pasien
Pengamatan surveyor
terhadap pemberian resume medis oleh tenaga medis pada saat
29 3.6.1.2 pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
Pengamatan surveyor
terhadap pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk
30 3.7.2.1 balik
Pengamatan surveyor
terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
31 3.7.2.2 rujukan
Pengamatan surveyor
32 3.8.1.1 terhadap penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas
Pengamatan surveyor
33 3.8.1.2 terhadap pengisian rekam medis
Pengamatan surveyor
terhadap pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.9
34 3.9.1.3 sesuai pokok pikiran
Pengamatan surveyor tentang pelaksanaan PMI dan bukti dilakukan
35 3.9.1.4 PME
Pengamatan surveyor
36 3.10.1.2 terhadap pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
Pengamatan surveyor
37 3.10.1.3 terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
Pengamatan surveyor
38 3.10.1.4 terhadap kajian resep dan pemberian obat
Pengamatan surveyor
39 3.10.1.5 terhadap pelaksanaan PIO
Pengamatan surveyor
terhadap tempat penyimpanan obat emergensi, cara mengakses,
pemantauan dan penggantian obat emergensi, jumlah stock obat dengan
40 3.10.1.6 kartu stock obat
Pengamatan surveyor
terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
41 3.10.1.7 formularium
Pengamatan surveyor
terhadap ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
42 4.2.1.3
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk
standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal
43 4.3.1.3 Pengamatan surveyor terhadap ketersediaan vaksin dan logistik
Pengamatan surveyor terhadap pengelolaan vaksin untuk memastikan
44 4.3.1.4
rantau vaksin dikelola sesuai standar
Pengamatan surveyor
45 4.4.1.4
terhadap ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT
Pengamatan surveyor
46 4.4.1.5
terhadap tata laksana pasien TB
Pengamatan surveyor
47 4.5.1.4
terhadap pelaksanaan pelayanan Posbindu
Pengamatan surveyor
48 4.5.1.5
terhadap tata laksana PTM secara terpadu
Pengamatan hasil pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu
49 5.1.3.1
fasyankes
50 5.3.1.1 Pengamatan surveyor terhadap proses identifikasi pasien
Pengamatan surveyor terhadap proses identifikasi pasien dengan kondisi
51 5.3.1.2
khusus
Pengamatan surveyor terhadap pelabelan dan penataan obat yang perlu
52 5.3.3.1
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
Pengamatan surveyor terhadap pelaksanaan pengawasan dan
53 5.3.3.2 pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
Pengamatan surveyor terhadap pelaksanaan penandaan sisi

54 5.3.4.1
Catatan:
Observasi dilakukan apabila ada kasus
Pengamatan surveyor terhadap pelaksanaan verifikasi sebelum

55 5.3.4.2
Catatan:
Pengamatan surveyor terhadap pelaksanaan penjedaan (time out)

56 5.3.4.3
Catatan:
Pengamatan surveyor terhadap pelaksanaan penapisan pasien dengan

risiko jatuh
57 5.3.5.1
Catatan:
Pengamatan surveyor terhadap pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan

58 5.4.1.2
IKP
Pengamatan surveyor terhadap pelaksanakan penerapan kewaspadaan
59 5.5.3.1
standar sesuai regulasi yang ditetapkan
Pengamatan surveyor terhadap tersedianya perlengkapan dan peralatan

60 5.5.4.2
kebersihan tangan seperti wastafel, ketersediaan air, handrub, tisu dll
pengamatan surveyor terhadap proses pemisahan pasien berdasarkan

61 5.5.5.1 transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan prosedur
pelayanan berdasarkan transmisi
NO EP WAWANCARA
penggalian informasi terkait proses identifikasi dan
1.1.1.2
analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis
pelayanan.
Kepala Puskesmas, KTU dan tim perencanaan

terpadu:
1.1.1.3
penggalian informasi terkait proses penyusunan
rencana lima tahunan.

terpadu:
1.1.1.4
penggalian informasi terkait proses penyusunan
RUK.

terpadu:
1.1.1.5
Penggalian informasi terkait proses penyusunan
RPK tahunan.

terpadu:
1.1.1.6
RPK bulanan.

