ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY.

S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CAPUT SUCCENDANEUM DIRUANG
PERINATAL RSUD BAGAS WARAS KLATEN

Nama pengkaji : Nur Azizah

Tanggal dan jam pengkajian : Selasa 11 julli 2017 Jam 14.45 wib

Tanggal masuk : Selasa 11 julli 2017

Tempat praktik : R. Perinatal RSUD Bagas Waras Klaten

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : By.Ny.S
Tempat/tanggal lahir : Klaten 11 julli 2017
Nama Ayah/Ibu : Tn.M/Ny.S
Pekerjaan Ayah : Wiraswta
Pekerjaan Ibu : IRT
Alamat :Gunungan Rt 006/003 tegalrejo bayat klaten
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA
No. RM : 021294
Diagnosa Medik : Caput Succendaneum
b. Keluhan Utama
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : jumlah pemeriksaan ke bidan
sebnayak 6x di bidan desa.
Melakukan imunisasi TT lengkap
Kenaikan BB selama Hamil 5 kg.
Pre Natal : jumlah pemeriksaan ke bidan
sebnayak 6x di bidan desa.
Melakukan imunisasi TT lengkap
Kenaikan BB selama Hamil 5 kg.

Intra Natal :Bayi Ny.S lahir tanggal 11 juli 2017

Jam 09.45 Wib. Masa gestasi 39
Minggu status Gestasi G3P1A1.
Bayi dilahirkan secara Vacum

1
 Ekstraksi, dibantu oleh dokter dan
bidan. Tempat melahirkan di ruang
Vk Rsud Bagas waras klaten.
:
Paska Natal : APGAR score 7/8/9 jenis kelamin
Perempuan, BB : 3150 gram, PB:
49 cm, LK : 34 cm, LD : 32 cm
LILA : 11 cm, Air ketuban keruh,
kepala caput, menangis kuat,
gerak aktif, tidak ada cyanosis dan
tidak ada retraksi dinding dada.

c. Riwayat kesehatan masa lampau

Penyakit waktu kecil : tidak ada
Pernah dirawat di RS : belum pernah
Obat-obatan yang digunakan : Vitamin K, immunisasi HB0 dan
cholaramphenicol
Tindakan operasi : Belum pernah operasi
Alergi : Tidak ada alergi
Kecelakaan : Tidak Ada
Imunisasi : Hb0

d. Riwayata kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : Keluarga
Mengatakan tidak
ada riwayat
penyakit keturunan
seperti hipertensi,
Dm, Asma, dan
penyakit menular
seperti hepatitis dan
HIV/Aids.
Penyakit yang sedang diderita anggota keluarga :Keluarga mengatakan
Saat ini tidak sedang
menderita penyakit
apapun.
Genogram

2
 Ket :
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal dunia

: Tinggal satu rumah

: Garis keturunan

e. Riwayat sosial
yang mengasuh : Kedua orang tua kandung.
hubungan dengan anggota keluarga : Belum terkaji karena Masih bayi
hubungan dengan teman sebaya : Belum terkaji karena Masih bayi
pembawaan secara umum : Belum terkaji karena Masih bayi
lingkungan rumah : Baik, tidak ada genangan, Bersih
f. kebutuhan dasar
makanan yang disukai atau tidak disukai : Bayi hanya mengkonsumsi
ASI dan PASI
alat makan yang digunakan : Spuit dan Cup feeder
pola tidur : Bayi Banyak tidur
mandi : Bayi dimandikan 1x/hari Pagi
aktifitas bermain :-
eliminasi : BAK : 5 cc dalam 3 jam
BAB : 4 cc dalam 3 jam
g. Kesehatan saat ini
Diagnosa medis : Caput Succedanenum
Tindakan operasi :-
h. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Apgar score 7/8/9
TB/BB : 3150 gram/49 cm
LILA : 11 cm
Mata : conjungtiva merah muda, scelera putih
Tidak ada ikhterus.
Hidung : tidak ada benjolan, tidak ada nafas cuping
Hidung, simetris lubang hidung dua.
Mulut : tidak ada bibir sumbing, palatum normal,
Reflek hisap dan menelan dilatih
Telinga : simetris, tidak ada serumen yang keluar

