ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULAR ( PENYAKIT JANTUNG KORONER)

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan salah satu masalah kesehatan
utama di negara maju maupun berkembang. Penyakit ini menjadi penyebab nomor satu
kematian di dunia setiap tahunnya. Pada tahun 2008 diperkirakan sebanyak 17,3 juta
kematian disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler. Lebih dari 3 juta kematian tersebut
terjadi sebelum usia 60 tahun. Terjadinya kematian dini yang disebabkan oleh penyakit
jantung berkisar sebesar 4% di negara berpenghasilan tinggi, dan 42% terjadi di negara
berpenghasilan rendah. Kematian yang disebabkan oleh penyakit jantung pembuluh
darah, terutama penyakit jantung koroner dan stroke diperkirakan akan terus meningkat
mencapai 23,3 juta kematian pada tahun 2030 (http://www.depkes.go.id/article/view)
Menurut WHO 7.254.000 kematian di seluruh dunia (12,8% dari semua
kematian) disebabkan oleh SKA pada tahun 2008 . Di USA setiap tahun 550.000 orang
meninggal karena penyakit ini. Di Eropa diperhitungkan 20–40.000 orang dari 1 juta
penduduk menderita SKA(Rima Melati,2008). Di Indonesia SKA masih dianggap sebagai
penyumbang angka kematian tertinggi dengan angka prevalensi 7,2% pada tahun 2007
.Di Indonesia penyakit jantung dan pembuluh darah ini terus meningkat dan akan
memberikan beban kesakitan, kecacatan dan beban sosial ekonomi bagi keluarga
penderita, masyarakat, dan negara. Berdasarkan diagnosis dokter, prevalensi penyakit
jantung koroner di Indonesia tahun 2013 sebesar 0,5% atau diperkirakan sekitar 883.447
orang, sedangkan berdasarkan gejala sebesar 1,5% atau diperkirakan sekitar 2.650.340
orang. Berdasarkan diagnosis dokter, estimasi jumlah penderita penyakit jantung koroner
terbanyak terdapat di Provinsi Jawa Barat sebanyak 160.812 orang (0,5%), sedangkan
Provinsi Maluku Utara memiliki jumlah penderita paling sedikit, yaitu sebanyak 1.436
orang (0,2%). Berdasarkan gejala, estimasi jumlah penderita penyakit jantung koroner
terbanyak terdapat di Provinsi Jawa Timur sebanyak 375.127 orang (1,3%), sedangkan
jumlah penderita paling sedikit ditemukan di Provinsi Papua Barat, yaitu sebanyak 6.690
orang (1,2%). (http://www.depkes.go.id/article/view/Pusat data dan informasi Kemenkes
RI 2014)
 Penyakit Jantung Koroner (PJK) atau penyakit kardiovaskular saat ini merupakan
salah satu penyebab utama dan pertama kematian di negara maju dan berkembang,
termasuk Indonesia. Pada tahun 2010, secara global penyakit ini akan menjadi penyebab
kematian pertama di negara berkembang, menggantikan kematian akibat infeksi.
Diperkirakan bahwa diseluruh dunia, PJK pada tahun 2020 menjadi pembunuh pertama
tersering yakni sebesar 36% dari seluruh kematian, angka ini dua kali lebih tinggi dari
angka kematian akibat kanker. Di Indonesia dilaporkan PJK (yang dikelompokkan
menjadi penyakit sistem sirkulasi) merupakan penyebab utama dan pertama dari seluruh
kematian, yakni sebesar 26,4%, angka ini empat kali lebih tinggi dari angka kematian
yang disebabkan oleh kanker (6%). Dengan kata lain, lebih kurang satu diantara empat
orang yang meninggal di Indonesia adalah akibat PJK. Berbagai faktor risiko mempunyai
peran penting timbulnya PJK mulai dari aspek metabolik, hemostasis, imunologi, infeksi,
dan banyak faktor lain yang saling terkait (Anonimª, 2006).
SKA membutuhkan penanganan awal yang cepat dan tepat oleh tenaga
kesehatan untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.Peran tenaga kesehatan
khususnya perawat adalah upaya pencegahan komplikasi maupun penanganan yang cepat
untuk melakukan penyelamatan jiwa melalui upaya promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif.Oleh sebab itu perawat perlu memahami dan mengetahui konsep teoritis dan
keterampilan profesional yang harus dimiliki dalam melaksanakan tugasnya, sehingga
dapat memberikan asuhan keperawatan klien dengan penyakit jantung.

1.2 TujuanPenulisan

1. Tujuan Umum

Mampu menggambarkan tentang pemberian asuhan keperawatan

pada pasien dengan PJK.

2. Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus tentang pemberian asuhan keperawatan pada

pasien dengan PJK yaitu :

a. Menggambarkan pengertian pasien PJK.

b. Menggambarkan etiologi pada pasien dengan PJK
c. Menggambarkan klasifikasi pasien dengan PJK
d. Menggambarkan manifestasi klinik pada pasien dengan PJK
e. Menggambarkan penatalaksaan medis, terapi dan diet pada pasien dengan
PJK
 f. Menggambarkan pemeriksaan penunjang pada pasien dengan PJK
g. Menggambarkan pengkajian menggunakan 11 fungsional gordon
h. Membuat diagnosa dengan menggunakan NANDA-NIC-NOC dan SDKI-
SIKI-SLI
i. Menggambarkan pendidikan kesehatan pada pasien dengan PJK

1.3 Manfaat Penulisan

Manfaat penelitianyang dapat diperolehyaitu :

a. Bagi Penulis

Dapat menambah pengetahuan tentang penyakit PJK dan dapat

memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan PJK.

b. Bagi Universitas

Penulisan ini diharapkan dapat menambah jumlah makalah yang

dihasilkan oleh mahasiswa dan juga sebagai bahan untuk meningkatkan

pengetahuan tentang Asuhan Keperawatan klien dengan PJK.

 BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian Penyakit Jantung Koroner

Penyakit Jantung Koroner (PJK) juga disebut penyakit jantung iskemik paling
sering disebabkan karena sumbatan plak ateroma pada arteri koroner.Arteri koroner
adalah arteri yang memasok nutrisi dan oksigen keotot jantung (miokard).
(Rilantono,2012: 121)
Sheerwood, 2001 menjelaskan bahwa pada keadaan jantung normal, aliran
darah koroner meningkat seiring dengan peningkatan kebutuhan oksigen, namun pada
penyakit arteri koroner aliran darah tidak dapat memenuhi peningkatan kebutuhan
oksigen.
Penyakit jantung koroner (PJK ),dalam urutan keparahan yang meningkat,
mencakup angina takstabil, infark miokard non-elevasi segmen ST (NSTEMI), dan
infark miokard elevasi ST (STEMI), menggambarkan suatu spektrum kondisi yang
berbahaya dimana iskemia miokard disebabkan oleh suatu penurunan memdadak aliran
darah yang melalui pembuluh koroner. Penurunan ini hampir selalu diinisiasi oleh
ruptur plak aterosklerotik, yang menyebabkan pembentukan trombus intrakoroner yang
menurunkan atau menghilangkan aliran darah.(Ward dan Aaronson,2002:90)
Dapat disimpulkan bahwa PJK dalah kondisi akut yang disebabkan oleh tidak
seimbangnya antara kebutuhan oksigen dengan supplay oksigen yang didapatkan di
miokard.

2.2. Etiologi

1. Suplai oksigen ke miokard yang berkurang disebabkan oleh 3 faktor :

a. Faktor pembuluh darah
1) Aterosklerosis
2) Spasme
3) Arteritis

b. Faktor sirkulasi
1) Hipotensi
 2) Stenosis aorta
3) Insufisiensi aorta
c. Faktor darah
1) Anemia
2) Hipoksemia
3) Polisitemia
2. Curah jantung yang meningkat :
a. Aktifitas berlebihan
b. Emosi
c. Makan terlalu banyak
d. Hypertiroidisme
3. Kebutuhan oksigen miokard meningkat pada :
a. Kerusakan miokard
b. Hypertrofi miokard
c. Hipertensi diastolik
4. Faktor predisposisi
a. Faktor resiko yang tidak dapat diubah :
1) Usia
Angka morbiditas dan mortalitas penyakit ACS meningkat seiring
pertambahan usia. Sekitar 55% korban serangan jantung berusia 65 tahun
atau lebih dan yang meninggal empat dari lima orang berusia di atas 65
tahun. Mayoritas berada dalam resiko pada masa kini merupakan refleksi
dari pemeliharaan kesehatan yang buruk di masa lalu. Kerentanan
terhadap aterosklerosis koroner meningkat dengan bertambahnya usia,
tetapi hubungan antara usia dan timbulnya penyakit hanya mencerminkan
lama paparan yang lebih panjang terhadap factor-faktor aterogenik.
2) Jenis kelamin
Wanita relatif kebal terhadap ACS sampai mengalami menopause, setelah
itu kerentanannya menjadi sama dengan pria. Hormone estrogen dianggap
sebagai pelindung imunitas wanita pada masa usia sebelum menopause.
3) Hereditas
Tingkat faktor genetika dan lingkungan membantu terbentuknya
atherosklerosis belum diketahui secara pasti. Tendensi atherosklerosis
pada orang tua atau anak dibawah usia 50 tahun ada hubungan terjadinya
 sama dengan anggota keluarga lain. Komponen genetik berpengaruh
terhadap poses aterosklerosis. Riwayat keluarga dapat pula mencerminkan
gaya hidup yang menimbulkan stress atau obesitas.
4) Ras
Orang Amerika-Afrika lebih rentan terhadap aterosklerosis daripada orang
kulit putih.

b. Faktor resiko yang dapat diubah

1) Mayor:
a) Hiperlipidemia
Kadar kolesterol dan trigliserida dalam darah terlibat dalam
transportasi, digesti, dan absorbs lemak. Seseorang yang memiliki
kadar kolesterol melebihi 300 ml/dl memiliki resiko 4 kali lipat untuk
terkena ACS dibandingkan yang memiliki kadar 200 mg/dl. Diet yang
mengandung lemak jenuh merupakan faktor utama yang menimbulkan
hiperlipidemia.
b) Hipertensi
Hipertensi menyebabkan tingginya gradient tekanan yang harus
dilawan oleh ventrikel kiri saat memompa darah. Peningkatan tekanan
darah sistemik meningkatkan resistensi terhadap pemompaan darah
sehingga beban kerja jantung bertambah. Terjadi hipertrofi ventrikel
untuk meningkatkan kekuatan kontraksi, tetapi kemampuan ventrikel
untuk mempertahankan curah jantung dengan kompensasi akhirnya
terlampaui sehingga terjadi dilatasi dan payah jantung. Bila proses
aterosklerosis berlanjut maka suplai oksigen ke miokard berkurang.
Kebutuhan oksigen miokard yang meningkat akibat hipertrofi dan
peningkatan beban kerja jantung akhirnya menyebabkan angina atau
infark.
Kerusakan vascular akibat hipertensi terlihat di seluruh pembuluh
perifer. Aterosklerosis dan nekrosis medial aorta merupakan
predisposisi terbentuknya aneurisma dan diseksi. Perubahan struktur
arteri kecil dan arteriola menyebabkan penyumbatan pembuluh darah,
bila pembuluh darah menyempit maka aliran arteri terganggu sehingga
menyebabkan mikroinfark jaringan.
 c) Merokok
Risikonya bergantung pada jumlah rokok yang dihisap tiap hari.
Seseorang yang merokok lebih dari satu bungkus sehari menjadi dua
kali lebih rentan daripada yang tidak merokok. Merokok meningkatkan
agregasi trombosit sehingga mengakibatkan kemungkinan terjadinya
peningkatan pembentukan thrombus.
d) Diabetes
e) Obesitas meningkatkan beban kerja jantung dan kebutuhan oksigen.
f) Diet yang tinggi lemak jenuh, kalori, gula dan garam merupakan salah
satu factor yang berperan pada timbulnya hiperproteinemia dan obesitas.
2) Minor
a) Inaktifitas fisik
b) Stress psikologis, menyebabkan pelepasan katekolamin yang
meningkatkan peningkatan kerja jantung dan vasokontriksi.
2.3. Klasifikasi PJK

Penyakit jantung koroner disebabkan oleh karena adanya ketidak seimbangan

antara suplai dan demand kebutuhan miocardium. Bila kebutuhan oksigen
myocardium meningkat , maka suplai oksigen juga harus meningkat. Peningkatan
kebutuhan oksigen terjadi pada: tachikardi, peningkatan kontraktilitas myocard,
hipertensi, hipertropi, dan dilatasi ventrikle. Untuk meningkatkan suplai oksigen
dalam jumlah yang memadai aliran pembuluh koroner harus ditingkatkan.
Tabel 2.3.1 SKA menurut EKG dan klinis

ACS KLINIS EKG LAB

UAP  Nyeri dada kurang Bisa Enzim jantung

dari 20 menit, dan ada ditemukan : (Bio-marker)
peningkatan frekuensi normal
sakitnya atau jika ada  ST depresi
gejala perburukan <0,5mm
 Biasanya nyeri dada  T inversi
dapat hilang dengan <2mm
obat-obatan

NSTEMI  Nyeri dada > 20  Ditemukan Biomarker

menit. dengan miokard ditandai
 Lokasi sampai deviasi ST dengan
substernal, kadang segmen peningkatan
sampai epigastrium depresi >
 dengan ciri seperti 0,5mm , CKMB > 25 µ/l
diperas, diikat, rasa dapat disertai Troponin T
terbakar. dengan positif > 0,03
gelombang T
inverse
STEMI Ditemukan tanda-tanda : Deviasi ST Biomarker
segmen elevasi miocard ditandai
 Nyeri dada typical > 1mm di dengan
angina > 20 menit,
ekstrimitas dan peninggkatan
bisa hilang atau tidak
hilang dengan obat- > 2mm di CKMB lebih dari
obatan precordial, lead 25µ/l , Troponin
 Lokasi: substernal, yang T positif > 0,03
retrosternal, bersebelahan.
precordial
 Sifatnya: rasa sakit
seperti ditekan dan
terbakar

2.4 Manifestasi Klinis

a. Nyeri dada
- Biasanya berlangsung > 30mm dan makin lama bertambah berat di dada kiri
- Menjalar ke rahang, leher, lengan, punggung.
- Nyeri seperti tertekan beban berat, seperti di remas – remas seperti terbakar atau
seperti di tusuk – tusuk.
b. Sesak nafas (dipsneu )
Yang merupakan akibat dari msuknya cairan kedalam rongga udara di paru – paru
( kongesti pulmoner / edema pulmonal )
c. Timbul mual muntah
d. Perasaan lemas lelah
Diakibatkan tidak efektifnya jantung memompa, maka aliran darah ke otot selama
melakukan aktifitas akan berkurang gejala ini biasanya bersifat ringan.
e. Kulit yang dingin dan pucat
f. Pengeluran urine berkurang
2.5 Penatalaksaan medis / terapi / diet

Keberhasilan terapi ACS bergantung pada pengenalan dini gejala dan transfer
klien segera ke unit/instalasi gawat darurat. Terdapat 3 hal yang harus dilakukan pada
penderita dengan infark miokard, yaitu :

1. Memantapkan terbukanya arteri koroner dapat dengan cara fibrinolitik, angioplasti,

atau CABG.
2. Menjaga agar arteri koroner tetap terbuka dengan antikoagulan atau dengan anti
platelet.
3. Mencegah meluasnya kerusakan miokard lebih lanjut dengan mengurangi oksigen
demand atau mencukupi kebutuhan oksigen

Protokol tatalaksana awal ACS tanpa elevasi segmen ST :

1. Oksigen nasal 2-3 L/menit

2. Aspilet kunyah 160-320 mg
3. Clopidogrel loding dose 300 mg atau Ticagrelor 180 mg
4. Nitrat tablet 5 mg SL dapat diulang 3 kali, jika masih nyeri dada diberi Morphin 2,5–5
mg IVatau Pethidin 25 mg IV atau Nitrat IV dosis dimulai dari 5 mikrogram/menit
atau dititrasi.
5. Cek laboratorium: Hb, Ht, Leukosit, Ureum, Kreatinin, GDS, Elektrolit, CKMB, hs-
Troponin
6. ACE Inhibitor (gagal jantung, DM, hipertensi)
7. Anti iskemik beta bloker (jika tidak ada kontraindikasi) atau kalsium antagonis
8. Statin
9. Anti koagulan:
Protokol tatalaksana awal ACS dengan elevasi segmen ST :

1. Onset kurang dari 12 jam:

a. Oksigen nasal 2-3 L/menit.
b. Aspilet kunyah 160-320 mg
c. Clopidrogel loading dose 300 mg atau Ticagrelor 180 mg. clopidrogel loading
dose 600 mg hanya diberikan pada klien yang akan dilakukan PPCI dan tidak
diberikan pada klien usia lebih dari 75 tahun atau yang rutin mendapat
clopidrogel.
 d. Nitrat tablet 5 mg SL maksimal 3 kali, jika masih nyeri dada diberikan Morphin
2,5–5 mg IV atau Pethidin 25 mg IV atau Nitrat IV dosis dimulai dari 10
mikrogram/menit.
e. Cek laboratorium: Hb, Ht, Leukosit, Ureum, Kreatinin, GDS, Elektrolit, CKMB,
hs-Troponin
f. Penatalaksanaan untuk ACS adalah PCI (Percutaneus Coronary Intervention)
dan fibrinolitik. PCI dapat dikerjakan dalam 60 menit di ruang kateterisasi, jika
PCI tidak bisa dilakukan diberikan fibrinolitik.
Syarat Diet
Syarat- syarat diet penyakit jantung adalah sebagai berikut:
1. Energi cukup, untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal
2. Protein cukup, yaitu 0,8 g/ kg BB.
3. Lemak sedang, yaitu 25- 30% dari kebutuhan energy total, 10% berasal dari
lemak jenuh, dan 10- 15% lemak tidak jenuh.
4. Kolesterol rendah, terutama jika disertai dengan dislipidemia .
5. Vitamin dan mineral cukup, hindari penggunaan supplement kalium, kalsium,
dan magnesium jika tidak dibutuhkan .
6. Garam rendah, 2- 3 g/ hari, jika disertai hipertensi atau edema.
7. Makanan mudah cerna dan tidak menimbulkan gas.
8. Serat cukup untuk menghindari konstipasi.
9. Cairan cukup, – 2 liter/ hari sesuai kebutuhan.
10. Bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan penyakit, di berikan dalam porsi
kecil.
11. Bila kebutuhan gizi tidak dapat dipenuhi melalui makanan dapat diberikan
tambahan berupa makanan enteral, parenteral, atau supplement gizi.
Klasifikasi Pemberian Diet
1. Diet Jantung I
Diet jantung I diberikan kepada pasien penyakit jantung akut seperti Myocard
Infarct (MCI) atau Dekompensasio Kordis berat. Diet diberikan berupa 1-1,5 liter
cairan/hari selama 1-2 hari pertama bila pasien dapat menerimanya. Diet ini sangat
rendah energi dan semua zat gizi, sehingga sebaiknya hanya diberikan
selama 1-3 hari.
2. Diet Jantung II
Diet jantung II diberikan dalam bentuk makanan saring atau lunak. Diet diberikan
 sebagai perpindahan dari diet jantung I, atau setelah fase akut dapat teratasi. Jika
disertai hipertensi atau edema, diberikan sebagai diet jantung II rendah garam.
Diet ini rendah energi, protein, kalsium dan tiamin.
3. Diet Jantung III
Diet jantung III diberikan dalam bentuk makanan lunak atau biasa. Diet ini
diberikan sebagai perpindahan dari diet jantung II atau kepada pasien jantung
dengan kondisi yang tidak terlalu berat. Jika disertai hipertensi atau edema,
diberikan sebagai diet jantung III rendah garam. Diet ini rendah energi dan
kalsium, tetapi cukup zat gizi lain.
4. Diet Jantung IV
Diet jantung IV diberikan dalam bentuk makanan biasa. Diet diberikan sebagai
perpindahan dari diet jantung III atau kepada pasien jantung dengan keadaan
ringan. Jika disertai hipertensi atau edema, diberikan sebagai diet jantung IV
rendah garam. Diet ini cukup energi dan zat gizi lain kecuali kalsium
2.6 Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

a. Elektrokardiogram
1. STEMI : Perubahan pada klien dengan Infark Miokard Akut, meliputi : hiperakut
T, elevasi segmen ST yang diikuti dengan terbentuknya Q pathologis,
terbentuknya bundle branch block/ yang dianggap baru. Perubahan EKG berupa
elevasi segment ST ≥ 1 mm pada 2 sadapan yang berdekatan pada limb lead dan
atau segment elevasi ST ≥ 2 mm pada 2 sadapan chest lead.

2. NSTEMI : Perubahan EKG berupa depresi segment ST ≥ 1 mm pada 2 sadapan

yang berdekatan pada limb lead dan atau segment depresi ≥ 2 mm pada 2 sadapan
chest lead.
 Evolusi perubahan EKG yang khas pada miocard infark

Lokasi infark miokard ,temuan EKG (AHA 2013)

lokasi Lead resiprokal Artery coroner
septal V1,V2 - LAD
anterior V3,V4 - LAD
Anterosep V1,V2,V3,V4 - LAD
tal
Anterolate V3,V4,V5.V6,I,aVL II,III,aVF LAD,Circumflek,margi
ral nal
Extensif V1,V2,V3,V4,V5.V6, II,III,aVF LCA
anterior I,Avl
inferior II,III,aVF I,aVL RCA,LCX
lateral I,aVL,V5,V6 II,III,aVF LCX,marginal
posterior V7,V8,V9 V1,V2,V3, PDA,RCA,LCX
V4
Ventikel II,III,aVF,V3R,V4R I,aVL RCA
kanan

b. Enzim Jantung, yaitu :

1. CKMB : dapat dideteksi 4-6 jam pasca infark, mencapai puncaknya pada 24
jam pertama, kembali normal setelah 2-3 hari.
2. Troponin T : spesifik untuk kerusakan otot jantung, dapat dideteksi 4-8 jam pasca
infark
 3. LDH : dapat dideteksi 24-48 jam pasca infark, mencapai puncaknya setelah 3-6
hari, normal setelah mencapai 8-14 hari.
c. Elektrolit
Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas,
misalnya hipokalemi, hiperkalemi.
d. Sel darah putih
Leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA
berhubungan dengan proses inflamasi
e. Kecepatan sedimentasi
Meningkat pada hari ke-2 dan ke-3 setelah IMA , menunjukkan inflamasi.
f. Analisa Gas Darah
Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
g. Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab IMA.
h. Rontgen Dada
Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung (CTR > 50 %)
diduga GJK atau aneurisma ventrikuler.
i. Ekhokardiogram
Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding
ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.
j. Pemeriksaan pencitraan nuklir
Talium : mengevaluasi aliran darah miokard dan status sel miokard misal lokasi atau
luasnya AMI.
Technetium : terkumpul dalam sel iskemik di sekitar area nekrotik
l. Angiografi koroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya
dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi
ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase AMI kecuali
mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi.
m. Nuklear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel,
lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.
n. Tes stress olah raga
 Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan
sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.

2.7 Pengkajian Menggunakan 11 Fungsional Gordon

Pengkajian
1. Identitas
Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan,
alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis. (Wantiyah,2010: hal 17) 2.
2. Keluhan utama
Pasien pjk biasanya merasakan nyeri dada dan dapat dilakukan dengan skala nyeri 0-10, 0
tidak nyeri dan 10 nyeri palig tinggi. Pengakajian nyeri secara mendalam
menggunakan pendekatan PQRST, meliputi prepitasi dan penyembuh, kualitas dan
kuatitas, intensitas, durasi, lokasi, radiasi/penyebaran,onset.(Wantiyah,2010: hal
18)
3. Riwayat kesehatan lalu.
Dalam hal ini yang perlu dikaji atau di tanyakan pada klien antara lain apakah klien
pernah menderita hipertensi atau diabetes millitus, infark miokard atau penyakit
jantung koroner itu sendiri sebelumnya. Serta ditanyakan apakah pernah MRS
sebelumnya. (Wantiyah,2010: hal 17) 4.
4. Riwayat kesehatan sekarang.
Dalam mengkaji hal ini menggunakan analisa systom PQRST. Untuk membantu
klien dalam mengutamakan masalah keluannya secara lengkap. Pada klien PJK
umumnya mengalami nyeri dada. (Wantiyah,2010: hal 18) 5.
5. Riwayat kesehatan keluarga.
Mengkaji pada keluarga, apakah didalam keluarga ada yang menderita penyakit
jantung koroner. Riwayat penderita PJK umumnya mewarisi juga faktor-faktor
risiko lainnya, seperti abnormal kadar kolestrol, dan peningkatan tekanan darah.
(A.Fauzi Yahya 2010: hal 28)
6. Riwayat psikososial.
Pada klien PJK biasanya yang muncul pada klien dengan penyakit jantung koroner
adalah menyangkal, takut, cemas, dan marah, ketergantungan, depresi dan
penerimaan realistis. (Wantiyah,2010: hal 18) 7.
7. Pola aktivitas dan latihan.
 Hal ini perlu dilakukan pengkajian pada pasien dengan penyakit jantung koroner
untuk menilai kemampuan dan toleransi pasien dalam melakukan aktivitas. Pasien
penyakit jantung koroner mengalami penurunan kemampuan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari.(Panthee & Kritpracha, 2011:hal 15)
8. Pemeriksaan fisik
a.Keadaan umum
Keadaan umum klien mulai pada saat pertama kali bertemu dengan klien
dilanjutkan mengukur tanda-tand vital. Kesadaran klien juga diamati apakah
kompos mentis, apatis, samnolen, delirium, semi koma atau koma. Keadaan sakit
juga diamati apakah sedang, berat, ringan atau tampak tidak sakit.
b.Tanda-tanda vital
Kesadaran compos mentis, penampilan tampak obesitas, tekanan darah 180/110
mmHg, frekuensi nadi 88x/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu 36,2C.
(Gordon, 2015: hal 22)
c.Pemeriksaan fisik persistem
1. Sistem persyarafan, meliputi kesadaran, ukuran pupil, pergerakan
seluruh ekstermitas dan kemampuan menanggapi respon verbal maupun
non verbal. (Aziza, 2010: hal 13)
2. Sistem penglihatan, pada klien PJK mata mengalami pandangan kabur.
(Gordon, 2015: hal 22)
3. Sistem pendengaran, pada klien PJK pada sistem pendengaran telinga ,
tidak mengalami gangguan. (Gordon, 2015:hal 22)
4. Sistem abdomen, bersih, datar dan tidak ada pembesaran hati. (Gordon,
2015:hal 22)
5. Sistem respirasi, pengkajian dilakukan untuk mengetahui secara dinit
tanda dan gejala tidak adekuatnya ventilasi dan oksigenasi. Pengkajian
meliputi persentase fraksi oksigen, volume tidal, frekuensi pernapasan
dan modus yang digunakan untuk bernapas. Pastikan posisi ETT tepat
pada tempatnya, pemeriksaan analisa gas darah dan elektrolit untuk
mendeteksi hipoksemia. (Aziza, 2010: hal 13)
6. Sistem kardiovaskuler, pengkajian dengan tekhnik inspeksi, auskultrasi,
palpasi, dan perkusi perawat melakukan pengukuran tekanan darah;
suhu; denyut jantung dan iramanya; pulsasi prifer; dan tempratur kulit.
Auskultrasi bunyi jantung dapat menghasilkan bunyi gallop S3 sebagai
 indikasi gagal jantung atau adanya bunyi gallop S4 tanda hipertensi
sebagai komplikasi. Peningkatan irama napas merupakan salah satu
tanda cemas atau takut (Wantiyah,2010: hal 18)
7. Sistem gastrointestinal, pengkajian pada gastrointestinal meliputi
auskultrasi bising usus, palpasi abdomen (nyeri, distensi). (Aziza,2010:
hal 13)
8. Sistem muskuluskeletal, pada klien PJK adanya kelemahan dan
kelelahan otot sehinggah timbul ketidak mampuan melakukan aktifitas
yang diharapkan atau aktifitas yang biasanya dilakukan. (Aziza,2010:
hal 13)
9. Sistem endokrin, biasanya terdapat peningkatan kadar gula darah.
(Aziza,2010: hal 13)
10. Sistem Integumen, pada klien PJK akral terasa hangat, turgor baik.
(Gordon, 2015:hal 22)
11. Sistem perkemihan, kaji ada tidaknya pembengkakan dan nyeri pada
daerah pinggang, observasi dan palpasi pada daerah abdomen bawah
untuk mengetahui adanya retensi urine dan kaji tentang  jenis cairan
yang keluar . (Aziza,2010: hal 13)