terpadu:
1.1.1.7
Penggalian informasi terkait proses revisi
perencanaan.
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses sosialisasi hak
dan kewajiban pasien.
1.1.2.2
penggalian informasi terkait proses sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas.
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan
petugas dalam implementasi hak dan kewajiban
pasien dan tindak lanjutnya.
1.1.2.3
penggalian informasi terkait proses evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya.
1. KTU:
penggalian informasi terkait proses pengelolaan
umpan balik pengguna layanan dan tindak
lanjutnya.
2. KTU:
1.1.2.4 penggalian informasi terkait proses pengukuran
kepuasan pasien dan tindak lanjutnya.
3. KTU:
penggalian informasi terkait proses penanganan
aduan/keluhan pengguna layanan dan tindak
lanjutnya.
Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ:

1.2.1.2 penggalian informasi terkait proses dan hasil
evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai.
KTU dan penanggung jawab upaya:

1.2.2.2 Penggalian informasi terkait proses penyusunan
dokumen regulasi.
KTU dan petugas yang ditunjuk untuk

Pengendalian dokumen: penggalian informasi
1.2.2.3
terkait proses pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen.
1. PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas:

Penggalian informasi terkait program,
1.2.3.3 pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya
terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
KTU, para PJ, para Koordinator Pelayanan dan

Pelaksana Kegiatan:
1.2.4.1 Penggalian informasi terkait proses pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan
dan distribusi informasi.
KTU dan petugas Sistem Informasi Puskesmas:

Penggalian informasi terkait proses dan hasil
1.2.4.2
evaluasi serta tindak lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas.
Kepala Puskesmas:
1.2.5.2 Penggalian informasi terkait dilema etik yang
pernah terjadi dan pelaksanaan pelaporannya.
Kepala Puskesmas:
Penggalian informasi terkait proses penanganan
1.2.5.3 terhadap dilema etik yang pernah terjadi dan
bentuk dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaiannya.

1.3.1.1 Penggalian informasi terkait proses analisis
jabatan dan analisis beban kerja.

1.3.1.2
peta jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan
tenaga.

1.3.1.3 Penggalian informasi terkait proses pemenuhan
tenaga dan hasilnya.
Kepala Puskesmas:
Penggalian informasi terkait proses, hasil, dan
1.3.1.4
tindak lanjut kredensial dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan.
KTU:
1.3.2.3 Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja pegawai.
KTU:
Penggalian informasi terkait proses pengumpulan
1.3.2.5
data, analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.
Kepala Puskesmas, KTU:

1.3.3.2 Penggalian informasi terkait bentuk dukungan
dalam peningkatan kompetensi pegawai.
KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan

kompetensi:
1.3.3.3 Penggalian informasi terkait proses dan hasil
evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.
KTU:
1.3.4.1 Penggalian informasi terkait proses pengumpulan
dan pengelolaan dokumen kepegawaian.
KTU:
Penggalian informasi terkait proses dan hasil
1.3.4.2
evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak lanjutnya.
KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi:

Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
1.3.5.1
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih
tugas.
KTU:
Penggalian informasi terkait hasil evaluasi
1.3.5.2
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas serta tindak lanjutnya.

1.3.6.1 Penggalian informasi terkait pelaksanaan program-
program K3 dan hasil evaluasinya.

1.3.6.2 Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.

imunisasi bagi pegawai.

konseling bagi pegawai dan tindak lanjutnya.
Pj mutu, koordinator MFK dan pasien

Penggalian informasi tentang akses layanan yang
1.4.1.2
mudah dan aman bagi pengguna yang
keterbatasan fisik
Pj mutu, koordinator MFK

1.4.1.3 Penggalian informasi terkait dasar penetapan area
berisiko di program MFK
Petugas, pengunjung dan pekerja alih daya

Penggalian informasi terkait pelaksanaan
1.4.2.1
identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih
daya
Koordinator MFK
1.4.2.2 Penggalian informasi terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas
Petugas Puskesmas
1.4.2.3 Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan
kode darurat yang di tetapkan oleh Puskesmas
1. Koordinator PPI dan Koordinator MFK

Penggalian informasi terkait dengan penyusunan
ICRA bangunan (jika dilakukan renovasi
bangunan)
1.4.2.4
2. Petugas yang bertanggungjawab terhadap
pengolahan limbah domestik
Pengalian informasi terkait pengolahan limbah
domestik di Puskesmas
Petugas yang bertanggungjawab terhadap

pengelolaan limbah B3
1.4.3.2
Penggalian informasi terkait proses pengelolaan
limbah B3 Puskesmas
Petugas kebersihan/cleaning servis, koordinator

PPI, petugas kesling dan petugas ditempat
1.4.3.4 terjadinya tumbahan
Penggalian informasi terkait penanganan
tumpahan B3 dan limbah B3
Petugas Puskesmas , pasien dan pengunjung

1.4.4.2 Penggalian informasi terhadap penerapan
manajemen kedaruratan dan bencana
Petugas Puskesmas
Penggalian informasi kepada pelaksanaan
1.4.4.3
simulasi, evaluasi dan debriefing setiap selesai
simulasi
Petugas Puskesmas
1.4.5.1 Penggalian informasi terkait dengan penerapan
manajemen risiko kebakaran
Petugas Puskesmas, Pengunjung

1.4.5.3 Penggalian informasi terhadap sistim pengamanan
kebakaran
Petugas Puskesmas yang bertanggungjawab dalam

pelaksanaan inspeksi dan pengujian alkes
1.4.6.1
Penggalian informasi tentang pengelolahan alat
kesehatan
Petugas yang bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat
1.4.6.2
Penggalian informasi tentang mengoperasikan alat
kesehatan tertentu
Petugas yang bertanggung jawab terhadap

pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan
1.4.6.3
Penggalian informasi terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan
Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang

mendapatkan pendidikan manajemen fasilitas dan
1.4.8.2 keselamatan
Penggalian informasi terkait pemenuhan program
pendidikan MFK bagi petugas.
Kepala Puskemas, KTU, petugas yang

mendapatkan pendidikan MFK
1.4.8.3 Penggalian informasi terkait evaluasi dan
tindaklanjut program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas
1. Pengelola Keuangan:
Penggalian informasi terkait proses pengelolaan
keuangan,
1.5.1.2
2. Kepala Puskesmas:
pengelolaan keuangan oleh pengelola keuangan.
Kepala Puskesmas, KTU, Pj Pelayanan, Pj Mutu.

1.6.1.2
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik
Kepala Puskesmas, KTU, Pj Pelayanan, Pj Mutu

dan tim perencana
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
1.6.1.3 dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain
dan tim perencana
Penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis
1.6.1.4 kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja untuk perencanaan kegiatan masing-
masing pelayanan dan perencanaan Puskesmas
berikutnya

dan tim perencana
Penggalian informasi terkait dengan dasar
1.6.1.5
perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan berdasarkan hasil
pengawasan dan pengendalian
Kepala Puskesmas, Ka TU dan penanggung jawab

Upaya puskesmas
1.6.2.1
Penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin
secara priodik

Upaya puskesmas
1.6.2.2
Penggalian informasi tentang pembahasan
permasalahan & hambatan pelaksanaan kegiatan

Upaya puskesmas
1.6.2.3
Penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil
rekomendasi lokmin
Pj Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor

internal
1.6.3.2
Penggalian informasi tentang pelaksanaan audit
internal
Pj Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor

internal
1.6.3.3
Penggalian informasi tentang laporan dan umpan
balik hasil audit internal
Pj Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor

internal dan pihak yang diaudit
1.6.3.4
Penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil
audit
Ka. Puskesmas, Pj Mutu, tim mutu Puskesmas,
dan petugas Puskesmas
1.6.3.5
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
Ka. Puskesmas, Pj Mutu, tim mutu Puskesmas,

dan petugas Puskesmas
1.6.3.6
Penggalian informasi tentang tindaklanjut
rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota

1.7.1.2 Penggalian informasi tentang tim TPCB dan jadwal
pembinaan
1.7.1.3 Penggalian informasi tentang pelaksanaan
pembinaan oleh TPCB

Penggalian informasi tentang laporan pembinaan
oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan
1.7.1.4
Kab/Kota, termasuk jika ada pembinaan teknis
serta umpan balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas
Tim TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala

Puskesmas, Ka. Tata Usaha dan tim perencanaan
1.7.1.5 Puskesmas
Penggalian informasi tentang pendampingan
penyusunan RUK dan RPK Puskesmas
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota,

Kepala Puskesmas, Ka. Tata Usaha dan Pj Mutu
1.7.1.6 Penggalian informasi tentang tindaklanjut yang
dilakukan oleh TPCB berdasarkan hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala

Puskesmas, Ka. Tata Usaha dan Pj pelayanan
1.7.1.7 Penggalian informasi tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas
Kepala Puskesmas, Ka. Tata Usaha dan Pj

pelayanan, petugas Puskesmas
1.7.1.8
tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB dinas kesehatan
kab/kota.
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait identifikasi kebutuhan
2.1.1.1
dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM

Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM
serta lintas sektor:
2.1.1.2 Penggalian informasi terkait proses analisis yang
sudah dilakukan terhadap hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat yang sudah
diperoleh

Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM,
serta lintas sektor:
2.1.1.3
Penggalian informasi terkait proses analisis yang
sudah dilakukan berdasarkan capaian kinerja
dengan memperhatikan hasil PIS PK

Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
2.1.1.4
Penggalian informasi terkait hasil RUK yang
disusun
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan

UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta
masyarakat:
2.1.2.1
Penggalian informasi terkait isi RUK & RPK yang
memuat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat

UKM, dan pelaksana pelayanan UKM serta
masyarakat:
2.1.2.2 Penggalian informasi terkait keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan

2.1.3.4 pelaksana
enggalian informasi terkait proses perubahan RPK
UKM dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas
2.2.1.1 sektor:
Penggalian informasi terkait penyusunan jadwal
kegiatan UKM

sektor:
2.2.1.2
Penggalian informasi terkait penyampaian
informasi kegiatan UKM yang dilakukan oleh
Puskesmas

UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta lintas
2.2.1.3 sektor:
Penggalian informasi terkait penyampaian
informasi perubahan jadwal kegiatan UKM

UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
2.2.2.1
Penggalian informasi terkait identifikasi umpan
balik yang dilakukan

Penggalian informasi terkait:
2.2.2.2 - identifikasi penyusunan analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan dilakukan.
- Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan rencana
tindaklanjut

2.2.2.3
Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas
umpan balik dan keluhan yang diterima.

UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta lintas
2.3.1.2 sektor:
komunikasi dan koordinasi yang dilakukan
Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan

2.4.1.1
pembinaan yang dilakukan
Penggalian informasi terkait identifikasi dan
2.4.1.2
analisa terhadap masalah dan hambatan

2.4.1.3 Penggalian informasi terkait tindaklanjut yang
dilakukan berdasarkan rencana tindaklanjut dari
masalah dan hambatan yang ditemukan.

2.4.1.4 Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan
evaluasi atas EP "c" dan tindaklanjut terhadap
hasil evaluasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina

Keluarga:
2.5.1.2
kunjungan awal dan intervensi awal

Keluarga, Koordinator pelayanan, pelaksana dan
PJ Mutu:
2.5.1.4
Penggalian informasi terkait pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan analisa yang
dihasilkan.

Keluarga, Koordinator pelayanan, pelaksana:
2.5.1.5
Penggalian informasi terkait dengan penyusunan
intervensi lanjut
Pj UKM:
2.5.1.6 Penggalian informasi terkait dengan koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut yang dilakukan

2.5.2.1 Penggalian informasi terkait analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tingkatan wilayah

2.5.2.2 Penggalian informasi terkait komunikasi dan
koordinasi rencana intervensi lanjut

2.5.2.3 Penggalian informasi terkait pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Pj UKM, penanggung jawab UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung jawab jaringan
2.5.2.4 pelayanan dan jejaring Puskesmas
koordinasi perbaikkan dari rencana intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj UKM

2.5.2.5 Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut pada setiap tahapan PIS PK
Koordinator & pelaksana kegiatan UKM

2.5.2.6
intervensi lanjut dan pemuktahiran data yang
dilakukan
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator pelayanan

UKM, dan pelaksana pelayanan UKM.
2.5.3.2
Penggalian informasi terkait perencanaan
pembinaan Germas.

2.5.3.3 sektor.
Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan
pembinaan Germas

2.5.3.4 Penggalian informasi terkait kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang diupakan
berpengaruh pada peningkatan IKS

2.5.3.5
Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas
PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan

2.6.1.2 pelaksana promkes :
Penggalian informasi pelayanan promosi kesehatan

pelaksana promkes :
2.6.1.3
Penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan promosi kesehatan
pelaksana promkes :
2.6.1.4
Penggalian informasi upaya menyusun rencana
tindak lanjut promosi kesehatan yang dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator promosi

kesehatan dan pelaksana :
2.6.1.5
Penggalian informasi terkait pencatatan dan
pelaporan promosi kesehatan
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan

lingkungan
2.6.2.1
Penggalian informasi terkait pencapaian indikator
pelayanan kesehatan lingkungan dan analisisnya.