3
 Tengkuk : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar limfe
Dada : simetris, tidak ada retraksi saat bernafas
Jantung : fungsi jantung baik,irama jantung vesikule
Paru-paru : fungsi pernafasan baik, tepasang O2 1lpm
Perut : tidak teraba massa, bissing usus ada
Tali pusat masih basah.
Punggung : tidak ada spina bifida
Genetalia dan anus : labia mayora sudah menutupi labia minora
dan vagina berlubang dan anus berlubang.
Ekstremitas : jumlah jari lengkap dan warna kulit merah
muda
Kulit : lembab dan warna merah muda, lanugo
Ada.
Pemeriksaan neurologi : tidak terdapat gangguan neurologis, tonus
Baik.
Tanda vital : N : 134x/menit
S: 36.6 c
SpO2 : 99%
RR : 63x
i. Pemeriksaan tingkat perkembangan
Refleks moro :Kuat, bayi mengerakan kedua lengan seperti
gerakan memeluk saat diberi rangsangan
mendadak.
Refleks rooting :Kuat, bayi menoleh saat pipinya disentuh.
Refleks walking :Kuat,bayi mengangkat tungkai seperti
Gerakan melangkah jika kakinya menyentuh
permukaan yang keras.
Refleks sucking :Kuat, Bayi berusaha menghisap jika ada
benda yang menyentuh bibirnya.
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan Diagnostik : tidak dilakukan
c. Terapi medis

Tanggal Jenis Dosis Cara Fungsi

pemberian terapi pemberian
12-07-2017 Vit K 1x1 Intra Vitamin K
muscular merupakan vitamin
larut dalam lemak
yang memiliki peran
dalam mengaktifkan
zat-zat yang
berperan dalam

4
 pembekuan darah,
diantaranya zat yang
dikenal sebagai
protombin dan
faktor-faktor
pembekuan.
12-07-2017 Hb0 1x0,5 Intra Tujuan dari
muscular pemberian vaksin
Hepatitis B ini
adalah mencegah
virus Hepatitis B
yang merusak hati.
Jika tidak diberikan
vaksinasi Hepatitis
B maka besar
kemungkinan si
anak akan terserang
penyakit kanker
hati.
12-07-2017 Chloramp Tetes mata Tujuan dari
henicol pemberian
chrloramphenicol
untuk mengobati
infeksi mata yang
disebabkan oleh
bakteri. Jenis infeksi
mata yang paling
umum adalah
konjungtivitis.

d. Pemeriksaan Diagnostik : tidak dilakukan

e. Ringkasan riwayat kesehatan : Bayi Ny. S lahir tanggal 11 juli 2017 jam
09.45 Wib. Masa Gestasi 39 minggu status
Gestasi G3P1A1 bayi dilahirkan secara

5
 Vakum Ekstraksi atas indikasi persalinan
kala 2 tak maju (Arrest Of labour) dibantu
oleh Doker, Bidan Dan Perawat ruang Vk,
tempat melahirkan di RSUD Bagas Waras
Klaten dengan Tanda-tanda vital N :
134x/meni, S: 36.6, cSpO2 : 99%, RR : 63x.
Refleks moro :Kuat, bayi mengerakan kedua
lengan seperti gerakan memeluk saat diberi
rangsangan mendadak. Refleks rooting:
Kuat, bayi menoleh saat pipinya
disentuh.Refleks walking: Kuat,bayi
mengangkat tungkai seperti Gerakan
melangkah jika kakinya menyentuh
permukaan yang keras. Refleks
sucking:Kuat, Bayi berusaha menghisap jika
ada benda yang menyentuh bibirnya.

3. ANALISA DATA

N Data Fokus Problem Etiologi

o
1 Ds : Resiko Perubahan BBL Perbedaan suhu
Bayi Ny. S lahir tanggal
Suhu tubuh : tubuh dalam perut
11 juli 2017 jam 09.45
hipotermi/hyperterm ibu dan lingkungan
Wib. Masa Gestasi 39
i luar.
minggu status Gestasi
G3P1A1 bayi dilahirkan
secara Vakum Ekstraksi
atas indikasi persalinan
kala 2 tak maju (Arrest Of

6
 labour) dibantu oleh
Doker, Bidan Dan
Perawat ruang Vk, tempat
melahirkan di RSUD
Bagas Waras Klaten
Do :
- Keadaan
Composmentis
- HR : 134x/i
- RR : 63x/i
- S : 36,6 C
- SpO2 : 99 %
2 Ds : Resiko pemenuhan BBL Refleks
Bayi Ny. S lahir tanggal
Nutrisi kurang dari menghisap (+)
11 juli 2017 jam 09.45
kebutuhan tubuh belum terlatih dan
Wib. Masa Gestasi 39
imaturitas saluran
minggu status Gestasi
cerna intake dan
G3P1A1 bayi dilahirkan
output Nutrisi
secara Vakum Ekstraksi
atas indikasi persalinan
kala 2 tak maju (Arrest Of
labour) dibantu oleh
Doker, Bidan Dan
Perawat ruang Vk, tempat
melahirkan di RSUD
Bagas Waras Klaten.
Do :
- Kesadaran
composmentis
- BB : 3150 gram.
- TB : 49 cm
- LK : 34 cm
- LD : 32 cm
- LILA : 11 cm
- APGAR Score : 7/8/9
- Refleks hisap belum
kuat dan belum
terlatih, ibu belum

7
 menyusui.
3 Ds : Resiko Infeksi Faktor lingkungan
Bayi Ny. S lahir tanggal
dan tali pusat basah,
11 juli 2017 jam 09.45
bakteri mudah
Wib. Masa Gestasi 39
nempel dan
minggu status Gestasi
berkembang biak.
G3P1A1 bayi dilahirkan
secara Vakum Ekstraksi
atas indikasi persalinan
kala 2 tak maju (Arrest Of
labour) dibantu oleh
Doker, Bidan Dan
Perawat ruang Vk, tempat
melahirkan di RSUD
Bagas Waras Klaten.
Do :
- Tali pusat masih basah
dan rapuh
- HR : 134x/i
- S : 36,6 C
- RR : 63X/I
- SpO2 : 99 %

4. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Perubahan Suhu tubuh : hipotermi/hypertermi b.d BBL Perbedaan suhu

tubuh dalam perut ibu dan lingkungan luar.
2. Resiko pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d BBL Refleks
menghisap (+) belum terlatih dan imaturitas saluran cerna intake dan output
Nutrisi
3. Resiko Infeksi b.d Faktor lingkungan dan tali pusat basah, bakteri mudah
nempel dan berkembang biak