2.8 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan SKA adalah:
b. Nyeri dada berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan demand oksigen.
c. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan perfusi miokard.
d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miokard dan kebutuhan, adanya iskemik/nekrosis jaringan miokard.

2.9 Intervensi NANDA-NIC-NOC

No Diagnosa
Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d NOC : NIC : Pain Management
injury miokard - Pain Level, - Lakukan pengkajian nyeri
Definisi : - Pain control, secara komprehensif
Sensori tidak - Comfort level (lokasi, karakteristik,
menyenangkan dan Setelah dilakukan tindakan durasi, frekuensi, kualitas
pengalaman keperawatan selama 3x24 dan faktor presipitasi)
emosional yang jam diharapkan nyeri - Kaji reaksi nonverbal dari
muncul secara berkurang dengan criteria ketidaknyamanan
aktual atau potensial hasil : - Gunakan teknik
kerusakan jaringan - Mampu mengontrol komunikasi terapeutik
atau menggambarka nyeri (tahu penyebab untuk mengetahui
adanya nyeri, mampu pengalaman nyeri klien
kerusakan (Asosiasi menggunakan tehnik - Kaji kultur yang
Studi Nyeri nonfarmakologi untuk mempengaruhi respon
Internasional): mengurangi nyeri, nyeri
serangan mendadak mencari bantuan) - Evaluasi pengalaman
atau pelan - Melaporkan bahwa nyeri nyeri masa lampau
intensitasnya dari berkurang - Kontrol lingkungan yang
ringan sampai berat - Mampu mengenali nyeri dapat mempengaruhi nyeri
yang dapat (skala, intensitas, seperti suhu ruangan,
diantisipasi dengan frekuensi dan tanda pencahayaan dan
akhir yang dapat nyeri) kebisingan
diprediksi dan - Menyatakan rasa - Kurangi faktor presipitasi
dengan durasi nyaman setelah nyeri nyeri
kurang dari 6 bulan. berkurang - Pilih dan lakukan
Batasan - ekpresi wajah rileks / penanganan nyeri
Karakteristik: tenang, tak tegang (farmakologi, non
- Perubahan tekanan - tidak gelisah farmakologi)
darah - nadi 60-100 x/menit - Ajarkan tentang teknik
- Perubahan - TD 120/ 80 mmHg non farmakologi
frekuensi jantung - Frekuensi nafas 12-18 - Berikan analgetik untuk
- Perubahan x/menit mengurangi nyeri
frekuensi - Evaluasi keefektifan
pernafasan kontrol nyeri
- Diaforesis - Tingkatkan istirahat,
- Perubahan posisi berikan posisi nyaman
untuk melindungi - Kolaborasikan dengan
 nyeri dokter jika ada keluhan
- Melaporkan nyeri dan tindakan nyeri tidak
secara verbal berhasil
- Monitor tanda-tanda vital
2 Penurunan curah NOC : NIC : Cardiac Care
jantung b/d - Evaluasi adanya nyeri dada
perubahan preload, - Cardiac Pump ( intensitas, lokasi, durasi)
afterload, effectiveness - Catat adanya disritmia
kontraktilitas, - Circulation Status jantung
irama jantung - Vital Sign Status - Catat adanya tanda dan
- Setelah dilakukan gejala penurunan cardiac
Definisi: tindakan keperawatan putput
selama 3x24 jam - Monitor status
Ketidakadekuatan diharapkan curah jantung kardiovaskuler dan
darah yang dipompa meningkat dengan
oleh jantung untuk pernafasan
criteria hasil: - Monitor balance cairan
memenuhi - Tanda Vital dalam
kebutuhan metabolic - Monitor adanya perubahan
rentang normal (Tekanan tekanan darah
tubuh darah, Nadi, respirasi) - Monitor respon klien
Batasan - Dapat mentoleransi terhadap efek pengobatan
Karakteristik: aktivitas, tidak ada kardiovaskular
kelelahan - Atur periode latihan dan
- Aritmia - Tidak ada edema paru, istirahat untuk
- Perubahan nilai perifer, dan tidak ada menghindari kelelahan
CVP, PCWP diluar asites - Monitor toleransi aktivitas
nilai normal - Tidak ada penurunan klien
- Penurunan nadi kesadaran - Anjurkan untuk
perifer - CRT <3 detik menurunkan stress
- Dispnea, oliguri, - Tidak ada aritmia - Vital Sign Monitoring
CRT memanjang - Tidak ada sianosis - Monitor TD, nadi, suhu,
- Perubahan warna - Urin output 0.5-1 dan RR, catat adanya
kulit cc/kgBB/jam fluktuasi TD
- Penurunan fraksi
- Monitor tanda vital saat
ejeksi
klien berbaring, duduk,
- Penurunan stroke
atau berdiri
volume
- Monitor kualitas dari nadi
- Bunyi jantung
- Monitor bunyi jantung,
tambahan
suara nafas, frekuensi
- Suara nafas
nafas, pola nafas
tambahan
- Monitor suhu, warna, dan
- Gelisah,
kelembaban kulit
pernurunan
- Identifikasi penyebab dari
kesadaran
 - Perubahan tekanan perubahan vital sign
darah diluar nilai
normal

