ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN A

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIARE CAIR AKUT

DI RUANG FLAMBOYAN
RUMAH SAKIT dr. R. SOETRASNO REMBANG
Tgl.Masuk
Jam Masuk
Tgl pengkajian
Nama Dokter
Nama Mhs
No. RM

:07 desember 2014

:11:30
:08 Desember 2014
:dr. Mayasari dewi Sp. A, M.Kes
: Kel ruang flamboyan
: 358804
:

I. Identitas data

Nama
Umur

: An. A
: 6 bulan

Nama Ayah
Nama Ibu
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu

: Tn. S
: Ny. S
: SMA
: SD

IDENTITAS KLIEN
TTL
: Rembang, 21 Juli 2014
BB
:8.3 kg
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB KLIEN
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: sendang mulyo, Bulu
Suku
: jawa

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
Keluarga klien mengatakan anak saya BAB mulai hari kamis, sebelumnya sudah dibawa kepuskesmas
tetapi masih saja diare, hari ini BAB cair 8 x sehari

Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus anak<5 tahun)

Prenatal
Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di puskesmas
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu keinginan untuk terus meludah
Golongan darah ibu A
Intranatal
Tempat melahirkan Puskesmas
Jenis persalinan spontan
Penolong persalinan Bidan
Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan tidak
ada
Postnatal
Kondisi bayi sehat, tidak ada cacat, tidak lumpuh
APGAR (ibu mengatakan tidak tahu apa itu APGAR)

No
1.
2.
3.
4
5.

Jenis Imunisasi
BCG
DPT(I,II,III)
Polio (I,II,III,IV)
Campak
Hepatitis

pemberian

Reaksi setelah pemberian

1X
3X
4X
1X
1X

II. Riwayat masa lampau(untuk semua usia)

Penyakit dahulu:
Keluarga klien mengatakan anak saya belum pernah diare seperi ini, paling hanya panas 3 hari,
kemudian sembuh.
Perlukaan:
Keluarga klien mengatakan tidak ada luka di badan anak saya
Kecelakaan :
Keluarga klien mengatakan anak saya belum pernah mengalami kecelakaan, seperti jatuh, terpeleset, di
tabrak, atau semacamnya
Dirawat di RS:
Keluarga klien mengatakan baru kali ini anak saya dirawat di rumah sakit
Tindakan Operasi :
Keluarga klien mengatakan anak saya belum pernah dioperasi
Alergi obat/makanan:
Keluarga klien mengatakan anak saya tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan
Imunisasi
Keluarga klien mengatakan anak saya sudah di imunisasi secara lengkap. Sesuai buku KIA
Obat-obatan sekarang:
Ondancentron, paraceetamol, zinc, ranitidine, L-Bio, inf KA-EN 4A

III. Riwayat keluarga (disertai genogram )

GENOGRAM

Klien Laki-laki
Klien Wanita
Laki-laki meninggal
Wanita meninggal
Laki-laki hidup
Wanita hidup
Tinggal serumah

IV. Riwayat Sosial

Yang mengasuh
Hub dg anggota kel
Pembawaan scr umum

Ibu Kandung
Keluarga Klien mengatakan anak saya menerima perhatian yang diperoleh
dari kedua orangtuanya dan kakaknya
Rewel

V. Kebutuhan dasar
Makanan yang disukai/tidak disukai
Sebelum sakit
Sesudah sakit
Keluarga klien mengatakan anak saya masih
Keluarga klien mengatakan anak saya selalu
menyusui, sehari bisa 2 jam, terkadang saya kasih
muntah kalau disuapin bubur, asinya 1 hari lebih
bubur dalam sehari 2x pagi dan sore, saya
dari 5 kali tetapi hanya sebentar, kurang lebih 20
membeli bubur di pasar
menit.
Alat makan yang dipakai
Keluarga klien mengatakan anak saya makan saya suapi dengan sendok

Pola makan/jam
Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan anak saya masih
menyusui, sehari bisa 2 jam, terkadang saya kasih
bubur dalam sehari 2x pagi dan sore, saya
membeli bubur di pasar tanpa ayam dan sayur
Pola tidur
Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan anak saya sebelum
maghrib sudah tidur dan bangun pada puluk 04:00
WIB pagi (subuh). Setelah itu jam 5 tidurlagi dan
bangun pukul 09:30 WIB.
Kebiasaan sebelum tidur
Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan anak saya sebelum
tidur biasa minum asi dulu, setelah itu tertidur
sendiri anaknya
Mandi

Sesudah sakit
Keluarga klien mengatakan anak saya selalu
muntah apabila disuapin bubur atau air putih,

Sesudah sakit
Keluarga klien mengatakan anak saya agak rewel,
tetapi tidurnya lumayan nyenyak dibandingkan
hari pertama, di rumah sakit tidurya tidak tentu
jamnya, kadang pagi tidur, siang tidur,
Sesudah sakit
Keluarga klien mengatakan anak saya sebelum
tidur masih menyusui, setelah itu dia tertidur
dengan sendirinya.

Keluarga klien mengatakan anak saya masih saya

Keluarga klien mengatakan selama dirumah sakit
mandikan, karena masih kecil. Biasanya berendam anak saya mandi hanya dilap saja. Tidak seperti
di ember mandi khusus anak-anak.
mandi dirumah.
Aktivitas bermain
Keluarga klien mengatakan anak saya seang bermain dengan maianan yang mengeluarkan suara. Kadang
diajak bermain dengan kakaknya dengan mainan mobil-mobilan.
Eliminasi
Keluarga klien mengatakan BAK tidak dihitung, tapi
banyak, lebih dari 3 kali dalam sehari. BAB dalam
sehari hanya 1 kali.

Keluarga klien mengatakan anak BAK 2 kali dalam

sehari, BAB 6x dengan konsistensi cair, tidak ada
ampasnya, berwarna kuning dan Tidak ada darah.

VI. Keadaan kesehatan saat ini

Diagnosis medis
Diare Cair Akut Dehidrasi Ringan
Tindakan operasi
Keluarga klien mengatakan anak saya belum pernah dioperasi.
Status nutrisi
Keluarga klien mengatakan anak saya diberikan diit bubur dan susu khusus diare.
Status Cairan
Klien tampak menyusui anaknya, tetapi hanya setengah jam, terkadang diberi minum air putih.
Terkadang anak juga muntah. Klien terpasang infus KA EN 4A

Obat-obatan
Ondasentron, Paracetamol, zinc, ranitidine, L-Bio, KA-EN 4A
Aktivitas
Klien hanya digendong apa bila dibawa keluar ruang flamboyant, klien cenderung hanya tidur di tempat
tidurnya.
Tindakan keperawatan
Kolaborasi dalam terapi medic sesuai dengan advice dokter, mengobservasi eliminasi klien, memberikan
edukasi tentang diare, mengambil sample darah, mengobservasi suhu, serta kolaborasi pemberiaan diit
dengan ahli gizi.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran umum
Vital Sign

: compos mentis
: HR 126x/menit
TB
64.2 Cm

Suhu 37.6 C
BB 7.5 Kg

RR32

x/menit

Kepala:
Inspeksi
Lingkar kepala 44 cm, rambut tidak mudah rontok, sebaran rambut rata, rambut bersih, kulit kepala
tidak berketombe, tidak terdapat massa dikepala,
Mata
tidak ada edemapalpebra, Sclera: tidak Icterus, Conjungtiva tidak Anemis, Pupil Isokor
Hidung

: tidak terdapat epitaksis.

Mulut
Gusi tidakada radang, lidah bersih, tidak terdapat sianosi pada bibir, bibir kering, mulut berbau, anak
belum bisa berkomunikasi.Tidak terdapat sariawan, tidak ada peradangan pada tonsil.
Telinga

: tidak ada serumen

Leher
Bentuk leher simentris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembengkakan, tidak teraba pembesaran kelenjar
limfe, kelenjar tiroid, tidak teraba pembesaran vena jugularis.

