FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SKENARIO KASUS (jabarkan dalam bentuk paragraf)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : ... ... ... Diagnosa Medis : ... ... ...

Nama Pasien : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
IDENTITAS

Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

Nama Keluarga :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Hp :
Datang Tanggal : pukul :
Kendaraan : ___ Ambulan ___ Mobil pribadi Lainnya ………….
TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMARY SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY ………………………………….
Kriteria Hasil : … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Intervensi :
Obstruksi :  Lidah  Cairan : Sputum, darah 
1. … …
Benda Asing  Spasme  N/A (tidak ada) 2. … …
3. … …
Suara Nafas : Snoring  Gurgling Stridor  Normal
N/A
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING 1. … … …
2. … … …
Kriteria Hasil : … … …
Bentuk dada :  Simetris  Asimetris
 Bunyi nafas :  Vesikuler Wheezing Stridor Ronchi Intervensi :
1. … … … …
Kualitas Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
2. … … … …
Pola nafas :  Apnea Dispnea 3. … … … …
Bradipnea Takipnea  Orthopnea 4. … …
5. … …
Irama Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Tanda distres pernafasan :
 penggunaan otot bantu nafas
 retraksi dada/interkosta
PRIMARY SURVEY

 cuping hidung
Jenis pernafasan :
 Pernafasan dada
 Pernafasan perut
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/menit
SPO2 :
Keluhan Lain: … …

Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
CIRCULATION 2. … … …

Kriteria Hasil : … … …
Nadi :  Teraba  Tidak teraba, HR : x/menit
Intervensi :
- Irama :  Reguler  Irreguler
1. … …
- Kekuatan :  Kuat  Lemah 2. … …
3. … …
Akral :  Hangat  Dingin
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Perdarahan :  Ya  Tidak ada
Tekanan Darah : mmHg
Kelembaban kulit :  Lembab  Kering
Turgor :  Normal  Kurang
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
DISABILITY 2. … … …

Kriteria Hasil : … … …
Kesadaran :
Intervensi :
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
1. … … …
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ... 2. … … …
3. … … …
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Fraktur :  Ya  Tidak
 Lokasi :
Keluhan Lain : … …
Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
EXPOSURE 2. … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Intervensi :
Abrasi :  Ya  Tidak 1. … … …
2. … … …
Penetrasi : Ya  Tidak
3. … … …
Laserasi : Ya  Tidak
Ukuran luka :
Kedalaman luka :
Edema : Ya  Tidak

Keluhan Lain: … …
SECONDARY SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
ANAMNESA 2. … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil : … … …

Alergi : Intervensi :
1. … … …
Medikasi : 2. … … …

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :

Riwayat psikososial spiritual

a) Konsep Diri
 Body image /gambaran diri

 Identitas Diri

 Ideal Diri

 Peran Diri

 Harga diri

b) Pola Koping
 c) Spiritual
SECONDARY SURVEY

d) Status social

e) Pola persepsi sehat dan manajemen kesehatan

f) Pola persepsi kognitif

g) Status Sosial Ekonomi Keluarga

 Hubungan Dengan Orang Lain

 Kegiatan Organisasi Sosial

 Keadaan Ekonomi

 Aktivitas Rekreasi Keluarga

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kriteria Hasil : … … …
Kepala dan Leher:
Intervensi :
Inspeksi ... ...
1. … … …
Palpasi ... ... 2. … … …
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Auskultasi ... ...
Perkusi ... ...
Palpasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis (12 syaraf kranial) :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:
 1. … … …
2. … … …
Kriteria Hasil : … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
Intervensi :
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... 1. … … …
2. … … …
 Laboratorium
Hasil :

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien :
No RM :
Tanggal :

Diagnosa Kep Jam Tindakan keperawatan Para Jam Evaluasi keperawatan Paraf
f