SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………

2. Bin / Binti *) : …………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………….
6. Agama : …………………………………………………………….
7. Pekerjaan : …………………………………………………………….
8. Alamat : …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat Surat Pernyataan ini dibuat belum pernah
menikah/kawin dan berstatus Jejaka / Perawan*) serta saya tidak sedang terkait dalam pernikahan dengan
siapapun baik secara adat maupun secara tercatat pada Kantor Urusan Agama / Kantor Catatan Sipil manapun.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ternyata tidak benar / palsu, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku (Pasal 264 Ayat 2 KUHP. Jo 15 UU No. 1/1974).
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan saya tanda tangani dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila ternyata dikemudian hari diketemukan surat pernyataan ini tidak
benar adanya, maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan sesuai dengan hukum dan perundang-undangan
yang berlaku.

Mlarak, ………………………….20…..
Yang Menyatakan

materai
Rp. 6000,-

……………………………………….....

SAKSI I SAKSI II

Nama : Nama :
TTL : TTL :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan
DESA KALIMALANG

RIYADI

*) coret tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN SUKOREJO
DESA KALIMALANG
Jalan Onggojoyo No.01 Telp./ Fax. (0352) ………….
KALIMALANG
Kode Pos : 63453

Kalimalang, 30 Mei 2022

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Kelurahan ………………………

Kecamatan Mlarak Kabupaten Ponorogo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa calon
mempelai perempuan :

Nama : ……….……………………………………………………
Binti : ……….……………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……….……………………………………………………
Pekerjaan : ……….……………………………………………………
Agama : ……….……………………………………………………
Alamat : ……….……………………………………………………

Yang akan menikah dengan seorang laki-laki:

Nama : ……….……………………………………………………
Bin : ……….……………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……….……………………………………………………
Agama : ……….……………………………………………………
Pekerjaan : ……….……………………………………………………
Alamat : ……….……………………………………………………

Yang berhak menjadi wali adalah:

Nama : ……….……………………………………………………
Bin : ……….……………………………………………………
Umur : ……….……………………………………………………
Pekerjaan : ……….……………………………………………………
Agama : ……….……………………………………………………
Alamat : ……….……………………………………………………

Adapun hubungan calon mempelai perempuan dengan wali adalah :

.............................................................................................................................................
Surat keterangan ini di buat untuk menikahkan anaknya / saudaranya yang bernama :
………………………………………………………………………………………………………
……di Ds.……………………………Kec…………………………Kab……….…………..……

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 20 Juni 2022

Kepala Desa Kalimalang

RIYADI

Mengetahui
Kepala KUA Kec. Sukorejo

…………………………………………
 SURAT PERNYATAAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………

2. Bin / Binti *) : …………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………….
6. Agama : …………………………………………………………….
7. Pekerjaan : …………………………………………………………….
8. Alamat : …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini wali nikah dari ............... (Nama calon
pengantin) yang bernama.................................(Nama Wali) tidak diketahui keberadaanya
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan saya tanda tangani dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila ternyata dikemudian hari diketemukan surat pernyataan ini tidak
benar adanya, maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan sesuai dengan hukum dan perundang-undangan
yang berlaku.

Mlarak, ………………………….20…..
Yang Menyatakan

materai
Rp. 10000,-

(Nama Calon Pengantin)

SAKSI I SAKSI II

Nama : Nama :
TTL : TTL :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan
DESA KALIMALANG

RIYADI

*) coret tidak perlu