Dada
Irama pernafasan regular, pengembangan dada simetris, tipe pernapasan perut, tidak teraba masaa,
tidak ada nyeri tekan, suara nafas vesikular, perkusi terdengar suara sonor pada area paru.
Abdomen
Ins. tidak terdapat lesi, tidak terlihat adanya massa
Aus kul. Terdengar peristaltik usus 6 kali permenit,
Perkusi. Terdengar suara tympani pada perut,
Palpasi. Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba masaa, tidak teraba pembesaran hepar.
Jantung
Ins. Tidak terlihat ics pada intercosta ke 5 mid clavicula sinistra,
Pal. Tampak pulsasi pada dinding dada kuat.
Auskultasi. Tidak terdengar suara jantung tambahan. Terdengar s1, s1 lub dub
Perkusi. terdengar suara pekak pada area jantung
Genitalia
Tidak terdapat massa, tidak terdapat lesi, terdapat 1 lubang anus
Ekstremitasdan Kulit
Turgor kulit baik, kembali dalam waktu 2 detik, tidak terdapat lesi maupun luka, tidak teraba benjolan
massa, warna kulit sawo matang merata diseluruh anggota badan,
Tidak terdapat perlukaan pada ekstrimitas bawah dan ekstrimitas atas. klien terpasang infus pada
ekstrimitas atas bagian dextra. Akral hangat, kekuatan otot
4
4
4
4
VII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul
An a. Dapat memasukkan kue kedalam mulutnya.
2. Motorik halus
Klien mampu meraih benda dengan menggunakan tangan kanan dan kiri
3. Motorik kasar
Klien mampu duduk tanpa berpegangan
4. Kognitif dan bahasa
Klien belum mampu berkomunikasi dengan bahasa yang jelas, akan tetapi jika dipanggil namanya
klien menoleh kearah suara panggilan

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksan
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basophil
Neutrophil segmen
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
MPV
FAECES
Konsistensi
Darah
Lendir
Erytrosit
Leukosit
Entamoeba Histolitica
Ankylos
Trichuris
Ascaris
Bakteri
Jamur
Sisa makanan
Fat

Nilai
Normal

11.7 - 15.5
3.6 - 11.0
1-3
0-1
50 - 70
25 - 40
2-8
80 - 100
26 - 34
32 - 36
35 - 47
150 - 440
11.5 - 14.5
6.8 - 10

Negativ
Negativ

Satuan

g/dl
Ribu/m3
%
%
%
%
%
Mikro m3
Pg
g/dl
%
Ribu/m3
juta/m3
Mikro m3

7/12/14

8/12/14

9/12/14

12:26

17:40

12:45

12.2
13.6
.
.
21.1
70.9
8.0
68
24.4
35.8
34.1
553
5
13.5
8

11.3
13.9

36.2
415
4.88

Lembek
Negativ
Positive
0-1/lpb
0-2/lpb
Negativ
Negativ
Negativ
Negativ
Positive
Negativ
Negativ
Positive

TERAPI OBAT
Waktu
Tgl/jam

obat

Rute

Dosis

KA-EN 4B
Ondasentron
Paracetamol
Prozinc
Ranitidine

IV
IV
IV
IV
IV

10 tpm
0.8 mg
90 mg
1 cth
8 mg

KA-EN 4A
Ondasentron
Paracetamol
Prozinc
L-Bio
Ranitidine

IV
IV
IV
IV
IV
IV

10 tpm
0.8 mg
90 mg
1 cth
1 sach
8 mg

ANALISA DATA
Waktu
Tgl/jam

08 desember
2014

Waktu
Tgl/jam
8/12/2014
07:40

Symtom/sign

Etiologi

Problem

DS:
Kehilangan cairan aktif
Keluarga klien mengatakan anak saya selalu
muntah, sehari minum hanya 3 kali dari gelas,
muntah juga 3 kali isinya air putih semua
DO:
- Klien tampak gelisahh
- Turgor kulit 2 detik
- Elastisitas kurang
- Tekstur kulit kering
- Klien tampak lemas

Deficit volume cairan

Symtom/sign

Etiologi

Problem

Ds:
Ketidak mampuan untuk memasukkan Ketidakseimbangan nutrisi kurang
Keluarga klien mengatakan Anak saya selalu nutrisi karna faktor biologis
dari kebuTuhan tubuh
muntah bila disuapi bubur atau air Putih, tapi
apabila menyusui Masih bisa walau sebentar
Do:
- Diit dari rumah sakit tidakpernah di habiskan
- Berat badan menurun 8.3kg -> 7.5kg
- Klien tampak lemas
- Klien menangisPelan

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Deficit volume cairan Kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebuTuhan tubuh Ketidak mampuan untuk memasukkan nutrisi karna faktor biologis

Waktu
tanggal/
jam
08-1214
09-00
Wib

No
dx

Tujuan (NOC)

Tindakan (NIC)

Implementasi

Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1X8jm
Defisit volume cairan teratasi
dengan criteria hasil:
HYDRATION
- Tidak ada tanda dehidrasi
- Tugor kulit baik
- Mukosa lembab
- Tidak ada rasa haus
berlebihan
- Urin out put normal

- Pertahankan intake dan output

yang akurat
- Monitor intake dan output
- Berikan cairan oral
- Kolaborasi pemberian cairan
IV
- Dorong keluarga untum
memantau klien minum

- Menimbang popuk klien

- Memberikan suapan air
putih dari gelas 250cc
- Kolaborasi pemasangan inf
Kaen A4 10tpm
- Menganjurkan
keluarga
klien untuk meberikan air
minum sedikit tapi sering

S: keluarga klien
mengatakan anaknya masih
muntah tadi pagi, muntahnya
air putih sajah
O:
- Berat popok 200kg
- Muntah 100cc iwl:190
- Infut asi dalam 1 menit :
200cc air putih : 50cc
(862-4923700)
- Klien tampak lemas dan
gelisah
A:
masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
(Hydration)

09-1214
0800Wib

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1X8jm
dapat diatasi dengan criteria
hasil: Hydration
- Tidak ada tanda dehidrasi
- Tugor kulit baik
- Mukosa lembab
- Tidak ada rasa haus
berlebihan
- Urin out put normal

- Pertahankan intake dan output

yang akurat
- Monitor intake dan output
- Berikan cairan oral
- Kolaborasi pemberian cairan
IV
- Dorong keluarga untum
memantau klien minum

- Menimbang popuk klien

- Memberikan suapan air
putih dari gelas 250cc
- Kolaborasi pemasangan inf
KA-EN4A 10tpm
- Menganjurkan
keluarga
klien untuk meberikan air
minum sedikit tapi sering

S:
kelurga klien mengatakan
anak sudah mau minum
O:
- Input air, asi, inf= 1112cc
- Output = 692cc (+420cc)
A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi
Hydration

Waktu
Tanggal/jam

8/12/
2014
09:10

No
DX

Tujuankeperawatan
Rencanatindakan
(NOC)
(NIC)
Setelah dilakukan tindakan Weight control
keperawatan selama 1x8 - Monitor mual dan muntah
jam klien Dengan ketidak - Anjurkan banyak minum
seimbangan nutrisi dapat - Monitor tugor kulit
diatasi dengan keteria
- Pertahan kan terapi IV line
Hasil
- Monitor intake nutrisi
- Klien dapat memasuk An
nutrisi tampa terjadinya
refluk (muntah)
- Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
- Klien tampak berenergi
- Klien
dapat
meningkatkan
intake
food dan fluid

Implementasi

EVALUASI

- memonitor
mual
dan
muntah
- menganjurkan
banyak
minum
- memonitor tugor kulit
- mempertahan kan terapi
IV line
- memonitor intake nutrisi
- Memberikan
inj.ondansentron
0,8mg/jam

S:
ibu klien mengatakananak
saya muntah lagi
Setelah disuapi bubur 3
sendok
O:
klien memuntahkan bubur
dan asi
Klien tampak gelisah dan
lemas
A:
masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
Weight control

Waktu
No
Tanggal/jam DX
9/12/
2
2014
08:20

Tujuankeperawatan
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x8
jam
klien
Dengan
ketidakseimbangan nutrisi
dapat
Diatasi
dengan
keteria Hasil
- Klien dapat memasuk An
nutrisi tanpa terjadinya
refluk (muntah)
- Tidak terjadi penurunan
Berat badan yang berarti
- Klientampak berenergi
- Kliendapat
meningkatkan
intake
food dan fluid

Rencanatindakan
(NIC)
Weight control
- Monitor mual dan muntah
- Anjurkan banyak minum
- Monitor tugor kulit
- Pertahan kan terapi iv line
- Monitor intake nutrisi

