KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS

KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM/SMF PENYAKIT
DALAM RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
RSP UNHAS Gedung A Lt. 5 Jl. Perintis Kemerdekaan Km 11 Tlp/Fax. (0411) 586533 Tamalanrea - Makassar 90245,
Email : [email protected] Website : med.unhas.ac.id/interna

STATUS PASIEN

NAMA MAHASISWA

STAMBUK

PEMBIMBING : dr. Risna Halim Mubin, Sp.PD.K-PTI

 DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

NAMA PENDERITA : Muhammad Irfan Resky I.

NO. REKAM MEDIK : 1011314

JENIS KELAMIN : Laki-laki

TANGGAL LAHIR : 07/05/2001

RUMAH SAKIT : RSWS

STATUS PASIEN : R.Inap

ALAMAT : Perum Bukit Khatulistiwa 617

DOKTER YANG MEMERIKSA : dr Sudirman Katu Sp-PD K-PTI

TGL PEMERIKSAAN : 28 Februari 2023

NAMA MPPD : Muhammad Yusran Yushan

I. ANAMNESIS TERPIMPIN

KELUHAN UTAMA:

- Demam yang dialami sejak masuk rumah sakit dengan karakteristik demam terus menerus.
Demam tulkghiuiuIyyyyyyyyyyyyyyyyyyyurun apabila diberikan paracetamol tetapi bila naik
Kembali bila efek obat telah habis.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

- Sakit kepala yang muncul terus menerus sehari sejak pasien masuk rumah sakit

- Tidak ada Riwayat batuk dan sesak napas

- Mual dan muntah tidak ada

- Nyeri pada persendiaan ada yang muncul bersamaan dengan keluhan demam
- Nyeri retroorbital ada

- BAB frekuensi 1x sehari, konsistensi lunak, warna kuning. Riwayat BAB hitam encer tidak ada.

- BAK kesan normal. Volume kesan cukup, warna kuning jernih, dan tidak berpasir

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

- Riwayat tonsilofaringitis 13 tahun yang lalu

- Riwayat hipertensi tidak ada

- Riwayat DM tidak ada

- Riwayat penyakit jantung Tidak ada

- Riwayat asma tidak ada

RIWAYAT KELUARGA:

Tidak ada keluarga yang memilki keluhan yang sama

RIWAYAT BIOPSIKOSOSIAL:

- Riwayat minum jamu tidak ada

- Riwayat minum alcohol tidak ada

- Riwayat merokok tidak ada

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Pasien

Sakit Ringan / Sakit Sedang / Sakit Berat

Gizi Kurang / Cukup / Baik

Kesadaran: Compos mentis / GCS: 15

BB: 60 Kg TB: 170 cm IMT: 20,8 (normal)

Tanda Vital

Tensi : 105/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Pernapasan : 20x/menit Tipe: Bronkovesikuler

Suhu : 37,8 oC

Kepala

Ekspresi : Normal

Deformitas : Tidak ada deformitas

Simetris Muka : Simetris

Rambut : Hitam, tidak mudah tercabut

Mata : Eksoftalmus/ Enoptalmus : Tidak ada Gerakan : Normal, mengikuti gerakan

Tekanan Bola Mata : Tidak dihitung

Kelopak Mata : Normal, tidak ada edema

Konjungtiva : Anemi + / - Kornea : Jernih

Sklera : Ikterus + / - Pupil : Isokor

Telinga : Tophi + / -

Nyeri Tekan di prosesus Mastoideus + / -

Hidung : Pendarahan + / - Sekret : + / -

Mulut : Bibir : Bibir kering ada Tonsil : T0T0

Gigi Geligi : Lengkap Farings : Tidak ada Hiperemis

Gusi : Tidak ada perdarahan Lidah : Bersih, tidak ada lidah kotor

Leher : Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan

Kelenjar Gondok : Tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan

DVS :..........................................................