lingkungan
2.6.2.2
Penggalian informasi terkait upaya promotif dan
preventif UKM pelayanan penyehatan lingkungan

lingkungan
2.6.2.3
penilaian pelayanan penyehatan lingkungan

pelaksana promkes :
2.6.2.4 Penggalian informasi upaya menyusun rencana
tindak lanjut penyehatan lingkungan yang
dilakukan

pelaksana penyehatan lingkungan :
2.6.2.5
pelaporan penyehatan lingkungan
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan

keluarga
2.6.3.2
Penggalian informasi pelayanan kesehatan
keluarga

keluarga :
3.6.3.3
penilaian pelayanan kesehatan keluarga
keluarga:
2.6.3.4
Penggalian informasi upaya menyusun rencana
tindak lanjut kesehatan keluarga yang dilakukan

pelaksana kesehatan keluarga :
2.6.3.5
pelaporan kesehatan keluarga
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi :
2.6.4.2
penggalian informasi pelayanan gizi
2.6.4.3 penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan gizi

penggalian informasi upaya menyusun rencana
2.6.4.4
tindak lanjut kesehatan lingkungan yang
dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator gizi dan

pelaksana :
2.6.4.5
pelaporan gizi
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan

dan
2.6.5.2
Pengendalian Penyakit : penggalian informasi
pelayanan kesehatan lingkungan

dan Pengendalian Penyakit :
2.6.5.3 Penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

dan Pengendalian Penyakit :
2.6.5.4 Penggalian informasi upaya menyusun rencana
tindak lanjut Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang dilakukan

pelaksana pencegahan dan pengendalian penyakit:
2.6.5.5
pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM
Pengembangan :
2.7.1.3
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif
UKM pengembangan

pengembangan:
2.7.1.4
penilaian UKM pengembangan

pengembangan:
2.7.1.5
Penggalian informasi terhadap proses penyusunan
rencana tindak lanjut

2.7.1.6
Penggalian informasi pencatatan dan pelaporan
UKM Pengembangan

2.8.1.2 Penggalian informasi mengenai pelaksanaan
supervisi
koordinator dan pelaksana UKM

2.8.1.3 Penggalian informasi terkait pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan UKM
Kepala Puskesmas dan PJ UKM

2.8.1.4 Penggalian informasi terkait pelaksanaan
supervisi
Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

2.8.1.5 Penggalian informasi terkait penyampaian hasil
supervisi
Koordinator pelayanan dan pelaksana

2.8.1.6 Penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya perbaikan
PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana :

Penggalian informasi terkait pemantauan
2.8.2.1
pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan dan
jadwal
Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator

pelayanandan pelaksana
2.8.2.2
Penggalian informasi terkait pembahasan hasil
pemantauan hasil capaian kegiatan UKM

2.8.2.3 Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak
lanjut berdasarkan hasil pemantauan
Kapus dan PJ
2.8.2.4
Penggalian informasi terkait penyesuaian rencana
PJ UKM , koordinator pelayanan, pelaksana

kegiatan, sasaran, LP dan LS
2.8.2.5
Penggalian informasi terkait informasi penyesuaian
rencana kegiatan
Koordinator pelayanan dan pelaksana

Penggalian informasi dalam mengumpulkan data
2.8.3.2
capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
periode
PJ UKM dan koordinator pelayanan

2.8.3.3 Penggalian informasi terkait pembahasan capaian
kinerja dengan lintas program

Penggalian informasi terkait penyusunan rencana
2.8.3.4
tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian
kinerja
Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana

2.8.4.1 Penggalian informasi terkait pembahasan kinerja
di rapat tinjauan manajemen
Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana

2.8.4.2 Penggalian informasi terkait penyusunan rencana
tindak lanjut untuk indikator yang tidak tercapai
Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien

- Pemahaman petugas dalam menyampaikan
informasi tentang hak dan kewajiban pasien,
- proses identifikasi pasien di pendaftaran, dan
- pemahaman pasien tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
3.1.1.2
Pasien
terkait kemudahan informasi pelayanan di
3.1.1.3 Puskesmas wawancara
Pasien
Penggalian informasi tentang pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan
3.1.1.4
Penggalian informasi terkait skrining dan
pengkajian awal secara paripurna dalam
3.2.1.1 mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien
Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi

tentang asuhan kolaboratif
3.2.1.3 Penggalian informasi terkait rencana asuhan
Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi

tentang asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan secara
3.2.1.4 kolaboratif
Petugas di pelayanan kegawatdaruratan

Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur
3.3.1.1 triage
Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga

kesehatan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi
lokal di puskesmas
3.4.1.1
Petugas gizi
Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi
3.5.1.1
Petugas gizi
Penggalian informasi tentang cara penyimpanan
3.5.1.2 makanan
Petugas gizi
Penggalian informasi tentang distribusi dan
3.5.1.3 pemberian makanan kepada pasien
Petugas gizi
tentang pelaksanaan kolaboratid dalam
merencanakan, memberikan dan memantau
pelayanan gizi
3.5.1.5
Penggalian informasi tentang pemberian resume
3.6.1.2 medis pemulangan pasien/rujukan
Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan
3.7.1.1 dan persetujuan untuk dilakukan rujukan
komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi pasien
3.7.1.2
Penggalian informasi tentang proses serah terima
3.7.1.3 pasien termasuk kelengkapan SBAR
Dokter/dokter gigi penanggung jawab (DPJP)
Penggalian informasi tentang tindak lanjut
3.7.2.2 terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
Petugas rekam medik

