Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Nama Mahasiswa
Desta Rini Dwi Pertiwi

Kasus Ke : 2
Jenis Kasus : Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………………………...………) (……………………..……………………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (TRAUMA)

Umur : 35 th No. Medrec : 00.45.12.08

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Masuk : 27 -04-2022

Kasus : fraktur linear temporal dextra Jam : 12.47 WIB

PRIMARY SURVEY
TINDAKAN:
Respon :
 Alert  Verbal √ Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
√ Bersih
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)
 OPA
 NPA
……………………………………………………………….  ETT
……………………………………………………..………..
………………………………………………………………  Neck Collar
 …………………………………………………
 Data lain yang mendudukung
 ...……….………………………………………
………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Breathing :  Oksigen : 4 L/menit

 Pergerakan dada : simetris √ Nasal kanul

 Frekuensi nafas : 26 x/menit  Rebreathing Mask

 Non Rebreathing Mask
 Suara nafas : vesikuler
 BVM
 Perkusi dada : resonan  ……………………………………………………

 Data lain yang mendukung : …………………………

………………………………………………….………….
...................................................................................

Circulation : √ Jumlah IV Line: 1

 Nadi : 80 x/menit √ Jenis Cairan : NaCL 10tpm
√ Kateter urin : ………….......…….
 Akral : hangat  Monitor EKG / EKG : ……………………….

 Kesadaran:……………………………………………….  ……………………………………………………
 ……………………………………………………
 Data lain yang mendukung: ………………………….

……………….……………………………………………
………….………………………………………………….

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………….. Waktu selesai: …………………….………………..

Peanggunaan Monitor EKG: …………………... Penggunaan defibrillator : …………………………
Volume cairan masuk: …………………………… Penggunaan Obat obatan: ………………………….
 Disability
 GCS : 7 (E1 M5 V1)  Pupil: anisokor  Lateralisasi Motorik : ………………..
 Data lain yang mendukung:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Exposure
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Gastric Tube:
Terpasang NGT

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS 7  Nadi 90x/menit  Respirasi 24 x/menit  Urin output 500cc

SECONDARY SURVEY :

Tanda Vital:

 Nadi : 90x/menit  Tekanan Darah : 135/80mmHg

 Respirasi : 24x/menit  Suhu : 38,0

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher:

Kepala :Normochephal VL air temporal dextra ,terjahit 2 jahitan

Mata : pupil anisokor (3/2)

Telinga : otorea (+/-) pendarahan in aktif

Leher : tidak ada jejas

Dada : Pergerakan dada simetris , tidak ada jejas , suara jantung reguler , suara paru vesikuler

Abdomen : BU : 12 x/menit , tidak ada jejas

Punggung : tidak ada jejas

Pelvis dan Ekstremitas :

Akral hangat , CRT <2 detik

Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN : klien tidak sadarkan diri

OBAT : tidak mengkonsumsi obat

MAKAN :

PENYAKIT : ………………………………………………………………………………………...…….……………………

ALERGI : ….….............…………………………………………....………………………………...………………..…..

KEJADIAN : ….……………….………………………………………………………………………….…………………..

….………………………………………………………………………………………………….…………..

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :…………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN : ………………………………………………………………………………………………………………..

USG : ………………………………………..……………………………………………………………………...

LAB :

Hematologi

Hematologi rutin

- Hemoglobin 12.1g/dl 11.6-16.1

- Hematokrit 36% 35.0-47.0

- Lekosit 30.900/ul 4.400-11.300

- Trombosit 375.000/ul 150.000-450.000

Karbohidrat

GDS 173mg/dl normal <140

pre DM>140-195

DM>200

LAINNYA : …………………………………………..……………………………………………………………………

Terapi yang diberikan:

- Infus NaCL 10tpm

- Paracetamol 3x100mg
- Omeprazole 1x40mg
- Ceftriaxone 2x1gr
- Citicoline 2x250mg
- VitK 3x1amp
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2021-2022

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Kecelakaan lalulintas Risiko perfusi serebral
DS: ↓ tidak efektif
DO: Cidera kepala
- terdapat luka robek di ↓
kepala Cidera otak primer
- pendarahan dari hidung ↓
dan mata Kontusio cerebri
- SPO2: 99% ↓
- RR: 26x/menit Kerusakan sel otak
↓
Aliran darah ke otak menurun

Oksigen menurun
↓
Gangguan metabolisme
↓
Asam laktat meningkat
↓
Oedem otak
↓
Risiko perfusi serebral tidak efektif

Cidera kepala Kerusakan integritas

↓ jaringan kulit
DS: Terjadi benturan benda asing
DO: ↓
- Terdapat luka robek di
kepala Terdapat luka dikepala
- ↓
Rusaknya bagian kulit
↓
Kerusakan integritas jaringan kulit

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2021-2022

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala

2. Kerusakan integritas jaringan kulit b.d cedera jaringan

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Tn. S Umur :35 tahun No Medrek:00.45.12.08 Diagnosa Medis: fraktur linear temporal dextra

NO TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX (NOC)
1.1 Setelah dilakukan tind.kep - Monitor tanda dan gejala - Memonitor tanda dan gejala S: klien tidak sadar
selama 1x24jam diharapkan peningkatan TIK peningkatan TIK O:
risiko perfusi serebral tidak - Monitor status pernafasan - memonitor intake dan output cairan - Tidak ada tanda
efektif dapat teratasi - Monitor intake dan output - mempertahakan suhu tubuh dan gejala
dengan kriteria hasil: cairan peningkatan TIK
- Tingkat - Pertahankan suhu tubuh - Output :600cc
kesadaran normal - S:37.0
cukup - Kolaborasi pemberian - Spo2: 100%
meningkat sedasi dan anti konvulsan A: masalah belum teratasi
- Demam jika perlu P: intervensi dilanjutkan
menurun - Monitor TTV
- Tekanan darah
membaik

Setelah dilakukan tind.kep - Monitor kondisi luka - Memonitor kondisi luka S: klien tidak sadar
selama 1x24 jam - Monitor tanda dan gejala - Memonitor tanda dan gejala O:
diharapkan kerusakan infeksi pada luka infeksi pada luka - Luka robek dibagian
integritas jaringan klit dapat - Anjurkan melaporkan tanda- - Menganjurkan melaporkan kepala telah dijahit
teratasi dengan kriteri hasil: tanda kerusakan kulit tanda-tanda kerusakan kulit - Obat masuk :
- Pendarahan - Kolaborasi pemberian - Mengkolaborasikan ceftriaxone 1gr ,
menurun antibiotic, jika perlu pemberian antibiotik ketorolac 1gr,
- Kemerahan citicolin 250mg
menurun A: masalah belum teratasi
- Suhu kulit P: intervensi dilanjutkan
membaik - Monitor tanda dan
gejala infeksi pada
luka
Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum: delirium

Kesadaran: delirium , GCS :7 E:1 M :5 V :1

Tanda Vital: TD: 120/100 N: 80 R: 22 S: 36,7 SO2: 99%

Diagnosa Medis: fraktur liner temporal dextra

Terpasang alat :

O2 nasal kanul 4lpm

Tindakan yang telah dilakukan : Infus NaCL 20tpm

Kateter urine

Nasal gastric tube

Obat obatan yang telah diberikan :

- Paracetamol 3x100mg
- Omeprazole 1x40mg
- Ceftriaxone 2x1gr
- Citicoline 2x250mg
- VitK 3x1amp

Pasien Keluar:

√ Rawat inap di : ICU3

 Menolak Rawat : ………………….......................................…

 Di Rujuk Ke RS lain : ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ……………………………………………………..…

 Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB