IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M Diagnosa Keperawatan :

RUANGAN : Bougenville Defisit nutrisi berhubungan dengan keengganan untuk ketidakmampuan menelan makanan.
HARI/TANGGAL : Jumat/01-01-2020

PENGKAJIAN DIAGNOSIS IMPLEMENTASI & RESPON HASIL EVALUASI

INTERVENSI (S-O-A-P)
(S-O-A-P)
Pukul : 08.30 WIB Pukul : Pukul : 9.45 WIB
S : Tn.M mengatakan ia senang 10.30 WIB 1. Mengajak Tn.M Untuk keluar S : Tn.M mengatakan ia senang mendapat
mendapat buah duku kamar dan duduk di ruang tengah buah duku
wisma bougenville
O : Tn.M memakan duku yang 10.35 WIB 2. Memberikan Tn.M buah duku O : - Tn.M menghabiskan duku yang
diberikan RH : Tn.M mengatakan ia sering disediakan
 TD : 100/60 mmHg mendapat buah duku - Tn.M keluar dari kamar dan duduk
 N : 83 x/ menit 11.00 WIB 3. Memotong kuku Tn.M di ruang tengah wisma bougenville
 P : 26 x/ menit RH : Tangan Tn.M bersih dan rapi - Tn.M terlihat senang saat di aak
 Berat badan saat ini 12.20 WIB 4. Memberikan Tn.M susu sebagai mengobrol di ruang tengah wisma
 Berat badan sebelumnya menu tambahan makan siang bougenville
RH : Tn.M terlihat senang dan - Tn.M mendapatkan tambahan
A : Status nutrisi pada level 3 mengatakan ia suka minum menu makanan siang berupa susu.
susu
P :Berikan aktivitas keperawatan 13.00 WIB 5. Menganjurkan Tn.M untuk makan A : Status nutrisi pada level 3
manajemen nutrisi sedikit tapi sering.
RH : Tn.M mengatakan iya P : Lanjutkan aktivitas keperawatan
13.30 WIB 6. Mengukur status gizi Tn.M manajemen nutrisi
dengan mengukur berat badan saat
ini dan mengukur LILA
RH : BB saat ini 45
BB Sebelumnya 50
LILA 12
 IMT 14,4
13.45 WIB 7. Melakukan Pemeriksaan TTV
RH : TD 100/90 mmHg P.22 x/menit
N 80 x/menit
S 37,1 oC
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. M Diagnosa Keperawatan :
RUANGAN : Bougenville Defisit nutrisi berhubungan dengan keengganan untuk ketidakmampuan menelan makanan.
HARI/TANGGAL : Sabtu/02-01-2020

PENGKAJIAN DIAGNOSIS IMPLEMENTASI & RESPON HASIL EVALUASI

INTERVENSI (S-O-A-P)
(S-O-A-P)
Pukul : 08.30 WIB Pukul : Pukul : 13.45 WIB
S : Tn.M mengatakan ia merasa 08.30 WIB : 1. Mengukur tanda-tanda vital S : Tn.M mengatakan senang dengan
keadaannya seperti itulah dan tidak Tn.M pemberian getuk
begitu sehat RH : TD : 90/60 mmHg
N : 80 x/ menit O : - Tn.M keluar kamar dan makan
o
O : Tn.M masih sering berada di dalam S : 37.2 C olahan ubi kayu (getuk)
kamar Dn mengunci pintu kamar P : 24 x/ menit - Tn.M terlihat senang
 TD : 90/60 mmHg 09.30 WIB :2 menganjurkan Tn.M untuk - Tn. M menghabiskan makanan
 N : 80 x/ menit berkumur sebelum dan sesudah yang disiapkan.
 S o
: 37.2 C makan - Tn.M mengikuti ROM aktif
 P : 24 x/ menit RH : Tn.M berkumur dengan aqua
sebelum makan. A : Status nutrisi pada level 3
A : Status nutrisi pada level 3 10.00 WIB 3. Melakukan aktivitas membuat
olahan ubi kayu bersama lansia P :Berikan aktivitas keperawatan
P :Berikan aktivitas keperawatan bougenville manajemen nutrisi
manajemen RH : - lansia bersemangat membuat
olahan ubi kayu (getuk)
- Tn.M terliat senang saat di
tawarkan ubi kayu (getuk)
11.30 WIB 4. Menganjurkan Tn.M duduk di
luar kamar dan memakan olahan ubi kayu
RH : Tn.M duduk di luar kamar dan
memakan olahan ubi kayu yang
disiapkan
12.00 WIB 5. Menganjurkan Tn.M untuk banyak
beraktivitas (Mengajarkan ROM
aktif) untuk mengatasi konstipasi
RH : Tn.M menggerakkan
ekstremitas seperti yang
diajarkan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M Diagnosa Keperawatan :

RUANGAN : Bougenville Defisit nutrisi berhubungan dengan keengganan untuk ketidakmampuan menelan makanan.
HARI/TANGGAL:KAMIS/30-01-
2020