Penggalian informasi tentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean
dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
3.8.1.1
Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan

Penggalian informasi tentang pengisian rekam
medis
3.8.1.2
Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen,
3.9.1.2 pelabelan dan penyimpanan
pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.9
3.9.1.3 sesuai pokok pikiran
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PMI dan
3.9.1.4 hasil PME
dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil
3.9.1.5 pemeriksaan laboratorium
Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang farmasi dan bahan
3.10.1.2 medis habis pakai
Petugas Farmasi
3.10.1.3 rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang kajian resep dan
3.10.1.4 pemberian obat
Petugas Farmasi
3.10.1.5 Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan
3.10.1.6 pengelolaan obat gawat darurat
Petugas farmasi
dan tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan formularium.
3.10.1.7
Pj UKM, Koordinator Gizi:
4.1.1.1 Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan

lintas sektor:
4.1.1.3 Penggalian informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan pencegahan & penurunan
stunting sesuai dengan yang direncanakan
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi:

4.1.1.4 Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan
dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi,

Dinas Kesehatan:
4.1.1.5 Penggalian informasi terkait dengan pencatatan
dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas, Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota
Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan

kesehatan ibu dan bayi:
4.2.1.1
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan

kesehatan ibu dan bayi:
4.2.1.2
Penggalian informasi terkait program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi
Penggalian informasi terkait ketersediaan alat,
obat, bahan habis pakai dan prasarana
4.2.1.3
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim poned

tentang pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan
pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
4.2.1.4
ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan
partograf pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelaksanaan pelayanan
PONED
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator &

Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan
4.2.1.5
pelaksanaan kegiatan penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan yang
direncanakan

4.2.1.6
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan

dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi:

Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi:

4.3.1.2 Penggalian informasi terkait penetapan program
imunisasi
Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
Imunisasi
4.3.1.3
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin
dan logistik program imunisasi
Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana

Imunisasi
4.3.1.4
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai
vaksin
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &

Pelaksana imunisasi:
4.3.1.5 Penggalian informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi

Pelaksana Imunisasi:
4.3.1.6

Pelaksana Imunisasi:
Kab/Kota
Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan

Tuberkulosis:
4.4.1.1
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB

4.4.1.4 Penggalian informasi terkait ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non OAT
PJ UKP, DPJP
4.4.1.5 Penggalian informasi terkait tata laksana pasien
TB di Puskesmas

Pelaksana Tuberkulosis, lintas program dan lintas
sektor:
4.4.1.6
pelaksanaan kegiatan penanggulangan
tuberkulosis
Pelaksana Tuberkulosis:
4.4.1.7

Pelaksana Tuberkulosis:
Kab/Kota
Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:

Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:

4.5.1.2 Penggalian informasi terkait penetapan program
PTM

Pelaksana PTM kader dan sasaran PTM:
4.5.1.3
pelaksanaan kegiatan Penanggulangan PTM

Pelaksana PTM dan kader:
4.5.1.4
pelayanan PTM di Posbindu
Pj UKP, DPJP
4.5.1.5 Penggalian informasi terkait tata laksana PTM
secara terpadu

Pelaksana PTM:
4.5.1.6
dan evaluasi penanggulangan PTM

Pelaksana PTM:
Kab/Kota
Kepala Puskesmas dan PJ mutu

5.1.1.1 Penggalian informasi terkait penyusunan program
mutu di Puskesmas
PJ Mutu dan Tim mutu
dan evaluasi program peningkatan mutu

Penggalian informasi dalam proses evaluasi
5.1.1.3
program mutu, penyusunan rencana perbaikan,
tindak lanjut upaya perbaikan berkesinambungan
PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS

5.1.1.4 komunikasi program peningkatan mutu kepada
LP dan LS
PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:

5.1.2.2 Penggalian informasi terkait pengumpulan data
indikator mutu dan proses analisis
Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu
5.1.2.3 Penggalian informasi terkait proses evaluasi
peningkatan mutu
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu

Penggalian informasi terkait penyusun rencana
5.1.2.4
peningkatan mutu berdasarkan analsis capaian
indikator
PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator

5.1.3.1 Penggalian informasi terkait proses validasi hasil
pengukuran indikator mutu
Tim mutu dan PJ indikator mutu

5.1.3.2 Penggalian informasi terkait analisis data capaian
indikator
PJ Mutu, tim mutu dan masyarakat

5.1.3.3 Penggalian informasi terkait pemberian informasi
kinerja mutu.
PJ Mutu dan tim mutu

Penggalian informasi dalam menyusun proses
5.1.4.1
peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil
PJ Mutu dan tim

Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak
5.1.4.2
lanjut perbaikan mutu (PDSA) berdasarkan hasil
5.1.4.3 Penggalian informasi terkait pendokumentasikan
dan komunikasi upaya perbaikan.

Penggalian informasi terkait laporan hasil program
5.1.4.4
peningkatan mutu ke Dinkes termasuk melalui
aplikasi
PJ Mutu, Koordinator KP dan / atau tim

Manajemen Risiko
5.2.1.1
Penggalian informasi tentang proses identifikasi
dan analisis risiko

Manajemen Risiko
5.2.2.1
Penggalian informasi tentang proses penyusunan
RUK dan RPK program manajemen risiko

Manajemen Risiko
5.2.2.2 penatalaksanaan risiko dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait keselamatan
pasien, kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, Koordinator KP dan /

atau tim Manajemen Risiko
Penggalian informasi tentang proses pelaporan dan
5.2.2.3 penyampain informasi tentang hasil program
manajemen risiko dan rencana tindak lanjut risiko
yang telah diidentifikasi kepada pemangku
kepentingan
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, Koordinator KP dan /

atau tim Manajemen Risiko
5.2.2.4
Penggalian informasi tentang proses penyusunan
dan tindaklanjut FMEA
Pj Mutu, Koordinator KP, Petugas yang melakukan

prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
5.3.1.1 pemberian imunisasi, dan pemberian diet
pasien
Pj Mutu, Koordinator KP, Petugas yang melakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
5.3.1.2 pemberian imunisasi, dan pemberian diet
pasien dengan kondisi khusus
Pj Mutu, Koordinator KP, Dokter, Perawat, Bidan,

5.3.2.1
Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan
pemberian perintah secara verbal
Pj Mutu, Koordinator KP, Dokter, Perawat, Bidan,

5.3.2.2
Penggalian informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis
Pj Mutu, Koordinator KP, Dokter, Perawat, Bidan

5.3.2.3
komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien
Pj. Mutu, Koordinator Keselamatan Pasien, Petugas

Farmasi
5.3.3.1 Penggalian informasi tentang proses pengelolaan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
dan rupa mirip
Pj. Mutu, Koordinator Keselamatan Pasien, Petugas

Farmasi
Penggalian informasi tentang proses pengawasan
5.3.3.2
dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert)
Pj. Mutu, Koordinator Keselamatan Pasien, dokter,

dokter gigi, perawat, bidan
5.3.4.1
Penggalian informasi tentang penandaan sisi
5.3.4.2 Penggalian informasi tentang proses verifikasi

5.3.4.3
Penggalian informasi tentang proses penjedaan
(time out) sebelum operasi/tindakan medis
5.3.5.1
penapisan pasien dengan risiko jatuh

Penggalian informasi tentang evaluasi dan tindak
5.3.5.2
lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh
Pj Mutu, Koordinator Keselamatan Pasien,

Koordinator pelayanan di tempat terjadi insiden
5.4.1.1
Penggalian informasi tentang proses pelaporan
insiden keselamatan pasien
Pj Mutu, Koordinator Keselamatan Pasien

5.4.1.2 Penggalian informasi tentang proses pelaporan
insiden keselamatan pasien ke KNKP

Penggalian informasi tentang identifikasi dan
5.4.2.1 pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikkannya

Penggalian informasi tentang edukasi tentang
5.4.2.2
mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua
tenaga kesehatan pemberi asuhan

Penggalian Informasi terkait pelaksanaan audit
5.5.2.1
program dan penyusunan ICRA konstruksi jika
ada renovasi'

Penggalian Informasi terkait penyusunan ICRA
5.5.2.2
program dan penyusunan POA dan evaluasi
kegiatan PPI
Koordinator PPI, Petugas Puskesmas

5.5.3.1 penggalian informasi terkait proses penerapan
kewaspadaan standar
Pj Mutu, Koordinator PPI, Petugas Puskesmas
5.5.3.2 penggalian informasi terkait apabila terdapat
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
Pj Mutu, Koordinator PPI, Petugas Puskesmas,
pasien dan keluarga pasien
5.5.4.1
Penggalian informasi tentang pelaksanaan edukasi
kebersihan tangan