5. INTERVENSI

No Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi Tt

keperawatan Kriteria Hasil d
1 Selasa 1. Resiko Setelah dilakukan Mengatur

8
 11-07-17 Perubahan tindakan temperature :
Jam 1. Monitor
Suhu tubuh keperawatan
14.45 temperatur klien
: selama 3x8 jam
sampai normal.
hipotermi/h diharapkan klien
2. Monitor nadi
ypertermi terhindar dari
pernafasan
b.d BBL ketidakseimbangan 3. Monitor warna
Perbedaan suhu tubuh dengan kulit
4. Monitor
tanda
suhu tubuh KH :
Termoregulasi dan gejala
dalam perut
neonatus hipotermi/hyper
ibu dan
- Suhu : 36,5-37,5
termi
lingkungan
C 5. Perhatikan
luar. - RR : 30-60x/i
keadekuatan
- HR : 120-140x/i
- Warna kulit intake cairan
6. Pertahankan
merah muda
- Tidak ada panas suhu
distress respirasi tubuh bayi
- Hidrasi adekuat
(segera ganti
- Tidak menggigil
- Bayi tidak pakaian jika
latergi basah)
7. Jelaskan kepada
keluarga tanda
dan gejala
hipotermi/hyper
termi
8. Letakkan bayi
setelah lahir
dibawah lampu
sorot/sumber
panas.
2 Selasa 2. Resiko Setelah dilakukan Pemenuhan nutrisi
11-07-17 pemenuhan tindakan bayi
Jam 1. Kaji kebutuhan
Nutrisi keperawatan
14.45 nutrisi bayi
kurang dari selama 3x8 jam
2. Observasi intake

9
 kebutuhan diharapkan dan output
3. Observasi refleks
tubuh b.d pemenuhan nutrisi
hisap dan
BBL bayi dapat
menelan.
Refleks terpenuhi dengan
4. Beri minum
menghisap KH :
sesuai program
- Reflek
(+) belum 5. Monitor tanda-
menghisap dan
terlatih dan tanda intoleransi
menelan baik.
imaturitas terhadap nutrisi
- Muntah (-)
saluran - Kembung (-) parenteral.
- BAB lancar 6. Kaji kesiapan ibu
cerna
- Berat badan
untuk menyusui.
intake dan
meningkat 7. Timbang BB
output
15gr/hr setiap hari
Nutrisi - Turgor elastis.

3 Selasa 3. Resiko Setelah dilakukan Monitor infeksi

1. Bersihkan box
11-07-17 Infeksi b.d tindakan
Jam atau inkubator
Fakto keperawatan
14.45 stelah dipakai
lingkungan selama 3x8 jam
bayi lain
dan tali pusat diharapkan
2. Pertahankan
basah, terhindar dari tanda
tekhnik isolasi
bakteri dan gejala infeksi
bagi bayi ber-
mudah dengan KH :
penyakit
- Status
nempel dan
menular
Imunisasi
berkembang 3. Batasi
- RR 30-60x/i
biak - Irama nafas pengunjung
4. Intruksikan
teratur
- Suhu 36-37 C pada
- Integritas kulit
pengunjungan
baik
untuk cuci
- Integritas
tangan sebelum
mukosa baik
- Leukosit dalam dan sesudah
batas normal. berkunjung
5. Mengukutr
TTV

10
 6. Tingkatkan
intake nutrisi
7. Kolaborasi beri
antibiotik .
8. Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan
panas,
kemerahan dan
drainase,
perawatan tali
pusat secara
berkala
9. Pertahankan
teknik aseptik
pada bayi
beresiko,.

4. IMPLEMENTASI

N Hari/tgl/ja No Implementasi Respon klien Tt

o m Dx d

1 Selasa, 11 1 1. Mengukur TTV S : Bayi menangis

juli 2017 kuat
O : S : 36,6 C, RR :
Jam 15.00
63x/i , N : 134x/i
wib
dan SpO2 : 99 %

S:-
O : Bayi terlihat
2. Meletakan bayi di
diam
infarm warmer

2 Selasa, 11 1 1. Memonitor warna kulit S : -

11
 juli 2017 bayi O : Warna kulit
Jam 17..00 merah muda, tidak
wib cyanosis dan tidak
ada latergi
S:-
2. Mengukur TTV
O : N : 120x/i, S :
36,7 c, RR : 60x/i,
SpO2 : 97 %

3 Selasa, 11 1 1. Memakaikan baju, S : -

O : Bayi tidak
juli 2017 popok dan
menangis, bayi
Jam 19..00 menggendong bayi.
tampak hangat dan
wib
nyaman.

