KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih : NUR FATIN BINTI SHAH BUDIN

No. Matrik : BPP 2012-7567

Tahun :2 Semester : II

Kawasan Penempatan : HOSPITAL TUANKU JAAFAR

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran: Nombor K/P:

HTJ551892 -TIDAK PERLU DIISI -

Nama:

-TIDAK PERLU DIISI -

Jantina: Lelaki/ Bangsa: Pekerjaan: Umur:

Perempuan*
PEREMPUAN MELAYU SURIRUMAH 40 TAHUN

Alamat: No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI - -TIDAK PERLU

DIISI -

Hospital/Klinik: Tarikh:

WAD 8B-HOSPITAL TUANKU JAAFAR 20/01/2014

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:

Anal mass and bleeding 2/7 + pain

Not Able to walk

Sejarah Penyakit Kini:

Internal external haemoroid grade 3

SOB
Abdomen pain
URTI
Kurang pengambilan buah dan sayuran
b/o constipation
PR bleeding
No vomiting
Loose stool

Sejarah Penyakit Lalu:

(Termasuk alahan ubatan)

MVA 1/52 ago- intraabdominal injury

Haemeroid 13 years ago
Hx appendicectomy in 1998

Sejarah Keluarga:

No family h/o haemoroid

No family h/o malignancy

Sejarah Sosial:

seorang surirumah
berkahwin dan mempunyai 3 anak
tidak merokok dan tidak beralkoholik

Sejarah O&G:

h/o LSCS in 2001

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

SISTEM ENDOKRIN
Tiada keabnormalan pada kelenjar tiroid
distensi abdomen

SISTEM KARDIOVASKULAR (CVS)

Tiada murmur ( Dual Ryhthm No Murmur)
Ritma nadi adalah teratur
Kadar denyutan adalah 80/min semasa rehat

SISTEM RESPIRATORI
Pernafasan normal
Tiada hiperresonans dan dullness semasa perkusion dilakukan
Tiada bunyi ronki atau wheezing

SISTEM ALIMENTARI
Boleh menelan seperti biasa
Tiada loya dan muntah
Tiada regurgitasi
Berdarah semasa pergerakan bowel
Bengkak keliling anus

SISTEM MUSKULOSKELETAL
Pergerakan tangan dan kaki yang terhad
Berjalan dengan bantuan

SISTEM SARAF
Plantar refleks normal
Tendon refleks normal
Sensasi kulit normal
SISTEM GENITO URINARI
Tiada hematuria dan dysuria
Pengeluaran urin adalah secara normal

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am:

Tanda Vital:

Penilaian kesakitan:

Suhu Badan:37 c Kadar Pernafasan: 22/min Tekanan Darah: 128/70

Kadar Nadi: 73/min

Ritma Nadi: Regular,normal (tiada anadikrotik,denyutan kolaps dan bisfiren)

Isipadu Nadi: normal (dual rythm,no murmur)

Berat Badan: 60kg Ujian Urin Glukosa: Albumin: 41

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:

(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

KEPALA
o Tiada luka
o Tiada parut
o Tiada kebengkakan
TELINGA
o Normal dan dapat mendengar dengan baik
o Tiada discaj atau pendarahan
o Tiada bengkak atau kesakitan dan trauma
MATA
o Normal
o Tiada kemerahan atau jaundis
o Tiada strabismus dan anemia atau katarak

MULUT
 o Normal dan tiada luka
o Tiada trauma dan bengkak
o Lidah normal

TEKAK
o Normal dan tiada tonsilitis
o Disfagia
o Tiada kebengkakan
o Kedudukan trakea adalah normal
LEHER
o Normal
o Tiada stiffness
o Tiada kebengkakan dan kesakitan
HIDUNG
o Normal dan tiada luka
o Tiada discaj atau pendarahan dari hidung
o Tiada nasal polyps dan sinusitis
TANGAN
o Tiada clubbing fingers

Bahagian Dada:
Jantung:

Inspeksi: -tiada parut pembedahan

-tiada kecacatan rangka seperti pigeon chest, barrel chest

Palpasi: -no chest pain

-tiada gegaran (thrills) dikesan

Auskultasi: -tiada murmur (DRNM)

-tiada bunyi ketiga
-denyutan apeks normal 85/minit
Paru-paru:

Inspeksi: -tiada parut pembedahan

-pergerakan dada tidak semetri pada paru-paru kanan

Perkusi: - tiada hyperresonans dan dullness

Auskultasi: -bunyi krepitasi/ rale dikesan didasar paru-paru

-tiada ronki
-tiada stridor

Abdomen:

Inspeksi: - distensi abdomen

-tiada perubahan warna
-ada parut pembedahan

Palpasi: -ginjal normal

-hepar normal, lembut dan tidak tender

Perkusi: -shifting dullness negative

Auskultasi: -bowel sound normal.

Sistem Saraf:

tendon refleks positif

plantar refleks positif
refleks bicep, tricep positif
sensasi normal

Anggota Atas dan Bawah:

Pelvik:
Inspeksi- tiada parut
-tiada keabnormalan
Palpasi -tiada kebengkakan atau oedema
-tiada kepatahan

Anggota Atas:
Inspeksi-tiada keabnormalan
Palpasi -tiada kebengkakan
-boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction
dan rotation dengan normal

Anggota Bawah:
Inspeksi-tiada keabnormalan
Palpasi -melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction
dan rotation dengan normal

Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

Genetelia
- Normal
- Pembuangan urin normal
- Tiada discaj abnormal
- Tiada hematuria

Rektum
- abnormal
- Pembuangan najis abnormal
- Sakit dan bengkak di bahagian anus
- Bleeding semasa bowel movement
BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis Sementara: thrombosed haemeroid

Diagnosis Perbezaan: hemeroid stage i,ii,iv

BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN

RELEVAN

CXR : clear
ECG : normal
Full blood count (FBC) untuk mengesan anemia dan jangkitan.
- HB : 13.0
- WBC :9.7
- PH : 350
-
Renal function test (Buse/CR)
 Urea 3.7 Chloride - 102
Sodium 137 Creatine 68
Potassium 3.5
Per rektum untuk merasa sebarang keabnormalan

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

1. From Emergency Department

Admit to surgical Ward

To review blood IX in Ward
Allow orally
Iv tramal 50mg
Iv maxolon 10g
Insert Branula to follow IV drip
T Tab.PCM 1g given
trace blood taken at ED

2. Pengendalian awal di wad surgikal

-CRIB, rehatkan pesakit di atas katil.

-monitor tanda-tanda vital seperti tekanan darah, suhu badan, kadar
pernafasan dan nadi setiap 4jam atau mengikut arahan doktor.
-infusi intravena 3 Normal Saline 0.9% 24 hourly
-melakukan tepid sponging untuk menurunkan suhu badan yang tinggi.
-pemberian T.PCM jika suhu badan tinggi
-pemberian soft diet
Allow normal diet
Monitor pain score
Keep NBM
Iv drip 4 pinp
Cont reflo
 3. Ubat-ubatan

Tab. Paracetamol 1g TDS- untuk menurunkan suhu badan, melegakan

demam.
Tab daflon BD
Cont syrup lactose

Apply lignocaine gel

Cont analgesik
Im pethidine 50mg

4.Penjagaan kejururawatan

-monitor tanda-tanda vital

-monitor spo2 untuk mengesan samada pesakit boleh bernafas dengan baik
atau tidak.
-menjagaan kebersihan diri pesakit terutamanya kebersihan oral.
-pemberian diet yang lembut untuk membantu proses penghadaman.
-monitor IO Chart.
-membenarkan pengambilan makanan dan ubat secara oral.
Sapukan krim ke atas buasir
Rendam kawasan dubur anda dalam air suam kosong 10 hingga 15 minit dua
hingga tiga kali sehari
Pastikan kawasan dubur bersih
Sitz bath BD