PENGKAJIAN DIAGNOSIS IMPLEMENTASI & RESPON HASIL EVALUASI

INTERVENSI (S-O-A-P)
(S-O-A-P)
Pukul : 08.30 WIB Pukul : Pukul : 13.45 WIB
S : Tn.M mengatakan ia senang 08.30 WIB 1. Mengevaluasi pola makan Tn.M S : Tn.M mengatakan ia ingin berobat ke
mendapat rezeki makan bubur RH : Tn.M mengatakan kemarin sore klinik
ia makan buah kates (pepaya) dan
O : Tn.M memakan buah pisang pagi ini ia makan roti yang masih O : - Tn.M menghabiskan ¼ makanan
sebagai sarapan ia simpan di dalam lemarinya yang disediakan panti sosial untuk
 TD : 90/60 mmHg 08.45 WIB 2. Menganjurkan Tn.M banyak makan siang
 N : 80 x/ menit minum air putih - Tn.M masih makan di dalam kamar
 S O
: 37.5 C RH : Tn.M mengatakan ia banyak - Tn.M makan dalam posisi duduk
 P : 24 x/ menit minum air putih, Tn.M - Tn.M tidak di periksa secara
 Berat badan saat ini mengatakan tenggorokannya langsung saat pemeriksaan
 Bising usus 25 x/ menit muda terasa kering dan sakit kesehatan dan hanya mendapat
bila tidak minum air putih obat.
A : Status nutrisi pada level 3 11.30 WIB 3.menganjurkan Tn.M untuk makan
diluar kamar dan duduk diruang A : Status nutrisi pada level 3
P :Berikan aktivitas keperawatan tengah wisma bougenville
manajemen RH : Tn.M mengatakan besok ia P :Berikan aktivitas keperawatan
akan duduk diluar dan berjemur manajemen
11.45 WIB 4. Memodifikasi makan siang Tn.M
dengan menganjurkan air pada nasi
yang disediakanpanti
 RH : Tn.M mengatakan ia akan
makan setelah sholat
13.30 WIB 5. Memerlukan konsultasi kesehatan
Tn.M ke klinik mingguan yang
selalu di adakan setiap hari kamis
di panti
RH : pegawai klinik mengatakan
belum ada perubahan pada kondisi
Tn.M dan hanya memberikan obat
dexa, pct, untuk Tn.M
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M Diagnosa Keperawatan :

RUANGAN : Bougenville Defisit nutrisi berhubungan dengan keengganan untuk ketidakmampuan menelan makanan.
HARI/TANGGAL:RABU/29-01-2020

PENGKAJIAN DIAGNOSIS IMPLEMENTASI & RESPON HASIL EVALUASI

INTERVENSI (S-O-A-P)
(S-O-A-P)
Pukul : 08.30 WIB Pukul : Pukul : 9.45 WIB
S : Tn.M mengatakan ia tidak nafsu 08.45 WIB : 1. Mengukur status gizi Tn.M S : Tn.M mengatakan ia suka makan
makan dan tidak mau memakan nasi dengan mengukur berat badan saat bubur
yang disediakan panti ini dengan mengukur LILA
Pegawai panti mengatakan Tn. M RH : Berat badan saat ini 45 O : - Tn.M menghabiskan makanan (bubur)
suda 3 ari tidak memakan nasi yang Berat badan sebelumnya 50 yang disediakan
disedikan LILA 12 - Tn.M makan dalam posisi duduk
IMT 14,4 - Tn.M mendapatkan informasi
O : Tn.M hanya memakan buah yang 11.30 WIB :2 menganjurkan lansia untuk tentang kebutuhan nutrisi untuk
disediakan panti makan sedikit tapi sering mengatasi konstipasi
 TD : 90/80 mmHg RH : Tn.M mengatakan ia
 N : 88 x/ menit terkadang menyisahkan buah yang A : Status nutrisi pada level 3
 P : 24 x/ menit disediakan saat makan sering untuk
 S : 37.2OC di makan setelah sore hari / setelah P :lanjutkan aktivitas keperawatan
 Berat badan saat ini 45 ashar manajemen nutrisi
 Berat badan sebelumnya 50 12.00 WIB 3. Mengganti nasi dengan bubur
sukoi untuk makan siang Tn M
 Bising usus 21 x/menit
RH : - Tn.M menghabiskan
A : Status nutrisi pada level 3 makanan yang di sediakan untuk
makan siang
P :Berikan aktivitas keperawatan 12.15 WIB 4. Memposisikan Tn M untuk
manajemen nutrisi makan dalam posisi duduk dengan bantal
RH : Tn.M makan didalam kamar
dengan posisi duduk dengan bantal
13.00 WIB 5. Menganjurkan perubahan menu
makanan Tn.M ke bagian dapur
RH : pegawai dapur mengatakan
sulit mengubah menu untuk 1 orang
12.30 WIB 6. Memberikan informasi nutrisi
untuk mengatasi konstipasi
RH : Tn.M mengangguk dan
mengatakan “iya”