ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN
PNEUMONIA + CHF DI RSUP CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
Oleh: Sunadi (Residensi Sp.Kmb)

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien

Nama : Ny. L
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Kp. Cabang – Karang Asih Cikarang Bekasi
Suku : Medan
Pekerjaan : Pensiunan Guru SMP
Mrs : 14-12-2005 Jam : 12.41
Pengkajian : 22 - 12 – 2005 jam : 09.00
Regester : 296 97 63
Diagnosa masuk : CHF + Pneumonia

II. Riwayat penyakit sekarang

Alasan utama MRS :
Kelauarga mengatakan bahwa kesadaran klien menurun ( tidur terus )

Keluhan utama :
2 minggu sebelum MRS klien mengatakan lemas, nafsu makan menurun,
batuk keluar dahak terutama malam hari. 2 hari kemudian oleh anaknya di
bawah ke Jakarta karena di Medan sendirian. Setelah di Jakarta klien tidur
terus, maka oleh anaknya klien di bawah ke RSCM.

III. Riwayat penyakit dahulu

Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi dengan control tidak
teratur. 1 tahun yang lalu klien mengalamai kecelakaan dari mobil
( terlempar ) dan dirawat di RS tarutung ( Sum sel ). Sejak itu klien berjalan
dengan bantuan tongkat selama 2 tahun . Tidak ada riwayat DM, TBC.

IV. Riwayat penyakit keluarga

Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru atau
jantung. Suami meninggal karena kecelakaan.

1
V. Pola-pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kebiasaan merokok , penggunaan obat bebas , ketergantungan
terhadap bahan kimia , jamu , Olah raga/gerak badan .

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat MRS
pemenuhan nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum 1000 cc/24
jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi
tidak ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur
tubuh kurus, keadaan rambut bersih. BB 40 Kg, TB 155 cm.

3. Pola eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1 x/3 hari Frekuensi : kateter
Warna dan bau : dbn Warna dan bau : dbn
Konsistensi : dbn Keluhan : tidak ada
Keluhan : tidak ada

4. Pola tidur dan istirahat

Tidur Istirahat
Frekuensi : 2x/sehari frekuensi : 4 – 6 x/hari
Jam tidur siang : 2-3 jam keluhan : tidak ada
Jam tidur malam : 5-6 jam/hari
Keluhan : tidak ada

5. Pola aktivitas
Klien setelah pensiun menjadi guru hanya istirahat di rumah saja, tidak
ada kegiatan sehari – hari karena kurang sosialisasi ( sebelum pensiun
klien sibuk dengan pekerjaannya ) sehingga sejak pensiun klien kurang
terbiasa.

VI. Pola sensori dan kognitif

Sensori :
Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik.
Kognitif :
Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.

VII. Pola penanggulangan stress

Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress,
Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan pada anak laki-
lakinya yang tinggal serumah.

2
Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas,
tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 20X/menit,
nadi 110X/menit, reguler

2. Sistem integument
Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan
bersih , tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, warna rambut
hitam campur putih.

3. Kepala
Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.

4. Muka
Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak
ada

5. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera
tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan menurun.

6. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal,
pendengaran menurun.

7. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping
hidung tidak ada.

8. Mulut dan faring

Bau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah merah
mudah, kelainan lidah tidak ada.

9. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis 5 + 0 cm H2O

10. Thoraks
Paru
Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi
resonan, rhonchi +/+ pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus kuat
dan simitris.

3
 11. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2
sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2
tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik .

12. Abdomen
Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa
tidak ada, pembesaran hepar tidak ada .

13. Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe
tidak ada., tidak ada hemoroid.

14. Ekstrimitas
Akral hangat, edema -/-, kekuatan 3/3, gerak yang tidak disadari -/-,
atropi -/-, capillary refill 3 detik.

15. Tulang belakang

Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

XI. Pemeriksaan penunjang

Tanggal : 14 – 12 – 2005
Hb : 10.5
Hematokrit : 31
Leukosit : 8.300
Trombosit : 156.000
MCV : 83
MCH : 38
MCHC : 34
Diff Count : -/1/1/65/33/-/23
Urien PH : 7.442
Ureum : 32
Kreatinin : 0,6
SGOT :3
SGPT : 20
Na : 44
Kalium : 3.1
Cl : 0.5
AGD :
- PCO2 : 38
- PO2 : 136.7
- HCO3 : 25,5
- O2 Sat : 99.2

4
 Radiologi
Tanggal :14-12-2005
Hasil/kesan : CTR > 50 % ( kardiomegali )

ECG
Tanggal : 19-12-2005
Hasil/kesan : irama sinus,axis normal, HR : 110, S (v1) + R (v6) > 35 mm, R/S (v1) < 1,
interval ST 0.12, ST elevasi tidak ada, ST Depresi tidak ada, RBBB/LBBB tidak ada.
Kesimpulan hiperteropi ventrikel kanan.
I.
II. Terapi
Obat-obatan.
• O2 : 2 liter/menit
• Cefriaxon : 1 x 1 gram
• Captopril : 1 x6.25 mg
• KSR : 2x1
• Lasix : 1 x 2 amp
• Ascardia : 1x 80 mg

Diet
Diet Jantung III ( 1700 kal )

5
B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Implementasi Evaluasi
NO Data Kreteria evaluasi Nursing intervensi
22-12 -2005 23-12 -2005 22-12-2005 23-12 -2005
1 Infektifnya Jalan nafas - Kaji efektifitas terapi O2, Menjelaskan Menjelaskan S: S:
bersihan jalan paten, suara - Auskultasi paru anterior tentang suara tentang suara - Sesak nafas, klien - Sesak nafas,
nafas b.d nafas bersih dan posterior terhadap paru pada paru pada mengatakan tidak klien berkurang
ketidakmampuan Klien mampu penurunan ventilasi dan pasien. pasien. mampu mengatakan
membersihkan mengeluarkan suara tambahan. Mengauskultasi Menjelaskan mengeluarkan mampu
jalan nafas. sputum secara - Jelaskan kegunaan alat suara paru : tentang tujuan dahak. mengeluarkan
S: Sesak nafas, aktif. terapi O2. ronchi +/+ pada terapi oksigen dahak.
klien Nilai AGD - Informasikan terhadap basal paru Mengauskulta O:
mengatakan dalam batas klien dan keluarga untuk Menginformasi si suara paru : - suara ronchi +/+ O :
tidak mampu normal. tidak merokok dalam kan kepada ronchi +/+ pada basal paru, - suara ronchi -/-
mengeluarkan Sianosis (-), ruangan. keluarga untuk pada basal wheezing (-), pada basal paru,
dahak. dispnea (-) - Intruksikan klien untuk tidaka merokok paru sianosis (-), wheezing (-),
Tanda vital batuk efektif , teknik dalam ruangan. Melatih nafas. orthopnea (-), sianosis (-),
O : suara ronchi dalam batas nafas dalam, untuk Melatih nafas. Melatih batuk sputum (-),tekanan orthopnea (-),
+/+ pada basal normal. meningkatkan efektif darah 130/80 sputum
Mengukur tanda
paru, wheezing pengeluaran secret. vital : Mengukur mmHg, suhu (-),tekanan darah
(-), sianosis (-), - Ajarkan pada klien dan tubuh 367◦C, 130/80 mmHg,
(-),tekanan tanda vital :
orthopnea (-), keluarga tentang pernapasan 22 suhu tubuh
darah 130/80 (-),tekanan
sputum perubahan karakteristik X/menit, nadi 36 7
◦C,
(-),tekanan mmHg, suhu darah
sputum : warna, 110X/menit, pernapasan 22
darah 120/80 tubuh 367◦C, 130/80
karakteristik. reguler. X/menit, nadi
mmHg, suhu - Kolaboratif : pernapasan 22 mmHg,
suhu tubuh 110X/menit,
tubuh 365◦C, • Pemberian O2 X/menit, nadi
365◦C, A: reguler.
pernapasan 24 • Pemeriksaan AGD 110X/menit,
regular pernapasan Masalah belum
X/menit, nadi • Pemberian antibiotik A:
Memberikan 20 X/menit, teratasi
110X/menit, Masalah teratasi
reguler. O2 2lt/mnt. nadi
110X/menit, P:
Menyuntikan

6
 cefriaxon 1 gr regular Lanjutkan P:
iv. Memberikan intervensi semua Hentikan
O2 2lt/mnt. intervensi
Menyuntika
n cefriaxon 1
gr iv.
2 Intoleransi klien mampu - Kaji respon emosional, mengkaji respon mengkaji S S
aktivitas releted mendemontrasi social, dan spiritual emosional klien. respon pasien sesak pasien tidak
to penurunan kan aktivitas - Evaluasi motivasi klien Motivasi klien emosional nafas,tidak sesak nafas,
asupan nutrisi. dan self care. terhadap peningkatan terhadap klien lelah, capek. tidak lelah,
S: Tanda vital aktivitas. aktivitas baik. Mengukur O: capek, dapat
pasien sesak dalam batas - Tentukan penyebab Mengukur tanda TTV : T : . kekuatan otot beraktivitas
nafas, tidak normal. kelelahan vital T : 130/90, 130/90, HR : masing2 sendiri
mampu Keseimbangan - Monitor respon HR : 110/mnt 110/mnt ekstrimitas 3. O:
melakukan antara aktivitas kadiorespiratory terhadap reguler, RR reguler, RR Mengukur tanda
aktivitas dan istirahat. aktivitas. 22/mnt setelah 20/mnt. vital T : 120/90, Mengukur TTV
sehari-hari Kline mampu - Monitor intake nutrisi. aktivitas jalan Motivasi HR : 116/mnt : T : 120/90,
O: mengidentifikas - Intruksikan teknik keluar ruangan : klien terhadap reguler, RR HR : 110/mnt
kekuatan ikan aktivitas relaksasi selama Intake ½ aktivitas baik. 22/mnt reguler, RR
otot masing2 yang sesuai aktivitas. piring/makan. Mengukur A: 20/mnt.,
ekstrimitas 3 kemampuannya. Mengajarkan tanda vital Masalah teratasi pernapasan
tekanan nafas panjang. setelah sebagian 22 X/menit,
darah Menganjurkan aktivitas jalan nadi 110
120/80 makan sedikit- keluar P: X/menit,
mmHg, demi sedikit ruangan : Lanjutkan ireguler.
Menjelaskan Intake ½ intervensi
suhu tubuh kekuatan otot
tentang piring/makan.
365◦C, masing2
kegunaan Mengajarkan
pernapasan ekstrimitas 4.
nutrisi. nafas panjang
24 X/menit, A:
nadi Masalah teratasi
110X/menit,
reguler. P:

7
Hb : 10,5 Hentikan intervensi

8
9