Pembuluh Darah : Tidak ada dilatasi

Kaku Kuduk : Negatif

Dada :

Inspeksi : Simetris, pengembangan dada normal

Bentuk : Dalam batas normal

Pembuluh Darah : Normal, tidak ada dilatasi

Buah Dada : Dalam batas normal

Sela Iga : Normal, tidak ada retraksi, tidak ada iga gambang

Lain-lain :-

Paru :

- Inspeksi : Simetris, pengembangan dada normal

- Palpasi Fremitus Raba : Normal, simetris kanan kiri

Nyeri Tekan : Tidak ada

- Perkusi Paru Kiri : Normal, sonor

Paru Kanan : Normal, sonor

Batas Paru-Paru : Normal, ICS 6 linea midclavicularis

Batas Paru Belakang Kanan : Normal, ICS 9 dextra

Batas Paru Belakang Kiri : Normal, ICS 10 dextra

- Auskultasi : Bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung :

- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

 - Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

- Auskultasi : BJ I/ II : Murni reguler

Bunyi Tambahan :-

Perut :

- Inspeksi : Datar, ikut gerak napas

- Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal

- Palpasi :..........................................................................................

Hati : Tidak teraba, dalam batas normal

Limpa : Tidak teraba, dalam batas normal

Ginjal : Tidak teraba, dalam batas normal

Lain-lain :-

- Perkusi : Timpani

Alat Kelamin : Dalam batas normal

Anus dan Rektum : Tidak diperiksa

Punggung :..........................................................................................

- Palpasi : Dalam batas normal

- Nyeri Ketok : Dalam batas normal

- Auskultasi : Dalam batas normal

- Gerakan : Dalam batas normal

- Lain-lain :-
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tidak ada, ditemukan petekie pada
daerah antebrachia sinistra

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Lab (14/02/2023)

- WBC: 2.470 /uL

- HB: 14,3 gr/dL

- HCT: 41,5 %

- MCV: 85,6 fl

- MCH: 29,5 pg

- Platelet : 123.000/ uL

- Limfosit : 38,1%

- Neutrofil : 48,1%

- IgM antidengue (+)

 IV. RESUME :

Pasien masuk ke IGD dengan keluhan utama demam sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Karakteristik demam terjadi secara terus menerus dan demam tidak hilang timbul. Demam turun
dengan pemberian paracetamol akan tetapi demam naik Kembali setelah efek obat telah habis.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada daerah persendiaannya, nyeri kepala, dan nyeri pada daerah
retroorbital. Keluhan batuk dan sesak tidak ada, mual muntah tidak ada, perdarahan pada gusi
tidak ada, lidah kotor tidak ada, dan nyeri ulu hati tidak ada. Buang air besar kesan normal tidak
berwarna hitam, tidak ditemukan adanya darah atrau lender. Buang air kecil kesan normal,
berwarna kuning, tidak berbusa, dan tidak berpasir. Riwayat keluhan yang sama di keluarga tidak
ada. Riwayat merokok tidak ada, Riwayat minum alcohol tidak ada. Pada lingkungan tempat tinggal
pasien banyak ditemukan genangan air. Pasien merupakan seorang mahasiswa.

Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15, status gizi baik (IMT 20,8), TD: 105/70
mmHg; N: 84x/menit; P: 20x/menit; S: 37,8˚C; SpO2: 99% tanpa modalitas

bibir kering, ditemukan adanya peteki pada regio antebrachia sinistra

Laboratorium: WBC: 2.470 /uL, HB: 14,3 gr/dL, HCT: 41,5%, MCV: 85,6 fl, MCH: 29,5 pg, Platelet :
123.000/ uL, Limfosit : 38,1%, Neutrofil : 48,1%, IgM antidengue (+).

V. DAFTAR MASALAH DAN PENGKAJIAN

1. Masalah: Dengue Hemmorage Fever Grade II

Diagnosis diferensial: Demam Chikungunya

Pengkajian: Dengue Hemmorage Fever Grade II dapat ditegakkan sesuai dengan kriteria World
Health Organization (WHO) tahun 2011 dimana diagnosis DHF grade II dapat ditegakkan
apabila ditemukan adanya bukti kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, dan
hypoalbuminemia. Kemudian ditemukan adanya bukti perdarahan spontan seperti peteki
dan gusi berdarah. Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan adanya
trombositopenia (trombosit <100.000/mm3) dan adanya peningkatan hematokrit >20%.

VI. PLANNING

Plan Terapi :

- Infus Natrium Clorida 0,9% 38tpm

- Paracetamol 1 gr/8 jam/IV

Plan Monitoring

- Monitoring klinis dan tanda vital

- Pantau Perdarahan

- Darah rutin per 24 jam

PROGNOSIS

Ad Functionam : Bonam

Ad Sanationam : Bonam

Ad Vitam : Bonam

Makassar, 05 Maret 2023

Dibuat oleh, Diperiksa dan disetujui oleh,

(Muhammad Yusran Yushan) ( _)