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

Mengambil ubat mengikut arahan doktor

Menghabiskan antibiotik yang diberikan oleh doktor
Menjaga kebersihan diri dan persekitaran dubur.
Datang untuk rawatan susulan ditetapkan
 Ambil makanan berzat terutama zat besi
Menggalakkan pengambilan air yang banyak.
Rehat secukupnya
Amalkan cara hidup sihat , jangan merokok atau mengambil alkohol.
Lakukan senaman ringan.
Makan lebih buah-buahan , sayur-sayuran dan bijirin penuh.

LAPORAN REFLEKTIF:

(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Alhamdulillah syukur ke hadrat Ilahi akhirnya saya telah berjaya mengakhiri

pembelajaran praktikal di unit Surgikal wad 8B Hospital Tuanku Jaafar dengan
memperoleh banyak ilmu yang bermanfaat dan berguna pada masa akan
datang.Banyak peluang yang telah saya dapati sepanjang berada di wad dalam
mempraktikkan teori-teori yang telah diajar semasa di dalam kuliah.Antaranya ialah
prinsip dalam membuat pencucian luka,pemberian ubat secara oral dan
intravena,pengurusan di dalam wad dan pemasangan ECG ,palpasi abdomen
melalui h/o yang bertugas, cara penjagaan under water seal.Peluang ini amat
bermakna bagi saya bagi seorang pelajar.Ribuan terima kasih pada semua staf yang
bekerjasama di wad 8B di atas tunjuk ajar yang diberikan.Tidak lupa juga ucapan
penghargaan kepada pengajar yang turut banyak membantu saya di sana.
 KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING

Nama Pelatih: No. Matrik: ..

Tahun: Semester: Kawasan Penempatan: ...

Bil. Perkara Wajaran Skor Catatan

1 Keterangan Peribadi Pesakit 5
2 Riwayat Pesakit:
2.1 Aduan Utama
2.2 Sejarah Penyakit Kini
2.3 Sejarah Penyakit Lalu 25
2.4 Sejarah Keluarga
2.5 Sejarah Sosial
(Lain2 yang berkenaan)
3 Pemeriksaan Fizikal:
3.1 Pemeriksaan Am
3.2 Tanda-tanda Vital
3.3 Kepala & E/ENT
3.4 Dada (Jantung)
3.5 Dada (Paru-paru) 25
3.6 Abdomen
3.7 Sistem Saraf
3.8 Anggota Atas & Bawah
3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)
(Mana2 yang berkenaan)
4 Ringkasan Penemuan Klinikal 5
5 Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara
5
5.2 Diagnosis Perbezaan

6 Penyiasatan Yang Penting & Relevan 5

7 Pengurusan: 20
7.1 Pengendalian awal
 7.2 Ubat-ubatan
7.3 Penjagaan kejururawatan
8 Pendidikan Kesihatan 5
9 Laporan reflektif 5

JUMLAH 100

Tandatangan Pemeriksa : .

Nama : .

Tarikh :

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION

Nama Pelatih: No. Matrik: ....

Tahun: Semester: Kawasan Penempatan: .......

PELAKSANAAN
Wajara Catata
Bil. Perkara Memua Lema Skor
n Baik n
skan h
Pembentangan
1 keterangan peribadi 1
pesakit yang tepat

Pembentangan riwayat 2
2
pesakit yang lengkap
Melakukan pemeriksaan
3
3 fizikal yang lengkap dan
relevan dengan betul
Pembentangan
1
4 diagnosis & diagnosis
perbezaan yang tepat
Cadangan penyiasatan
5 1
yang penting & relevan
Pembentangan
2
6 pengurusan pesakit yang
tepat dan lengkap
JUMLAH 10
Skor: ......... x 100% = ..........................%
10

Tandatangan Pemeriksa : .

Nama : .

Tarikh :