Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Deni Fauzi

Kasus Ke :
Jenis Kasus : Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………………………...………) (………………………………………………...………)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (TRAUMA)

Nama : Tn. M No Medrec :

Umur : 40 Tahun Tanggal Masuk : 01-Maret-2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Jam : 02.00
Kasus : Trauma
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
- Adanya cairan pada bagian mulut  OPA
- Adanya suara gurgling  NPA
 ETT
• Data lain yang mendudukung  Neck Collar

……………………………………………………
………

……………………………………………………
…………
Breathing:  Oksigen
• Pergerakan dada : Simetris :…………………………………..L/menit
• Frekuensi nafas : 32x/menit  Nasal kanul
• Suara nafas : Vesikuler  Rebreathing Mask
• Perkusi dada : Sonor  Non Rebreathing Mask 15 L
• Data lain yang mendukung : Saturasi Oksigen 88%  BVM

……………………………………………………
Circulation: • Jumlah IV Line: 1000ML
• Nadi : 118x/menit • Jenis Cairan : RL
• Akral : Dingin • Kateter urin /diuresis : 200ML
• Kesadaran: GCS 9 (Apatis) • Monitor EKG / EKG :
• Data lain yang mendukung:

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………….. Waktu selesai:

………………………………………………………………………………………..
Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan defibrillator :
……………………………………………………………………….
Volume cairan masuk: 1000ML Penggunaan Obat obatan:
……………………………………………………………………
Evaluasi:
• Kesadaran/GCS : GCS 9 • Nadi 118X/menit • Respirasi 32x/menit • Urin output

Disability
• GCS : 9 (E2M4V3) • pupil: 3mm (normal) • Lateralisasi Motorik : (-) Normal
• Data lain yang mendukung: ………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…….

………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

Exposure
Adanya jejas di temporal Kanan, ada jejas di paha kanan, ada fraktur terbuka di tibia kanan,
Gastric Tube:
………………………………………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

• Nadi : 118x/menit • Tekanan Darah : 80/60mmHg

• Respirasi :32x/menit • Suhu :

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher: Abdomen:

- Konjungtiva anemis - Bentuk abdomen datar peristaltik positif

- tidak ada tanda-tanda fraktur basis cranial - Tidak ada jejas
- Adanya jejas di temporal Kanan
Punggung
Dada :
-
- Bentuk dada simetris
Pelvis dan Ekstremitas
- suara paru vesikuler
- perkusi dada sonor - Ada jejas di paha kanan
- suara jantung S1 dan S2 reguler - Ada fraktur terbuka di tibia kanan

Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Obat :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………

MAKAN :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………

PENYAKIT :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………

ALERGI :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………..

KEJADIAN : Menurut pengantar pasien pengendara sepedah motor mengalami kecelakaan lalulintas
tanpa pelindung kepala langsung dibawa ke UGD

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

RO

:…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………

CT SCAN :

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………..

USG :

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………..

LAB :

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………..

LAINNYA:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………….

Program Terapi:
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
Ds :
- saksi melihat pasien Kecelakaan lalu lintas
jatuh kecelakaan lalu Resiko Perfusi Serebral
lintas tanpa pelindung Tidak Efektif
kepala Cedera kepala
Do :
- RR : 32x/menit Cedera kepala primer
- N : 118x/menit
- TD : 80/60mmhg
- Ada suara gurgling Tekanan Intrakranial
- GCS 9 meningkat
- Cedera kepala
- Sulit berbicara
Respon fisiologis otak

Kerusakan sel otak meningkat

Gangguan autoregulasi

Aliran darah ke otak menurun

O2 menurun, gangguan
metabolisme

Resiko Perfusi Serebral

Tidak Efektif
Ds : Kecelakaan lalu lintas Resiko Syok
- saksi melihat pasien
jatuh kecelakaan lalu
lintas tanpa pelindung Fraktur terbuka di tibia kanan
kepala
Do:
- RR : 32x/menit Pendarahan masif
- N : 118x/menit
- TD : 80/60mmhg
- Kaki kanan terdapat Kehilangan cairan
fraktur terbuka yg
mengeluarkan darah
Hipovolemia

TD turun nadi meningkat

 Resiko Syok

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif d.d cedera kepala

2. Resiko syok d.d pendarahan

NURSING CARE PLAN

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

DX
1. Setelah dilakukan Pemantauan Tekanan
tindakan keperawatan Intrakranial - Mengidentifikasi
selama 1x 24 jam menit Observasi penyebab peningkatan
maka diharpkan perfusi - Identifikasi penyebab tekanan intrakranial
serebral meningkat peningkatan tekanan untuk mengetahui
dengan kriteria hasil : intrakranial penyebab intrakranial
- Tingkat - Monitor peningkatan meningkat
kesadaran tekanan darah - Monitor tekanan darah
meningkat - Monitor penurunan untuk mengetahui
- Tekanan tingkat kesadaran normal atau tidak
intrakranial - Memonitor penurunan
menurun Terauperik tingkat kesadaran untuk
- Tekanan darah - Pertahankan sterilitas mendapatkan respon
sistolik membaik sistem pemantauan pasien
- Tekanan darah - Pertahankan posisi
diastolik kepala dan leher netral
membaik
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan jika perlu

2.
Pencegahan Syok - Monitor ttv untuk
Observasi mengetui normal atau
Setelah dilakukan - Monitor status tidaknya
tindakan keperawatan frekuensi kekuatan - Memonitir saturasi
selama 8 jam maka nadi, frekuensi nafas, oksigen untuk
diharapkan tingkat syok dan tekanan darah mengetahui kadar
meningkat dengan - Monitor status oksigen oksigen normal atau
kriteria hasil : - Monitor status cairan tidak
- Kekuatan nadi - Monitor tingkat - Monitor cairan untuk
meningkat kesadaran dan respon mengetahui input/output
- Output urin pupil dalam tubuh
meningka - Meminitor GCS untuk
- Tingkat Terapeutik mendapatkan respon
kesadaran - Memberikan oksigen pasien beserta
 meningkat untuk mempertahankan pengecekan pupil
- Saturasi oksigen saturasi oksigen > 95% - Pemasangan IV untuk
meningkat - Pasang jalur IV menghindari dehidrasi
- Akral hangat - Pasang kateter urine
- Tidak pucat untuk menilai produksi
- Tekanan darah urine
sistolik membaik
- Tekanan darah Kolaborasi
diastolik - Kolaborasi pemberian
membaik IV
- Frekuensi nadi
membaik
- Frekuensi nafas
membaik

IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal No Implementasi Evaluasi

DX
Resiko Perfusi Serebral
- Mengdentifikasi penyebab Tidak Efektif
peningkatan tekanan intrakranial S :-
- Memonitor peningkatan tekanan O : - Tingkat kesadaran
darah meningkat
- Memonitor penurunan tingkat - Tekanan intrakranial
kesadaran menurun
- Mempertahankan sterilitas - Tekanan darah sistolik
sistem pemantauan membaik
- Mempertahankan posisi kepala - Tekanan darah
dan leher netral diastolik membaik
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan A : Masalah sudah teratasi
- menginformasikan hasil P : Intervensi di hentikan
pemantauan jika perlu

- Memonitor status frekuensi Resiko Syok

kekuatan nadi, frekuensi nafas, dan S : Pasien berbicara dengan
tekanan darah baik
- Memonitor status oksigen O :
- Memonitor status cairan - Fraktur kaki kanan
- Memonitor tingkat kesadaran dan sudah membaik
respon pupil - Tekanan darah normal
- Memberikan oksigen untuk A : Masalah sudah teratasi
mempertahankan saturasi oksigen > P : Intervensi di hentikan
95%
- Memasang jalur IV
- Memasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
 - Kolaborasi pemberian IV

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:
Kesadaran: Somnolen , GCS : E2M4V3
Tanda Vital: TD: 80/60mmHg N: 118x/menit R: 32x/menit S: ……………………
SO2: ………………………….
Diagnosa Medis : Cedera Kepala

Terpasang alat: OPA, Kateter

Tindakan yang telah dilakukan: Pemasangan IV Line 1000ML jenis cairan RL, Pemasangan oksigen Non
Rebreathing Mask 15 , Suctioning, Pemasangan Kateter

Obat obatan yang telah diberikan:

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………….  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain:
……………. Alasan di rujuk: ………………………..…  Pulang / Meninggal, Tanggal:………….……
Jam: ……..WIB
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (NON TRAUMA)
Nama : …………………………………………. No Medrec : ……
…………………………….
Umur : …………………………………………. Tanggal Masuk :
………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….. Jam :
…………………………………..
Kasus : ……………………………………………
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
 Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
 ETT
…………………………………………………… 
…………………. ……………………………………………………
………
…………………………………………………… 
………..……….. ……………………………………………………
• Data lain yang mendudukung …………

……………………………………………………
………………….

……………………………………………………
………………….

Breathing:  Oksigen
• Pergerakan dada : :…………………………………..L/menit
……………………………………………..  Nasal kanul
• Frekuensi nafas :  Rebreathing Mask
……………………………………………  Non Rebreathing Mask
• Suara nafas :  BVM
……………………………………………… 
• Perkusi dada : ……………………………………………………
……………………………………………
• Data lain yang mendukung :
………………………………

……………………………………………………
……………………
Circulation: • Jumlah IV Line:
• Nadi : ………………………………..
…………………………………………………… • Jenis Cairan :
……. ………………………………..
• Akral : • Kateter urin /diure sis : …………………
…………………………………………………… • Monitor EKG / EKG : ……………………….
……. • ………………………………………………
• …………
Kesadaran:……………………………………… ………………………………………………
………………. …………
• Data lain yang mendukung:
……………………………….

……………………………………………………
……………………..

……………………………………………………
………………………

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………….. Waktu selesai:

………………………………………………………………………………………..
Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan defibrillator :
……………………………………………………………………….
Volume cairan masuk: …………………………………………………..Penggunaan Obat obatan:
………………………………………………………………………

Evaluasi:
• Kesadaran/GCS …………………….. • Nadi ………………………… • Respirasi…………………
• Urin output……………………..

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

• Nadi : …………………………. • Tekanan Darah : …………………………….

• Respirasi : …………………………. • Suhu : ……………………………

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Kesehatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
........................................................................................................................................................................

Pemeriksaan Fisik:
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RO

:…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………

CT SCAN :

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………..

USG :

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………..

LAB :

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………..

LAINNYA:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………….

Terapi yang diberikan:

…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………..

NURSING CARE PLAN

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

DX

IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal No Implementasi Evaluasi

DX
Catatan Pasien Keluar UGD:
Keadaan Umum:
Kesadaran: ………………… GCS : ………………….
Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………………….. S:
…………………… SO2: ………………………….
Dagnosa Medis:
………………………………………………………………………………………………………………

Terpasang alat:
Tindakan yang telah dilakukan:
Obat obatan yang telah diberikan:

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………………  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain:
…………………………… Alasan di rujuk: ………………………..…  Pulang/Meninggal, tanggal:
……………….…… Jam: …………..WIB