3 Intoleransi NOC : NIC : Energy Management

aktivitas b/d - Avtivity tolerance
ketidakseimbangan - Self Care : ADLs - Kaji kemampuan
suplai dan aktivitas klien
kebutuhan oksigen Setelah dilakukan tindakan - Kaji adanya factor yang
Definisi: keperawatan selama 3x24 menyebabkan kelelahan
Ketidakcukupan jam diharapkan klien dapat - Monitor nutrisi dan
energy psikologis mentoleransi aktivitas sumber energi yang
atau fsiologis untuk dengan criteria hasil: adekuat
melanjutkan atau - Monitor klien akan
- Berpartisipasi dalam adanya kelelahan fisik
menyelesaikan aktivitas fisik tanpa
aktivitas sehari-hari dan emosi secara
disertai peningkatan berlebihan
yang harus tekanan darah, nadi dan
dilakukan - Monitor respon
RR kardivaskuler terhadap
Batasan - Mampu melakukan aktivitas
Karakteristik: aktivitas sehari hari - Monitor pola tidur dan
(ADLs) secara mandiri lamanya tidur/istirahat
- Respon TD - Klien berpartisipasi klien
abnormal terhadap dalam aktifitas sesuai - Batasi aktivitas sesuai
aktivitas kemampuan klien kemampuan klien
- Respon frekuensi - Frekuensi jantung 60-
jantung abnormal 100 x/ menit Activity Therapy
terhadap aktivitas - TD 120-80 mmHg
- Perubahan EKG - Kolaborasikan dengan
mencerminkan tenaga rehabilitasi medik
aritmia, iskemik dalam merencanakan
- Ketidaknyamanan progran terapi yang tepat.
setelah beraktivitas - Bantu klien untuk
- Menyatakan mengidentifikasi aktivitas
merasa letih, lemah yang
- mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih
aktivitas yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
- Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, kruk
- Bantu klien untuk
 membuat jadwal latihan
- Monitor respon fisik,
emosi, social dan
spiritual
2.10 INTERVENSI SDKI-SIKI-SLI

DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

DO: NYERI AKUT TINGKAT NYERI Perawatan Jantung
 Tampak meringis Setelah dilakukan intervensi Tindakan:
 Bersikap protektif Definisi: selama ……………. Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik , durasi, frekuensi, kualitas,
(mis: waspada, Pengalaman maka tingkat nyeri menurun,
intensitas nyeri.
posisi menghindari sensorik atau dengan kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
nyeri) emosional yang  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Gelisah berkaitan dengan  Meringis menurun  Identifikasi faktor yang meperberat dan memperingan nyeri
 Frekuensi nadi kerusakan jaringan  Sikap protektif menurun  Monitor keberhasilan terapi kompelmenter yang sudah
aktual arau diberikan
meningkat  Gelisah menurun
fungsional ringan  Monitor efek samping penggunaan analgetik.
 Sulit tidur  Kesulitan tidur menurun
 Td meningkat hingga berat yang  Frekuensi nadi membaik Terapeutik
berlangsung  Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
 Pola nafas berubah  Kemampuan menuntaskan
kurang dari 3  Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Nafsu makan aktifitas meningkat
bulan.  Fasilitasi istirahat dan tidur
berubah  Muntah menrun
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri untuk pemilihan
 Proses berfikir  Mual menurun strategi meredekan nyeri
Berhubungan
terganggu  Pola nafas membaik
dengan:
 Menarik diri  TD membaik Edukasi
 Agen  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Berfokus pada diri  Pola tidur membaik
pencedera  Jelaskan strategi meredakan nyeri
sendiri
fisiologis (mis:  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
inflamasi,  Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
DS:
iskemia,
 Mengeluh nyeri neoplasma) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian nalgetik, jika perlu
 DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI
DO: PENURUNAN CURAH JANTUNG Perawatan Jantung
 Perubahan irama CURAH JANTUNG Setelah dilakukan intervensi Tindakan:
jantung (bradikardi/ Definisi: selama ……………. Observasi
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
takikardi, gambaran ketidakadekuatan maka curah jantung
(meliputi dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, PND,
EKG aritmia atau jantung memompa meningkat, dengan kriteria peningkatan CVP)
gangguan konduksi) darah untuk hasil:  Identifikasi tanda/gejala sekunder (penigkatan BB,
 Perubahan preload memenuhi  kekuatan nadi perifer hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
(edema, distensi vena kebutuhan meingkat basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
jugularis, CVP metabolisme tubuh  EF meningkat  Monitor tekanan darah
 Monitor intake dan output cairan
menigkat/menurun  Palpitasi menurun
 Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Perubahan afterload Berhubungan  Bradikardi menurun  Monitor saturasi oksigen
(TD meningkat/ dengan:  Takikardi menurun  Monitor keluhan nyeri dada
menurun, nadi perifer  Perubahan  Gambaran EKG aritmia  Monitor EKG 12 sadapan
teraba lemah, CRT>3 irama jantung menurun  Monitor aritmia
detik, oliguria, kulit  Perubahan  Monitor nilai lanoratorium jantung
 Lelah menurun
pucat, sianosis) frekuensi jantung  Monitor fungsi alat pacu jantung
 Edeman menurun  Periksa TD dan nadi sebelum dan sesudah aktivitas
 Perubahan  Perubahan
 Distensi vena jugularis  Periksa TD dan nadi sebelum dan sesudah pemberian
kontraktilitas kontraktilitas obat
menurun
(terdengar suara  Perubahan Terapeutik
 Dyspnea menurun
jantung S3 dan/atau S4, preload  Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke
 Pucat/sianosis menurun bawah atau posisi nyaman
ejection fraction (EF)  Perubahan
 Ortopnea menurun  Berikan diet jantung yang sesuai
menurun) afterload
 Batuk menurun  Gunakan stocking elastis atau pneumatic intermiten,
DS:
 Bungi jantung S3 sesuai indikasi
 Palpitasi  Fasilitas pasien dan keluara untuk modifikasi gaya hidup
menurun
 Lelah  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
 Bunyi jantung S4  Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Dyspnea
menurun  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi >94%
 Paroxysmal nocturnal
 Tekanan darah membaik Edukasi
dyspnea (PND)
 Pulmonary vascular  Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Ortopnea  Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
resistance (PVR) membaik
 Batuk  Anjurkan berhenti merokok
 CRT membaik
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur BB harian
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output
 cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

DATA DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

DO: INTOLERANSI INTOLERANSI AKTIFITAS Manajemen Energi
 Frekuensi jantung AKTIFITAS Tindakan:
meningkat > 20% dari Setelah dilakukan intervensi Observasi
Definisi: selama …………….
 Identifikasi gangguan fungsi tubih yang mengakibatkan
kondisi istirahat
keluhan
 Tekanan darah berubah ketidakcukupan energi maka intoleransi aktifitas  Monitor pola dan jam tidur
>20% dari kondisi untuk melakukan meningkat, dengan kriteria  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
istirahat aktifitas sehari hari. hasil: aktifitas
 Gambaran EKG  Frekuensi nadi perifer
menunjukkan aritmia Berhubungan dengan: meingkat Terapeutik
 Ketidakseimbangan  Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
saat / setelah aktifitas  Keluhan lelah menurun
 Berikan aktifitas distraksi yang menyengakan
 Gambaran EKG antara suplai dan  Dispnue saat  Fasilitasi duduk disisi tempat tidur , jika tidak dapat
menunjukkan iskemia kebutuhan oksigen beraktifitas menurun berpindah atau berjalan.
 Sianosis  Tirah baring  Dispnue setelah
 Kelemahan beraktifitas menurun Edukasi
DS:  Imobilitas  Kemudahan alam  Anjurkan tirah baring
 Mengeluh lelah melakukan aktifitas sehari  Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
 Dispnue saat/ setelah hari meningkat
kelelahan tidak berkurang
aktifitas  Jarak berjalan meningkat  Anjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
 Merasa tidak nyaman  Kekuatan tubuh bagian
setelah beraktifitas atas meningkat Kolaborasi
 Merasa lelah  Kekuatan tubuh bagian  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
aspan makanan
bawah meningkat
 Saturasi oksigen MANAJEMEN ARITMIA
meningkat Tindakan:
 Perasaan lemah menurun
 Aritmia saat beraktifitas Observasi
menurun  Periksa onset dan pemicu aritmia
 Sianosis menurun  Identifikasi jenis aritmia
 Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Warna kulit membaik  Monitor keluhan nyeri dada
 Tekanan darah membaik  Monitor saturasi oksigen
 Frekuensi nafas membaik
 EKG iskemia membaik Terapeutik
 Berikan lingkungan tenang
 Rekam EKG 12 lead

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian aritmia , jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

AHA, 2013. Guideline for management of ST-Elevation myocardial infarction.

ESC,2013. Guidline ACS
Muttaqin, Arif. 2009. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler
dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika.
Oktavianus, febriana. 2014. Asuhan Keperawatan Sistem Kardiovaskuler Dewasa. Graha
Ilmu Yogyakarta.
Rokhaeni, Heni dkk. 2001. Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler edisi pertama. Bidang
Pendidikan dan Pelatihan pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional
Harapan Kita. Jakarta
Rilantono, lily I. 2012.Penyakit Kardiovaskuler (PKV), Jakarta : Badan Penerbit FKUI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Edisi 1
Cetakan II. Dewan Pengurus Pusat PPNI. 2019
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan
II. Dewan Pengurus Pusat PPNI. 2019
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1
Cetakan II. Dewan Pengurus Pusat PPNI. 2019
Wilkinson, M. J. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC/NOC.
Jakarta : EGC