Implementasi

EVALUASI

- Memonitor mual dan

muntah
- Menganjurkan banyak
minum
- Memonitor tugor kulit
- Mempertahan kan terapi iv
line
- Memonitor intake nutrisi
- Memberikan
inj.ondansentron
0,8mg/jam

S: ibu pasie mengatakan

anak sudah mau makan
,mimiknya tadi banyak
O:S= 370C HR=100x/menit
RR=27x/menit
Tampak tidak mual-tugor
kulit tidak kering,mukosa
bibir lembab
Diit dari rumah sakit tersisa
sedikit
A=masalah teratasi sebagian
P=lanjutkan intervensi
-Weight control
Rencana besok BLPL bila
tidak ada keluhan

Waktu
Tanggal/jam
10/12/
2014
08:20

DX
Defisit volume cairan Kehilangan
cairan aktif

Tujuankeperawatan
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1X8jm dapat
diatasi dengan criteria hasil:
Hydration
- Tidak ada tanda dehidrasi
- Tugor kulit baik
- Mukosa lembab
- Tidak ada rasa haus berlebihan
Urin out put normal

EVALUASI
S:
kelurga klien mengatakan anak sudah mau minum
O:
- Input air, asi, inf= 1112cc
- Output = 692cc (+420cc)
A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi Hydration
-Anjurkan ibu untuk memberi asupan air minum
banyak
-Anjurkan anak banyak istirahat (dalam proses
pemulihan)

10/12/
2014
08:20

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebuTuhan tubuh Ketidak
mampuan untuk memasukkan
nutrisi karna faktor biologis

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1x8 jam klien
Dengan ketidakseimbangan nutrisi
dapat Diatasi dengan keteria Hasil
- Klien dapat memasuk An nutrisi
tanpa terjadinya refluk (muntah)
- Tidak terjadi penurunan Berat
badan yang berarti
- Klientampak berenergi
Kliendapat meningkatkan intake
food dan fluid

S: ibu pasie mengatakan anak sudah mau makan

,mimiknya tadi banyak
O:S= 370C HR=100x/menit
RR=27x/menit
Tampak tidak mual-tugor kulit tidak kering,mukosa
bibir lembab
Diit dari rumah sakit tersisa sedikit
A=masalah teratasi sebagian
P= Pertahankan intervensi Weight control
Pasien pulang jam 09:40
-Kontrol tanggal 13 di Poli Anak
-Anjurkan ibu untuk memberikan asupan nutrisi
sedikit-sedikit tetapi sering
-Anjurkan anak banyak istirahat

1. APPEARANCE (PENAMPILAN)
0 bila seluruh tubuh bayi berwarna kebiruan atau pucat
1 bila warna tubuh bayi normal (merah muda), dengan sedikit
warna biru pada kaki dan tangan
2 bila warna tubuh bayi normal (merah muda) seluruhnya
2. PULSE (DETAK JANTUNG)
0 bila tidak ada detak jantung
1 bila detak jantung bayi kurang dari 100 kali per menit
2 bila detak jantung bayi lebih dari 100 kali per menit
3. GRIMACE (RESPONS REFLEK)
0 bila tidak ada respon saat dokter membersihkan salurannya
1 bila bayi merespon dengan menyerigai saat penyedotan
(suctioning)
2 bila bayi menyerigai, batuk, bersin, atau memberontak saat
penyedotan

4. ACTIVITY (GERAK OTOT)

0 bila tidak ada gerakan bayi yang terdeteksi
1 bila bayi menunjukkan gerakan (lemah)
2 bila bayi bergerak dengan penuh semangat
5. RESPIRATION (PERNAPASAN)
0 bila bayi tidak bernapas
1 bila bayi menangis lemah seperti merengek dan napas lambat
2 bila bayi menangis kuat dengan napas rata-rata normal
Penilaiannya adalah sebagai berikut :
skor 7-10, menandakan bayi normal dan tidak membutuhkan
perawatan khusus pasca kelahiran
skor 4-6, bayi mungkin saja membutuhkan pertolongan pernapasan
seperti penyedotan lendir atau pemberian oksigen
skor di bawah 4, bayi membutuhkan perawatan medis yang serius
dan cepat