SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Ahli Waris dari Almarhumah MURNI. Tempat
tinggal terakhir di Jl. Beringin RT 001/RW 002 Dusun III Desa Candi Rejo Kecamatan Pasir Penyu
Kabupaten Indragiri Hulu Provinsi Riau. Telah meninggal dunia di Rumah pada hari Minggu Tanggal
9 April 2023 dikarenakan Sakit berdasarkan Surat Keterangan Kematian dari Desa Nomor :
____/2018/SKK/CR/IV/2023.
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat Sumpah bahwa dari Pernikahan
Almarhumah MURNI. meninggalkan 1 orang Suami dan 1 orang anak kandung yang masih hidup,
yaitu :

No Nama Tempat Tanggal Alamat Ket

Lahir
1. SURATMAN PERK. SEI LALA, 01-07-1962 CANDI REJO SUAMI
2. SATRIA PURNAMA CANDI REJO, 07-07-1993 CANDI REJO ANAK

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan / gugatan dari pihak lain maka
menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut di muka pengadilan tanpa melibatkan pihak
pemerintah dan pihak manapun juga.
Yang Membuat Pernyataan

1. SURATMAN (Suami) ..................

2. SATRIA PURNAMA (Anak) …………..

Mengetahui

Ketua RT 001 Ketua RW 002

AMIRUDIN SUGIANTO

Nomor : Nomor : /2018/SPAW/IV/2023

Tanggal : Tanggal : 12 April 2023

CAMAT PASIR PENYU KEPALA DESA CANDI REJO

____________________________________ ACHMADI
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum HENDRA
SAHPUTRA Tempat tinggal terakhir di Jl. Sudirman RT 002/RW 001 Dusun II Desa Candi Rejo
Kecamatan Pasir Penyu Kabupaten Indragiri Hulu Provinsi Riau. Telah meninggal dunia di RSUD
Indrasari P. Reba pada hari Jum’at Tanggal 30 Juli 2021 dikarenakan Sakit Ginjal & Hipertensi
berdasarkan Surat Keterangan Kematian dari Desa Nomor : 32/2018/SKK/CR/X/2021.
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat Sumpah bahwa dari Pernikahan
Almarhum HENDRA SAHPUTRA meninggalkan 1 orang istri dan 3 orang anak kandung yang
masih hidup, yaitu :
No Nama Tempat Tanggal Alamat Ket
Lahir
1. ELVI TRIANA RESWITA TARATAK BARU, 13-02-1970 CANDI REJO ISTRI

2. TEUNGKU MUHAMMAD IRSYAD DEANDRA RENGAT, 22-12-2004 CANDI REJO ANAK

3. ALISYA SAUZAN DEANDRA SAWAH LUNTO, 08-07-2008 CANDI REJO ANAK
4. ASYIFA DEANDRA AIR MOLEK, 03-11-2009 CANDI REJO ANAK

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan / gugatan dari pihak lain maka
menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut di muka pengadilan tanpa melibatkan pihak
pemerintah dan pihak manapun juga.
Yang Membuat Pernyataan
1. ELVI TRIANA RESWITA (Istri) ..................
2. TEUNGKU MUHAMMAD IRSYAD DEANDRA (Anak) …………..
3. ALISYA SAUZAN DEANDRA (Anak) ..................
4. ASYIFA DEANDRA (Anak) …………..

Mengetahui

Ketua RT 002 Ketua RW 001

SUDARMANTO SUHARDI

Nomor : Nomor : /2018/SPAW/X/2021

Tanggal : Tanggal : 27 Oktober 2021

CAMAT PASIR PENYU KEPALA DESA CANDI REJO

BAMBANG INDRAMAWAN, S.STP, M.S ACHMADI

NIP. 19820424 200112 1 0003
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum EKA HASIYANDI
Tempat tinggal terakhir di Jl.Patimura RT 002/RW002 Dusun II Desa Candi Rejo Kecamatan Pasir
Penyu Kabupaten Indragiri Hulu Provinsi Riau. Telah meninggal dunia di Rumah pada hari Minggu
Tanggal 08 November 2020 dikarenakan SAKIT berdasarkan Surat Keterangan Kematian dari Desa
Nomor : 27/2018/CR/XI/2020 .
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat Sumpah bahwa dari Pernikahan
Almarhum EKA HASIYANDI meninggalkan 1 orang istri, 2 orang anak kandung dan 2 orang tua
kandung yang masih hidup, yaitu :
No Nama Tempat Tanggal Alamat Ket
Lahir
1. NOVAYANTI RENGAT, 26-11-1973 CANDI REJO ISTRI

2. AGRIPINA SHAHIRA HASIYANDI RENGAT, 16-05-2006 CANDI REJO ANAK

3. AHZADHIA SHATARA HASIYANDI RENGAT, 16-05-2009 CANDI REJO ANAK
4. HARUN SIHA MEDAN, 18-09-1944 PEKANBARU AYAH
5. YAN DAY PEKANBARU, 01-01-1953 PEKANBARU IBU

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan / gugatan dari pihak lain maka
menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut di muka pengadilan tanpa melibatkan pihak
pemerintah dan pihak manapun juga.
Yang Membuat Pernyataan
1. NOVAYANTI (Istri) ..................
2. AGRIPINA SHAHIRA HASIYANDI (Anak) …………..
3. AHZADHIA SHATARA HASIYANDI (Anak) ..................
4. HARUN SIHA (Ayah) …………..
5. YAN DAY (Ibu) …………..

Mengetahui

Ketua RT 002 Ketua RW 002

PARIMIN BAWON PARIMAN

Nomor : /2018/SPAW/X/2021
Tanggal : 12 Oktober 2021

CAMAT PASIR PENYU KEPALA DESA CANDI REJO

BAMBANG INDRAMAWAN, S.STP, M.S ACHMADI

NIP. 19820424 200112 1 0003
 SURAT KUASA DARI AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum EKA
HASIYANDI memberi kuasa kepada NOVAYANTI untuk Pencairan dan penutupan
rekening tabungan di BANK RIAU dengan nomor rekening atas nama EKA
HASIYANDI BIN HARUN SIHA yang telah meningggal dunia di Rumah Pada hari
minggu tanggal 08 november 2020, dikarenakan Sakit berdasarkan Surat Kematian dari Desa
nomor : 27/2018/CR/II/2020
Demikianlah surat kuasa dari ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya tanpa tekanan
dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ada tuntutan / gugatan dari pihak lain, maka
menjadi tanggung jawab kami para ahli waris yang memberi kuasa dan bersedia dituntut di
muka pengadilan tanpa melibatkan pihak pemerintah dan pihak manapun juga.