N Hari/tgl/ja No Implementasi Respon klien Tt

o m Dx d

1 Selasa, 11 2 1. Melakukan tindakan S : -

O : Bayi tampak
juli 2017 asertif sebelum
belum terlalu kuat
Jam 15.10 memegang bayi
menyedot susu lewat
wib (memberikan minum
spuit yang
susu 5 cc)
2. Menimbang berat diberikan.
S:-
badan bayi
O : Tampak berat
badan bayi turun
menjadi 3000 gram
2 Selasa, 11 2 1. Mengobservasi intake S :-
O : Bayi BAK 3 cc
juli 2017 dan output.
S:-
2. Mengobservasi
Jam 17..10 O : Bayi tampak
refleks hisap dan
wib belum terlalu kuat
menelan
menyedot minum
yang diberikan..
3 Selasa, 11 2 1. Memberikan minum S :
O : Bayi tampak
juli 2017 PASI susu 5 cc

12
 Jam 19..10 tertidur dan
wib menghabiskan
susunya.
S :-
2. Mengganti popok
O : Bayi terlihat
bayi
menangis dan
jumlah BAK 3 cc
dan BAB : 5 cc

N Hari/tgl/ja No Implementasi Respon klien

o m Dx
1 Selasa, 11 3 1. Memonitor TTV S:
O : N : 130x/i, RR :
juli 2017
58x/i, S : 36,8 c
Jam 15.20
SpO2 : 99 xi
wib
S:-
O : tidak terdapat
2. Menginspeksi kulit dan
kemerahan pada
membran mukosa
mukosa kulit bayi.
terhadap kemerahan
2 Selasa, 11 3 1. Melakukan tindakan S : -
O : tali pusat terlihat
juli 2017 Aseptik dalam
berih dan bayi sudah
Jam 17..20 perawatan tali pusat
aktif bergerak.
wib
S:-
2. Mengganti popok Dan O : Bayi tampak
menggendong bayi BAK dan BAB.
Menangis.
3 Selasa, 11 3 1. Mengukur TTV S:-
O : N : 125x/i, S :
juli 2017
36,7 c, RR : 60x/i
Jam 19..20
dan SpO2 : 98%
wib
2. Mengganti popok Bayi
S:-
O : Bayi menangis
karena BAB

13
5. EVALUASI

No Hari/tgl/ja Diagnosa Evaluasi Ttd

m keprawatan
1 Selasa, 11 1. Resiko S:-
O: Suhu tubuh bayi dalam batas
juli 2017 Perubahan Suhu
normal tidak terdapat
Jam 19..30 tubuh :
tanda-tanda hipotermi
wib hipotermi/hypert
N : 125 x/i
ermi b.d BBL S : 36,6 C
RR : 60x/i
Perbedaan suhu
A : Masalah teratasi
tubuh dalam P : intervensi dilanjutkan
perut ibu dan Diruang Rg (Rawat
lingkungan luar. gabung ibu dan bayi)

2 Selasa, 11 2. Resiko S:-

O : Bayi mengalami penurunan
juli 2017 pemenuhan
BB Menjadi 3000 gram
Jam 19..40 Nutrisi kurang
A : Masalah teratasi sebagian
wib dari kebutuhan O : lanjutkan intervensi diruang
tubuh b.d BBL Rg (Rawat gabung ibu dan
Refleks bayi)
- Intake dan output
menghisap (+)
makanan seimbang.
belum terlatih
dan imaturitas
saluran cerna
intake dan output
Nutrisi
3 Selasa, 11 3. Resiko Infeksi S : -
O : Tidak ada tanda-tanda
juli 2017 b.d Faktor
infeksi, tidak ada rembesan,
Jam 19..50 lingkungan dan
tidak ada flebitus, tidak ada
wib tali pusat basah,
oedema, tali pusat bersih.
bakteri mudah A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi di
nempel dan
ruang Rg (rawat gabung ibu
berkembang biak
dan bayi)

14
- Observasi kondisi bayi
dan tanda-tanda vital
- Pertahankan tindakan
asertif

15