SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………….

Menyatakaan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….
Anak ke * ) : ……………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………

Adalah Anak Kandung dari :

Nama Ibu : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………

yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia di proses secara hukum sesuai dengan Peraturan
Perundang-Undangan dan Dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
……………………..,…………………………**)
Saksi I, Saya yang menyatakan,

Materai
6000
( ………………………..)
NIK. …………………………….

……………………………

Saksi II,

( ………………………..)
NIK. …………………………….

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi.
*) Ditulis Urutan Kelahiran Anak
**) Ditulis Nama Ibu Kota Kabupaten /Kota, Tanggal-Bulan –Tahun.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )
KEBENARAN PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………….

Menyatakaan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………….

Adalah suami/istri*) dari :

Nama : ………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………….

Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga ( KK ) Nomor : ………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia di proses secara hukum sesuai dengan Peraturan
Perundang-Undangan dan Dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

…………………..,…………………………**)
Saksi I, Saya yang menyatakan,

Materai
6000
( ………………………..)
NIK. …………………………….
……………………………

Saksi II,

( ………………………..)
NIK. …………………………….

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawiinan tidak dapat dibuktikan dengan Akta Perkawinan atau Akta Nikah.
*) coret yang tidak perlu
**) Ditulis Nama Ibu Kota Kabupaten /Kota, Tanggal-Bulan –Tahun.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : ………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : Jalan : ……………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………..
Kabupaten : ……………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan perbaikan Nama Akta Kelahiran .

Nama : ………………………………………………………………………
Nomor Akta : ……………………………………………………………………….
Tindak Lanjut Pengaduan :
a) ………………………………………………………………
b) ……………………………………………………………….
c) ……………………………………………………………….

Jika kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.

Saksi I,

Nama : ………………..

Tanda Tangan : ………………..

Saksi II,

Nama : ………………..

Tanda Tangan : ……………….. Ketapang, ,………………………………

Yang membuat Pernyataan,

Materai
6.000
 ……………………………

SURAT PERNYATAAN
PEMBETULAN AKTA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………..
Nomor KK : ……………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa saya telah mengajukan permohonan Pembetulan Akta Kelahiran :

Nomor Akta : ……………………………………………………………………….
Nama : ………………………………………………………………………
Pembetulan Akta Kelahiran teresebut sebagaimana tertuang dalam Formulir Pelaporan Pembetulan Akta
( Formulir Kode F-2.49) yang telah kami isi dengan benar dan telah kami serahkan kepada Petugas
Pelayanan / Verifikator Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ketapang pada tanggal
…………………………………………..…. dengan keterangan pembetulan sebagai
berikut :

Nama Lengkap : semula…………………………………… menjadi …………………………………

Tempat :semula…………………………………… menjadi ………………………………….
Tanggal lahir : semula…………………………………… menjadi …………………………………..
Jenis Kelamin : semula…………………………………… menjadi …………………………………..
Nama Ayah : semula…………………………………… menjadi …………………………………..
Nama Ibu : semula…………………………………… menjadi …………………………………..
Anak Ke : semula…………………………………… menjadi …………………………………..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia di proses secara hukum sesuai
dengan Peraturan Perundang-Undangan dan Dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini
menjadi tidak sah.

Ketapang, …………………………………..

Saya yang menyatakan,

Materai
6.000
 ………………………………………………

NIK. ……………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

KECAMATAN SIMPANG DUA
DESA KAMPAR SEBOMBAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.1 / / PEM

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kampar Sebomban, Kecamatan Simpang Dua Kabupaten
Ketapang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
………………………………………………………
Telah Meninggal Dunia pada :

Hari : ………………………………………………………
Jam : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………..
Disebabkan karena : …………………………………………………………

Berdasarkan Laporan dari :

Nama yang melapor : ………………………………………………………

NIK Pelapor : …………………………………………………………
Hubungan dengan yang meninggal : ………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan :
Pada Tanggal :
 Kepala Desa Kampar Sebomban

………………………………………………..