PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN NARMADA
DESA LEMBUAK
KEPALA DUSUN LEMBUAK MEKAR INDAH

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: ..........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dusun Mekar Indah, Desa Lembuak,
Kecamatan Narmada, Kabupaten Lombok Barat, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : H. M. ALIMUDDIN
Alamat/Tempat tinggal :0Dusun Mekar Indah, Desa Lembuak, Kec. Narmada,
Kabupaten Lombok Barat.
Bahwa yang namanya tersebut di atas memang benar telah meninggal dunia pada
hari Sabtu tanggal 31 Maret 2018 pukul 05.35 WITA di Rumah Sakit Islam (RSI) Siti Hajar,
Mataram.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lembuak, 2 April 2018
Kepala Dusun Mekar Indah

( SATRIA ANJANI )

Reg. No.: ..............................................

Tanggal : ..............................................
Mengetahui:
Pj. Kepala Desa Lembuak,

(MULIA MANDRIA)
NIP. 196312312007011397
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari almarhum H. M.
ALIMUDDIN yang meninggal pada hari Sabtu, tanggal 31 Maret 2018, pukul 05.35 WITA di
Rumah Sakit Islam (RSI) Siti Hajar Mataram, berdasarkan Surat Keterangan Kematian Penduduk
No. ............................................. tanggal .............................2018.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum
adalah sebagai berikut:
1. Nama : H. AHMAD SYAIFUDIN AZHARI, S. Pd.
Hubungan : Anak Kandung, sesuai Kartu Keluarga No: 5201033009120019
Alamat : Dusun Temas, Desa Narmada, Kecamatan Narmada, Lobar.
2. Nama : ABDUL MANAN, SP.
Hubungan : Anak Kandung, sesuai Kartu Keluarga No: 5201031401110046
Alamat : Dusun Mekar Indah, Desa Lembuak, Kecamatan Narmada, Lobar.
3. Nama : HJ. SAIFUL ASIAH, S.Pd.I.
Hubungan : Anak Kandung, sesuai Kartu Keluarga No: 5201131408120003
Alamat : Desa Jembatan Kembar, Kecamatan Lembar, Lobar.
4. Nama : MUH. ZUHDIN AL HUSYAIRI
Hubungan : Anak Kandung, sesuai Kartu Keluarga No: 5201030603083522
Alamat : Dusun Tanak Beak Daye, Desa Tanak Beak, Kecamatan Narmada
5. Nama : MUH. ASRORUDDIN AL JUMHURI, M.S.I.
Hubungan : Anak Kandung, sesuai Kartu Keluarga No: 5201030503082053
Alamat : Dusun Mekar Indah, Desa Lembuak, Kecamatan Narmada, Lobar.
6. Nama : ZAHRATUN FAJARIYAH, S.Pd.I.
Hubungan : Anak Kandung, sesuai Kartu Keluarga No: 5208032701120001
Alamat : Dusun Dasan Tereng, Desa Gumantar, Kecamatan Kayangan, KLU.
7. Nama : AHMAD MUHIBBIN
Hubungan : Anak Kandung, sesuai Kartu Keluarga No: 5201030403160006
Alamat : Dusun Mekar Indah, Desa Lembuak, Kecamatan Narmada, Lobar.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat
untuk mencairkan simpanan:
1. Sisa Tabungan Pensiun (TASPEN)
2. Dana Tunjangan Kematian
atas nama orang tua kami ALIM (H. MUH. ALIMUDDIN) di KANTOR PT. TASPEN Cabang
Mataram dengan Nomor Pensiun 13030142100 (Foto Copy Kartu Terlampir).

Lembuak, 2 April 2018

Yang menyatakan
1. H. AHMAD SYAIFUDDIN AZHARI, S.Pd. ______________
2. ABDUL MANAN, SP. ______________
3. SAIFUL ASIAH, S.Pd.I. ______________
4. M. ZUHDIN AL HUSYAIRI ______________
5. MUH. ASRORUDDIN AL JUMHURI, MSI ______________
6. ZAHRATUN FAJARIAH, S.Pd.I. ______________
7. AHMAD MUHIBBIN ______________

Mengetahui,
Kepala Dusun Mekar Indah Pj. Kepala Desa Lembuak

( SATRIA ANJANI ) (MULIA MANDRIA)

NIP. 196312312007011397
Reg. No.: ..............................................
Tanggal : ..............................................
Mengetahui:
Camat Narmada,

(______________________)
NIP.
 SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. AHMAD SYAIFUDIN AZHARI, S. Pd.
. Identitas : Kartu Keluarga No: 5201033009120019
Alamat : Dusun Temas, Desa Narmada, Kecamatan Narmada, Lobar.
2. Nama : ABDUL MANAN, SP.
No. Identitas : Kartu Keluarga No: 5201031401110046
Alamat : Dusun Mekar Indah, Desa Lembuak, Kecamatan Narmada, Lobar.
3. Nama : HJ. SAIFUL ASIAH, S.Pd.I.
No. Identitas : Kartu Keluarga No: 5201131408120003
Alamat : Desa Jembatan Kembar, Kecamatan Lembar, Lobar.
4. Nama : MUH. ZUHDIN AL HUSYAIRI
No. Identitas : Kartu Keluarga No: 5201030603083522
Alamat : Dusun Tanak Beak Daye, Desa Tanak Beak, Kecamatan Narmada
5. Nama : ZAHRATUN FAJARIYAH, S.Pd.I.
No. Identitas : Kartu Keluarga No: 5208032701120001
Alamat : Dusun Dasan Tereng, Desa Gumantar, Kecamatan Kayangan, KLU.
6. Nama : AHMAD MUHIBBIN
No. Identitas : Kartu Keluarga No: 5201030403160006
Alamat : Dusun Mekar Indah, Desa Lembuak, Kecamatan Narmada, Lobar.

Dengan ini Memberikan Kuasa kepada Saudara kami:

Nama : MUH. ASRORUDDIN AL JUMHURI, M.S.I.
No. Identitas : KTP, No: 5201031703830001/ Kartu Keluarga No: 5201030503082053
Alamat : Dusun Mekar Indah, Desa Lembuak, Kecamatan Narmada, Lobar.

Untuk menutup dan menerima seluruh dana TASPEN dan Tunjangan Kematian atas nama
Orang Tua kami H. M. ALIMUDDIN (ALIM) dengan Nomor Taspen 13030142100 di PT.
TASPEN cabang Mataram.
Sebagai akibat dari Surat Kuasa ini, kami bertanggung jawab sepenuhnya apabila
dikemudian hari timbul tuntutan hukum baik secara perdata maupun pidana dari pihak
manapun juga dan karenanya membebaskan PT. TASPEN dari segala tuntutan hukum
tersebut.
Lembuak, 2 April 2018
Yang menyatakan,
1. H. AHMAD SYAIFUDDIN AZHARI, S.Pd. ______________
2. ABDUL MANAN, SP. ______________
3. SAIFUL ASIAH, S.Pd.I. ______________
4. M. ZUHDIN AL HUSYAIRI ______________
5. ZAHRATUN FAJARIAH, S.Pd.I. ______________
6. AHMAD MUHIBBIN ______________

Penerima Kuasa,

( MUH. ASRORUDDIN AL JUMHURI, M.S.I. )

Mengetahui:
Camat Narmada Pj. Kepala Desa Lembuak,

( ______________________ ) (MULIA MANDRIA)

NIP. NIP. 196312312007011397