Yang diberi kuasa

NOVAYANTI

Yang memberi Kuasa

1. AGRIPINA SHAHIRA HASIYANDI ( Anak ) ..………….

2. AHZADHIA SHATARA HASIYANDI ( Anak ) ……………

Mengetahui

Ketua RT.002 Ketua RW.002

PARIMIN BAWON PARIMAN

Mengetahui
Nomor : /2018/SPAW/XI/2020
Tanggal : 11 November 2020

KEPALA DESA CANDIREJO

ACHMADI
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan, bahwa kami adalah ahli waris
syah dari sdr. YAMAN. S Tempat tinggal terakhir didesa Candirejo RT.001 RW.001 Dusun
I Desa Candirejo Kecamatan Pair Penyu, Propinsi Riau. Gg. Hasanudin No. 06 Candirejo.
Semasa hidupnya telah menikah syah dengan SARWEN yang telah meninggal dunia
dikarenakan sakit. pada hari Selasa Tanggal, 02 Oktober 2012, dari hasil pernikahan
tersebut dikarunia 11 ( sebelas ) orang anak masih hidup.
Adapun sebagai ahli waris yang syah sebagai berikut :
TEMPAT/TGL
No NAMA ALAMAT AGAMA KET
LAHIR
1 SUTIKNO Candirejo, 05-02-1944 Candirejo Islam Anak
2 SUGIANI Candirejo, 02-03-1946 Candirejo Islam Anak
3 HARJIANTO Candirejo, 25-11-1972 Candirejo Islam Anak
4 RAHMAYANTI Candirejo, 02-10-1974 Candirejo Islam Anak
5 SRIANI Candirejo, 16-10-1975 Candirejo Islam Anak
6 KARTIKA Candirejo, 21-04-1976 Candirejo Islam Anak
7 SUGIERLI Candirejo, 08-11-1978 Candirejo Islam Anak
8 NOVRIADI Candirejo, 11-12-1980 Candirejo Islam Anak
9 MARDIANIS Candirejo, 28-08-1982 Candirejo Islam Anak
10 JUNAVINA Candirejo, 26-06-1987 Candirejo Islam Anak
11 GINARSIH Candirejo, 10-11-1992 Candirejo Islam Anak

Demikian surat pernyataan Ahli Waris ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan / gugatan dari pihak
lain maka menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut di muka pengadilan tanpa
melibatkan pihak pemerintah dan pihak manapun juga.
Yang Membuat Pernyataan
1. SUTIKNO ( Anak ) .……………… .1
2. SUGIANI ( Anak ) ……………… .2
3. HARJIANTO ( Anak ) ……………….. .3
4. RAHMAYANTI ( Anak ) ……………….. .4
5. SRIANI ( Anak ) …..…………… .5
6. KARTIKA ( Anak ) ……………….. .6
7. SUGIERLI ( Anak ) ……………….. .7
8. NOVRIADI ( Anak ) ……………….. .8
9. MARDIANIS ( Anak ) ……………….. .9
10. JUNAVINA ( Anak ) ……………….. .10
11. GINARSIH ( Anak ) ……………….. .11
Mengetahui
Ketua RT Ketua RW

JUNIHARTO PUGUH YUSWANTO

Nomor : Nomor : /2007/CR/2014

Tanggal: Tanggal : 16 Oktober 2014

An.CAMATAN PASIR PENYU KEPALA DESA CANDIREJO

Sekcam

ACHMADI

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum sdr.
ALBON PAKPAHAN Tempat tinggal terakhir di RT.005 RW.003 Desa Candirejo
Kecamatan Pair Penyu Kabupaten Indragiri Hulu Propinsi Riau. Telah meninggal di
Pekanbaru Hari Jum’at Tanggal, 13 April 2013 dikarenakan Sakit berdasarkan Surat
Kematian dari Desa Nomor, 93/2007/SK/2014.
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat Sumpah bahwa dari
Perkawinan Almarhum ALBON PAKPAHAN dan N.GULTOM Meninggalkan 1 (satu)
Orang Istri dan 3 (Tiga) Orang Anak kandung yang masih Hidup Yaitu :
 AGAM
No NAMA TEMPAT/TGL LAHIR ALAMAT KET
A
1 N. GULTOM Tarutung, 09-01-1957 Candirejo Kristen Istri
TOGAR Kristen
Kembang Harum, 17-06-
2 ALEXANDER Candirejo Anak
1980
PAKPAHAN
JULI BONTOR Kristen
3 Tarutung, 17 Juli 1984 Candirejo Anak
PAKPAHAN
KATRINA Kristen
4 Air Molek, 28-10-1985 Candirejo Anak
PAKPAHAN

Demikian surat pernyataan Ahli Waris ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan / gugatan dari pihak
lain maka menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut di muka pengadilan tanpa
melibatkan pihak pemerintah dan pihak manapun juga.
Yang Membuat Pernyataan

1. N. GULTOM ( Istri ) 1.………………

2. TOGAR ALEXANDER PAKPAHAN ( Anak ) 2……………….

3. JULI BONTOR PAKPAHAN ( Anak ) 3………………..

4. KATRINA PAKPAHAN ( Anak ) 4………………...

Mengetahui
Ketua RT .010 Ketua RW. 005

TEGUH HARIADI JAIMIN

Nomor : Nomor : /2007/CR/2014

Tanggal: Tanggal : 12 Agustus 2014

CAMATAN PASIR PENYU KEPALA DESA CANDIREJO

Drs. MOH. SOLKAN, M.Si ACHMADI

NIP. 19650922 199403 1 007.
 SURAT PERSETUJUAAN AHLI WARIS

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURMAWATI
Tempat / Tgl Lahir : Air Molek,31-12-1959
Alamat : Jln, A. Yani RT/RW. 007/004 Candirejo
Bahwa nama diatas benar telah menjual sebagian tanah dengan ukuran 4,50 X
20 meter persegi kepada : PURWADI. Dengan Persetujuan para Ahli Waris dari Ibu
NURMAWATI.
Demikian Surat Persetujuan Ahli Waris ini saya buat dengan sebenarnya dan
tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga. Apabila dikemudian hari terjadi
tuntutan / gugatan dari pihak lain maka menjadi tanggung jawab kami dan bersedia
dituntut di muka pengadilan tanpa melibatkan pihak pemerintah dan pihak manapun
juga.

Candirejo, 23 April 2015

Saya Yang Menjual ( Istri )

Materai 6000
NURMAWATI
Disetujui Para Ahli Waris / Saudara Kandung

1. WIWIT ROBIANTO ( Anak ) ……………

2. DESI WARDANINGSI ( Anak ) ……………

3. HARTO GUNAWAN ( Anak ) ……………

4. ANTONI ( Anak) ……………

5. INDAH PERMATA SARI ( Anak ) ……………

Saksi-saksi
KETUA. RT. 001 KETUA. RW. 002

JURIANTO BAWON PARIMAN

Mengetahui

KEPALA DESA CANDIREJO

ACHMADI
 SURAT KUASA PENUNJUK AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MAKMUN
Tempat/Tggl lahir : Indragiri Hulu, 30 Desember 1967
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Jl. A. Yani RT/RW 004/002 Kelurahan Candirejo Kecamatan Pasir
Penyu Kabupaten Indragiri Hulu Provinsi Riau

2. Nama : ENDANG KUSUMA DEWI

Tempat/Tggl lahir : Rengat, 19 September 1979
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Suka Maju RT/RW 002/001 Kelurahan Sukajadi Kecamatan
Kuala Cenaku Kabupaten Indragiri Hulu Provinsi Riau

3. Nama : ENDRA WALIO

Tempat/Tggl lahir : Rengat, 10 September 1982
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Lubuk Batu Tinggal RT/RW 002/001 Kelurahan Lubuk Batu Tinggal
Kecamatan Lubuk Batu Jaya Kabupaten Indragiri Hulu Provinsi Riau

4. Nama : SHERLINA
Tempat/Tggl lahir : Kuala Cenaku 13 Agustus 1993
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pasir Bongkal RT/RW 003/001 Kelurahan Perkebunan Sungai parit
Kecamatan Sungai lala Kabupaten Indragiri Hulu Provinsi Riau

Sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : MAINEM
Tempat/Tggl lahir : Indragiri Hulu, 10 Juni 1958
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. A. Yani RT/RW 004/002 Kelurahan Candirejo Kecamatan Pasir
Penyu Kabupaten Indragiri Hulu Provinsi Riau

Demikian surat kuasa penunjuk ahli waris ini di buat dengan sebenarnya untuk dapatdi
pergunakan srbagaimana mestinya.

Candirejo, 30 Mei 2017

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa Pemberi Kuasa

MAINEM MAKMUN ENDANG K. D

Pemberi Kuasa Pemberi Kuasa

ENDRA WALIO SHERLINA

Diketahui,
Kepala Kelurahan Candirejo
ACHMADI