5.5.4.3 penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi
kebersihan tangan

Penggalian informasi terkait proses pemisahan
5.5.1.1
pasien dan penerapan prosedur pelayanan

Penggalian informasi terkait proses monitoring dan
5.5.1.2
evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi
Pj Mutu, Koordinator PPI, Petugas Puskesmas, tim

mutu atau multi sektor yang bekerjasama dalam
5.5.6.1 pengumpulan data outbreak
Penggalian informasi terkait proses pengumpulan
data outbreak
Pj Mutu, Koordinator PPI, Petugas Puskesmas, tim

mutu atau multi sektor yang bekerjasama dalam
5.5.6.2
penanggulangan KLB
Penggalian informasi terkait dengan kejadian KLB
NO EP SIMULASI
Surveior meminta petugas untuk
melakukan simulasi kode darurat
1 1.4.2.3
(kode merah dan kode biru) yang
Petugas Puskesmas melakukan
2 1.4.5.3
simulasi pengamanan kebakaran
Simulasi terhadap petugas tentang

a. pelayanan yang memperhatikan
3.1.1.2 b. proses identifikasi pasien
termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam
pelayanan (misal kendala bahasa)
3
4 3.3.1.1 Simulasi pelaksanaan triage
Proses pelaporan kondisi pasien dan
5 5.3.2.2 pelaporan nilai kritis pemeriksaan
laboratorium
Proses pelaksanaan komunikasi

6 5.3.2.3 efektif pada proses serah terima
pasien
Proses penandaan sisi
7 5.3.4.1
Proses penapisan pasien dengan
8 5.3.5.1
risiko jatuh
NO EP DOK EKSTERNAL
* Dokumen daerah yang
1 1.1.1.1 mencantumkan visi dan misi kepala
daerah.
2 1.1.1.3 Renstra Dinas Kesehatan
3 1.1.1.4 Renstra Dinas Kesehatan.
Dokumen alokasi anggaran dari
4 1.1.1.5 dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota.
SK Kepala Dinas Daerah

Kabupaten/Kota tentang Penetapan
Struktur Organisasi Puskesmas
5 1.2.1.1 yang dilengkapi dengan uraian
tugas, wewenang, tanggung jawab,
tata hubungan kerja, dan
persyaratan jabatan.
dokumen contigensi plan dinas

6 1.4.4.1
kesehatan kab/kota
Rencana lima tahunan Puskesmas

7 1.7.1.5
8 3.2.1.1 Panduan Praktik Klininis (PPK) I

9
Permenkes No 24 tahun 2022
10 3.8.1.1
tentang Rekam Medis
PPK I tentang TB dan pedoman
11 4.4.1.5
penatalaksanaan program TB
Panduan Praktik Klinis (PPK) 1 dan
12 4.5.1.5
algoritma pelayanan PTM

Ceklist Rdows Des 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Rdows Des 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Rdows Des 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata

1. SK tentang Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan

1. Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1

1. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan tahun

1.1.2.2 1. SK tentang Media Komunikasi .

1. SK tentang Media Umpan Balik Pengguna Layanan.

1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan

1. SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai

1. SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.

1. SOP tentang Pengendalian Dokumen.

1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan

1. SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis

1.2.5.1 1. SOP tentang Pelaporan dan Penanganan Dilema Etik.

1.3.2.1 1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.

1.3.2.3 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.

1. SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.

1.3.2.5 1. Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.

1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan

1.3.5.1 1. Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.

1. SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang

1. RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan

1. SK penetapan penanggung jawab MFK yang

SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih

SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna

1.4.6.1 SOP inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan

SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem

Usulan peningkatan komopetensi tenaga Puskesmas

SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung

- SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

- SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan

1. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan

RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK

1. RPK tahunan dan RPK Bulanan

2.6.1.5 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)

1. RPK tahunan dan RPK Bulanan

2.6.2.5 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)

1. RPK tahunan dan RPK Bulanan

1. RPK tahunan dan RPK Bulanan

2.6.5.5 SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)

1. RPK tahunan dan RPK Bulanan

SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi

1. SK pencatatan dan pelaporan

1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi

1. SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana

1. SK tentang pelayanan klinis

1. SK jenis pelayanan laboratorium

1. SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain

1. SK tentang pelaksanaan PMI dan PME

1. SK tentang pelayanan kefarmasian

SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan

1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan

1. SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan

1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan

1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan