SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

(SPTM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................... . . . . . . . . .
Tempat/Tgl lahir : ................... . . . . . . . . .
Alamat : ................... . . . . . . . . .
Pekerjaan : ................... . . . . . . . . .
Hubungan keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dengan pasien
Dalam hal ini bertindak selaku penanggung jawab pasien :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/Tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pasien tersebut di atas

merupakan fakir miskin/masyarakat tidak mampu/keluarga miskin dan tidak
mendapatkan pelayanan yang dijamin oleh program jaminan kesehatan pada Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan atau program asuransi kesehatan lainnya,
untuk itu kami mohon mendapatkan bantuan biaya pelayanan kesehatan sesuai
ketentuan yang berlaku.
Apabila pernyataan yang kami sampaikan ini ternyata tidak benar, maka kami
sanggup mengganti seluruh biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan oleh
Pemerintah Daerah dan mempertanggungjawabkan kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, …………… 2023

Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah
(materai)

……………………………… ………………………………

Saksi-Saksi :

Ketua RW dan Ketua RT

1 Nama : ………..…….. ……….. 2 Nama : ……….. ………..
……..

KK Sekitar
No Nama Tanda Tangan No Nama Tanda Tangan
1 ……………………... ……………. 5 ………………... …………….
2 ……………………... ……………. 6 ………………... …………….
3 ……………………... ……………. 7 ………………... …………….
4 ……………………... ……………. 8 ………………….. …………….
.
 KOP SURAT (Desa/Kelurahan)

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………..
Jabatan : Kepala Desa / Lurah
Alamat : ……………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/Tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Benar-benar merupakan keluarga miskin yang telah memenuhi kriteria masyarakat

miskin sebagai berikut :
KONDISI *
NO INDIKATOR MASYARAKAT MISKIN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Tidak mempunyai sumber mata Jumlah Anggota
pencaharian dan/atau mempunyai sumber Keluarga
mata pencaharian tetapi tidak mempunyai sebanyak : …
kemampuan memenuhi kebutuhan dasar orang
2. Mempunyai pendapatan keluarga perkapita
di bawah garis kemiskinan berdasarkan
standar yang ditetapkan oleh Badan Pusat
Statistik
3. Mempunyai pengeluaran sebagian besar
digunakan memenuhi konsumsi makanan
pokok dengan sangat sederhana
4. Tidak mampu atau mengalami kesulitan
untuk berobat ke tenaga medis, kecuali
puskesmas atau yang disubsidi
pemerintah/Pemerintah Jawa Tengah/
Pemerintah Daerah
5. Tidak mampu membeli pakaian baru satu
kali dalam satu tahun untuk setiap
anggota keluarga
6. Mempunyai kemampuan hanya
menyekolahkan anaknya sampai jenjang
pendidikan sekolah lanjutan tingkat
pertama
7. Luas lantai bangunan tempat tinggal
kurang dari 8 (delapan) meter persegi per
orang anggota keluarga
 8. Jenis dinding tempat tinggal terbuat dari
bamboo/kayu/tembok degan kondisi
tidak baik/kualitas rendah, tembok
tanpa diplester atau diplester dengan
kualitas rendah
9. Jenis lantai bangunan tempat tinggal
berupa tanah atau kayu/semen/keramik
dengan kondisi tidak baik/kualitas
rendah
10. Atap terbuat dari ijuk/rumbia atau
genteng/seng/asbes dengan kondisi
tidak baik/ kualitas rendah
11. Tidak memiliki fasilitas buang air besar
keluarga/bersama dengan rumah tangga
lain
12. Sumber penerangan rumah tangga tidak
menggunakan listrik atau menggunakan
listrik tanpa meteran
13. Mempunyai sumber air minum berasal
dari sumur atau mata air tidak
terlindung/air sungai/air hujan
14. Mempunyai harta benda dalam 1 (satu)
keluarga yang mudah dijual, tidak
termasuk prasarana dan sarana untuk
mencari nafkah, dengan nilai paling
banyak 3 (tida) kali nilai garis
kemiskinan yang ditetapkan oleh Badan
Pusat Statistik dikalikan jumlah anggota
keluarga.
15. Mempunyai tanggungan anggota
keluarga penyandang disabilitas,
penderita penyakit kronis dan/atau
lanjut usia yang memerlukan biaya
perawatan dan/ atau pengobatan dalam
jangka panjang
16. Kriteria lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Sehingga layak untuk mendapatkan Jaminan kesehatan Program Kesehatan
Daerah dari Pemerintah Kabupaten Purworejo
Apabila tidak memenuhi kriteria berdasarkan verifikasi Dinas Sosial
PPKB, maka Pemerintah Desa bertanggungjawab mengganti seluruh biaya
pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan oleh Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila
dikemudian hari terbukti bahwa keterangan ini tidak sesuai dengan keadaan
yang sesungguhnya, maka saya bersedia mempertanggung-jawabkannya dan
diproses sesuai hukum yang berlaku.

Purworejo,
Petugas Verifikasi, *** ……………..2023
Kepala Desa/Lurah

(………………………..) (…………………………)
Mengetahui,
Camat ………….,
(………………….……)